房颤与股腘动脉完全闭塞支架内再狭窄相关:一项单中心回顾性观察研究

摘要

介绍在这个时代，并发心房颤动（AF）和外周动脉疾病（PAD）的患者比例增加。本研究旨在评估AF与股动脉（FP）病变完全闭塞性支架内再狭窄（ISR）之间的关系。方法．本研究回顾性评价2007年4月至2016年12月在我院接受血管内治疗并置入支架的363例患者(461个支架)。根据患者AF状态分为两组(AF组，61例;窦房结组302例)。主要终点是3年内ISR完全闭塞的发生率。次要终点是由于FP支架闭塞引起的急性肢体缺血(ALI)发生率。结果．除了AF组中较高的年龄和较低的血脂异常患病率外，基线特征相似。房颤组ISR完全闭塞的发生率高于窦房组(29.5% vs. 14.6%)。 )．多Cox回归模型显示，AF(风险比，2.10)和CTO病变(风险比，1.97)是3年内ISR完全闭塞的独立预测因素。房颤组ALI的发生率明显高于窦房组(3.9% vs. 0%， )．在房颤组中，抗凝剂的引入并不能防止全闭塞性ISR的发生( ）阿里( )．结论AF与FP支架的完全闭塞性ISR独立相关；然而，抗凝剂的使用并不能防止支架闭塞。

1.导言

心房颤动（房颤）是缺血性中风，影响了患者处于5倍窦性心律的人风险的独立危险因素[1，2].房颤的患病率，目前在普通人群中为0.5-1%，正在上升[3.，4]．先前的研究报道，af诊断的患者外周动脉疾病(PAD)的患病率为4-17% [5，6]．在这个时代，合并AF和PAD的患者在临床实践中并不少见。

据报道，AF患者外周血中凝血系统分子标志物(包括纤维蛋白原和血浆组织纤溶酶原激活物)水平升高，而不管栓塞事件的历史如何[7，8]．

心房颤动还与心功能下降和每搏次数变化有关[9]．与窦房结组相比，AF降低了脑总血流量和脑组织灌注紊乱[10.]．外周动脉的血流量减少，类似于房颤患者的脑血流量减少。外周动脉血流量减少被定义为径流级，与在股腘动脉(FP)病变中植入支架的初次通畅独立相关[11.]．

我们假设血栓前状态、逐搏变异性和外周动脉血流减少可能会对AF患者FP病变内植入支架的通畅性产生负面影响。

2.目的

我们旨在评估AF对FP支架通畅的临床影响，重点关注易复发ISR的III类支架内闭塞性再狭窄(ISR) [12.]．

3.方法

３．１．研究人群

我们的研究是一项单中心、回顾性、观察性研究(日本神奈川县横滨市西生会东部医院)。研究设计如图所示1．在2007年4月至2016年12月期间，我们对1162例FP病变患者进行了血管内治疗(EVT)。在排除了接受ISR治疗(142例)、单独球囊血管成形术(包括药物涂层球囊治疗(598例)和失败病例(59例)的患者之后，363例(461个支架)因新生病变而接受支架植入的患者被纳入本研究。根据AF状态分为两组:AF组，n = 61 (79 stents) and sinus group,n= 302(382个支架)。

研究议定书是根据《赫尔辛基宣言》制定的。

３.２．介入手术

用于EVT的交叉或同侧的做法。护套（6-星期五或7- FR）插入和普通肝素（5000 U）注入动脉内。该导丝尽可能采用腔内的方式通过血管的真腔通过。在未能通过单独使用顺行法的导丝的情况下，我们通过腘或胫骨动脉切换到逆行法[13.，14.]．

0.014英寸导丝穿过靶病灶后，记录血管内超声图像，计算血管直径。选择靶区近端比参考血管直径大1 - 2mm的支架。术前和术后进行常规扩张。植入支架(裸金属、药物洗脱或VIABAHN)由操作者自行决定。

３．３．抗凝治疗

双抗血小板治疗(DAPT)，包括阿司匹林(100mg /天)+氯吡格雷(75mg /天)、噻氯匹定(200mg /天)或西洛他唑(200mg /天)至少在支架植入前3天开始，并在支架植入后至少持续2个月。出血风险高的患者可根据操作者的决定，采用单抗血小板治疗(SAPT)进行支架植入术。

根据血栓栓塞事件风险评分、CHADS（2）评分对房颤患者进行抗凝治疗[15.]．根据肾功能及其他合并症选择华法林或直接口服抗凝剂(DOAC)。我们没有积极地将华法林引入血液透析患者，因为它不能降低中风风险，并对出血风险产生负面影响[16.].双重抗血栓治疗（OAC） + SAPT）可用于房颤患者。

3．4．定义

在启动EVT程序之前，从患者的医院记录中获取有关所选危险因素的信息。收集以下基线临床特征:年龄、性别、高血压、血脂异常、糖尿病、过去或现在的吸烟状况和既往的心脑血管事件史。

采用改良Simpson法超声心动图评价心功能。低心脏收缩功能定义为射血分数<40% [17.]．

采用新型外周动脉钙化评分系统(PACSS)对病变钙化进行血管造影评估[18.]．支架置入术后通过血管造影评估0-3级径流[11.]．径流不足的定义为零或一个膝盖以下(BTK)容器的径流[19.]．

AF的存在住院期间心电图证实。阵发性房颤的已知历史是从既往病史或病人的报告记录。在这项研究中，AF模式（阵发性，持续，长期持续，永久）没有区别，原因如下：（1）AF类型不与血栓栓塞事件相关联;和（2）精确AF持续时间是未知的许多情况下，在实际的临床实践[20.，21.]．

血管造影模式采用Tosaka分级，III级定义为完全闭塞性ISR [12.]．急性肢体缺血（ALI）定义为急性腿痛同时发生和血液流动扰动在FP支架使用任何成像模态[证实22.]．

3．5．研究端点

本研究的主要终点是支架植入后3年内ISR完全闭塞的发生率。双超、计算机断层扫描和血管造影证实闭塞性ISR。次要终点是由于FP支架闭塞导致的ALI发生率。

3.6。统计分析

Continuous variables are expressed as mean ± standard deviation. Categorical variables are expressed as numbers and percentages. Continuous variables were compared using the unpaired student’s t-test or the Wilcoxon rank sum test according to their distribution. The chi-square test or Fisher’s exact test was used to compare categorical variables. Kaplan-Meier analysis was performed using the log-rank test to compare the incidence of totally occlusive ISR between the AF and sinus groups. A Cox regression analysis was performed to obtain the hazard ratio for totally occlusive ISR. Thereafter, a multivariate analysis was performed using the variables with值<0.10上单变量分析以检查它们与总闭塞ISR独立关联。使用卡方检验，因为事件的少数不足的Kaplan-Meier分析ALI的发病率进行了评价。采用Logistic回归分析抗凝的房颤患者ALI的保护效果进行了评价。所有统计分析使用JMP？10（SAS公司，卡里，NC，USA）进行。值<0.05被认为具有统计学意义。

4.结果

4.1.患者特征

患者特征示于表1．AF组患者的平均年龄(76±9 vs. 73±9) ）血脂异常的患病率也较低(31%对42%， )．两组均采用DAPT治疗（房颤组74%，窦房结组83%； )．房颤组更经常使用抗凝剂（62%对3%）， )．房颤组中28%和34%的患者使用华法林和DOAC，窦房结组中分别为2%和1%。窦房结组因瓣膜置换术后使用抗凝药物7例，蛋白缺乏1例，原因不明1例。两组的超声心动图结果相似，包括心脏收缩功能低下患者的百分比。

4．2．病变特点

病变特征见表2. 房颤组和窦性组的病变特征无显著差异。总之，闭塞性病变和跨大西洋协会共识II（TASC）C/D病变占两组病变的近一半。每组有十分之一的患者出现严重钙化，定义为PACCS 4级。径流坡度（0/1/2级） : 房颤组为11%/65%/24%，而窦性心律失常组为9%/69%/22%， ）以及较差的BTK径流（36%对27%， ）两组之间是相似的。裸金属支架是最常用的，约占80%。平均总支架长度(167±101 mm vs. 160±99 mm) ）平均支架直径（6.7 ± 0.7 毫米对6.7毫米 ± 0.8 嗯， ）两组之间的差异相似。

4．3．完全闭塞ISR和ALI的发生率

数字2显示支架植入后3年内ISR完全闭塞的发生率。房颤组和窦房组1、2、3年全闭塞ISR发生率分别为14.3%和7.0%，23.0%和12.1%，29.5%和14.6%;AF组的所有数值均显著高于窦房结组( )．

3年内全闭塞ISR预测因子Cox比例风险分析见表3.．单变量分析显示，非截肢状态，女性，AF的存在，慢性完全闭塞（CTO）病变的存在，且TASC的C存在/ d病变一个完全闭塞ISR相关联。多变量Cox回归模型建议的AF（危害比存在，2.10; 95％CI，1.18-3.57; ）CTO病变的存在(风险比，1.97;95%置信区间,1.02 - -3.96; ）是3年内ISR完全闭塞的独立预测因子。

房颤组ALI的发生率明显高于窦房组(3.9% vs. 0%， ）(图3.)．

在房颤患者中，抗凝剂的使用对完全闭塞性ISR没有保护作用（相对风险，0.84；95%可信区间，0.33–2.27； ）或ALI(相对风险(RR)， 0.94;95%置信区间,0.59 - -1.52; ）(表4).即使是窦性心律患者，抗凝治疗也不能预防完全闭塞性ISR（RR，1.01；95%可信区间，0.57-2.03； )．

5.讨论

房颤是一个严重的公共卫生问题，因为它在老龄人口中的发病率和流行率不断增加[3.]．房颤对伴发PAD和房颤患者外周动脉植入支架的临床影响越来越大，这一问题尚未得到充分讨论，尤其是在血管通畅方面。

本研究证实:(1)AF组FP支架完全闭塞ISR发生率明显高于窦房结组;(2)房颤的存在是ISR完全闭塞的独立预测因素;(3)房颤组支架闭塞引起的ALI发生率高于窦房结组;(4)抗凝剂的使用对完全闭塞性ISR或ALI没有预防作用。

据报道，ISR完全闭塞的预测因子为女性、CLI和TASC C/D，但本研究未考虑AF的存在[23.]．

房颤对外周动脉的不良影响是由心律失常本身引起的血栓形成前状态[7，8]．支架内部分器质性狭窄伴血栓形成可能是形成完全闭塞性ISR的潜在机制[24.]．考虑到这一机制，抗凝应防止完全闭塞ISR通过与房颤患者初级血栓形成干扰，但抗凝并不反对在我们的研究完全闭塞ISR的保护因素。支架内血栓形成是一个涉及细胞膜受体，血小板和凝血级联更复杂的过程的结果。OAC仅阻断凝血级联而不是限制性的血小板粘附和聚集其在支架内血栓形成的主要决定因素。抗凝使用可能不足以防止支架内血栓的形成。

另一项研究也报道，在犬AF模型中，心房血栓形成加速，但外周血(隐静脉)无明显变化[25.]．外周动脉，特别是植入支架内的AF是否会导致血栓形成，需要进一步明确。

AF对外周动脉的另一个不良影响是心输出量减少和血流量减少引起的低灌注[26.]．持续性房颤患者的脑组织灌注也比窦性心律患者减少[10.]。房颤引起血流紊乱的机制尚未明确阐明，但被认为与房颤中每搏量的逐搏变化有关。流向组织的血流高度受限也会导致微血管损伤。微血管损伤可能是血流不良的原因[27.，因为这是一种外周循环系统疾病。房颤患者外周血管中血流受限和微血管灌注减少呈负相关。

两组间用径流等级和BTK径流血管评价周围血流相似。BTK动脉与支架通畅的关系仍有争议[28.，29.]此外，微血管功能尚未明确显示为冠状动脉和外周疾病ISR和闭塞的独立预测因子。PAD患者的组织灌注可通过超声造影、磁共振灌注成像和近红外光谱等方法进行评估抄袭[30.- - - - - -32]．AF与下肢灌注之间的关系仅通过影像学评估，可以解决AF患者频繁发生的完全性ISR。

在接受选择性房颤复律治疗的患者中，窦性心律的恢复和维持与改善脑灌注和脑血流有关[33]．维持窦性心律对血管通畅的影响以前未见报道，但改善组织灌注和血流可积极预防支架闭塞。据报道，血流分级影响心率(HR)，而心率的增加显著降低心肌梗死框数中的血栓形成[34]．最佳心率控制有助于维持周围动脉的血流和支架的通畅。

在本研究中，AF组由于FP支架闭塞导致的ALI发生率较高。先前的一项研究报道FP支架血栓形成与CTO和ISR病变的治疗有关，但未评估AF状态[35]．在本研究中抗凝对ALI没有保护作用，AF对ALI的临床影响及机制尚不清楚。

本研究的局限性如下:第一，AF组患者数量较少(n= 61)与窦房结组(n= 302)。房颤对支架通畅的临床影响应该在大样本队列中进行评估。其次，只有62%的房颤患者接受了抗凝治疗。这与患者的年龄、出血风险、血液透析等背景有关，但可能会模糊AF与支架通畅之间的关系。一个有严格排除标准的前瞻性研究应该计划解决方案。

6.结论

AF独立与FP支架完全闭塞ISR相关。抗凝使用不会防止支架闭塞，从而证实凝血级联不是支架内血栓形成的唯一决定因素。

数据可用性

用于支持研究结果的数据可根据要求提供给通讯作者。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

工具书类

1. P. A. Wolf, T. R. Dawber, H. E. Thomas Jr，和W. B. Kannel，“慢性心房颤动和中风风险的流行病学评估:fiamingham研究”，神经学第28卷第2期1978年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. H. Tanaka, M. Hayashi, C. Date等，“柴田市中风的流行病学研究:脑梗死危险因素的初步报告”，中风，第16卷，第5期。5，第773-780页，1985。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. A. S.围棋，E. M. Hylek，K. A. Phillips等人，“在成人诊断房颤的患病率，”《美国医学会杂志》，第285卷，第18号，第2370-2375页，2001年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. N. F. Murphy, C. R. Simpson, P. S. Jhund等人，“一项关于苏格兰心房颤动患病率、发病率、初级保健负担和治疗的全国调查，”心第93卷第5期5, 2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. F. Violi, G. Y. H. Lip, S. Basili，《外周动脉疾病和心房颤动:潜在危险的组合》，内科和急诊医学，第7卷，第5期3，页213-218,2012。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. F. Violi，G. DAVI，W. Hiatt等人，“通过在心房纤维性颤动异常踝肱指数外周动脉疾病的患病率，”美国心脏病学会杂志，卷。62，没有。23，第2255至2256年，2013。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. S.R.Kahn、S.Solymoss和K.M.Flegel，“非瓣膜性心房颤动：血栓前状态的证据，”加拿大医学协会杂志，第157卷，第1期6，第673-681页，1997。视图:谷歌学术搜索
8. S. R. Kahn, S. Solymoss和K. M. Flegel，“非瓣瓣性心房颤动患者组织纤溶酶原激活物水平升高”加拿大医学协会杂志，第157卷，第1期6，第685-689，1997。视图:谷歌学术搜索
9. D. G. Wyse，“应用速率控制治疗心房颤动的治疗考虑”，心血管药理学杂志号，第52卷。1，第11-17页，2008。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. M.Gardarsdottir，S.Sigurdsson，T.Aspelund等人，“心房颤动与总脑血流量和脑灌注减少有关，”EP Europace，第20卷，第8期，第1252-125812018页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. S. Hiramori, Y. Soga, Y. Tomoi和A. Tosaka，“股腘动脉病变血管内治疗后径流分级的影响”，血管外科杂志，第59卷，第3期，第720-727页，2014年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. A.Tosaka，Y.Soga，O.Iida等人，“股动脉支架术后再狭窄的分类和临床影响，”美国心脏病学会杂志，第59卷，第59期1，第16-23页，2012。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. D.T.Baril、R.A.Chaer、R.Y.Rhee、M.S.Makaroun和L.K.Marone，“TASC II D股动脉病变的血管内干预，”血管外科杂志第51卷第1期6, pp. 1406-1412, 2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. T. Tokuda, K. Hirano, T. Muramatsu, R. Tsukahara, M. Nakano，“经腘动脉的无鞘逆行入路对治疗股浅动脉慢性全闭塞是有效和安全的。”血管内治疗杂志，第21卷，第2期，第289-295页，2014年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. B.F.Gage、A.D.Waterman、W.Shannon、M.Boechler、M.W.Rich和M.J.Radford，“预测中风临床分类方案的验证，”《美国医学会杂志》第285卷第1期22，页2864-2870,2001。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. M. Shah, M. Avgil Tsadok, C. A. Jackevicius等，“华法林的使用和房颤患者透析时中风和出血的风险，”循环，卷。129，没有。11，第1196至1203年，2014。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. C.W.Yancy，M.Jessup，B.Bozkurt等人，“2013年ACCF/AHA心衰管理指南：美国心脏病学会基金会/美国心脏协会实践指南特别工作组的报告，”循环， vol. 28, pp. 534 - 534, 2013。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
18. S. Okuno, O. Iida, T. Shiraki等，“钙化对股浅动脉疾病血管内治疗后临床结局的影响”，血管内治疗杂志，第23卷，第2期。5, pp. 731-737, 2016。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. Y. Soga, O. Iida, K. Hirano等，“基于临床和损伤因素的股浅动脉自扩张镍钛合金支架置入术后新分类的应用，”血管外科杂志，卷。54，没有。4，第1058年至1066年,, 2011。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. A.J.Camm，G.Y.Lip，R.De Caterina等人，“2012年房颤管理ESC指南的重点更新：2010年房颤管理ESC指南的更新。由欧洲心律协会特别贡献制定，”欧洲心脏杂志》上，第33卷，第21期，第2719-2747页，2012年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. S. H. Hohnloser，D. Pajitnev，J.波格等人，“在与阵发性在服用口服抗凝药或组合的抗血小板治疗的患者持续房颤中风的发生率，”美国心脏病学会杂志，第50卷，第5期。22，页2156-2161,2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
22. M.A.Creager、J.A.Kaufman和M.S.Conte，“急性肢体缺血，”新英格兰医学杂志，第366卷，第23期，第2198-22062012页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
23. T. Dohi, O. Iida, Y. Soga等，“镍钛合金支架治疗股腘动脉病变后支架内闭塞的发生率、预测因素和预后，”血管外科杂志，第59卷，第59期4, pp. 1009-1015, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
24. T.Ishihara，O.Iida，S.Okamoto等人，“股腘动脉支架内闭塞的潜在机制：血管镜评估，”心血管干预和治疗，第32卷，第2期4, pp. 313-317, 2017。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
25. S.Yamada，D.Hirao，N.Miura等人，“非瓣膜性心房颤动发生后心房和周围血管血液特征的时间变化比较，”血栓形成的研究，第171卷，第31-37页，2018。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
26. H.-C。Diener, R. G. Hart, P. J. Koudstaal, D. A. Lane, G. Y. H. Lip，《心房颤动与认知功能》，美国心脏病学会杂志，卷。73，没有。5，第612-619，2019。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
27. T. Akasaka, K. Yoshida, T. Kawamoto等，“初次经皮腔内冠状动脉成形术和抢救支架术后相性冠状动脉流速特征与TIMI灌注分级和心肌恢复的关系”，循环，第101卷，第20号，第2361-2367页，2000年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
28. D. D. Dearing, K. R. Patel, J. M. Compoginis, M. A. Kamel, F. A. Weaver, and S. G. Katz，“股浅动脉和腘动脉的初次支架植入”，血管外科杂志，第50卷，第5期。3，第542-547页，2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
29. J.J.Lee和S.G.Katz，“胫骨血管未闭的数量不影响股动脉和腘动脉镍钛合金支架置入术后的一期通畅，”血管外科杂志，卷。55，没有。4，第994-1000，2012。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
30. D. Duerschmied, Q. Zhou, E. Rink等，“简化对比超声能准确显示PAD的肌肉灌注缺陷并反映侧支。”动脉粥样硬化号，第202卷。2，页505-512,2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
31. S.Suo，L.Zhang，H.Tang等，“通过心血管磁共振动脉自旋标记、血氧水平依赖性和氧内非相干运动技术评估下肢骨骼肌微血管灌注，”心血管磁共振杂志，第20卷，第1期，第18页，2018年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
32. R.P.Boezeman，D.Boersma，J.Wille等人，“近红外光谱检测临界肢体缺血的区域血红蛋白血氧饱和度值和肢体与手臂比率的意义，”血管的，第24卷，第2期5，第492-500页，2016。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
33. M. Gardarsdottir, S. Sigurdsson, T. Aspelund等，“心房颤动电转复后的脑灌注改善，”EP Europace第22卷第2期4, pp. 530-537, 2020。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
34. A. Abaci, A. Oguzhan, N. K. Eryol, A. Ergin，“潜在混杂因素对心肌梗死溶栓(TIMI)试验框架计数的影响及其重现性”，循环号，第100卷。22页2219-2223,1999。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
35. S. Banerjee, K. Sarode, A. Mohammad等人，“股骨腘动脉支架血栓形成:来自外周动脉疾病登记的卓越报告，”循环:心血管介入，第9卷，第5期。2、2016。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

版权

版权所有©2021 Yohsuke Honda等。这是一篇发布在知识共享署名许可协议，允许在任何媒介上不受限制地使用、传播和复制，但必须正确引用原作。