经导管封堵膜周室间隔缺损合并主动脉瓣脱垂的安全性和有效性:6年随访研究

摘要

背景．随着导管技术和导管器械的快速发展，经导管封堵膜周室间隔缺损(pVSD)和主动脉瓣脱垂(AVP)患者的尝试不断，但pVSD合并AVP的有效性和安全性仍存在争议。客观的．本研究的目的是评估经导管阻断pVSD合并AVP的远期疗效和安全性。方法.我们回顾性分析了164例在2013年1月至2014年11月期间接受经导管封堵术的pVSD和AVP患儿。根据主动脉根部造影期间舒张末期的右冠状动脉小叶形态，将AVP分为3级。收集患者人口统计学和临床数据。结果. 有97名男性和67名女性（中位年龄40.0（30.0-62.7）个月；平均体重16.94） ± 9.02 公斤）。温和的(N = 63），中等(N= 89)，且严重(N= 12) AVP成功率分别为93.7%、89.9%和58.3%。除1例患者出现短暂性完全性房室传导阻滞外，术后即刻无轻度以上新发主动脉返流(AR)、轻度以上残留分流、需药物治疗或手术治疗的并发症。随访中，1例轻度AVP患者由轻到中度AR加重，1例中度AVP患者由轻到中度AR加重。轻度、中度、重度AVP患者新发AR分别为2%、1.8%、20%。17例AR消失。9例患者术后出现残留分流，其中4例在随访期间消失。随访期间无严重并发症发生。轻、中、重度AVP的5年无心血管事件生存率分别为89.6%、94.5%和80.0%。结论．经导管阻断pVSD合并轻、中度AVP，成功率高，并发症少，远期随访安全有效。经导管阻断pVSD合并严重AVP的成功率低，AR发生率高。因此，经导管阻断pVSD合并AVP推荐用于轻度至中度AVP，而不是重度AVP。

1.介绍

室间隔缺损(Ventricular septal defect, VSD)是除二尖瓣主动脉瓣外最常见的先天性心脏病，约占40%的病例[1];膜周室间隔缺损(pVSD)是最常见的室间隔缺损类型。由于主动脉瓣缺乏解剖支持以及室间隔缺损分流术的文丘里效应，右侧冠状动脉小叶容易脱垂，据报道患病率为7.8%-24.8% [2- - - - - -5]．传统上，VSD、AVP患者需要手术治疗，但常伴有出血、伤口感染、膈肌麻痹、乳糜胸[6]然而，随着经导管技术和仪器的快速发展，对pVSD和主动脉瓣脱垂（AVP）患者的经导管封堵术不断被尝试[7，8，而pVSD合并AVP的疗效和安全性仍存在争议。本研究回顾性评价经导管阻断pVSD合并AVP治疗儿童的远期疗效和安全性。

2.方法

2．1．病人

我们回顾性分析了164例2013年1月至2014年11月在广东省人民医院接受经导管阻断室间隔缺损的pVSD合并AVP患者。所有患者均符合以下标准:年龄≥2岁，室性早衰伴心导管诊断AVP。排除标准如下:(1)其他需要经导管封堵的先天性心脏病，如房间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等;(ii)需要手术治疗的其他心脏畸形或室间隔缺损手术修复后残余分流;(iii)二瓣主动脉瓣。回顾患者的一般人口学资料及临床资料，包括心电图、经胸超声心动图检查、置管过程等。

本研究经广东省人民医院研究伦理委员会批准(编号:070723)。GDREC2016427A)。手术前，所有患者监护人均书面知情同意。

2．2.肝过程

如前所述进行经导管程序[9，10]．所有患者均行主动脉根部及左心室造影(60例左前斜位，20例颅侧)，确定pVSD位置、形态、大小及与相邻主动脉瓣的关系，AVP及主动脉返流(AR)分级。根据VSD的形状和大小选择合适的封堵器，联合血管造影和经胸超声心动图确定。对称型VSD咬合器(深圳利伟科技股份有限公司)、偏心型VSD咬合器(深圳利伟科技股份有限公司)、Amplatzer管道咬合器II (ADO-II;AGA医疗公司，Abbott Park, IL, USA)。当VSD靠近主动脉瓣时，可选择ADO-II封堵器或偏心封堵器。对称式封堵器适用于室间隔缺损合并动脉瘤。在我们的经验中，选择的封堵器比左室血管造影测量的VSD大1 - 3mm。在器械被释放之前，通过主动脉根部血管造影和左心室血管造影(40-45左前斜和20颅侧)，以及经胸超声心动图(图)重新评估封堵器的形状和位置、残余分流和瓣膜返流1）.成功的手术被定义为在合适的位置成功闭合pVSD，没有超过轻微的残余分流，且不需要手术。

2.3.分级方法

血管造影时，根据舒张末期右冠状动脉小叶形态将AVP分为3级:轻度(右冠状尖端弯曲左心室流出道),中等(右冠状尖端及其窦脱垂房间隔缺损,缺损的部分阻塞有或没有基于“增大化现实”技术),和严重(尖端和窦脱垂房间隔缺损在右心室流出道,阻碍大多数缺陷,从而导致AR) (9，11)(图2）.

２.４.后续

所有患者术后口服阿司匹林(3 - 5kg /kg/d) 6个月。经胸超声心动图、心电图、胸片检查无并发症者，术后48小时出院。

分别于出院后1、3、6、12个月及每年进行临床评价、心电图及经胸超声心动图，评估AVP、AR、封堵器位置及形状、残余分流、三尖瓣返流、心律失常等。心脏不良事件定义为超过中度变应性鼻炎、新的心律失常、需要手术或经导管治疗的剩余分流、心力衰竭、心脏骤停以及随访期间需要手术治疗的其他并发症。

AR分为轻度（AR喷射到达主动脉瓣正下方）、轻度（AR喷射不超过二尖瓣前叶）、中度（AR喷射到达二尖瓣前尖但未到达左室心尖）和重度（AR喷射到达左室心尖）胸骨旁长轴位二维及彩色多普勒超声心动图[12- - - - - -14]．

2.5.统计分析

所有的统计分析使用SPSS统计25.0 (IBM公司，Armonk, NY, USA)。分类变量以数字和百分比表示。正态分布数据用均数±标准差表示，非正态分布数据用中位数和四分位差表示。使用Kaplan-Meier分析估计累积无事件生存期。 被认为具有统计学意义。

3.结果

3.1.患者特征

共纳入pVSD合并AVP患者164例，其中男97例(59.1%)，女67例(40.9%)。患者的人口学特征如表所示1．手术时中位年龄和体重分别为40.00(30.00-62.75)个月和16.94±9.02 kg。经胸心电图评价VSD均值为3.75±1.35 mm。轻度AVP 63例(38.4%)，中度AVP 89例(54.3%)，重度AVP 12例(23.6%)。导管资料见表2．

3．2.成功率

在164例接受导管阻断的患者中，有146例成功。轻、中、重度AVP成功率分别为93.7%、89.9%、58.3%，咬合器尺寸分别为6.41±1.40 mm、6.52±1.26 mm、6.00±1.29 mm。18例经导管阻断失败的患者最终接受了手术修复VSD。

59例轻度AVP中，对称型VSD闭塞器44例，偏心型VSD闭塞器13例，ADO-II闭塞器2例。80例AVP中度患者，使用对称型VSD封堵器50例，偏心型VSD封堵器28例，ADO-II封堵器2例。7例重度AVP患者使用对称VSD封堵器1例，偏心VSD封堵器4例，ADO-II封堵器2例。

3.3.经导管闭塞后AR的进展

轻度AVP组中，8例术前轻微或轻度AR患者中，4例术后AR减轻或消失，4例术后未发生变化。随访结束时，1例(1.69%)患者术后出现轻度AR, AR程度上升至中度。51例术前未发生AR的轻度AVP患者中，11例术后发生轻微AR。随访结束时，1例加重为轻度AR, 9例轻度AR。

中度AVP组25例术前轻度或轻度AR患者中，20例术后AR减轻或消失，5例术后无变化。随访结束时，1例（1.25%）AR加重至中度术后轻度AR患者。55例术前无AR的中度AVP患者中，13例术后轻度AR。随访结束时，1例（1.8%）加重为轻度AR。

重度AVP组2例术前轻微AR患者，1例术后消失，1例术后保持不变。在随访结束时，两例患者的AR程度保持不变。5例术前未发生AR的重度AVP患者，1例术后出现轻度AR。随访结束时，患者(20%)发展为轻度AR, 1例患者发展为轻度AR。

3．4．心律失常

如表所述3.术中仅有1例(0.61%)轻度AVP患者出现一过性完全性房室传导阻滞，静脉注射阿托品和地塞米松后消除。

4例(6.8%)发生轻度AVP术后心律失常，其中交界性心动过速3例，完全性右束支阻滞1例。8例中度AVP患者(10%)出现手术后心律失常，其中交界性心动过速2例，完全性右束支阻滞1例，完全性右束支阻滞3例，左侧前束支阻滞2例。重度AVP患者术后无心律失常。所有交界性心动过速患者经甲强的松龙治疗2-6天后恢复，随访无复发。超过半数(57.1%)的不同束支阻滞患者在1个月的随访中痊愈。

随访期间，1例患者发生室性早搏，8例患者发生束支阻滞，均无症状，随访结束时半数患者康复。这些患者均未出现完全性房室传导阻滞或其他需要药物治疗、植入起搏器或手术治疗的严重心律失常。

3．5．残余分流

轻、中、AVP组术后残留分流4例(6.8%)，4例(5.0%)，1例(14.3%)3.）.随访结束时，轻、中、重度AVP组中分别有2例(3.6%)、2例(2.8%)和1例(14.3%)存在剩余分流。所有剩余分流都是轻微或轻微的，不需要经导管或手术治疗。

3.6。后续

中位随访时间为70个月（范围为16-91个月）。137名患者（93.8%）获得了随访数据，9名患者（6.2%）失去了随访。大多数患者因联系方式的改变而失去随访。

随访期间未发生溶血、心脏骤停、休克、中度以上AR、中度以上残余分流、手术切除装置、心律失常引起的起搏器植入或其他需要手术治疗的并发症。三度AVP患者6年无心血管不良事件的存活率如图所示3.．

4.讨论

AVP关闭VSD的最佳时间存在争议。由于VSD分流虹吸的持续存在，AVP的发生率和AR的可能性随着年龄的增长而增加。人们普遍认为，一旦出现AVP，应尽快关闭VSD，以避免AVP进一步恶化和AR的发生[7，13，14].过去，伴有AVP的VSD大多通过手术治疗。然而，随着近年来经导管技术的不断发展，设备类型和材料有所改进。各种研究表明，经导管封堵术是安全有效的，即使在伴有AVP的VSD中也是如此[7，8]．Chen等报道VSD联合AVP的成功率高达96.9% [7]．本研究中轻、中度AVP的成功率分别为93.7%、89.9%;这些比率与本研究中看到的相似。因此，经导管阻断治疗轻、中度AVP室间隔缺损患者是可行的。

AR是经导管封堵术后最常见的并发症之一，可能由导丝或封堵器相关损伤导致的主动脉瓣损伤引起[15- - - - - -17]．本研究随访结束时，2例患者(1.5%)加重为中度AR, 3例患者(2.2%)新发轻度AR。所有患者对心室大小、心功能无明显影响，无需治疗。既往研究报道，经导管阻断后，VSD伴AVP的AR缓解或消失[18].在本研究的随访结束时，17名患者（12.4%）AR消失，1名患者（0.7%）AR下降，这与文献一致[18]．原因可能是脱垂的右冠状瓣膜形状逐渐恢复正常[7]．虽然Topcuoglu等人在长期随访中报道了晚期严重AR和右主动脉瓣穿孔，但仍需要手术移除封堵器并修复室间隔缺损[16，17]．值得注意的是，后期AR也发生在室间隔缺损的手术修复过程中。主动脉瓣变形、AR和术后残留分流是AR发生或进展的危险因素[16]．因此，定期检查是必要的早期发现AR后导管闭塞。对于AR持续加重或瓣膜穿孔的患者，一般认为瓣膜可能受到封堵器的影响。建议早期手术切除封堵器，避免因封堵器与周围组织粘连而难以切除。

心律失常是另一常见并发症，主要包括完全性房室传导阻滞、束支传导阻滞、室性早搏和交界性心动过速。最严重的心律失常是完全性房室传导阻滞，发生率为1% ~ 5% [19- - - - - -21].使用甲基强的松龙或临时起搏器治疗后无法恢复的患者需要永久性起搏器治疗[22].在本研究中，1名患者（0.68%）在装置关闭后立即出现完全性房室传导阻滞，但在使用甲基强的松龙治疗后恢复，并且在随访期间没有复发。Gianfranco等人报告了晚期完全性房室传导阻滞的发生[20.，23];然而，这项研究并没有发现这一点。完全房室传导阻滞的机制尚不清楚。可能与导管导丝刺激传导束、封堵器机械压迫、封堵器长期磨损、封堵器周围组织水肿、瘢痕阻塞形成或持续性炎症反应有关[20.，24]．

准确的术前VSD和AVP评估以及合理的封堵器选择是手术成功的关键。术前经胸超声心动图和术中左心室造影相互补充，这有助于避免由于部分阻塞脱垂的右冠状动脉瓣而低估VSD的真实大小，从而导致封堵器选择不当。主动脉根部血管造影和程序内经胸超声心动图应在闭塞前后进行，以帮助阐明AVP和闭塞器对主动脉瓣和残余分流的影响。本研究中使用的封堵器包括对称封堵器、偏心封堵器和ADO-II封堵器。根据我们中心的经验，当VSD接近主动脉瓣时，可以使用ADO-II封堵器或偏心封堵器。对称封堵器适用于伴有动脉瘤的室间隔缺损。ADO-II封堵器的柔软性可以避免封堵器对主动脉瓣的损伤[15]．偏心封堵器左心室盘上缘比腰大0.5 mm，可防止主动脉瓣损伤。然而，由于完全性左束分支阻滞的风险，近年来偏心闭塞器的使用越来越少[25，26]．

4．1.临床意义

随着经导管技术和仪器的迅速发展，经导管封堵pVSD的尝试不断[7，8，而pVSD合并AVP的疗效和安全性仍存在争议。本研究提示经导管阻断治疗pVSD和AVP是一种安全有效的治疗方法。

4．2．限制

尽管经导管阻断pVSD合并轻度和中度AVP在长期随访中是安全有效的，但本研究是一项单中心回顾性研究;这些是本研究的一些局限性。尚需多中心、大样本、长期随访结果的前瞻性研究来确定导管闭塞的安全性和有效性。进一步明确pVSD伴AVP的闭塞剂的选择。

5.结论

pVSD伴轻度和中度AVP成功率高，并发症少；因此，经导管封堵是安全有效的。然而，pVSD伴严重AVP成功率低，常导致AR；不建议采用经导管封堵术。

数据可用性

用于支持本研究发现的数据可由通讯作者要求提供。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

张文倩、王朝杰和刘申荣对这项工作做出了同样的贡献。张文倩和王朝杰收集、分析并撰写了这份手稿。张文谦、刘申荣和周凌梅分析并修改了手稿。张志伟和谢玉梅设计了这项研究，并审阅了这份手稿。张志伟、李俊杰、史继军、谢玉梅、钱明阳和王淑水为研究提供了材料或患者。

致谢

国家重点研发计划项目(no . 2016YFC1100305);国家三明医药工程项目(no . SZSM201612057)。关键词:岩石力学，蠕变，蠕变，蠕变

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