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介入心脏病学杂志
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介入心脏病学杂志/2021/文章

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体积 2021 |物品ID 9934535 | https://doi.org/10.1155/2021/9934535

徐毅，沈益民，陈德龙，赵鹏飞，蒋军, "双抗血小板治疗在冠状动脉支架植入术患者中的有效性和安全性:系统综述和网络meta分析",介入心脏病学杂志, 卷。2021, 物品ID9934535, 12 页面, 2021． https://doi.org/10.1155/2021/9934535

双抗血小板治疗在冠状动脉支架植入术患者中的有效性和安全性:系统综述和网络meta分析

易徐,1. 伊敏沈,1. 德龙陈,1. Pengfei赵,2.,3. 和 小君江1.

1.浙江省杭州市解放路88号浙江大学医学院第二附属医院心内科310009

2.南京中医药大学中药学院，南京仙林大道138号，江苏南京210023

3.中国科学院上海药物研究所药物研究国家重点实验室，上海市海科路501号，201203

学术编辑器:萨尔瓦托雷德罗萨酒店
收到了 2021年3月06
认可的 2021年4月28日
出版 2021年5月06

摘要

介绍本网络荟萃分析旨在评估药物洗脱支架（DES）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后不同双重抗血小板治疗（DAPT）的疗效和安全性。方法.比较长期（>12个月）DAPT（L-DAPT）、12个月DAPT（DAPT 12Mo）、6个月DAPT（DAPT 6Mo）、3个月DAPT和阿司匹林单药治疗（DAPT 3Mo）的随机对照试验（RCT） + ASA），3个月的DAPT，然后进行P2Y12受体抑制剂单药治疗（DAPT 3Mo） + P2Y12），或使用P2Y12受体抑制剂单一疗法（DAPT 1Mo）进行1个月的DAPT + 主要终点为全因死亡率、心脏死亡、心肌梗死（MI）、大出血、任何出血、明确或可能的支架血栓形成（ST）和净不良临床事件（NACE）。采用随机效应模型进行贝叶斯网络荟萃分析。后果．24相关(N= 81339)。与L-DAPT相比，DAPT 6Mo (OR: 0.50, 95% CI: 0.29-0.83)、DAPT 3Mo + P2Y12 (OR: 0.38, 95% CI: 0.18-0.82)、DAPT 3Mo + ASA (OR: 0.44, 95% CI: 0.17-0.98)和DAPT 1Mo + P2Y12 (OR: 0.45, 95% CI: 0.14-0.93)与较低的大出血风险相关。与DAPT 12Mo相比，DAPT 3Mo + P2Y12 (OR: 0.58, 95% CI: 0.38-0.88)降低了任何出血的风险。与DAPT 6Mo相比，L-DAPT降低心肌梗死和明确或可能的支架内ST的风险。与DAPT 6Mo和DAPT 12Mo相比，DAPT 3Mo + P2Y12降低了NACE的风险。全因死亡率和心源性死亡率无显著差异。在急性冠脉综合征患者中，DAPT 6Mo与DAPT 12Mo具有可比性。结论短期（1-3个月）DAPT不低于DESs植入后6个月的DAPT，而L-DAPT可降低MI和确定或可能的ST率。DAPT 3个月 + P2Y12可能是伴有缺血的高出血风险患者的合理权衡。

1.导言

由阿司匹林和P2Y12受体抑制剂组成的双抗血小板治疗(DAPT)是药物洗脱支架(DESs)植入后冠状动脉疾病(CAD)患者二级预防的基础[1.,2.]然而，DAPT的最佳持续时间仍然存在争议。

近几十年来，随着支架技术的发展和更有效的P2Y12受体抑制剂的普及，缺血性并发症的发生率有所下降[3.,4.］.在冠心病稳定患者中，2016 ACC/AHA和2017 ESC指南均推荐DES植入后6个月DAPT并无限期继续阿司匹林单药治疗[1.,2.]此外，对于血栓形成风险高的患者，应考虑延长DAPT疗程>12个月，对于出血风险高的患者，在3个月时停止DAPT可能是另一种选择[1.,2.］.

最近5项随机对照试验探索了≤3个月DAPT联合P2Y12受体抑制剂单药治疗的益处[5.–9］.其中，TICO试验纳入了急性冠脉综合征(ACS)患者，TWILIGHT试验纳入了高出血或缺血风险的患者[5.,7.].2020 ESC指南考虑非ST段抬高型ACS患者在3-6个月后停用阿司匹林，这取决于出血和缺血之间的平衡[10］.然而，由于有限随机比较的局限性，1或3个月DAPT与其他策略在急性或慢性冠脉综合征中的疗效和安全性仍不确定。

因此，我们进行了一项网络meta分析，以评估在PCI合并DESs患者中不同的DAPT方案。

2.方法

该网络荟萃分析是根据系统评价和荟萃分析（PRISMA）指南（补充表）的首选报告项目进行的S1) [11］.

2．1．搜索策略和选择标准

两名研究人员（Y.S.和D.C.）系统地、独立地搜索了五个数据库（PubMed、Embase、Cochrane图书馆、科学网和ClinicalTrials.gov)从开始到2020年9月22日，无语言限制。使用了以下关键词和对照词汇：“血小板聚集抑制剂”、“阿司匹林”、“药物洗脱支架”、“经皮冠状动脉介入治疗”和“随机对照试验”（补充表）S2）.同时对重要国际会议未发表的相关rct报告进行验证，以获得更多文献，确保全面搜索。

入选的随机对照试验应符合以下纳入标准:(1)受试者为成年冠心病患者，接受PCI术后DAPT治疗;(2)与以下候选疗法相对应的干预措施:长期(>12个月)DAPT (L-DAPT)， 12个月DAPT (DAPT 12Mo)， 6个月DAPT (DAPT 6Mo)， 3个月DAPT后服用阿司匹林(DAPT 3Mo + ASA)， 3个月DAPT后服用P2Y12受体抑制剂单药(DAPT 3Mo + P2Y12)，或1个月DAPT + P2Y12受体抑制剂单药治疗(DAPT 1Mo + P2Y12);(3)有效终点的结果可用;(4)随访超过12个月的研究。

我们排除了符合以下标准的研究：（1）非随机试验；（2）主要使用裸金属支架（BMS）的试验；（3）交叉设计的试验。

2．2．数据提取和质量评估

两位研究者(Y. X.和P. Z.)独立筛选标题、摘要和顺序完整的文章。然后，他们使用预先指定的表格从全文或已发表的附录中提取有关研究设计、基线特征和结果的数据。疗效终点包括全因死亡率、心源性死亡、心肌梗死(MI)、大出血、任何出血、明确或可能的支架血栓形成(ST)和净不良临床事件(NACE)。我们优先考虑早期试验的长期或成熟随访数据。数据提取是在意向治疗原则指导下进行的。我们根据Cochrane偏倚风险评估工具评估合格研究的质量[12］.此外，第三个调查者(J. J.)识别信息的准确性，并通过共识处理矛盾。

2．3.数据综合与统计分析

我们应用比值比(OR)和相应的95%置信区间(CI)来展示量化每个持续时间的贡献的时间到事件数据。95% CI未跨越1被认为具有统计学意义。我们使用汇总数据药物信息系统(ADDIS version 1.16.8)，在贝叶斯框架内汇集证据，以证明其在协调复杂条件方面的优势。网络图和漏斗图由Stata版本15.1使用“networkplot”和“netfunnel”命令绘制。

首先，我们进行了一项成对的荟萃分析，以随机效应模型（补充图1）汇总不同治疗的疗效终点数据S1）.直接比较的异质性由我2.统计数字[13］.一个我2.小于25%表示低异质性，25–50%表示中等异质性，大于50%表示高异质性 随后，我们使用马尔可夫链蒙特卡罗（MCMC）算法拟合贝叶斯随机效应网络荟萃分析模型，同时比较多种疗法[14].模型通过MCMC模拟进行计算，使用4条具有过度分散值的链，在20000次调整迭代后，基于50000次模拟迭代进行Gibbs采样。通过计算潜在规模缩减因子（PSRF，该值 < 1.2（可接受）根据Brooks-Gelman-Rubin方法，计算各干预措施的等级概率，并与值呈正相关。当不一致因素的值接近0时，可验证一致性，方差计算值近似相等，且不一致性和一致性模型的值为等价物[15］.随后执行节点分割方法来评估一致性[16］.我们使用漏斗图来评估发表偏倚。在移除SMART-DATE试验后，我们进行了敏感性分析，以确认我们结果的可靠性。另外，对ACS及新一代DESs植入术患者进行预先设定的亚组分析。

3.结果

3．1.搜索结果

系统搜索输出15197篇文章，剔除重复后筛选出9736篇。然后，41个试验被评价为全文。最终，共有81339名参与者的24项随机对照试验被认为符合纳入标准(图)1.) [5.–9,17–35］.


图1
PRISMA流程图详细说明了研究选择。
3．2.纳入研究的特点和偏倚评估

补充表格S3–S6展示入选研究的基本特征、参与者的基线特征、终点定义和入选试验的结果。图2.说明网络图。一般有5个试验比较DAPT 12Mo和L-DAPT (N = 20351），七个试验比较了DAPT 12Mo和DAPT 6Mo(N= 12308)，三个试验比较了DAPT 12Mo和DAPT 3Mo + ASA (N= 6696)，三个试验比较了DAPT 12Mo和DAPT 3Mo + P2Y12 (N = 13168），四个试验比较了L-DAPT和DAPT 6Mo(N = 9839），两项试验比较了DAPT 12Mo和DAPT 1Mo + P2Y12(N= 18977)。中位随访时间为18个月，四分位区间为12 ~ 24个月。在比较中，患者基线特征的分布是平衡的。

(一)
(一)
(b)
(b)
(c)
(c)
图2
治疗比较网络图。网络图节点代表个体干预措施，连线节点表明这两种干预措施是在随机试验中直接比较的。节点的权重由评价该治疗的随机试验的数量决定而线则由评价该治疗比较的随机试验的数量决定。(一)心脏死亡。(b)净不良临床事件。(c)全因死亡率、心肌梗死、大出血、任何出血和确定的或可能的支架血栓形成。

根据Cochrane风险偏倚工具，大多数随机对照试验属于低风险类别(补充表)S7）.在纳入的24项研究中，23项研究的序列生成选择偏倚风险低，19项研究的分配隐藏选择偏倚风险低，23项研究的损耗偏倚风险低，24项研究的报告偏倚风险低。少数民族研究表现偏差(3/24,12.5%)和检测偏差(3/24,12.5%)的风险较高。大多数研究属于其他偏倚来源的不明确风险类别(17/24,70.8%)。

3．3.网络meta分析结果
3.3.1。全因死亡率和心脏死亡

我们综合了24项报告全因死亡率的研究和21项报告心脏死亡的研究，共有60112名参与者 + P2Y12在全因死亡率和心脏死亡风险方面相对较低，与其他方案相比，没有显著的统计学差异（补充表）S8）.

3.3.2。出血性端点

与L-DAPT、DAPT 6Mo、DAPT 3Mo相比 + P2Y12，DAPT 3Mo + ASA和DAPT 1Mo + P2Y12与较低的大出血风险相关（表1）1.）.同时，与其他策略相比，L-DAPT增加了任何出血的风险1.).与DAPT 12Mo相比，DAPT 3Mo + P2Y12（OR:0.58，95%CI:0.38–0.88）与出血风险降低相关。DAPT 3Mo之间的出血终点发生率相似 + P2Y12，DAPT 3Mo + ASA和DAPT 1Mo + P2Y12（表1）1.）.
主要出血
榫眼12莫 0.67 (0.26, 1.23) 0.67 (0.31, 1.31) 0.58 (0.32, 1.07) 0.77 (0.46, 1.23) 1.50 (0.95, 2.54)
1.49 (0.81, 3.92) DAPT 1Mo + P2Y12 1.01 (0.39, 3.15) 0.86 (0.37, 2.81) 1.14 (0.52, 3.39) 2.22 (1.07, 7.12)
1.49 (0.76, 3.27) 0.99 (0.32, 2.59) DAPT 3Mo + ASA 0.85 (0.36, 2.37) 1.15 (0.50, 2.86) 2.26 (1.02, 5.82)
1.74 (0.94, 3.11) 1.16 (0.36, 2.68) 1.18 (0.42, 2.77) DAPT 3Mo + P2Y12 1.33 (0.60, 2.75) 2.62 (1.21, 5.63)
1.31 (0.81, 2.17) 0.87 (0.29, 1.91) 0.87 (0.35, 2.01) 0.75 (0.36, 1.67) DAPT 6Mo 1.98 (1.21, 3.50)
0.67 (0.39, 1.05) 0.45 (0.14, 0.93) 0.44 (0.17, 0.98) 0.38 (0.18, 0.82) 0.50 (0.29, 0.83) L-DAPT
任何出血
榫眼12莫 0.74 (0.38, 1.18) 0.74 (0.43, 1.22) 0.58 (0.38, 0.88) 0.76 (0.52, 1.04) 1.48 (1.02, 2.03)
1.35 (0.85, 2.65) DAPT 1Mo + P2Y12 1.00 (0.51, 2.29) 0.77 (0.43, 1.77) 1.02 (0.58, 2.11) 1.99 (1.13, 4.14)
1.35 (0.82, 2.30) 1.00 (0.44, 1.95) DAPT 3Mo + ASA 0.79 (0.41, 1.54) 1.03 (0.56, 1.88) 2.01 (1.07, 3.67)
1.73 (1.14, 2.63) 1.29 (0.57, 2.32) 1.27 (0.65, 2.44) DAPT 3Mo + P2Y12 1.31 (0.75, 2.20) 2.56 (1.46, 4.29)
1.32 (0.96, 1.91) 0.98 (0.47, 1.71) 0.97 (0.53, 1.80) 0.76 (0.45, 1.34) DAPT 6Mo 1.95 (1.37, 2.74)
0.68 (0.49, 0.98) 0.50 (0.24, 0.89) 0.50 (0.27, 0.94) 0.39 (0.23, 0.68) 0.51 (0.37, 0.73) L-DAPT
明确的或可能的支架血栓形成
榫眼12莫 1.20 (0.54, 3.65) 1.25 (0.54, 2.95) 1.00 (0.44, 2.46) 1.09 (0.62, 2.08) 0.58 (0.34, 1.11)
0.83 (0.27, 1.85) DAPT 1Mo + P2Y12 1.03 (0.25, 3.28) 0.82 (0.21, 2.75) 0.89 (0.28, 2.53) 0.47 (0.15, 1.35)
0.80 (0.34, 1.87) 0.97 (0.30, 3.96) DAPT 3Mo + ASA 0.79 (0.25, 2.80) 0.87 (0.32, 2.55) 0.46 (0.18, 1.38)
1.00 (0.41, 2.29) 1.23 (0.36, 4.73) 1.26 (0.36, 4.05) DAPT 3Mo + P2Y12 1.10 (0.39, 3.10) 0.58 (0.21, 1.67)
0.92 (0.48, 1.62) 1.12 (0.39, 3.58) 1.15 (0.39, 3.13) 0.91 (0.32, 2.58) DAPT 6Mo 0.53 (0.29, 0.98)
1.73 (0.90, 2.91) 2.11 (0.74, 6.59) 2.16 (0.72, 5.66) 1.72 (0.60, 4.73) 1.88 (1.02, 3.40) L-DAPT
心肌梗死
榫眼12莫 1.03 (0.66, 1.70) 1.10 (0.69, 1.75) 0.84 (0.52, 1.27) 1.12 (0.82, 1.57) 0.68 (0.51, 0.95)
0.97 (0.59, 1.51) DAPT 1Mo + P2Y12 1.07 (0.53, 2.04) 0.82 (0.40, 1.45) 1.08 (0.63, 1.92) 0.66 (0.38, 1.17)
0.91 (0.57, 1.46) 0.93 (0.49, 1.90) DAPT 3Mo + ASA 0.76 (0.39, 1.41) 1.01 (0.59, 1.84) 0.62 (0.36, 1.12)
1.19 (0.79, 1.93) 1.22 (0.69, 2.51) 1.32 (0.71, 2.56) DAPT 3Mo + P2Y12 1.33 (0.80, 2.45) 0.81 (0.50, 1.51)
0.89 (0.64, 1.22) 0.93 (0.52, 1.60) 0.99 (0.54, 1.71) 0.75 (0.41, 1.25) DAPT 6Mo 0.61 (0.43, 0.87)
1.47 (1.06, 1.95) 1.52 (0.86, 2.62) 1.62 (0.89, 2.78) 1.24 (0.66, 2.02) 1.63 (1.15, 2.34) L-DAPT
上三角形的结果是定义干预的列和定义干预的行之间的比值比，95%置信区间来自网络元分析。重要的结果用粗体表示。L-DAPT指较长期(>12个月)DAPT, DAPT 12Mo指12个月DAPT, DAPT 6Mo指6个月DAPT, DAPT 3Mo + ASA指3个月DAPT后阿司匹林单药治疗，DAPT 3Mo + P2Y12指3个月DAPT后P2Y12受体抑制剂单药治疗，DAPT 1Mo + P2Y12是指1个月DAPT后P2Y12受体抑制剂单药治疗。DAPT提示双抗血小板治疗。
表1
缺血性和出血性终点的网络荟萃分析的合并估计。
3.3.3。缺血性端点

与L-DAPT相比，DAPT 6Mo (OR: 1.88, 95% CI: 1.02-3.40)与明确或可能ST的高风险相关。与L-DAPT相比,榫眼6 mo (OR: 1.63, 95% CI: 1.15—-2.34)和榫眼12莫(OR: 1.47, 95% CI: 1.06—-1.95)增加MI的风险。缺血性端点,榫眼3莫+ P2Y12榫眼3莫+ ASA,榫眼1 mo + P2Y12显示与L-DAPT相比无显著差异(表1.）.

3.3.4。NACE

与DAPT 3Mo + P2Y12相比，DAPT 6Mo (OR: 1.42, 95% CI: 1.01-2.04)和DAPT 12Mo (OR: 1.40, 95% CI: 1.05-1.87)与NACE的高风险相关(补充表)S8）.

数字3.说明了与DAPT 3Mo + P2Y12相比，不同DAPT策略的合并估计。总的来说，DAPT 3Mo + P2Y12可能更适合在出血性和缺血性损伤之间进行权衡。与DAPT 3Mo + ASA和DAPT 1Mo + P2Y12相比，ADPT 3Mo + P2Y12无明显益处。应该仔细解释这些结果，因为目前的分析似乎缺乏“网络”来获得关于DAPT持续时间比较的可靠结果。


图3
林地。L-DAPT指长期（>12个月）DAPT，DAPT 12Mo指12个月DAPT，DAPT 6Mo指6个月DAPT，DAPT 3Mo + ASA是指3个月的DAPT，然后是阿司匹林单药治疗，DAPT 3Mo + P2Y12是指3个月的DAPT，随后是P2Y12受体抑制剂单药治疗和DAPT 1Mo + P2Y12是指1个月的DAPT，然后是P2Y12受体抑制剂单药治疗。DAPT是指双重抗血小板治疗。
3．4．等级的概率

排序概率与OR量化的汇总结果一致(图)4.）.DAPT 3Mo + P2Y12是降低全因死亡率、心源性死亡、大出血、任何出血和NACE的最佳治疗方法。L-DAPT在减少心肌梗死和明确或可能的ST段性心律失常方面排名第一，但在限制全因死亡率、大出血和任何出血方面效果最差。


图4
每个终点的Rankograms。等级1最差，等级6最好。L-DAPT指长期（>12个月）DAPT，DAPT 12Mo指12个月DAPT，DAPT 6Mo指6个月DAPT，DAPT 3Mo + ASA是指3个月的DAPT，然后是阿司匹林单药治疗，DAPT 3Mo + P2Y12是指3个月的DAPT，随后是P2Y12受体抑制剂单药治疗和DAPT 1Mo + P2Y12是指1个月的DAPT，然后进行P2Y12受体抑制剂单药治疗。DAPT表示双重抗血小板治疗。（a）全因死亡率。（b）心脏死亡。（c）心肌梗死。（d）明确或可能的支架血栓形成。（e）大出血。（f）任何出血。（g）净不良临床事件。
3．5．网络一致性

节点分裂分析证实在闭环中直接和间接影响之间没有显著差异( 值>0.05)，验证了所有端点的一致性(补充表S9）.漏斗图显示无显著的发表偏倚(补充图)S2)

3.6。敏感性分析

SMART-DATE试验将长期DAPT的持续时间定义为12个月或更长，可能会削弱不同干预措施之间的对比。我们将其排除在外，并将长期DAPT的持续时间限制为18个月或更长。桌子2.显示了合并结果，在大出血和任何出血方面有更显著的差异。这些结果证实，当DAPT持续时间延长时，出血性终点的风险同时增加。与≥18个月DAPT相比，DAPT 6Mo (OR: 1.53, 95% CI: 1.04-2.17)和DAPT 12Mo (OR: 1.45, 95% CI: 1.01-1.93)增加了MI的风险(补充表)S10）.
主要出血
榫眼12莫 0.65 (0.24, 1.29) 0.67 (0.31, 1.37) 0.58 (0.31, 1.13) 0.76 (0.44, 1.25) 1.53 (0.95, 2.75)
1.54 (0.77, 4.24) DAPT 1Mo + P2Y12 1.03 (0.37, 3.63) 0.89 (0.36, 3.08) 1.18 (0.49, 3.53) 2.38 (1.05, 8.20)
1.50 (0.73, 3.26) 0.97 (0.28, 2.67) DAPT 3Mo + ASA 0.86 (0.34, 2.41) 1.13 (0.46, 2.90) 2.30 (1.00, 6.28)
1.73 (0.89, 3.27) 1.12 (0.32, 2.78) 1.16 (0.41, 2.93) DAPT 3Mo + P2Y12 1.31 (0.54, 2.88) 2.66 (1.17, 6.36)
1.32 (0.80, 2.27) 0.85 (0.28, 2.02) 0.89 (0.35, 2.18) 0.76 (0.35, 1.85) DAPT 6Mo 2.04 (1.17, 3.93)
0.65 (0.36, 1.05) 0.42 (0.12, 0.95) 0.44 (0.16, 1.00) 0.38 (0.16, 0.85) 0.49 (0.25, 0.85) L-DAPT
任何出血
榫眼12莫 0.75 (0.37, 1.16) 0.73 (0.43, 1.21) 0.58 (0.37, 0.87) 0.72 (0.50, 1.00) 1.53 (1.05, 2.12)
1.33 (0.87, 2.72) DAPT 1Mo + P2Y12 0.98 (0.50, 2.40) 0.76 (0.43, 1.79) 0.97 (0.55, 2.10) 2.02 (1.18, 4.33)
1.37 (0.82, 2.31) 1.02 (0.42, 1.99) DAPT 3Mo + ASA 0.79 (0.41, 1.52) 0.99 (0.53, 1.84) 2.10 (1.09, 3.84)
1.74 (1.15, 2.70) 1.32 (0.56, 2.33) 1.27 (0.66, 2.45) DAPT 3Mo + P2Y12 1.26 (0.72, 2.16) 2.67 (1.50, 4.52)
1.39 (1.00, 1.99) 1.04 (0.48, 1.80) 1.01 (0.54, 1.90) 0.79 (0.46, 1.39) DAPT 6Mo 2.10 (1.42, 3.10)
0.65 (0.47, 0.96) 0.50 (0.23, 0.85) 0.48 (0.26, 0.91) 0.37 (0.22, 0.67) 0.48 (0.32, 0.71) L-DAPT
上三角形的结果是定义干预的列和定义干预的行之间的比值比，95%置信区间来自网络元分析。重要的结果用粗体表示。L-DAPT指较长期(>18个月)DAPT, DAPT 12Mo指12个月DAPT, DAPT 6Mo指6个月DAPT, DAPT 3Mo + ASA指3个月DAPT后阿司匹林单药治疗，DAPT 3Mo + P2Y12指3个月DAPT后P2Y12受体抑制剂单药治疗，DAPT 1Mo + P2Y12是指1个月DAPT后P2Y12受体抑制剂单药治疗。DAPT提示双抗血小板治疗。
表2
敏感性分析出血终点的合并估计。
3.7.亚组分析

我们对ACS患者进行了亚组分析，以确定其相对于稳定型CAD患者的更高缺血风险，并对新一代DES植入后的患者进行了亚组分析，因为其在缺血结局方面具有优势[36,37］.

ACS参与者的结果和已发表的子分析总结在补充表中S11[5.,17,19,20.,26,38–43］.共有29863名参与者参加了11项试验。与L-DAPT相比，DAPT 12Mo增加MI (OR: 2.03, 95% CI: 1.02-3.66)和明确或可能ST (OR: 2.51, 95% CI: 1.05-6.12)的风险，而其他时间无显著差异。与L-DAPT相比，DAPT 3Mo + P2Y12降低了出血性终点的风险(补充表)S12)与L-DAPT相比，DAPT 6Mo（OR:0.51,95%：0.30–0.80）与出血风险较低相关。与最初的荟萃分析不同，DAPT 3Mo没有显著的益处 + ASA和DAPT-1Mo + 与L-DAPT相比，P2Y12涉及严重出血和任何出血。此外，所有DAPT策略在全因死亡率和NACE方面没有显著差异（补充表S12）.

十八试验(N= 58228)被纳入关于新一代DES的亚分析(补充表向) [5.–9,17–22,24,26,29,33,35,44,45］.与L-DAPT相比，DAPT 6Mo (OR: 0.49, 95% CI: 0.20-0.99)、DAPT 3Mo + P2Y12 (OR: 0.27, 95% CI: 0.09-0.82)和DAPT 1Mo + P2Y12 (OR: 0.30, 95% CI: 0.07-0.87)与更低的大出血风险相关。此外，L-DAPT与DAPT 6Mo和DAPT 3Mo + P2Y12相比，增加了任何出血的风险(补充表S14系列）.DAPT 3Mo + P2Y12在NACE和出血方面优于DAPT 12Mo。与L-DAPT相比，DAPT 6Mo (OR: 1.59, 95% CI: 1.07-2.37)增加心肌梗死的风险。而DAPT 12Mo与L-DAPT无统计学差异(补充表)S14系列）.

4.讨论

我们进行了贝叶斯网络meta分析，纳入24项随机对照试验(rct)，共81339人，综合评价DAPT的6种治疗策略在PCI合并DESs患者中的有效性和安全性。

主要研究结果总结如下：（1）与DAPT 12Mo、DAPT 3Mo进行比较 + P2Y12降低了任何出血和NACE的风险，并且在缺血终点、死亡率和大出血方面不劣于P2Y12 + P2Y12在减少出血而不增加缺血损伤方面可能是一个合理的折衷方案。（3）DAPT6MO，DAPT3MO + ASA和DAPT 1Mo + P2Y12可与DAPT 12Mo相媲美。（4）L-DAPT可降低心肌梗死和明确或可能的支架ST的风险。然而，L-DAPT可导致更高的出血事件风险，当将长期DAPT限制在18个月或更长时间时，辨别力增大。（5）在ACS亚组中，DAPT 6Mo可与DAPT 12Mo相媲美。

DAPT是PCI术后降低复发性血栓性事件风险的现行护理标准。DAPT-STEMI试验、REDUCE试验和连续的荟萃分析证明了DAPT 6Mo对ACS患者的可行性[17,19,46］.然而，先进的药物治疗和新一代DESs降低了支架血栓形成的风险，同时强调了长期DAPT的出血危害。出院后出血被证实是心脏和全因死亡率的一个促成因素，这比与出院后心肌梗死相关的因素更为显著[47］.这表明缺血性风险的降低比出血风险的降低更明显。因此，最近的试验致力于减少出血和最大化P2Y12抑制剂单药治疗后的短疗程DAPT的抗血栓作用。

2017年ESC指南建议稳定性CAD患者进行6个月的DAPT，高出血风险患者进行3个月的DAPT[2.].与当前指南相矛盾的是，我们的研究表明，对于具有不同临床表现和支架类型的患者，短期（1-3个月）DAPT不低于6个月DAPT。DAPT 6Mo和短期（1-3个月）DAPT将出血风险降低到类似程度，而只有DAPT 3Mo + 与DAPT 12Mo、DAPT 3Mo相比，P2Y12显著降低 + P2Y12在死亡率、出血事件和NCAE方面排名最高，可能有助于减少出血和心血管结局。三项试验(N= 13168)探讨了DAPT 3Mo + P2Y12的益处，所有出血事件均减少，且有降低缺血损伤的良好趋势[5.,7.,8.］.其中，TWILIGHT试验评估了替格瑞洛单药治疗高出血或缺血性风险患者临床相关出血的疗效[7.］.学术研究联盟(BARC) 3或5次出血的风险减少了一半，ST的发生率略有增加[7.]然而，本试验的特点是排除ST段抬高心肌梗死患者[7.］.它对全因死亡率、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的复合终点不利[7.］.至于DAPT 1Mo + P2Y12组，GLOBAL LEADERS试验中临床事件判定的缺失和替格瑞洛单药治疗的退出(实验组的24%参与者)可能解释了其出血风险降低的受损。

以ACS人群为重点的亚组分析倾向于DAPT 3Mo + P2Y12，尽管2020年ESC指南建议12个月DAPT。该结论纳入了TICO试验和暮光之城试验后ACS子分析的数据[5.,43]TICO试验证实，与基于替卡格雷的12个月DAPT相比，3个月DAPT后的替卡格雷单药治疗可适度但在统计学上显著降低主要出血和心血管事件的综合结果[5.］.然而，由于没有高出血风险和较低事件发生率的患者，可能会削弱结论的力量。在我们的研究中，并没有足够的证据证明DAPT 3Mo + P2Y12与DAPT 6Mo相比具有更好的疗效，特别是在血栓高危患者中。一些目前的研究也支持在高缺血性风险的患者中延长DAPT，如ACS、糖尿病和既往支架植入术的患者[48,49］.就DAPT 3Mo + P2Y12而言，仍需注意其有增加缺血风险的潜力。

在我们的meta分析中，L-DAPT在降低心肌梗死和明确或可能的st的风险方面优于其他策略。然而，应该仔细解释它。首先，大多数试验排除了出血风险高或近期有出血并发症的患者，这可能会削弱该结论的普遍性。其次，在新一代DESs亚组中，L-DAPT发生大出血的风险与大多数时间相比进一步增加。说明L-DAPT在新一代DESs条件下应慎用。第三，L-DAPT组主要使用氯吡格雷。与氯吡格雷相比，替格瑞洛出血风险的增加可能抵消P2Y12抑制剂单药治疗在减少出血事件方面提供的好处[50］.一般来说，L-DAPT以增加出血风险为代价降低了血栓并发症的发生率，可能只对无出血担忧的高血栓风险患者有利。

以往的两两meta分析调查了不同抗血栓治疗对PCI术后房颤患者的安全性和有效性[51–54]他们比较了包括直接口服抗凝剂和抗血小板剂在内的双重抗血栓治疗与包括维生素K拮抗剂和DAPT在内的三重抗血栓治疗[51–54］.与他们不同的是，我们的研究致力于不同的参与者和治疗方法[51–54］.与Khan等人之前的研究不同，我们的meta分析纳入了更多的ACS患者，并对短期DAPT进行了分层，以明确≤3个月方案的安全性和有效性[55］.我们证实，DESs植入后患者可考虑短期(1-3个月)DAPT。对于ACS患者，DAPT的持续时间应延长至至少6个月，但也可能短于12个月。DAPT 3Mo + P2Y12平衡了血栓形成和出血风险，可能是出血风险高的ACS患者的首选。L-DAPT推荐用于无出血问题的高血栓风险患者。

更有效的P2Y12抑制剂、新一代支架的低血栓形成性和最佳的操作技术可能进一步降低DAPT。DAPT早期降压至P2Y12抑制剂单药治疗可降低阿司匹林引起的出血性风险，而不缺乏抗血栓作用[56]我们相信出血事件会严重影响临床结果、医疗费用和治疗依从性[57].然而，以前的试验未能对P2Y12抑制剂单药治疗和阿司匹林单药治疗进行头对头比较。我们不知道早期中断P2Y12抑制剂和继续服用阿司匹林是否会导致类似的结果。最近的一项研究证实了一种基于普拉格雷的低剂量策略，从1个月开始降低药物的剂量ACS患者在不增加缺血的情况下出血的风险[58]因此，阿司匹林仍然是当前指南推荐的二级预防的规范性治疗方法。应该承认，在具有高血栓和出血风险的患者中，使用P2Y12抑制剂单药短期DAPT为平衡出血和缺血提供了有利的选择到目前为止，我们仍然应该谨慎，不要将我们的结果过度推广到更大的人群中。

我们的研究有几个局限性。首先，在我们的荟萃分析中，绝大多数符合条件的随机对照试验排除了与复发性缺血和出血事件相关的患者。氯吡格雷主要用于入组试验。复杂解剖条件下如分岔、多病灶治疗、左主干干预仅占少数病例。它们可能会削弱我们结论的普遍性。其次，大多数试验的目的是测试不同DAPT策略的非劣效性。第三，在设计和终点定义方面，在入选试验中可以看到异质性。第四，ACS患者的结果依赖于原始随机对照试验的亚组或事后分析，因此这些结果应该适度适用于这些患者。第五，许多试验在PCI时随机分配患者，这可能会降低缺血事件的发生率，有利于血栓形成风险较高的患者。最后，短期(1-3个月)DAPT的比较仅基于间接证据。 On account of limited statistical power, the conclusions must be interpreted with caution.

5.结论

短期（1-3个月）DAPT在植入DESs后的CAD患者中不劣于DAPT 6Mo，而在ACS患者中，DAPT的持续时间应延长至至少6个月。早期（3个月）将DAPT降阶为P2Y12抑制剂单药治疗可能是平衡血栓性和出血风险的合理选择，尤其是在伴有缺血的高出血风险患者中。长期（>12个月）DAPT以增加出血风险为代价降低血栓性并发症的发生率。

缩写

ACC: 美国心脏病学院
ACS: 急性冠脉综合征
艾迪斯: 聚合数据药品信息系统
啊哈: 美国心脏协会
BARC： 学术研究联合会
百时美施贵宝: 裸金属支架
计算机辅助设计: 冠状动脉疾病
CI: 置信区间
榫眼: 双重抗血小板治疗
DAPT-STEMI： st段抬高型心肌梗死(DAPT-STEMI)药物洗脱支架植入后6个月和12个月的双抗血小板治疗:随机、多中心、非劣效试验
榫眼6 mo: 6个月的双抗血小板治疗
DAPT 12Mo： 12个月的双抗血小板治疗
DES: 药物洗脱支架
ESC: 欧洲心脏病学会
L-DAPT: 长期双抗血小板治疗
MCMC： 马尔可夫链蒙特卡罗
小姐: 心肌梗死
NACE: 净临床不良事件
或者: 优势比
一种总线标准: 经皮冠状动脉介入治疗
棱镜: 系统评价和元分析的首选报告项目
PSRF: 潜在的规模缩小因子
RCT： 随机对照试验
减少： 新一代支架治疗急性冠脉综合征患者短期双抗血小板治疗的随机评价最终结果
DAPT 3Mo + ASA: 3个月DAPT后给予阿司匹林单药治疗
DAPT 3Mo + P2Y12: 3个月的DAPT，然后进行P2Y12受体抑制剂单药治疗
DAPT 1Mo + P2Y12： 1个月的DAPT，然后进行P2Y12受体抑制剂单药治疗
全球领导人： 替格瑞洛加阿司匹林1个月后替格瑞洛单药治疗23个月vs.阿司匹林加氯吡格雷或替格瑞洛12个月后阿司匹林单药治疗12个月:一项多中心、开放标签、随机优势试验
圣: 支架血栓形成
哥斯达黎加人: 替卡格雷单药治疗与替卡格雷联合阿司匹林对急性冠脉综合征患者主要出血和心血管事件的影响：TICO随机临床试验
暮光： 替格瑞洛联合阿司匹林或单独用于冠状动脉介入术后高危患者。

数据可用性

本研究中使用或分析的数据集见附录，根据合理要求，可从相应作者处获得更多数据。

披露

本研究的早期版本已在研究广场的以下链接中作为预印本呈现：https://www.researchsquare.com/article/rs-97427/v1．

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

所有的作者都对研究的构思和设计做出了贡献。y。s。和d。c。搜索文献。Y. X.和P. Z.提取了数据。Y. x和Y. S.分析了数据。Y. X.和d.c.写了这份手稿的初稿。J. J.对手稿的修改做出了贡献。所有作者阅读并批准了最终的手稿。

补充材料

补充表S1。棱镜清单;补充表S2.个体搜索算法；补充表S3．纳入试验的基线特征;补充表S4．参与者的基线特征;补充表S5。临床终点的定义;补充表S6。每个结果的参与者人数;S7补充表。纳入试验的偏倚风险;补充表S8．网络荟萃分析的合并估计;补充表S9。不一致性节点分裂分析;补充表S10.敏感性分析的汇总估计；S11补充表。急性冠脉综合征患者人数;补充表S12．急性冠脉综合征网络荟萃分析的合并估计;补充表S13．使用新一代药物洗脱支架的参与者人数;补充表S14。新一代药物洗脱支架的网络荟萃分析的合并估计;补充图S1。对所有端点进行两两meta分析;补充图S2。漏斗图。(补充材料)

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