文摘
慢性肾脏疾病(CKD)患者,其特点是传统和非传统风险因素,容易发展动脉粥样化病和心血管事件和死亡。的血管外膜血管滋养管(aVV)颈动脉被描述为周围动脉粥样化病启动程序。因此,这项研究的目的是(1)评估颈动脉aVV CKD患者健康的病人相比,其生理值增加;(2)探索传统或非传统风险因素包括炎症、骨和矿物质代谢,贫血可以aVV血管生成有关。CKD患者没有先前的心血管事件(44岁阶段3 - 4;37岁的阶段5 d)和65名健康受试者相比。颈动脉aVV和超声波测量内膜-中膜厚度进行了评估。CKD患者阶段3 - 4显示更高的右颈动脉aVV即使调整了年龄。重要的是,一个多元线性回归模型显示,血红蛋白水平> 12.5 g / dL的因素估计更高aVV的正确的颈动脉。总之,协会aVV可能意味着较高的血红蛋白高血红蛋白的作用不良心血管结果在慢性肾病患者的发病率更高。
1。介绍
慢性肾脏疾病(CKD)据报道作为心血管疾病的主要危险因素(CV)疾病(1]。事实上,CKD患者在所有阶段展示显著增加心血管事件的发病率和心血管疾病死亡率与年龄相比,sex-matched科目一般人群(2),特别是在透析病人,心血管死亡率比一般人高出10倍(3,4]。这高发病率是由于这一事实不仅是CKD患者受到传统危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟(5),但他们也受到非传统风险因素包括炎症、骨和矿物质代谢改变,贫血和蛋白尿。传统的(6,7)和非传统风险因素(8- - - - - -11)与内皮功能的损伤和炎症反应(12),在动脉粥样硬化发展的关键步骤,斑块进展,和心血管事件的风险更高。
挑战普遍认为亚临床内皮功能障碍被认为是最早介入血管壁的慢性炎症,赫尔曼等人的研究得出结论,在病理条件下,密度的增加外膜血管滋养管(VV),外膜层,周围的微血管丛生理先于内皮功能障碍(13]。
炎症一直强烈相关VV neoangiogenesis [14]。事实上,炎症是与招聘相关的循环炎症细胞中性粒细胞,巨噬细胞和淋巴细胞分泌proangiogenic因素包括细胞因子和特征信号分子血管内皮生长因子(VEGF) [15,16]。与炎症、高浓度的甲状旁腺激素(甲状旁腺素),低水平的维生素D,贫血,慢性肾病的共同特征,都被认为是proangiogenic刺激。具体来说,最近的实验动物研究甲状旁腺素相关的治疗与血管生成增加脑缺血和梗塞的心(17,18]。同样重要的证据是在血管生成过程中维生素D的参与Oikawa等人表明,活性维生素D, 1α,25-dihydroxyvitamin D3(1,25 d)在剂量依赖性地抑制血管生成高效小鸡胚胎绒毛膜尿囊的膜(19]。因此,尽管几行证据支持的功效1、25 d抑制neoangiogenesis通过强有力的抗属性(20.- - - - - -22),其他证明骨化三醇施加反血管增生属性VEGF-independent的方式。事实上,在视网膜上,骨化三醇抑制新血管形成的抑制内皮细胞增殖和发芽23]。此外,CKD的第三个特点,可以参与血管生成,因此增加的外膜VV是贫血。在59岁非恶性的癌症患者的一项研究中,23个肾性贫血患者表现出更高水平的VEGF normemic患者相比(24]。此外,在CKD 3 b-4人口研究包括患者阶段,调整线性逆协会血流介导的扩张与血红蛋白(Hb)介于8.5和14.5 g / dL,证明(Hb)本身影响内皮功能监管可能决定VV新血管形成的25,26]。
,因为据我们所知,没有报告描述外膜VV密度肾脏疾病患者和外膜的病理生理学VV在这个人口密度,当前的研究旨在比较颈动脉外膜VV密度CKD患者生理颈动脉外膜VV密度在健康志愿者的古典风险因素。此外,由于、炎症、高水平的甲状旁腺素,维生素D缺乏,CKD和贫血通常观察到的特性,我们对这些变量的相关性,包括VEGF与颈动脉外膜VV内容为了评估他们的角色在增加颈动脉外膜VV,因此加重心血管疾病(CVD)、透析和nondialysis-dependent CKD患者。
2。材料和方法
2.1。研究对象
在这个只有,横断面研究,81 CKD患者(男性53%;平均年龄60岁)为病例组根据104年之前的选择CKD患者:患者退出研究因为贫穷或过于强回声或贫穷或无法进入静脉访问。进一步排除标准包括以下几点:(1)他们经历了先前的心血管疾病如冠心病、脑血管疾病、周围性血管疾病;(2)他们符合排除标准的管理对比剂包括(a)最近的心脏不稳定,最近(b)(< 7天)冠状动脉介入(c)类III或IV心脏衰竭,(d)严重肺动脉高压,和六氟化硫(e)过敏反应,气体包含在对比剂。具体地说,44例3 - 4属于慢性肾病阶段,而37属于慢性肾病阶段5 d(血液透析患者和28日9腹膜透析患者)。六十五例没有经典的心血管疾病的危险因素(男性46%;平均年龄49岁)为对照组。年龄范围是30至70年。
研究方案是在大学医院伦理委员会批准Arnau de Vilanova (HUAV Lleida,西班牙)。所有受试者签署知情同意之前的形态学参数采集和抽血后隔夜空腹。
2.2。形态学和生化参数
的形态学参数如体重(公斤)和高度(米)测量数字体重范围内配备了测距仪。身体质量指数(BMI)计算体重除以身高的平方。腰围(WC)测定脐水平(cm)。而病人坐在和休息了十分钟,收缩压和舒张压(SBP和菲律宾)获得了一个自动化的示波器(欧姆龙哼哼- 705 - cp)和计算三个独立测量的平均值。血清葡萄糖水平,总胆固醇(胆固醇),高密度脂蛋白和低密度脂蛋白胆固醇,甘油三酯(TG)和超灵敏的c反应蛋白(CRP)、肌酐清除率(CC),钙(Ca)、磷(P)、甲状旁腺素,白蛋白(铝青铜),铁蛋白,血红蛋白(Hb)、纤维蛋白原、白细胞是使用标准的方法获得HUAV临床生物化学的实验室。人类血清VEGF, VEGF使用酶联免疫试剂盒(研发系统,DVE00)。血清人体内25 -羟维生素D水平(25 D)测量使用联络XL分析仪上的化学发光免疫分析法(DiaSorin),而血清1,25 D水平测定使用放射性受体测定(Gamma-B dihydroxyvitamin D, IDS Hybritec®)。
2.3。标准和颈动脉超声对比剂
所有的受试者都接受的b型超声检查颈动脉颅外段(CA)。测量颈动脉内膜中层厚度(cIMT’;毫米)对面的墙上的颈总动脉(CCA) 1厘米近端分叉和动脉粥样硬化斑块的存在,评估之前的轴向勘查是紧随其后的是一个纵向勘查。颈动脉斑块被定义为一个测量> 1.5毫米或局部增厚立体到动脉管腔周围至少50%的测量值(27,28]。然后,受试者接受了对比度增强超声(对比增强超声)成像过程使用对比剂充盈(Bracco Spa、意大利米兰)。对比剂准备推荐制造业数据表,,对于每个CA探索,2.5毫升造影剂丸,紧随其后的是10毫升的盐水,在肘前的静脉注射(20量度针)。这个选择剂量的最低剂量足以达到一个强大和明确的信号,表明足以获得统计上显著差异外膜VV信号在对照组和慢性肾病患者基于前面的2型糖尿病之间的差异得到或无视网膜病变患者和对照组29日]。对比增强超声成像进行西门子红杉512使用15 l8w线性阵列探测器(7 Mhz)与低机械指数为0.18。这个设备配备节奏对比脉冲序列(CPS)技术能够确定的高敏感性和特异性对比剂检测。所有的视频使用西门子软件Syngo进行了分析。外膜VV内容如前所述测定(30.]。视频信号(剪切文物)被观察到在遥远的动脉壁对比注射前被排除在阅读。此外,额外的阅读排斥的原因如下:(1)的对比剂迅速消失,从而阻碍适当的可视化或(2)超声波影子的存在,阻碍了阅读分析下的面积。
自从获得最佳测量测量在对面的墙上,因为我们的应用方法抒发强烈的剪切文物在附近的墙上31日),按照其他报告探索外膜和intraplaque [32- - - - - -34),VV信号测量在对面的墙上。重要的是,虽然对面的墙上可以容易成像文物由于非线性传播(35),有一个合法的期望,这些文物是相似的健康对照组和慢性肾病患者。
2.4。统计分析
描述性统计的意思(标准差)或中位数(四分位范围)估计为定量变量正态或非正态的分布,分别为定性变量,绝对和相对频率。使用Shapiro-Wilks测试正态分布进行了分析。
定量变量组间差异的意义(控制、CKD阶段3 - 4和CKD阶段5 d)是由方差分析或评估克鲁斯卡尔-沃利斯检验根据正态分布。在定性变量之间的差异的重要性三个研究小组是由卡方测试或评估确切概率法的相应的列联表的任何期望频率低于5。在显著差异的情况下,多个测试调整成对比较进行了使用图基或Benjamini-Hochberg方法根据正常或不正常分布。线性回归模型拟合每个测量的测量和颈动脉外膜,以评估是否考虑年龄差异组血管生成因子。最充足的Box-Cox转换应用的非正态的分布多变量回归模型的残差。在CKD人口,单调的关系量化特色右和左颈动脉外膜VV用斯皮尔曼等级相关系数的评估。重要的协会,年龄调整线性回归模型。协会的权利和左颈动脉外膜VV二分特色被Mann-Whitney评估每个CKD的研究阶段测试(克鲁斯卡尔-沃利斯检验吸烟状态)。调整后的线性回归模型拟合是正确的颈动脉外膜VV意味着,包括评估的重要的相互作用。只有相互作用或主要影响重大贡献最终模型根据似然比检验都包括在内。所有的研究变量(见表1和5)评估重大贡献到模型中。0.05的显著性水平是固定的先前研究的统计分析数据与免费软件R统计软件(36]。一个图来说明估计右颈动脉外膜VV意味着及其置信区间进行显示与血红蛋白的关系,一旦调整所有的重要的变量及其交互作用。
3所示。结果
基线特征研究的人群,控制(C)和慢性肾脏疾病患者在阶段3 - 4和5 d,如表所示1。根据疾病的特点,受到慢性肾病的研究对象很明显比对照组的受试者(,CKD 3 - 4与C;,CKD 5 d和C)。此外,如预期的入选标准选择控制人口没有经典的心血管疾病的危险因素和根据疾病特点、身体质量指数(BMI,,CKD 3 - 4与C)、腰围(WC,,CKD 3 - 4与C;,CKD 5 d和C)、血清葡萄糖(,CKD 3 - 4与C)、甘油三酯(TG,,CKD组与C),收缩压(SBP,CKD组与C)和舒张压(菲律宾,,CKD 3 - 4与C)以及血清C反应蛋白(CRP),CKD 5 d和C),明显高于慢性肾病患者。此外,人体内25 -羟维生素D (25 D)水平和血清低密度脂蛋白胆固醇降低CKD 5 D组比对照组(和、职责)。另一方面,血清VEGF水平明显高于在CKD组比对照组(和)。最后,透析病人显示,nondialysis CKD患者相比,明显高于c反应蛋白()和低水平的25 d ()。
测量和分析颈动脉外膜VV表明,调整后的自然硬化的因素年龄、CKD 5 d患者有较高的测量只在右颈动脉(表2:和,CKD 5 d和C和CKD 3 - 4,职责),而只有在正确的颈动脉外膜VV显著高于动脉的慢性肾病患者在阶段3 - 4(表2:,CKD 3 - 4与C)
表3和4显示未调整的外膜之间的关联VV和生化/人体测量和临床变量已知可能参与动脉粥样化病的发展。如表所示3在阶段3 - 4 CKD患者,双侧颈动脉外膜的VV没有与任何的研究变量。另一方面,在CKD患者5 d阶段,积极正确的外膜VV,单调与血清葡萄糖和高密度脂蛋白胆固醇(和、职责),而左外膜VV与血清钙负相关()和与白蛋白呈正相关()。然而,当一个年龄调整线性回归模型应用,显著高于右外膜VV只被确定为第二和第三tertile血糖水平(90 - 104和105 - 227毫升/分升;和、职责)。这种联系符合正确的外膜VV重大协会糖尿病患者在透析患者(表4:)。
由于这是这项研究的主要目标,我们进一步探讨如果有差异的两个CKD组在任何疾病的特征变量(表5)。由于疾病的阶段,磷(P),高铁蛋白,甲状旁腺素透析患者(;;、职责)。另一方面,血清钙(Ca), 1, 25 d,白蛋白降低透析患者(;和、职责)。正如所料,CKD患者透析,由于贫血的发病率高,需要更多的治疗刺激红细胞生成代理(ESA)和/或铁比nondialysis患者(和职责),而血红蛋白的水平是低于nondialysis患者()。
最后,通过调整线性回归模型拟合为了探讨的变量参与血管生成和外膜CKD阶段可能导致增加内容(表6)。具体地说,在颈动脉外膜VV显著差异取决于血红蛋白水平取决于是否在透析患者。如图1、调整的意思是正确的(RVV)估计统计高CKD患者nondialysis血红蛋白水平的12.5 mg / dL CKD患者nondialysis血红蛋白水平或以上比低于12.5 mg / dL(0.91和0.54;)。此外,血红蛋白水平的12.5 mg / dL或以上,CKD nondialysis病人显示估计意味着RVV高于慢性肾病透析患者(0.91和0.66;)。
此外,两个变量显著促成了模型:1,25 d和P(表6)。具体地说,1,25 d的水平是正确的颈动脉外膜VV只对那些患者P含量低(低于中位数)。因此,估计意思是RVV统计不同CKD患者低1、25 d和P 4毫克/分升以下的患者相比P水平高于4 mg / dL(0.54和0.36;)。
此外,由于ESA治疗是公认的血管生成因子,它与在透析,ESA用户和使用者之间的区别在CKD人口是探索:没有区别正确的VV与ESA的使用。此外,ESA之间没有显著的交互使用和血红蛋白水平与颈动脉外膜VV(数据未显示)。
4所示。讨论
本研究表明,只有正确的颈动脉(CA)的特点是测量和外膜VV CKD患者高于对照组。此外,肾脏的高相关性的角度来看,本研究确定了血红蛋白的因素,在12.5 g / dL或以上水平,决定了最高估计的右颈动脉外膜VV CKD患者3 - 4阶段。
具体地说,在我们的研究人群,年龄调整后,自然硬化的因素,最高的测量,观察只有在正确的颈动脉的CKD接受透析的患者,观察外膜VV含量最高而在CKD患者阶段3 - 4显示颈动脉外膜VV neoangiogenesis内中膜增厚的最早的一步。测量出的差异观察正确的颈动脉,但不是在左边,是依照一些临床研究不对称的左派和右派之间的差异测量是通过控制调节生化改变和血流动力学参数(37,38]。例如,Chaubey等人的研究结果表明,测量出的差异,在左侧高于右侧颈动脉血压正常的学科,是减毒当考虑受试者平均血压超过90毫米汞柱。此外,发散的左和右值测量可以解释,左边cIMT’变稠35岁后每十年,而这一趋势发生在十年后正确的测量,与血流动力学参数作为罗和他的同事观察到(39]。重要的是,我们的研究结果表明,在慢性肾病的早期阶段,外膜VV内容也只有在正确的颈动脉比较高,控制人口,可能由于类似的剪切应力等血流动力学变化。先前的研究在健康个体古典动脉粥样化病的危险因素表明,左颈动脉外膜VV与年龄和左边cIMT’,解释部分的最早出现在左颈动脉动脉粥样化病病变(30.,40]。综上所述,这些研究结果强调区分左边和右边的重要性不仅在对照组颈动脉或在普通人群中而且在已知的心血管风险因素的患者可以确定异构血管床的动脉粥样化病在不同的地区。的确,虽然差异两个颈动脉很难调查,一些工作报告了当地的因素,主要是颈动脉的几何形状,可能扮演一个角色在异构的动脉粥样硬化病变定位由于不同的血流模式影响剪切应力的变化(41,42]。
不幸的是,颈动脉外膜VV CKD患者的作用和调节其内容的因素仍然是未知的。因此,本研究的目的是探讨不仅外膜VV的内容,而且血管生成因素是如何修改的CKD可能参与了其增长。因此,由于测量和外膜VV更高的右颈动脉CKD总人口与更高水平的炎症,TG,葡萄糖,和血压,以及低水平的维生素D,我们评估这些变量之间的关系和VV内容在透析和nondialysis病人。未经调整的分析显示,尽管VV CKD患者在阶段3 - 4没有与任何研究生化或人体测量参数,都是高度参与动脉粥样化病的发展,病人在透析呈正相关的VV只在第二个和第三个tertile与血清葡萄糖水平(90 - 104和105 - 227 mg / dL),积极与糖尿病有关。这个结果是按照增加颈动脉外膜VV在2型糖尿病患者高血糖甚至在没有视网膜病变(29日]。缺乏VV葡萄糖在慢性肾病患者协会在阶段3 - 4的特点是高葡萄糖水平表明,VV增加是由不同的因素根据疾病的阶段。事实上,先前的研究已经证明,在普通人群和CKD患者在第三阶段,吸烟和TG之间有显著交互的独立与动脉粥样化病(43,44),在晚期病人,这个协会是迷路了。类似的结果,这取决于阶段的疾病和生化和生活习惯之间的交互风险因素,观察CRP的只在CKD阶段4 - 5与吸烟有关,高磷酸盐,动脉粥样化病只有在最高tertile [44,45]。此外,这些结果与桑普森和他的同事们的研究,证明了协议没有显著变化VV内容关于测量收缩压和舒张压的范围(33]。相反,我们的结果不符合实验证据支持的角色LPS-induced炎症和增加外膜的高TG VV衡量对比增强超声和组织学分析与动脉粥样硬化(兔子46]。事实上,尽管CKD患者CRP和TG水平升高,这是一个横向队列研究中,既没有时间也没有暴露水平的动脉壁生化参数已经被考虑。因此,按照演示,动脉粥样硬化过程是由特定风险因素根据CKD阶段(44),调整后的线性回归模型是用于识别的变量可以独立预测颈动脉外膜VV相应的增加是否在透析患者。这一分析表明,Hb水平与透析交互状态。具体来说,在阶段3 - 4,CKD患者血红蛋白高于12.5 g / dL是估计的预测更高的正确的动脉外膜VV。虽然高百分比的CKD患者在ESA治疗,特别是在透析,没有区别的外膜VV内容与ESA的使用。因此,我们CKD nondialysis研究人口患者的血红蛋白的状态可以被认为是一个天然的血管生成中介。这是高相关性的肾脏学,因为贫血会极大地影响心血管的结果。例如,在Vlagopoulos等人的研究中,四个社区试验池,据报道,在CKD患者贫血、心血管疾病的风险高1.7倍(47]。另一方面,干预和ESA纠正肾性贫血可能增加心血管疾病的发生。事实上,在创建研究中,完整的纠正贫血没有延缓心血管事件的发生(48]。此外,在合唱团的研究中,目标Hb的13.5 g / dL水平nondialysis CKD患者与增加的死亡风险有关,心肌梗死和心血管事件(48,49]。重要的支持我们的结果是Yilmanz示范等人,非糖尿病的慢性肾病患者在阶段3 - 4,不使用erythropoietin-based代理,显示减少血流介导的扩张11.6 g / dL的血红蛋白水平更高。这是在与潜在的发现和观察透析结果和作者的实践模式研究表明,自然增加了Hb浓度> 12 g / dL在血液透析患者没有与死亡率增加,表明高Hb水平本身并不有害对CKD患者(50]。
的交互1,25 d和P的估计对颈动脉外膜VV是有趣的。的确,骨化三醇与颈动脉外膜VV呈负相关,只统计不同P水平低于中位数(4 mg / dL)。这个明显的矛盾可能是由于维生素D补充剂,paricalcitol治疗,还P-binding治疗,本研究没有考虑。
正如已经指出的那样,这种限制的研究可能与paricalcitol管理会直接影响血管生成(51),炎症(52)和骨矿物质代谢,尤其是甲状旁腺素(53),而血清维生素D水平的活动无法衡量除了骨化三醇的形式。在更大的样本量是需要进一步的研究来澄清的作用1、25 d和P VV血管生成。除了低的患者数量,本研究是横断面研究,为什么没有迹象表明如何考虑的因素导致时间接触这些危险因素之间的关系和增加。因此,未来的研究应该被设计来评估结果随着时间的推移,也考虑到曝光时间治疗。此外,根据我们的研究结果,缺乏血红蛋白水平和骨矿物质代谢控制人口阻碍了这些参数的生理协会的评估与neoangiogenesis健康的人口。
尽管这些限制,本研究不仅证实了在测量中使用对比增强超声的强度外膜VV作为预测动脉粥样硬化过程的基于对象的评价高成像(高intraobserver再现性)也进一步确认的重要性分别评估左和右颈动脉。此外,这项研究中,据我们所知,是第一个测量颈动脉外膜VV CKD的人口和第一个表明Hb水平和1之间的相互作用,25 d和P可能与颈动脉外膜VV在这个人口。
总之,这项工作表明,在阶段3 - 4,CKD患者血红蛋白水平高于12.5 g / dL可能导致增加的外膜VV正确的CA,因此可以增加正确的测量。因此,可以推测,CKD患者动脉粥样硬化疾病的高发病率可能是由微血管病的发病率高的颈总动脉壁由血红蛋白状态。实际上,这可以解释为什么Hb水平在合唱团与更高的心血管疾病和死亡风险相关研究(49]。因此,正如前面指定的,纵向研究具有更高的患者数量需要评估的关系Hb水平和颈动脉外膜VV发作的慢性肾病患者的动脉粥样化病和心血管事件的过程。
相互竞争的利益
作者宣称没有利益冲突。
作者的贡献
玛丽亚维特多利亚Arcidiacono,梅西Borras和埃尔韦拉费尔南德斯设计研究。蒙特塞拉特Belart,安娜Vilar玛丽莎马丁卢尔德渴望,天使Betriu,梅西Borras招募研究对象。玛丽亚维特多利亚Arcidiacono帮助收购的b型和对比度增强超声。玛丽亚维特多利亚Arcidiacono负责测量和外膜VV阅读。玛丽亚维特多利亚Arcidiacono梅西Borras起草了这份手稿和蒙特塞拉特Martinez-Alonso Didac毛,若泽•曼努埃尔•Valdivielso和埃尔韦拉费尔南德斯导致了最后的写作,审查和编辑。蒙特塞拉特Martinez-Alonso,玛丽亚维特多利亚Arcidiacono,梅西Borras从事统计部分。所有作者阅读和批准了最终版本的手稿。
确认
作者感谢UDETMA的所有成员的帮助在超声波图像的采集和形态学数据收集的。特别是,他们感谢特里萨·维达尔和以斯帖Rubinat,两个有价值的颈动脉超声专家。他们也感谢他们的前技术员蒙特塞拉特Freixenet她的帮助在处理血液样本和测量VEGF水平。这项研究由卫生研究所卡洛斯三世,经济和竞争力,西班牙没有的补助金。PI09/1999。