冠心病和经皮冠状动脉介入治疗对经导管主动脉瓣植入术的影响

摘要

介绍。经导管主动脉瓣植入术(TAVI)术前检查发现冠状动脉疾病(CAD)的患病率较高。相反，伴随性CAD的处理仍不清楚。我们评估冠心病和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)对TAVI程序的影响。材料和方法. 对法国兰盖尔图卢兹大学医院1336名连续接受TAVI治疗的患者进行了回顾性研究。研究人群分为2组：CAD-TAVI组和非CAD-TAVI组。然后，将CAD-TAVI组分为2个亚组：PCI-TAVI组和非PCI-TAVI组。对各组的院内不良临床结果进行评估。结果在1030名符合纳入研究条件的患者中，36%的患者接受TAVI前检查，结果显示有明显的CAD。住院死亡、中风、严重或危及生命的出血、轻微出血、严重血管并发症、轻微血管并发症、起搏器植入和急性肾损伤的总患病率分别为2.7%、2.4%、2.8%、3.6%、3.9%%分别为7.5%、12.5%和2.7%。讨论.与其他人群相比，CAD-TAVI人群在TAVI术后不太可能出现院内不良临床结果。此外，在院内死亡方面也没有观察到显著差异。同时，在TAVI术前进行PCI不会增加院内死亡和并发症的风险抗血栓治疗方案的应用可能解释PCI-TAVI组出血事件发生率较高的原因。结论．本研究具有直接的临床应用价值。未发现伴随CAD和/或术前PCI对TAVI住院时间的负面影响。

1.介绍

冠状动脉疾病（CAD）和退行性主动脉狭窄（AS）是两种不同的心血管疾病，它们经常共存并具有共同的多种危险因素、病理生理机制和临床相关性[1.,2.]。经导管主动脉瓣植入术（TAVI）已成为治疗严重AS患者的一种广泛使用的方法。根据最近试验的结果，TAVI适应症已从高危患者扩展到中、低危患者[3.–5.]．观察冠心病在AS患者中的高患病率;冠状动脉造影是术前tavi检查的常规检查。在我们的日常实践中，TAVI常用于偶然诊断有意义的CAD患者。到目前为止，伴随性CAD对TAVI程序结果的影响仍存在争议，文献中可用的数据也存在争议[6.–9].一些研究发现冠心病是短期内死亡率的预测因子，而其他人则注意到没有显著影响[10]．事实上，TAVI患者血运重建的最佳时间尚不确定，这是正在进行的试验的主要目标[11]同时，目前尚不清楚TAVI前的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是否能提供额外的益处[11]。由于缺乏已发表的研究，以及缺乏随机临床试验的有力证据，导致缺乏标准化建议，TAVI患者的CAD管理基于一个个案一个本地心脏团队多学科决策。在此，我们主要目的是评估伴随CAD的影响我们还评估了CAD-TAVI患者TAVI术前PCI的效果。

2.材料和方法

2．1．研究设计与人群

一项观察性回顾性研究对2016年1月至2020年3月期间在法国兰格埃尔图卢兹大学医院结构和介入心脏病科转介的1336例TAVI患者进行了观察性回顾性研究。既往有冠状动脉疾病病史(既往心肌梗死(MI)、PCI或冠状动脉搭桥术(CABG))的患者被排除在研究之外，因为我们对tavi前检查显示的CAD感兴趣。研究人群(1030人)分为两组:CAD- tavi组包括所有主要冠状动脉目视血管造影狭窄≥50%的严重CAD患者与其他患者(无CAD- tavi组)。随后，CAD-TAVI组被分为2个亚组:TAVI前3个月内接受PCI治疗的患者(PCI-TAVI亚组)与TAVI手术后继续药物治疗或推迟PCI治疗的患者(无PCI-TAVI亚组)(图)1.)术前检查（医学、TAVI前PCI或延迟PCI）显示的CAD管理策略基于心脏团队的决定。

2.2。数据收集和结束点

关于基线特征（年龄、性别）、心血管危险因素（糖尿病、全身性高血压、吸烟、血脂异常和BMI）、药物治疗（阿司匹林、P2Y12抑制剂和口服抗凝剂）、既往病史（既往MI、PCI、CABG、中风和外周动脉疾病）、伴发共病的数据收集（慢性呼吸系统疾病和心房颤动）、TAVI前冠状动脉造影结果（正常、一支、二支和三支血管疾病）、TAVI前PCI和TAVI程序（适应症、入路和瓣膜类型）。TAVI后院内不良临床结局定义为1-主要不良脑血管和心脏事件（MACCE）根据Valve Academic Research Consortium-2标准，定义为因任何原因死亡、2-严重并发症（包括出血（轻微、严重或危及生命）、血管并发症（轻微或严重）和急性肾损伤的复合[12]，中风和起搏器植入，以及三心监护病房入院。主要终点是确定术前检查显示的合并冠心病对院内TAVI术后不良临床结局的影响。次要终点是评估TAVI前PCI对上述术后住院不良临床结果的影响。

2.3.统计分析

分类变量用数字和百分比表示，连续变量用均值±标准差表示。连续变量与使用T-test，视情况而定，并使用分类变量χ^2.或Fisher精确检验，视情况而定。对所有变量进行逐步logistic回归分析，并用在比较CAD-TAVI组和无CAD-TAVI组的双变量分析中，值<0.2，以评估确定的不良TAVI临床结局与CAD存在之间的关系。另一个逐步logistic回归分析调整了所有变量在比较PCI-TAVI亚组和No PCI-TAVI亚组的双变量分析中，值< 0.2，以评估冠心病TAVI患者定义的不良TAVI临床结局与TAVI前PCI之间的关系。一个双边所有统计分析均采用SPSS版本20进行。

3.结果

在1336名连续接受TAVI治疗的患者中，1030名符合纳入研究的条件。306名患者因既往PCI或CABG病史而被排除在外。研究人群的基线和人口统计学特征如表所示1.平均年龄为84岁，45.2%的患者为男性。基线左心室射血分数（LVEF）STS-PROM预测死亡率为6.35，EuroSCORE I预测死亡率为14.2%。在研究人群中，24%未接受任何抗血栓治疗，23.8%接受单一抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷），16.6%接受双重抗血小板治疗（阿司匹林） + 氯吡格雷或替卡格雷），27%单独接受抗凝治疗（抗维生素K“AVK”或直接口服抗凝剂“DOAC”），8.6%联合抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷）。大多数TAVI手术通过经股动脉通路（93.9%）和球囊扩张瓣膜（Edwards Sapien）进行植入54.4%和自膨胀瓣膜（Corevalve Evolut Pro，Corevalve EvolutR，准确度）在45.6%的患者中。总体而言，死亡、中风、严重或危及生命的出血、轻微出血、严重血管并发症、轻微血管并发症、起搏器植入和急性肾损伤的患病率分别为2.7%、2.4%、2.8%、3.6%、3.9%、7.5%、12.5%和2.7%值得一提的是，所有组在住院期间均未观察到心肌梗死。在TAVI术前检查中偶然发现的显著CAD患病率为36%（372/1030）。然后，将人群分为2组：CAD-TAVI组(N= 372)，无CAD-TAVI组(N= 658)，根据tavi前冠状动脉造影是否存在CAD。

双变量分析显示，两组在男性分布、糖尿病、血脂异常、外周动脉病史、抗血栓治疗方案（双重抗血小板和口服抗凝剂联合抗血小板治疗）和假体类型方面存在0.2水平的显著差异（球囊扩张瓣膜）在CAD-TAVI组更为常见，而在慢性呼吸系统疾病、心房颤动和抗血栓治疗（无、单次抗血小板和单次抗凝）的重新分配方面也存在显著差异除严重出血或危及生命的出血（3.8%比2.3%）外，无CAD-TAVI组更为常见， ),在死亡方面，CAD-TAVI组与无CAD-TAVI组之间没有显著差异(3% vs. 2.6%， ),冲程（2.4%对2.4% ),主要（4.6%对3.5%， )轻微血管并发症(6.7% vs. 7.9%， ),轻微出血（3.8%对3.5%， ),起搏器植入率（13.7%对11.9%， ),急性肾损伤（2.2%对3%， ),和CCU入院率（分别为57%和54%， )（表2.）.在调整上述混杂变量后，多因素logistic回归显示，CAD-TAVI组的人群并不更有可能发生包括死亡在内的住院后不良临床结局(OR = 2.28 95%CI [0.73;7.1])，严重或危及生命的出血(or = 0.56 95%CI[1.6;2])、主要血管并发症(OR = 1.09 95%CI[0.36;3.27])、卒中(OR = 0.56 95%CI = [0.14;2.26])、起搏器植入术(OR = 1.05 95%CI = [0.55;1.99])，轻微血管并发症(OR = 1.09 95%CI = [0.36;3.27])，轻微出血(OR = 0.94 95%CI = [0.3;2.9]),急性肾损伤(或= 0.93 - 95% ci = 0.29;3])， CCU入院(OR = 1.38 95%CI = [0.91; 2.1]).

CAD-TAVI组血管造影特征见表3.. 三支、二支和一支病变的发生率分别为9.7%、25.5%和64.8%。左前降支是最常见的受累冠状动脉（66%），其次是右冠状动脉（44%）、左回旋支（26%）和左主干（9.7%）。总体而言，68.5%的CAD-TAVI组患者进行了PCI。两个亚组（PCI-TAVI组与非PCI-TAVI组）的基线和人口统计学特征如表所示4.. 双变量分析显示，两个亚组在吸烟、房颤、慢性呼吸系统疾病和既往外周动脉疾病史的分布方面存在0.2水平的显著差异，这些在非PCI-TAVI亚组中更为常见。此外，抗血栓治疗方案[双重抗血小板（阿司匹林 + 在PCI-TAVI亚组中，氯吡格雷（或替卡格雷）和口服抗凝剂（AVK或DOAC）联合抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）]更为常见。除严重或危及生命的出血外（4.7%对1.7%， ),PCI-TAVI亚组与非PCI-TAVI亚组在死亡方面无显著差异（2.8%对3.4%）， ),冲程（2.4%对2.5% ),主要（5.1%对3.4%， )轻微血管并发症(5.9% vs. 8.4%， ),轻微出血（4%对3.4%， ),起搏器植入率（13%对15.1%， ),急性肾损伤（1.6%对3.4%， ),和CCU入院率（53%对65.5%， )（表5.）.在调整混杂变量后，多因素logistic回归显示PCI-TAVI组的人群不太可能发生tavi后住院的不良临床结局，包括死亡(OR = 1.3 95%CI [0.2;8.4])，严重或危及生命的出血(or = 4.7 95%CI[0.37;60])，主要血管并发症(OR = 0.61 95%CI[0.08;4.38])，卒中(OR = 0.8 95%CI = [0.11;5.82])、起搏器植入术(OR = 0.41 95%CI = [0.14;1.22])，轻微血管并发症(OR = 0.79 95%CI = [0.24;2.62])，轻微出血(OR = 3.15 95%CI = [0.7;14.17])、急性肾损伤(OR = 0.45 95%CI = [0.04;5])， CCU入院(OR = 0.65 95%CI = [0.32; 1.35]).

4.讨论

在接受TAVI治疗的严重AS患者中，诊断伴随有显著性CAD是一个重要的日常问题。这项研究证实了这一事实，tavi前冠状动脉造影显示冠心病的高患病率(36%)。然而，CAD对TAVI程序的影响尚不清楚，也存在争议[6.–9]此外，TAVI人群中的CAD管理，包括PCI的适当适应症和时机尚未明确定义。而对于接受主动脉瓣置换术的CAD患者，CABG肯定是推荐使用的，因为其可归因于存活率[13,14]2017年欧洲指南建议CAD-TAVI患者应考虑PCI，因为临床试验中关于PCI有益结果的证据水平较低[15]．

本研究结果显示，与冠状动脉未闭者相比，经干预前冠状动脉造影选择的CAD人群不容易出现术后住院不良临床结局。英国TAVI注册处亦有类似的调查结果[16]以及前期研究[17]此外，德国注册中心的一项分析显示，在调整混杂因素后，合并冠心病对TAVI患者的总体生存率没有影响[18].与先前发表的关于既往有PCI或CABG定义的冠心病病史患者的研究相反，本研究仅对术前检查发现的CAD感兴趣。同时，本研究未发现CAD-TAVI人群在TAVI前进行PCI对死亡、血管并发症、出血、急性肾损伤、起搏器植入和CCU入院的影响。事实上，在CAD-TAVI组和PCI-TAVI亚组中，主要出血事件的发生率较高，这可能是由于抗血栓治疗方案的差异所致，但在调整混杂因素后，这一现象不再显著。医生更喜欢在TAVI前进行PCI，主要原因有2个。首先，CAD和AS的临床表现可能重叠，在严重AS患者中禁止使用可区分CAD和AS的罪魁祸首作用的诱导性缺血试验。然后，TAVI前PCI可解决需要重新评估TAVI适应症的症状。其次，TAVI介入可能会改变冠状动脉的通路，使PCI在技术上更加困难。最后，我们的研究强调在CAD-TAVI人群中进行PCI与院内不良临床结局无关。相反，医生应该评估PCI的适当适应症，因为在TAVI患者中进行PCI不会导致任何相关的心血管改善[11]或/和稳定性CAD患者[19,20.]．

总之，我们相信我们的研究提供了直接的临床相关性，在日常实践中是有用的。同时冠心病对TAVI手术没有负面影响，PCI对TAVI术后心血管结局没有积极影响，这就需要对此类患者术前冠状动脉造影的效用进行重新评估在冠状动脉计算机断层摄影术时代，患有稳定型心绞痛且既往无CAD病史（既往MI、PCI或CABG）的ts。Chieffo等人表明，在总体研究的TAVI前检查中，冠状动脉造影仅在计算机断层摄影术的基础上需要22%[21].知道PCI不会增加稳定型CAD患者的心血管预后，必须仅对不稳定型心绞痛、严重合并症、术后并发症和随后血流动力学不稳定的高危患者保留PCI。

4.1. 研究局限性

回顾性非随机研究设计可能倾向于选择偏倚。PCI与非PCI的选择是基于心脏研究小组的临床判断，以患者在手术时的最佳利益为基础。CAD加无PCI组可包括70%和50%的病变，而CAD加PCI组仅可包括70%或FFR阳性50%的病变这项研究仅限于围手术期和住院期间的结果，没有提供长期随访的数据。

5.结论

总之，在TAVI术前检查中发现的CAD与显著的院内不良临床结果无关。此外，在需要时进行PCI不会增加死亡或手术并发症的风险。一项未来的头对头前瞻性对比研究，调查CAD和PCI对短期和长期TAVI手术的影响因此，需要建立标准化指南，选择TAVI术前冠状动脉造影和PCI具有潜在益处的患者。

数据可用性

这些数据可根据作者的要求提供。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

工具书类

1. M.P.Opolski，A.D.Staruch，M.Jakubczyk等人，“心脏瓣膜手术患者冠状动脉狭窄检测的CT血管造影，”心血管成像，第9卷，第9期，第1059-1070页，2016年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
2. A. El Sabbagh和R. Nishimura，《冠状动脉疾病和主动脉瓣狭窄的临床难题》，美国心脏协会杂志，第6卷，第2期，2017年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
3. M.J.Mack，M.B.Leon，V.H.Thourani等，“低风险患者经导管主动脉瓣置换术加球囊扩张瓣，”新英格兰医学杂志，第380卷，第18期，第1695-1705页，2019年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
4. J. J. Popma, G. M. Deeb, S. J. Yakubov等，“经导管主动脉瓣置换术在低风险患者中的应用”，新英格兰医学杂志第380卷第2期18，第1706-1715页，2019。浏览：出版商的网站|谷歌学者
5. S.D.Culler，D.J.Cohen，P.P.Brown等人，“2009年至2015年主动脉瓣置换术的趋势：经导管主动脉瓣置换术是否产生了影响？”胸外科年鉴，第105卷，第4期，第1137-1143页，2018年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
6. 杜威，布朗，赫伯特等，“伴随冠状动脉疾病对经导管主动脉瓣植入术的程序和晚期预后的影响”，胸外科年鉴，第89卷，第89期。3，页758-767,2010。浏览：出版商的网站|谷歌学者
7. J.-B.Masson，M.Lee，R.H.Boone等，“冠状动脉疾病对经导管主动脉瓣植入术后结果的影响，”导管和心血管介入，第76卷，第2期，第165-173页，2010年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
8. M.Gautier，M.Pepin，D.Himbert等人，“冠状动脉疾病对经导管主动脉瓣植入适应症和手术结果的影响，”欧洲干预，第7卷，第5期，第549-555页，2011年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
9. G.P.Ussia，M.Barbanti，A.Colombo等人，“冠状动脉疾病对接受经导管主动脉瓣植入术的老年患者的影响：来自意大利心脏瓣膜注册中心的见解，”国际心脏病学杂志号，第167卷。3，第943-950页，2013。浏览：出版商的网站|谷歌学者
10. D.Cao，M.Chiarito，P.Pagnotta，B.Reimers和G.Stefanni，“经导管主动脉瓣植入候选患者的冠状动脉血运重建：为什么，谁，何时？”介入心脏病学综述，第12卷，第2期，第69-76页，2018年。浏览：谷歌学者
11. N.Lateef，M.S.Khan，S.V.Deo等人，“比较经导管主动脉瓣植入术患者与未经皮冠状动脉介入术患者预后的荟萃分析，”美国心脏病杂志号，第124卷。第11页，1757-1764页，2019。浏览：出版商的网站|谷歌学者
12. A.P.Kappetin，S.J.Head，P.Généreux等人，“经导管主动脉瓣植入术的最新标准化终点定义，”美国心脏病学会杂志，第60卷，第15期，第1438-1454页，2012年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
13. C.J.Mullany，L.R.Elveback，R.L.Frye等人，“冠状动脉疾病及其管理：对主动脉瓣置换术患者生存率的影响，”美国心脏病学会杂志，第10卷，第5期。1，第66-72页，1987。浏览：出版商的网站|谷歌学者
14. O.Lund，T.T.Nielsen，H.K.Pilegaard，K.Magnussen和M.A.Knudsen，“冠状动脉疾病和旁路移植对主动脉狭窄瓣膜置换术后早期和晚期生存率的影响，”《胸心血管外科杂志》号，第100卷。3，第327-337页，1990。浏览：出版商的网站|谷歌学者
15. H.Baumgartner，V.Falk，J.J.Bax等人，“ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南，”欧洲心脏杂志，第38卷，第2739-2791页，2017年。浏览：谷歌学者
16. T. M. Snow, P. Ludman, W. Banya等，“经导管主动脉瓣植入术患者并发冠状动脉疾病的管理:英国TAVI注册中心，”国际心脏病学杂志，第199卷，第253-260页，2015年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
17. A.Linke，P.Wenaweser，U.Gerckens et al.，“使用自扩张经导管瓣膜治疗主动脉狭窄：国际多中心先进研究，”欧洲心脏杂志，第35卷，第38号，第2672-2684页，2014年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
18. M.Abdel Wahab，R.Zahn，M.Horack等人，“伴发和不伴发冠状动脉疾病患者的经导管主动脉瓣植入术：德国多中心TAVI登记的特征和早期结果比较，”心脏病学临床研究，第101卷，第12期，第973-981页，2012年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
19. W. T. Cecil, P. Kasteridis, J. W. Barnes Jr .， R. S. Mathis, K. patrick, and S. Martin，《荟萃分析更新:经皮冠状动脉介入治疗》，美国管理护理杂志，第14卷，第8期，第521-528页，2008年。浏览：谷歌学者
20. D.G.Katritsis和J.P.A.Ioannidis，“非急性冠状动脉疾病的经皮冠状动脉介入治疗与保守治疗，”循环，第111卷，第22号，第2906-2912页，2005年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
21. A. Chieffo, G. Giustino, P. Spagnolo等，“在经导管主动脉瓣置换术患者中，计算机断层扫描冠状动脉造影代替侵入性冠状动脉造影对冠状动脉疾病的常规筛查，”心脏血管内循环，第8卷，文章编号e002025，2015年。浏览：出版商的网站|谷歌学者

版权

版权所有©2021 Anthony G. Matta等人。这是一篇发布在知识共享署名许可协议，允许在任何媒介中不受限制地使用、分发和复制，前提是原作被正确引用。