经皮冠状动脉介入治疗中窦房结动脉闭塞引起的窦房结功能障碍

抽象的

背景．鼻窦节点动脉闭塞（SnO）是经皮冠状动脉干预（PCI）的罕见并发症。我们分析了Sno的短期和长期后果。方法．我们回顾性地审查了2016年至2019年在我们的心脏研究所中涉及RCA和CX动脉的连续379名PCI。中位随访是44±5个月。结果．在研究期间进行的4844例pci中，284例涉及RCA和旋肌近段。15例(5.3%)患者经血管造影估计术中SNO，均来源于RCA。大多数SNO发生在急性冠脉综合征(ACS)后的紧急和原发性pci。12例(80%)患者出现窦房结功能障碍。4例(26.6%)患者有窦性心动过缓，症状自行消退，8例(53.3%)患者有窦性停搏伴淋巴结节律脱出，多数在最初24小时内对药物治疗有反应。PCI技术与预后无相关性。3例患者(20%)需要紧急临时心室起搏。一名患者植入了永久性起搏器。起搏器随访显示一个月后窦房结功能恢复。结论．SnO在AC期间血管成形术期间是血管成形术期间的血管成形术。在SNO之后开发鼻窦功能障碍的风险很高。SND通常出现在PCI的前24小时。大多数SND患者应对医疗，只有在难以征用的是永久的起搏器。

1.介绍

近60%的病例窦房结动脉(SNA)来源于RCA, 30-40%为回旋动脉[1］．在大约10-11％的病例中，窦房结通过RCA和常规动脉进行双血供应[1］．

冠状动脉侧支闭塞是PCI(经皮冠状动脉介入治疗)常见的并发症，尤其是在支架部署后[2- - - - - -6］．以前的报告描述了在近端RCA（右冠状动脉）和普通折叠动脉（CX）干预的情况下窦节点动脉的鼻窦节点动脉[7- - - - - -11］．

几个病例报告和小型临床试验描述了窦结动脉闭塞的短期后果[12- - - - - -15］．治疗方法和长期效果仍不清楚。

1．1.研究理论基础

本研究的目的是分析RCA和回旋动脉近段PCI术中SNO的发生率、患者的临床特点以及所报道的SNO的即时和晚期预后。

2.方法

我们在埃米克医疗中心(Emek Medical Center)进行了一项观察队列研究。埃米克医疗中心位于以色列东北部，是一家拥有500张床位的综合性教学医院，隶属于Clalit健康服务中心。我们收集了2016年6月至2019年6月接受PCI的符合研究纳入标准的患者的数据1)．


纳入标准	排除标准

研究期间的冠状动脉导管，包括选修，紧急和Stemi PCI	PCI术前窦房结功能障碍的证据如下: 1.不适当的窦性心动过西亚 2.Bradycardia-tachycardia综合症 3.鼻窦暂停或逮捕 4.窦房结(SA)出口阻滞 5.PCI前已知房性心动过速房扑或房颤 6.起搏器，ICD和CRT / P植入

PCI术前存在窦房结功能障碍的患者，如不适当的窦性心动过缓、心动过速综合征、窦性停搏或停搏、窦房(SA)出口阻滞等，不包括在本研究中。患有室上性心律失常(房性心动过速、房扑、房颤)、心脏植入式电子设备(CIED)和需要冠状动脉搭桥手术的患者也不在研究范围内。

我们使用基于计算机的数据挖掘识别冠状动脉造影涉及右冠状动脉和回旋动脉近段。三位资深心脏病专家分析了连续的pci通过血管造影确定SNO。独立作者查阅了所有记录在案的窦房结功能障碍的个人病历、心电图条和导管检查报告(图)1)．

Emek医疗中心是属于Clalit卫生服务的地区医院。我们使用医院和Clalit健康服务数据库的计算机扫描进行长期随访。当没有足够的结果信息时，经验丰富的医生会查看医疗档案，如果需要，会联系患者。

(一)

(b)

(c)

2．1．道德

Emek医学中心伦理委员会根据赫尔辛基公约批准了这项研究。由于患者数据的保密性和研究的方法学，IRB放弃了知情同意(No。emc - 113 - 19)。

2．2.样本大小

基于先前报告的大约25％的PCI的SNO发射来计算样品大小，涉及RCA和CX的近端段。为了达到95％的置信水平，误差率为5％，响应分布为50％，我们需要最小的采样大小为102 pcis。初步分析显示出低于预期的SnO发病率，需要我们增加样品大小。

2．3.统计数据

我们用频率和百分比描述分类变量，用均值±标准差描述连续变量。我们使用了T-对连续变量和多变量模型的检验(或替代Wilcoxon两样本检验)和单因素方差分析来估计SND的外观。一个值<0.05和CI 95％被认为是显着的。SAS 9.4软件用于统计分析。

3.结果

在研究期间，我们进行了4844次pci。15%(284)的RCA和回旋动脉干预涉及近段(186和98的RCA和Cx动脉)。窦结动脉起源于RCA近段者181例(67%)，起源于回旋动脉近段者68例(24%)。

15例(5.3%)患者出现窦结动脉闭塞，且仅在RCA近端血管成形术时出现。所有病例均未累及旋动脉。患者平均年龄69.58±8.85岁，其中86%为男性。吸烟者中有一半以上患有高血压、高脂血症和糖尿病(分别为0.6、0.73、1.0、0.53)。近90%的病例在初次PCI和紧急PCI期间(即时PCI和紧急PCI分别为0.6和0.27)观察到SNO，大多数在st段下抬高心肌梗死和急性冠状动脉综合征期间(表1)2)．


病人的特点	数字（％）

年龄(年)	69.58±8.85
平均±SD，量程	43 - 82
男性	13 (86)
肥胖	6 (40)
吸烟者	9 (60)
高脂血症	15 (100)
高血压	11 (73)
糖尿病	8 (53)
一种总线标准
选择PCI	2（13）
紧急的	4（27）
主	9 (60)
演讲
STEMI	9 (60)
Non-STEMI	4（27）
动脉介入
右冠状动脉	15 (100)
动脉	0 (0)

STEMI: st段抬高性心肌梗死;非st段抬高型心肌梗死。

有12例(80%)患者出现SNO后窦房结功能障碍(SND)。4名患者(26.6%)有短暂窦性心动过缓，平均持续6.5分钟(2-12分钟)，并在剧烈咳嗽后自行消退。8例患者(53.3%)出现窦性停搏伴淋巴结节律脱出，多数对药物治疗(静脉注射1-2 mg肾上腺素或阿托品)有反应。在3例有症状的患者中，逸出的节律是一致的，随后出现早期低灌注症状和体征，需要临时心室起搏。2例窦房结在24小时随访后恢复3.)．据报道，1例患者发生持续性SNA闭塞，随后出现进行性血流动力学不稳定，需要双腔永久性起搏器(图)2)．


	年龄	演讲	SND外观和类型	声音持续时间	主要的抱怨	临床结果

1	64.	nstemi.	节点的节奏	10分钟	presyncope.	解决自发
2	72.	nstemi.	窦性心动过缓	2分钟	头晕,全身无力	解决自发^X
3.	64.	STEMI	节点的节奏	24小时	持续头晕,出汗	下午临时植入
4	61.	STEMI	节点的节奏	1 - 3个月	全身无力，功能能力下降，呼吸困难	下午永久植入
5	69.	STEMI	节点的节奏	3个小时	头痛、晕厥先兆	下午临时植入
6	70	STEMI	没有任何
7	64.	STEMI	没有任何
8	65.	STEMI	节点的节奏	3个小时	呼吸急促，出汗	解决药物^Y
9	78.	选择PCI	窦性心动过缓	4分钟	浅色	解决自发
10	82.	选择PCI	节点的节奏	45分钟	晕厥先兆,头痛	解决药物^Y
11	75.	STEMI	节点的节奏	6个小时	头痛，头晕	解决药物^Y
12	43	nstemi.	没有任何
13	72.	STEMI	节点的节奏	1.5小时	头痛，出汗，弱点	解决药物^Z
14	52.	STEMI	窦性心动过缓	12分钟	一般弱点	解决自发
15	81.	nstemi.	窦性心动过缓	8分钟	头晕	解决自发

^X剧烈咳嗽后消退;^Y使用1mg肾上腺素后缓解;^Z使用1mg阿托品后缓解。SND，窦结功能障碍;点,起搏器;STEMI: st段抬高性心肌梗死;非st段抬高型心肌梗死。

在6个月的随访中(植入后1个月和6个月)，我们对起搏器进行了两次询问。在第二诊中，我们观察窦房结的外观。

在中位随访44±5个月期间，14例窦房结闭塞患者均未出现窦房结功能障碍。随访期间，2例患者在LAD和Cx区接受PCI治疗。pci的血管造影显示SNA专利。

4.讨论

我们的研究表明，在血管成形术中涉及RCA近段和回旋动脉的窦结动脉阻塞是罕见的，发生在所有pci的5.3%。这一发病率明显低于以前报道的[5- - - - - -7］．我们相信这项研究的方法论性质可以部分解释低发病率。以前的研究通过回顾性的方法确定了窦房结功能障碍。在我们的研究中，我们前瞻性地回顾了所有涉及近段的pci，以发现SNO病例。

侧支的闭塞并不一定导致窦房结功能障碍。尽管如此，它仍有很大的发展SND的潜力，在我们的研究中，80%的SNO病例导致了某种类型的SND，这高于以前的报道。我们假设显著的差异与窦房结功能障碍的定义有关。在我们的研究中，我们包括了所有窦结性心律失常，特别是窦性心动过缓。由于我们研究中的大多数pci涉及下壁梗死，我们假设一些病例与Bezold-Jarisch反射现象有关[16，17］．

所有的窦性心动过缓的病例在SNO后都是短暂的，持续时间短，并在PCI期间平稳解决。在SNO后出现交界或逸出节节律可能会引起更严重和永久性的心律失常，最终需要心室起搏。

在所有SNO事件中，1例患者出现SND，导致血流动力学不稳定，需要植入永久性起搏器。PM询问显示窦房结功能有可能在几个月内恢复。

所有SNO都评估了没有脑内成像的血管造影，例如血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）。我们在PCIS期间没有使用任何血栓性吸入技术。因此，我们不能坚决地得出血栓形成斑块或PCI技术与SnO的外观之间的关系。此外，我们没有发现支架长度，支架直径，血栓形成的统计学相关性，含有病变的形成，血栓膨胀的需要，或由于SND的出现而导致的后稳定扩张（表4和表5)．


	年龄	演讲	SND	含血栓病变	气球predilatation	气球postdilatation	支架^¥长度	支架直径	TIMI流prestenting	TIMI流poststenting

1	64.	nstemi.	节点的节奏	没有	没有	没有	12	2．0	1	3.
2	72.	nstemi.	窦性心动过缓	没有	没有	没有	16	2．0	1	3.
3.	64.	STEMI	节点的节奏	是的	是的	是的	28	2．5	0	3.
4	61.	STEMI	节点的节奏	是的	是的	是的	22	3.0	0	3.
5	69.	STEMI	节点的节奏	没有	是的	是的	26	2．5	0	3.
6	70	STEMI	没有任何	没有	没有	没有	16	2．5	0	3.
7	64.	STEMI	没有任何	没有	没有	没有	26	3.0	0	3.
8	65.	STEMI	节点的节奏	是的	是的	没有	14	3.5	0	3.
9	78.	选择PCI	窦性心动过缓	没有	没有	是的	16	2．5	2	3.
10	82.	选择PCI	节点的节奏	没有	没有	没有	20.	2．0	2	3.
11	75.	STEMI	节点的节奏	是的	是的	是的	12	2．5	0	3.
12	43	nstemi.	没有任何	没有	没有	没有	14	2．5	0	3.
13	72.	STEMI	节点的节奏	没有	没有	没有	18	3.0	0	3.
14	52.	STEMI	窦性心动过缓	没有	是的	是的	20.	3.0	0	3.
15	81.	nstemi.	窦性心动过缓	没有	没有	没有	22	2．5	1	2

^¥所有程序都使用第三代药用支架。


	没有SND，N= 3 (%)	先期N = 12 (%)	总计N = 15 (%)	价值

年龄	59±14.17	69.58±8.85	67.47±10.46	0.120
STEMI演讲	2（66.7）	7（58.3）	9 (60)	0.744
含血栓病变	0 (0)	4（33.3）	4 (26.7)	0.243
气球predilatation	0 (0)	6 (50)	6 (40)	0.114
气球postdilatation	0 (0)	6 (50)	6 (40)	0.114
支架的长度	18.67±6.42	18.83±5.14	18.80±5.171	0.711
支架直径	2.67±0.28	2.58±0.46	2.6±0.43	0.709
Timi流动o引起的	3 (100)	7（58.3）	10 (66.7)	0.392
TIMI血流III支架置入术后	3 (100)	11（91.7）	14 (93.3)	0.605

为了清楚地了解SNO致心律失常的后果，我们排除了基线窦性心动过缓的患者;因此，SNO对本组淋巴结窦功能障碍的影响尚不清楚。

4．1.本研究的局限性

该研究的主要局限是研究的方法。我们的研究是一个队列研究和回顾性研究，所以我们只依赖于已经完成的质量和观点。但我们的介入团队规模较小，在置管技术上没有明显差异。为了不影响结果，三位资深心脏病专家分别审查了这些病例。如果有不同意见，我们征求所有干涉主义者的意见。

鉴于该结果的罕见性(显著低于预期)，这个小型研究小组限制了我们就风险因素得出有意义的结论的能力，但却提供了这种现象的快照。

我们使用Clalit Health Services的计算机记录以回顾性的方式收集数据，这可能会低估长期SND的真实发病率。Clalit健康基金是以色列四个健康基金中规模最大的，超过半数的以色列公民都是该基金的成员。HMO的计算机系统不断地更新来自所有医疗服务，包括其他医疗服务组织的医疗信息，因此，丢失重要信息的风险非常低。

5.结论

在RCA和Circripflex动脉的近端段的血管成形术后，鼻窦节点动脉闭塞是罕见的，却为发展鼻窦节点功能障碍的显着风险。在大多数情况下，SND通常在几分钟内自发地或有医疗解决。仅在零星案例中，出现持久性SND并要求植入心室起搏。长期随访揭示了大多数持久性SND案例中的窦房结功能趋于恢复，主要是在PCI的24小时内。

在急性冠状动脉综合征之后，在紧急PCI期间发生的大多数SnO病例发生。我们不能得出结论或表明与患者的特性或PCI技术和SNO或SND外观相关的风险因素。

数据可用性

支持本研究结果的完整数据可根据要求从通讯作者处获得。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

我们要感谢Polat Bangiyev博士和Regina Koren博士对这项研究的帮助和贡献。

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