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Mingqiang傅,实干家李书福Chang Lei通用电气、黄董Kang姚明,冯,清秦,将鹰马,家住钱Junbo通用电气, ”再尝试之前失败后慢性完全遮挡的经皮冠状动脉介入:单中心分析策略和结果”,介入性心脏病学杂志》, 卷。2021年, 文章的ID8835104, 9 页面, 2021年。 https://doi.org/10.1155/2021/8835104
再尝试之前失败后慢性完全遮挡的经皮冠状动脉介入:单中心分析策略和结果
Mingqiang傅
,1
实干家李书福常,1
Lei通用电气,1
黄董,1
康么,1
冯张,1
清秦,1
将鹰马,1
家住钱,1
和
Junbo通用电气1
1中山医院心内科,复旦大学,上海心血管疾病研究所,上海,中国
文摘
客观的。最初的血管再通冠状动脉慢性完全遮挡率(技术主管)> 85%时,由经验丰富的运营商,但只有10%的之前失败的CTO患者接受再尝试再通。这项回顾性研究分析中使用的成功率和策略再尝试后经皮冠状动脉介入(PCI)的首席技术官之前失败。方法。总的来说,206 212 cto患者被录取。所有患者之前再通收到再尝试失败时从2015年1月至2019年3月在中山医院,复旦大学。数据的临床因素(年龄、性别、并存病,左心室射血分数,烟草使用的历史,和血管再生),血管造影特点,首席技术官(日本目标病变,慢性完全闭塞(J-CTO)得分,CTO病变的形态学和间接渠道规模),策略(程序的方法和使用的设备),和主要不良事件获得和分析。结果。登记患者的平均年龄为60.96±12.36岁,男性优势的90.3%。之前的患者中,47.1%有心肌梗死和70.4%接受支架植入以前,在支架内闭塞率为6.6%。左冠状动脉前降技术主管主要是局部的(43.9%)和右冠状动脉(43.9%)。80.7%的病变分为非常困难(J-CTO分数≥3),和整体的成功率是81.1%。J-CTO分数在多变量回归分析,间接渠道规模,应用冠状multispiral计算机断层扫描血管造影,双注入,血管内超声,主动问候技术,并行布线和CTO形态是血管再通成功的预测。没有明显的差异之间的程序性并发症率最后再通成功与失败组。结论。复杂的首席技术官与血管再通成功率高,并发症发生率低,当由大容量CTO运营商和多个后再尝试。
1。介绍
慢性完全闭塞病变(首席技术官)确定在18% - -33%的病人冠状动脉造影(1,2]。另外,并发CTO的存在是一个预示短期和长期死亡率(3,4]。在介入治疗的时代,首席技术官血管再生的迹象是类似严重狭窄根据欧洲心脏病学会指南(5]。与单独最佳药物治疗相比,首席技术官的组合与最佳药物治疗血管再生与显著的缓解缺血,左心室功能改进,和更好的生活质量6- - - - - -8]。近年来,现代技术和设备的发展大大改善了初始成功率> 85% CTO-PCI在临床上没有情况下≈3%主要住院并发症的风险当由经验丰富的操作符(9- - - - - -11]。然而,结果不太有利的经验较少的中心,最初的成功率约为60% (12,13];程序失败的CTO患者接受药物治疗仍然遭受缺血症状或建议进行重新尝试PCI或更多的创伤性冠状动脉旁路移植(CABG)手术(14]。
目前尚不清楚再尝试PCI专家运营商CTO病变是有效和安全的,因为之前的失败经皮血管再生的首席技术官已被确定为一个独立的预测在接下来的几次失败15]。据我们所知,有零星报道关注策略和结果再尝试CTO-PCIs后以前失败的过程。在目前的研究中,我们试图定义结果和预测再尝试CTO-PCI成功在我们的中心由高度熟练的操作员。
2。方法
2.1。研究人口和数据收集
之间的2015年1月1日,3月31日,2019年,共有206个连续的患者PCI前CTO病变后在当地医院或中心故障历史的多个血管再通的尝试都包括在内。冠状血管造影患者基线临床特点的数据,信息,程序上的策略,和并发症。
2.2。研究的定义和评估策略和结果
冠状动脉慢性完全遮挡(技术主管)被定义为100%遮挡在心肌梗死溶栓(TIMI) 0流至少有3个月时间(2,16]。闭塞时间估计是基于第一个出现缺血性症状,心肌梗死(MI)之前的历史在目标船的领土,与之前的血管造影中,或作为过渡性侧枝血管的存在。
病变钙化是归类为轻度(点),中等(≤50%的引用病变直径),或严重参考病变直径的(> 50%)。温和的近端血管弯曲度被定义为至少2 > 70°弯曲的存在或1 > 90°弯曲,和严重的弯曲度被定义为2 > 90°弯曲或弯曲> 120°的首席技术官船。钝的或没有树桩被定义为缺乏逐渐减少或一个漏斗形状的近端或远端帽。
担保物包括隔膜,心外膜、身体的同侧的和隐静脉移植。血管造影评估间接连接(CC)是基于维尔纳分类:CC0,没有连续的供体和受体动脉之间的联系;CC1、连续线型连接;和CC2连续小树枝上的抵押品(整个过程中17]。
J-CTO(多中心的首席技术官在日本注册中心)是由分配1分以下因素:冲条目树桩,钙化,弯曲> 45岁o、闭塞长度≥20毫米,以前的失败。点的总数增加了分层损伤到4组:困难容易(J-CTO得分为0),中间(1)J-CTO得分,困难(2)J-CTO分数,和非常困难的(J-CTO分数≥3)18]。
血管再通首席技术官的策略包括两条路径(顺行或逆行)和两种方式:通过真正的腔或subintimal空间(解剖和再入真正的腔)。混合策略涉及使用广泛性和逆行方法或从最初选择的方法转向另一种方法(19,20.]。运营商决定使用哪一个策略。
技术成功被定义为能力横动脉闭塞段,成功打开(恢复TIMI流2或3级)的残余狭窄< 30%。程序成功被定义为技术成功的成就没有任何住院主要不良心血管事件(MACE) [19]。
程序性的并发症包括冠状动脉解剖、血肿和/或穿孔,填塞要求心包穿刺术或手术。对比感应肾病(CIN)被定义为一个绝对的增加≥0.5 mg / dL或相对增加至少25%的血清肌酐水平在48 - 72 h(静脉注射碘化造影剂的政府没有其他可识别的原因21]。放电前住院权杖包含下列:死亡,心肌梗死(使用第四种类型的定义定义4 a),和复发的症状需要立即重复目标船与PCI治疗和血管再生。
2.3。统计分析
分类变量是作为数字(百分比)使用皮尔逊卡方或Fisher精确测试和比较。提出了连续变量均值±标准差如果正态分布或中位数和四分位范围如果使用学生的非正态的分布和比较t或Mann-Whitney U测试合适。所有指标值< 0.1的单变量分析包含在多变量逻辑回归分析测试再尝试CTO-PCI成功与基线的临床和血管造影特点以及策略。所有数据使用SPSS 20.0进行分析(纽约阿蒙克的IBM SPSS Inc .)。一个双边0.05被认为是具有统计学意义的价值。
3所示。结果
3.1。临床特点
总共有206名患者参加了这项研究。再尝试近90%的患者(178 206例)被称为从其他中心或其他运营商。再尝试技术主管被要求实现血管再通的166名患者,而在40例血管再通不能实现即使在多个再尝试。患者的平均年龄为60.96±12.36年,90.3%的男性优势。关于并发症,69.4%有高血压,33.5%有糖尿病,20.9%有高脂血症,54.9%是吸烟者和47.1%之前MI。值得注意的是,70.4%的患者曾接受支架植入,和5.8%收到搭桥。没有明显差异分布的患者之间的临床特点最终成功再尝试和最终失败再尝试(表1)。
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值意味着±SD或百分比。值代表对比最终的成功和最终失败的患者的临床特点。HTN、高血压;糖尿病、糖尿病;霍奇金淋巴瘤,高脂血症(低密度脂蛋白胆固醇≥3.4更易/ L);LVEF、左心室射血分数;表皮生长因子受体,估计肾小球滤过率;心肌梗死,心肌梗塞;一种总线标准,经皮冠状动脉介入;冠脉搭桥,冠状动脉旁路移植。 |
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3.2。血管造影特点
最初有212失败的首席技术官在206名患者,其中172首席技术官166年患者成功recanalized后再尝试,而血管再通的40岁的首席技术官在40例最终失败了。通常情况下,目标CTO病变主要是位于左前降枝冠状动脉(43.9%)或右冠状动脉(43.9%),和6.6%是支架内遮挡。的首席技术官,54.2%比例CC级1和43.9%比例CC级2、多个冠状血管疾病和超过三分之二。包括首席技术官中,80.7%是在技术上非常困难(J-CTO分数≥3,之前失败的一部分分数推导)。由J-CTO得分的每个特征的详细评估,75.5%是闭塞病变> 20毫米,27.8%是曲折的,47.2%是冲近端帽,24.1%是冲远端帽,和9.4%的人严重钙化。
相比之下,最终成功的过程,最终失败的病变有相当高的J-CTO得分(4.00±0.72和3.33±0.87,< 0.001),那么有用CCs (CC级0:7.5%和0.6%,= 0.004;CC级2:27.5%比47.7%,= 0.021),三船疾病率较高(67.5%比23.5%,< 0.001),这表明最终失败的病变有更多复杂的形态(表2)。
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值意味着±SD或百分比。值代表比较最终成功和最终失败的CTO病变的血管造影特征。LM,左主干动脉;小伙子,左冠状动脉前降;LCX,左回旋支冠状动脉;RCA,右冠状动脉;CC,间接连接;VD、血管疾病。 |
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3.3。策略之间的成功和失败的案例
所有程序重新尝试首席技术官,第二次再通于165年取得了病变,第三次尝试收购6病变血管再通,和第四次成功1例病变血管再通,总成功率为81.1%(172/212病变;图1)。
在最初的尝试,广泛性、布线要求在79.2%(168/212)的患者,有双重注射率为18.4% (39/212)。再尝试实现时,广泛性、布线要求在48.6%(103/212)的患者,有双重注射率为67.9% (144/212)。最常用的抵押品在逆行布线隔连接(42.0%)。再尝试病例的10.8%(23/212)涉及提示注射,38.7%(82/212)病例需要血管内超声(治疗作用促进首席技术官布线,和16.0%(34/212)病例reverse-controlled广泛性或逆行subintimal跟踪(R-CART)。CrossBoss和/或Stringray设备(波士顿科技公司)被用于13例(6.1%),和主动问候技术(AGT)是用于26例(12.3%)。
之间的间隔再通第二个尝试终于成功和失败的例类似的(4.08±5.26个月和3.85±5.34个月,= 0.799)。而最终失败的情况下,最终成功案例涉及的应用冠状multispiral计算机断层扫描血管造影(CCTA, 27.1%比7.5%,< 0.001)和双注入(73.8%比42.5%,= 0.003)获得全面的解剖信息的目标病变。同时,实施IVUS R-CART, AGT最终成功的情况下更为普遍。没有明显差异程序性方法相比,络脉,旋转atherectomy顺行解剖和再入(美国存托凭证;使用CrossBoss和/或Stringray首席技术官再入设备)演习(表3)。
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值意味着±SD或百分比。CCTA,冠状动脉multispiral计算机断层扫描血管造影;IVUS,血管内超声;R-CART, reverse-controlled广泛性或逆行subintimal跟踪;AGT,主动问候技术。 |
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3.4。安全性和并发症
提出了表4,再尝试,伴随着更大的对比度和x射线剂量比最初的尝试。最后recanalized病变相比,最终失败的情况下需要更多的对比(317.38±184.42毫升和297.38±148.96毫升,< 0.05)和增加剂量的x射线(2491.28±1178.14 mGy vs 2319.11±1397.31 mGy,< 0.05),耗时(48.82±33.66分钟。和46.89±34.10分钟。< 0.05)。
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值意味着±SD。毫升,毫升;mGy milligray。相比,指数的尝试,< 0.01;b,比较失败的再尝试再尝试和成功,< 0.05。 |
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7.5%的病人在最后失败组填塞过程期间,而其他手术并发症和梅斯之间的可比性最终成功和失败的案例。值得注意的是,对比感应肾病(CIN)率相当高的最后成功组病人比在最后失败组患者(表5)。
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值意味着±SD或百分比。CIN,对比感应肾病;锏,主要不良心血管事件(包括死亡、心肌梗死和复发的症状需要立即重复目标血管血管再生)。 |
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3.5。原因初步程序失败和成功的预测
初始过程失败的原因在图进行了总结2;连接失败的主要原因是终止程序(84.5%),其次是对比限制(6.1%)。罕见的原因包括辐射极限,操作员或病人疲劳,microcatheter失败。
影响程序的结果,来确定哪些指标主要是我们进行相关性和逻辑回归分析。多元回归分析显示,J-CTO得分,CC, CCTA,双注入,IVUS, AGT,平行布线,首席技术官形态再通成功的预测。相比之下,性别、年龄、靶病变位置、时间间隔,过程方法,ADR / RDR,转动atherectomy,桥接络脉,支架内闭塞,首席技术官弯曲,并存病,吸烟,LVEF,肾功能,先前心梗和血运重建历史不太重要(表出现6)。相关分析显示,高J-CTO得分,络脉存在于近端或远端病变,病变长度≥20毫米,和严重的病变钙化与程序成功负相关。相比之下,更高的CC规模,试运行CCTA应用,双注入,IVUS-guided布线,AGT,锥形帽存在近端和远端病变与血管再通成功呈正相关(补充表)。
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CC,间接连接;CCTA,冠状动脉multispiral计算机断层扫描血管造影;IVUS,血管内超声;ADR,顺行解剖和再入;RDR,逆行解剖和再入;AGT,主动问候技巧;HTN、高血压;糖尿病、糖尿病;HG、高脂血症;LVEF、左心室射血分数; eGFR, estimated glomerular filtration rate; MI, myocardial infarction; CABG, coronary artery bypass grafting; PCI, percutaneous coronary intervention. |
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4所示。讨论
本研究的主要发现是,之前失败的CTO病变形态的复杂性也会越高;然而,81.1%的首席技术官可以安全有效地recanalized由经验丰富的操作员在重复尝试。有一个明确的病变之间的关系的复杂性和对多种方法和技术的日益增长的需求在CTO-PCI取得成功。
多中心的首席技术官在日本注册证明“重试”是一个不成功的首次失败预测技术主管(15];另一方面,CTO患者不太可能选择re-PCI可能由于低的预期程序成功和担心并发症;因此,仅仅10%的PCI患者被其他比最佳药物治疗或冠脉搭桥术(22]。25项研究的元分析中比较成功的(71%)和28486年(29%)CTO-PCIs失败的病人。在一个平均3.11年的随访中,成功CTO-PCI降低死亡率,减少残余心绞痛,降低中风的风险,和更少的需要后续搭桥相比,失败的程序(23]。根据我们的经验,相关准则和成功的首席技术官,甚至重复尝试,将大大减少并发症的患者带来福音。
一般来说,最初的失败再通为技术主管表明病变形态更不利的线或microcatheter穿越,这需要长期的过程,增加了并发症的概率,减少还款。所有这些因素呈现再尝试CTO病变的血管再通相当困难和失败。就像在田边的我们的分析和研究et al .,无法导丝通过CTO病变是最常见的原因的失败re-PCI的首席技术官(24]。连接失败的主要原因撒谎在病变解剖,如表所示2;> 50%的病变有模棱两可的树桩,三分之二的首席技术官有阻塞长度> 20毫米,56.1%的患者不可用络脉,37.8%三血管疾病或左主干+多血管疾病。
由于增加了复杂性和风险,逆行方法通常表现在广泛性、跨越尝试失败或进行更多的风险。在广泛性、方法时代,65% - -70%的低成功率(再尝试更低利率)和并发症率高是主要的障碍CTO-PCIs [25]。逆行的出现方法规避的广泛性、方法的局限性。此外,增加知识和技能可以提高复杂CTO-PCIs成功率当传统的广泛性、方法被认为是不安全或效率低下1,26]。然而,广泛性和逆行方法之间的选择使用线升级或解剖再入方法取决于CTO解剖学和操作者的经验,有利于及时使用混合算法如果程序没有进展顺利(27]。很重要的确定策略再尝试CTO-PCI参照详细的病变信息由preprocedural CCTA和双注入操作。在这项研究中,preprocedural CCTA占27.1%,和73.8%的患者中使用双重注射最终成功再尝试提供详细的病变特征,包括病变长度、近端和远端帽的形态,和抵押品分支的扩展和形态,推动战略的选择或开关。首席技术官路口往往容易逆行方向,因为远端fibrocalcific首席技术官帽通常是少,更多的锥形,暴露于压力低于近端帽(28]。
除了选择一个适当的程序的方法和策略,值得注意的是一个合适的组合技术和设备也十分重要。在我们分析的最终成功再尝试,IVUS-guided CTO布线解决近端帽模棱两可,R-CART, AGT, CrossBoss和黄貂鱼系统被使用在一个较高的比例。特别是逆行钢丝外化了AGT出现可行和安全在我们中心(29日]。
最优时间阈值改变继续进行讨论并严重依赖运营商专长。运营商决定使用所有可用的交叉策略和迅速变化的技术和设备。专长在所有首席技术官穿越策略是至关重要的实现最好的程序的结果,特别是对复杂的病变。广泛性、线升级往往是降低并发症发生率和往往是首选作为初始交叉策略如果技术上可行。然而,对于复杂的CTO病变,广泛性、布线与较低的成功率。逆行性和广泛性、解剖和再入仍然必不可少的成功再通更复杂的技术主管。在后续再尝试,所有操作符执行职业生涯最低300首席技术官的情况下掌握了所有可用的技术和设备的适当组合(广泛性、解剖再入(ADR)和逆行解剖再入(RDR))混合算法。安排一个更有经验的操作人员可能是有用的,特别是如果CTO的高复杂性或以前的失败。
手术并发症的总发生率和梅斯低在这项研究中,类似于先前的报道(24,30.),除了CIN率更高的最后成功和失败的病人重新尝试。因此,在重新尝试CTO-PCI最初试图CTO-PCI病变是安全的。
应该注意的是,四十CTO病变四十患者仍未开封尽管多种尝试,24例冠脉搭桥,剩下的选择药物治疗有残留症状。这些病变损害J-CTO高分数和缺乏公平的介入络脉,这意味着没有机会的广泛性、或逆行的方法,和成功介入血管再生可能有限,尽管专家运营商努力再尝试CTO-PCIs。
4.1。研究的局限性
虽然我们旨在all-comer人口,大多数运营商都依赖从其他心脏病专家推荐,和治疗策略在很大程度上取决于个体经营者。因此,这些结果不太可能适用于其他经验较少的CTO-PCI运营商。
5。结论
考虑损伤的复杂性和之前的失败,再尝试CTO-PCIs仍实现了81.1%的总体成功率大容量运营商与可接受的并发症。
数据可用性
作者对请求的主要数据是可用的。
信息披露
Mingqiang傅和实干家李书福Chang co-first作者。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
确认
这项工作是由国家自然科学基金支持的中国Mingqiang福(81700225),临床科技创新项目的上海Shenkang医院发展中心(SHDC12018X05健鹰Ma),上海市卫生委员会和项目的实干家李书福Chang (201940152)。
补充材料
确定相关指标进行相关分析程序的结果。它显示更高J-CTO得分,络脉存在于近端或远端病变,病变长度≥20毫米,和严重的病变钙化与程序成功负相关。相比之下,更高的CC规模,试运行CCTA应用,双注入,IVUS-guided布线,AGT,锥形帽存在近端和远端病变与血管再通成功呈正相关。(补充材料)
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