文摘
背景。虽然得分系统被广泛用于预测结果postcardiac逮捕心原性休克(CS)后心脏按压心脏骤停(OHCA)合并急性心肌梗塞(AMI),数据对这些分数的准确性预测患者的死亡率Impella在此设置缺乏。因此,我们旨在评估预后的准确性以及比较急性生理和慢性健康II (APACHE II),简化急性生理学分数II(削弱了II), sepsis-related器官衰竭(沙发),评估主动脉内气球泵(IABP) CardShock,心原性休克的预测结果为AMI患者挽救VA-ECMO(鼓励),和生存venoarterial体外膜肺氧合(拯救)得分OHCA耐火材料CS由于AMI患者接受Impella 2.5或CP。方法。回顾性研究65年连续Impella 2.5和32 CP患者心脏骤停在我们的中心从2015年9月到2020年6月。结果。排放总体存活率是44.3%。预期死亡率根据分数沙发70%,削弱了二90%,IABP休克55%,CardShock 80%, APACHE II 85%,鼓励50%,并保存得分2.5组70%;沙发上70%,削弱了二85%,IABP休克55%,CardShock 80%, APACHE II 85%,鼓励75%,节省分数70% CP组。鼓励分数是最有效的死亡率预测模型的结果呈现温和的曲线下的面积(AUC)为0.79,其次是CardShock, APACHE II, IABP,伤了分数。这些派生一个AUC在0.71和0.78之间。沙发和保存成绩未能预测的结果在这个特定的设置耐火OHCA由于AMI后CS。结论。可用的重症监护和新开发的CS分数只提供一个温和的预后结果的准确性OHCA耐火CS由于AMI患者Impella对待。需要一个新的分数以指导治疗这些患者。
1。介绍
Postcardiac逮捕心原性休克(CS)后心脏按压心脏骤停(OHCA)合并急性心肌梗塞(AMI)仍然与预后很差,尽管送往医院之前的管理改进和进步postresuscitation保健(1- - - - - -3]。心室失败之后AMI心原性休克的仍是最常见的原因(CS)占80%以上的情况下(4]。除了inotropes、升压和相关冠状动脉的血管再生,经皮左心室辅助装置用于支持循环,提高心输出量和终末器官灌注在这些病人5- - - - - -7]。在之前的回顾性调查,血流动力学支持Impella与改善生存相比,医疗postcardiac逮捕CS与AMI患者(8]。然而,对患者的管理Impella生存预测或生存具有良好的神经系统的结果。最可用的评分系统为生存在重症监护室(ICU)承认,如急性生理和慢性健康得分II (APACHE II),简化急性生理学分数II(削弱了II),和sepsis-related器官衰竭评估分数(SOFA)已经使用在先前的研究只有稀疏。然而,没有一个显示CS患者有效的预测价值,特别是在患者经皮辅助装置,如主动脉内球囊泵(IABP)或Impella [9- - - - - -12]。IABP分数是基于六参数和创建的IABP冲击试验来预测患者的死亡率CS经历与IABP支持13),而CardShock分数也相对新开发的分数预测心力衰竭患者预后[14]。这些分数显示最近好CS患者住院死亡率的预测;然而,很少有人知道他们的预测价值Impella患者(12,15,16]。心原性休克的预测结果为AMI患者挽救VA-ECMO得分(鼓励)和生存后venoarterial体外膜肺氧合(宴请评分(拯救)最初是为“欧洲病人开发;只有少数研究安排这些分数的预测价值与Impella专门治疗的患者(17- - - - - -19]。
方向相同,使用Impella患者CS往往是相关的不良事件和严重并发症,需要特殊的训练和资源。因此,比以往任何时候都更需要一个可靠的预测模型,以预先确定哪些患者可能受益于植入的装置。postcardiac患者逮捕CS组成一组重病患者没有心脏骤停的病人相比更糟糕的结果。预测评分的实现在这些患者是一个特殊的挑战在重症监护和心脏病学领域。因为没有研究到目前为止一直专注于上述成绩的预测能力postcardiac逮捕患者由于AMI Impella对待,我们旨在研究和比较这些分数的预测精度设置的病人。
2。方法
2.1。病人的特点
我们回顾性分析了数据从所有的病人复苏OHCA由于postcardiac AMI逮捕CS的人支持Impella 2.5从2015年9月到2020年6月。为此,我们回顾了我们Impella注册表来识别所有OHCA病人承认在这个时期我们的机构接受Impella 2.5或Impella CP支持postcardiac逮捕CS复杂的AMI。所有研究患者接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。下耐火OHCA患者心肺复苏患者入院时和OHCA由于其他原因被排除在分析之外。Postcardiac逮捕CS被定义为需要连续注入升压维持收缩压> 90毫米汞柱后返回自然循环。的时机Impella植入(pre -或post-PCI)操作医生的自由裁量权。意图心原性休克的治疗Impella CP的使用;但是,Impella 2.5被这个设备不可用。冠状动脉造影和PCI是一种传统的方式来进行。患者接受药物洗脱支架和/或经皮穿冠状血管成形术。 The extent of coronary revascularization and adjunctive therapies were left at the operator’s discretion.
(一个子集n= 27)的Impella病人之前已经发表(8]。这项研究是经当地伦理委员会批准的菲利普斯马尔堡大学。知情同意放弃是因为需要的回顾性研究。研究坚持频闪观测研究指南。
2.2。设备管理
所有Impella设备通过股动脉植入,并将通过逆行方法通过主动脉瓣进入左心室导管实验室荧光镜的控制。所有OHCA患者治疗目标温度管理(轻度体温过低的33-34°C) 24 h与血管内冷却装置(Thermogard XP温度管理系统、海关医疗公司,美国)。24小时后,每小时增加逐步复温37°C 0.25°C开始在所有的病人。目的是保持体温低于或等于37°C到72 h后心脏骤停。Inotropes和升压被用来获得平均动脉压≥65毫米汞柱。Impella支持,患者流调整保持平均动脉压≥65毫米汞柱的最低剂量的儿茶酚胺和封面的代谢需求评估由中央静脉氧饱和度(≥70%)和血清乳酸水平(< 2.0更易/ L)。标准化的协议管理肾功能和肾替代治疗的指示使用。让循环支持设备的决定是基于解决冲击和临床评估。断奶过程是由逐渐减少Impella支持。一次设备的支持减少到低水平(与稳定性能级别1)平均动脉压≥65毫米汞柱,没有或低剂量的儿茶酚胺,中央静脉氧饱和度≥70%,血清乳酸水平< 2.0更易/ L, ICU的设备被和止血是实现机械压缩工具(FemoStop,雅培公司)。
2.3。数据收集和研究端点
Intrahospital临床数据,结果和后续的数据收集从医学图表。逮捕送往医院之前的数据收集和使用标准格式化的数据收集工具,包括目睹逮捕,心肺复苏,无时间,期间CPR, shockable或nonshockable节奏,冲击,和肾上腺素剂量在心肺复苏。
我们研究的主要终点是评估患者支持之间的存活率Impella 2.5和CP以及削弱了二世的预测值进行比较,沙发,APACHE II, IABP冲击,CardShock,鼓励,并保存在这些病人的集体。并发症发生率也报道。并发症包括出血插入站点,肢体缺血,血管并发症需要手术或介入修复。出血被定义为失血Impella插入现场需要输血,而其他出血被定义为任何出血无论Impella使用。肢体缺血被定义为临床低灌注的腿(腿的皮肤温度下降和/或减少外围脉冲)需要治疗或提取设备。血管并发症需要手术或经皮修复被定义为干预血管解剖(手术或经皮),假动脉瘤,访问网站血栓形成,或动静脉瘘。脑功能状态决定根据匹兹堡脑性能类别(CPC)基于病历或出院小结抽象。
2.4。统计分析
所有的数据进行回顾性分析。数据当作绝对变量和百分比(%)为分类变量和中位数和四分位范围(差:25th-75年th百分位)或平均值与标准偏差变量的分布。我们评估使用皮尔逊Shapiro-Wilk测试以及测试正常。检验正态分布后,学生的t以及或Mann-Whitney测试实施测试各种特性之间的区别。为分类变量,确切概率法或使用卡方检验。为了比较不同分数的预测价值,我们每个分数的计算曲线下的面积。
所有分析都是使用SPSS 24(美国IBM公司)和6.0 GraphPad棱镜。一个双边值< 0.05被认为是具有统计学意义。
3所示。结果
从2015年9月到2020年6月,共有97个连续的患者postcardiac逮捕CS与AMI和接受了左心室(LV) Impella植入机械援助和PCI包含在目前的回顾性分析。2.5组包括65名患者,而群CP由32名患者。2.5 Impella队列的平均年龄为67.86±12.82年和Impella CP 66±13.92年,幸存者是明显年轻( 两组),而84.6% Impella 2.5(55/65)和63%(20/32)在Impella CP是男性没有任何差异或nonsurvivors幸存者之间的分布。所有患者持续一个OHCA入学之前,所有在机械通气患者,所有患者在需要时儿茶酚胺配CS。入院时,平均基线收缩期左心室射血分数(LVEF)是32.19%±7.32%的幸存者和nonsurvivors Impella 2.5组没有区别,而在Impella CP组LVEF中值为31.07%±7.35%,显示一个幸存者和nonsurvivors之间统计上的显著差异。正如所料,年龄调整Charlson发病率指数显著降低在两组的幸存者中,主要受年龄和更好的肾功能。nonsurvivors有明显恶化心脏骤停与更长时间无资料,需要去甲肾上腺素,和更高水平的肾清除率标记和血清乳酸在入学。在Impella集团2.5中,28例(43.1%)患者遭受肋骨骨折和14(21.5%)从pneumothoraces成功了。Impella CP组,14例(43.8%)被诊断为肋骨骨折在承认,其中5(14.7%)需要一个胸腔引流气胸。没有外伤要求进一步手术治疗。研究人群的基线特征表中列出1。
设备已成功植入通过施行访问所有的病人,在Impella 2.5组中2例,PCI并不成功,一个幸存者组和一个nonsurvivor组 。程序性特征而言,没有差异延迟医院转移或气球植入(气球门)从入学到医院。干预的持续时间和使用的造影剂在两组相似。延迟Impella支持相比,两组在幸存者中显著降低nonsurvivors ( 在2.5和 CP组)。Impella 2.5的14名(21.5%)患者和9例(28.1%)患者Impella CP,多支干预是成功进行(没有幸存者和nonsurvivors在两组之间的差异)。冠状动脉疾病的程度在两组相似,而罪魁祸首船左冠状动脉前降主要是。所有程序表中演示了这项研究的人口特征2。
整体存活出院在整个组为44.3%(43/97)(表3)。死亡的主要原因是耐火材料CS发生在91.7%的2.5组和83.3% CP组。Device-related Impella CP患者血管并发症更频繁(共计16.9%和28.1% Impella 2.5和CP,分别)。访问网站需要输血出血发生在9.2%的Impella 2.5和21.9%的Impella CP患者。需要提取设备和肢体缺血肢体缺血要求经皮或手术修复Impella CP患者中也更频繁。没有一个病人经历了住院心肌reinfarction,而一个Impella CP患者中风,导致中共4放电。Nondevice-related观察出血Impella 2.5组3例和2例Impella CP。所有提到的并发症率之间的比较两个学习小组。生存和安全结果表中列出3。
入院时,所有ICU和CS组的得分显著高于nonsurvivors(沙发Impella CP组除外)。根据入学成绩计算,它可以假定这个病人组病危;预期死亡率Impella 2.5病人根据沙发,削弱了,IABP冲击,CardShock, APACHE II,鼓励,并保存分数为70%,90%,55%,80%,85%,50%,和70%,分别。因此,预期的Impella CP患者死亡率根据沙发,削弱了,IABP冲击,CardShock, APACHE II,鼓励,并保存分数为70%,85%,55%,80%,85%,75%,和70%,分别。在我们的整体人群,总死亡率为55.2%,证明,代表根据预测死亡率显著成绩。鼓励分数似乎是最有效的死亡率预测模型的结果在此设置两组的患者达到只有温和的AUC的0.79,其次是CardShock, APACHE II, IABP,伤了分数。这些派生一个AUC在0.71和0.78之间。沙发和保存分数似乎并未有效预测的结果在这个特定的设置耐火OHCA由于AMI后CS。每个分数的预测值团体中演示了数据显示1和2。
4所示。讨论
分析调查,第一次只患者支持Impella特定设置的OHCA和postcardiac逮捕CS复杂AMI与先前的研究在混合群体,没有以前的心脏骤停。据我们所知,我们的分析代表了迄今为止最大的单中心研究专注于利用Impella OHCA患者postcardiac逮捕CS。我们研究的主要发现是传统预测ICU和CS成绩未能提供一个可靠的预测结果在Impella 2.5的设置或CP LV卸货的原则,而没有超过0.8的分数达到了AUC。相反,应该注意的是,胚胎植入前的心脏骤停是CS死亡率的主要决定因素,在这些患者中,有几个因素快速影响30天死亡率,这不能仅仅归因于CS。例如,缺氧脑死亡发生在入学之前,不能影响恢复血流动力学资料的设备,如Impella。这使这个病人集体成绩的发展非常具有挑战性。在我们的群体中,提供了最好的预测性能鼓励分数,由最初的设计对于医学界患者,只达到中等AUC的0.79。只有少数研究质疑最传统的预测价值,主要用于ICU患者和CS分数Impella耐火CS。在研究Sieweke et al ., CardShock和IABP冲击显示一个可接受的预测能力患者CS (16]。然而,在这项研究中,只有60%的参与者复苏Impella注入之前,只有75%的患者由于AMI CS。此外,所有患者接受了Impella CP植入,提供更好、更有效的卸荷的左心室占更好的结果。在这样的观点下,假设这些分数可以有效地预测结果与耐火CS OHCA由于CS对待Impella 2.5仍为时过早。这项研究的所有分数同质组患者Impella设备是我们研究的主要力量。在最近的另一个研究中由于AMI患者CS, IABP得分呈现给患者取得了良好的预测能力Impella(真正的高危人群生存20%和48% low-intermediate组,而score-predicted在这些群体的死亡率是80%和50%,分别)(12]。在这项研究中,只有61%的患者复苏Impella启动之前,只有20%的参与者遭受non-ST-elevation心肌梗死(NSTEMI)。在相同的研究中,削弱了II评分,中值为68,估计死亡率几乎70%,显然高估了比最后48%的生存。同样,削弱了II评分高估了患者死亡率在一群28深刻CS对待Impella CP(只有53.6%的人由于AMI,估计死亡率87%,和真正的死亡率70%)(11]。与双卸在一项研究中,添加Impella宴请在严重LV功能障碍导致患者改善预期生存(沙发12分,估计死亡率超过80%,和真正的生存53%);然而,只有52%的患者CS由于AMI (9]。在这项研究中,席勒et al .,保存分数只提供一个温和的预测价值CS Impella对待患者称为AUC的小于0.65 (19]。在我们的群体中,鼓励得分,虽然产生的预测结果在宴请患者中,是最好的预测死亡率。有几种可能的解释这一发现。IABP和CardShock得分,得分的截止点年龄是73年和75年的年龄,分别。这个年龄往往被视为禁忌的机械支持患者OHCA这样的实现这些分数可能导致低估的预测死亡率由于缺少权重根据年龄。在鼓励分数,是60岁的截断值。此外,乳酸值的主要因素鼓励分数:l值> 8更易导致11分在这个评分系统,而超过28分代表高危人群。相比之下,CardShock和IABP分数最多只给2(9)的分最高的乳酸水平(截止> 4更易/ l和> 5更易/ l,分别)。然而,乳酸水平通常是非常高的成功心肺复苏后患者由于戏剧性和突然出现多样化的组织缺氧。乳酸的作用作为一个行列式和预测结果在病人OHCA是无疑问的20.,21]。相反,乳酸不是用于削弱了,沙发,APACHE II,并保存。这些后者分数似乎有吸引力的分数在ICU的预测死亡率,因为他们是基于广泛的实验室测量,描述器官功能。然而,在病人OHCA之后,这些参数通常是无用的,因为他们很少改变或最低限度高架在入学后或直接启动CPR。保存分数呈现最糟糕的预测模型在我们的患者群。这可能归因于这一事实的原因OHCA AMI,也开始支持调解后直接承认这两个主要的贡献者在这个分数在这组患者没有任何波动。
我们描述一个整体医院死亡率为55.7% (54/97)。死因是耐火材料CS / multiorgan失败49.5%(48例:33 Impella 2.5组和15 Impella CP组)和缺氧脑损伤6.2%(6/97,每组3例)的病人。与postcardiac OHCA幸存者的特定设置逮捕CS, Manzo-Silberman和同事,比较Impella IABP,报道23%的低存活率在28天Impella组(29.5%,IABP集团 )(7]。相反,我们的存活率是整合以往的实际Impella队列,其中包括一个混合的人口和未经心脏骤停患者22- - - - - -25]。与随机IABP-SHOCK二世和打动试验相比,我们的存活率相当低。然而,我们考虑我们Impella组在住院死亡的风险高于Impella病人参加之前的注册中心和前面提到的随机研究,因为我们所有的患者复苏之前Impella支持和被机械通风,拥有较高的患病率nonshockable第一节奏,这是一个传统的危险因素更糟糕的结果(26- - - - - -29日]。此外,NSTEMI在场的原因OHCA CS在47.4%的病人在我们群随机打动试验相比,其中包括只有STEMI患者报告30天死亡率46%和50%在6个月。然而,CS复杂NSTEMI死亡率大大高于CS复杂STEMI [30.]。存活率在实际军团往往低于在MCS的随机对照试验。我们注册表描述的临床使用Impella 2.5和CP的未经选择的患者群postcardiac逮捕CS与更大的风险特性比在随机试验报告,反映高死亡率等常规临床实践观察病人。
5。研究的局限性
对我们的研究有几个局限性考虑。首先,本研究的回顾性质限制了一个明确的因果关系的时间Impella位置和生存的结果。Impella起始时间、血管再生的程度和辅助治疗了运营商的自由裁量权,因此,主题选择和治疗偏见。其次,我们只能检索正确记录的不良反应和并发症病人的图表,和我们不能根据初始分数的并发症,也可能是有趣的。因此,我们关注的是死亡率的结果作为主要的端点,这被我们很好的记录Impella注册表。最后,相对小的样本量是另一个限制。然而,我们的目标是将初始计算分数与最终结果以及计算这些分数的预测价值。这被认为是一个独特的意图直到今天。此外,我们相信,我们的人口的同质性与所有患者接受Impella支持与CS OHCA的设置使AMI后成功PCI以及独立分析组中Impella CP和2.5提供了一个公平和分数之间的直接比较。
6。结论
虽然分数的预测价值个体临床情况将永远是一个挑战,这样的评分系统可能会缓解客观预报信息的沟通,家庭成员和代理决策者,帮助ICU医生识别严重AMI患者合理的生存机会,并减少无效的医疗保健。传统和新开发的领域的得分CS只提供温和的心原性休克患者的预后信息后OHCA Impella对待。需要一个新的更有效的得分在此设置,以指导临床医生和介入心脏病学家优化治疗组患者。
数据可用性
使用的数据来支持本研究的发现可以从相应的作者在合理的请求。
的利益冲突
Drs。Schieffer, Karatolios、马库斯和Luesebrink收到虽然Abiomed议长的谢礼。Drs。Chatzis、Syntila Divchev、Ahrens Waechter声明没有利益冲突。