IVUS引导下CKD患者零对比度PCI：具有复杂人口统计学和/或病变特征患者的安全性和短期结果

摘要

背景.由于病变特点和造影剂诱导急性肾损伤（CI-AKI）的风险，对严重肾功能不全患者进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）具有挑战性。随着血管内超声（IVUS）引导的零对比度PCI的出现，结果有了显著改善。客观的. 评估IVUS引导下零对比度PCI治疗人口统计学或病变形态复杂的慢性肾病（CKD）患者的安全性和短期疗效。方法．该前瞻性分析纳入了2019年11月至2020年5月在三级中心接受ivus引导的零对比PCI的患者。收集并分析临床特征、手术资料和随访资料。结果．15例患者(27条血管)均为男性(平均年龄70.0±11.0岁)，行零对比PCI。平均估算的肾小球滤过率(eGFR)和血清肌酐为30.8±7.3 mL/min/1.73 m^2.和2.6±1.3 mg/dL。平均BMC2透析风险为2.1±1.1%，平均SYNTAX评分为20.3±10.3，平均左室射血分数(LVEF)为42.4±11.6%。4例(26.6%)患者行左冠状动脉主干PCI，其中1例为左冠状动脉主干分叉。1例患者行慢性全闭塞PCI。术中及术中成功率100%，无术中并发症。无重大心血管不良事件(MACE)报告，随访3个月内无患者需要透析。结论．在冠状动脉疾病(CAD)中至重度CKD患者中，IVUS引导下的零对比PCI是安全的。即使在临床特征和病变形态复杂的情况下，手术也能取得高成功率而无并发症。

1.导言

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的老年患者，那些有潜在慢性肾脏疾病(CKD)和糖尿病的患者，有很高的对比剂诱发急性肾损伤(CI-AKI)的风险[1.,2.］．此外，估计肾小球滤过率(eGFR)小于60 mL/min/m^2.被认为是动脉内造影期间CI-AKI的一个重要危险因素。根据梅奥诊所登记，3.3%接受PCI的患者发生AKI[3.].据报道，急性心肌梗死（MI）直接PCI期间的发病率为19%[4.］．在对HORIZONS-AMI和acity试验的汇总分析中，CI-AKI导致接受PCI的ACS患者发生短期和长期缺血和血管事件的风险增加[5.]此外，与无CI-AKI的患者相比，CI-AKI患者一个月和一年的死亡率明显更高。来自美国心脏病学会国家心血管数据注册中心（NCDR）、CathPCI注册中心的13349612名患者的数据显示，每增加75 使用mL对比剂会增加42%的AKI风险[6.].在一项模拟研究中，对比剂体积超过肌酐清除率2.99倍与AKI的显著风险相关，而对比剂体积减少30%可使AKI发生率降低13%[7.］．

几种方法包括预防性水合、服用大剂量他汀类药物、，N-乙酰半胱氨酸和异渗剂的使用已被试图防止CI-AKI [8.]。然而，除了用生理盐水进行水合作用外，这些措施中没有一项始终是有益的。尽管常用等渗造影剂，但它们并不完全安全，也可能具有肾毒性[9］．此外，CKD患者严重钙化的病变在病变准备和支架运送过程中存在一些挑战，需要在过程中进行更高的对比。这些患者常因CI-AKI风险增加而拒绝PCI。图像引导的零或超低对比度PCI的出现对这类患者是一个福音。

在过去的几年里，一些作者报道了超低体积或零对比PCI的良好手术成功[10,11］．然而，对于复杂病变亚群，如左主干病变、慢性全闭塞(CTO)和严重钙化病变，零对比PCI缺乏相关资料。因此，本研究旨在确定ivus引导下的零对比PCI在潜在中重度CKD且临床或病变特征复杂的CAD患者中的可行性、安全性和临床应用价值。

2.方法

2．1．研究设计与人群

这是一项前瞻性单中心观察性研究。我们收集了2019年11月至2020年5月期间在我们三级护理中心接受零对比PCI的所有连续患者的临床和程序数据。对有明显狭窄的患者进行经皮冠状动脉介入治疗(非LMCA的血管直径狭窄≥70%，LMCA的血管直径狭窄≥50%，IVUS测量的最小管腔面积< 6mm^2.或血流分数储备[FFR]≤0.8)和血运重建指征。符合以下条件的患者接受“零对比PCI”治疗:(1)eGFR < 30 mL/min/1.73m^2.；(2) eGFR < 45 mL/min/1.73m^2.(3b期，4期和5期CKD)，用于年龄>75岁或左室射血分数(LVEF) < 35%的患者。

2．2.程序

收集详细的病史、基线临床特征和实验室调查。术前记录基线超声心动图和心电图变化，以便于术中发现变化。在PCI过程中使用标准技术和导管。所有手术均由单一术者完成，该术者具有每年200次LMCA PCI和150次慢性全闭塞(CTO) PCI的经验。除1例采用6F导管和径向入路外，所有病例均通过股骨入路和7F导管进行手术。支架置入策略(尤其是分叉病变)、病变准备、支架数量和术后扩张由操作者自行决定。一般情况下，当IVUS检测到钙弧>180°且钙长度≥5mm时，采用旋转动脉切除术。术后扩张主要使用不顺应(NC)球囊。所有患者术前均获得知情同意。如果术后血红蛋白降低到8克%，则计划输血。 Boston scientific iLAB ultrasound imaging system with OptiCross 6 coronary imaging catheter (40 MHz) was used for IVUS runs. The study was approved by the institutional review board.

2．3.无造影剂经皮冠状动脉介入治疗方案

冠状动脉造影（CAG）采用超低体积对比剂（总对比剂体积单位：ml小于eGFR单位：ml/min/1.73m）^2.）.血管造影后，通过通过导丝和确定导丝沿血管的路径来确认导丝导管的介入情况，并与在同一透视投影下的血管造影进行比较。在侧支放置额外的导线(疏水性或亲水性)，以勾勒主血管和主侧支的轮廓。在IVUS引导下穿过主血管和侧支(左侧主要病例)，识别病变长度、近端和远端参考血管直径、钙弧和长度以及着落区。荧光镜下，近端和远端着落区通过距离最近侧枝的长度来识别。“电影商店”是在IVUS运行中完成的，以确定着陆区域。在主动脉口病变的病例中，采用“浮丝技术”。在初始IVUS运行后，根据病变形态，使用半顺应性球囊、评分/切割球囊或旋转动脉粥样切除术进行病变准备。重复IVUS以评估病变准备的充分性和剥离程度(如果有的话)，并确认测量结果。在支架部署期间，透视投影没有改变。 After stenting, IVUS run was done to detect significant edge dissection, stent underexpansion, malapposition, minimal stent areas (MSA), and ostial coverage. Postdilatation was done if needed. A serial echocardiogram was done to rule out pericardial effusion.

２.４.定义和端点

技术成功定义为最小支架面积(MSA) >平均参考管腔的80%，无明显边缘剥离，着陆区斑块负担<50%。程序成功被定义为没有住院死亡率的技术成功。对比剂诱发的AKI定义为暴露造影剂48小时内血清肌酐升高≥0.3 mg/dL或7天内血清肌酐升高≥50%(肾病:改善全球预后(KIDGO)工作组定义)。如果术后血红蛋白降低到<8克%，则计划输血。支架血栓形成被定义为急性冠状动脉综合征的症状以及支架内血栓的血管造影证据。

随访3个月。如果病人出现新的心绞痛、新的显著的心电图改变或血流动力学不稳定，建议用微量染色检查冠状动脉造影。

2.5.统计分析

由于这是一项观察性研究，因此没有进行正式的大小计算。分类变量用数字和百分比表示，连续数据用平均值和标准差表示。

3.结果

3．1.患者基线特征

在研究期间，对15例患者共27条血管进行了零对比PCI。表格1.显示患者的基线临床特征。患者平均年龄为70.0±10.0岁，均为男性。大部分患者(66.6%)年龄≥70岁。最初住院表现为7例SIHD, 4例非st段抬高性心肌梗死(NSTEMI)， 2例不稳定心绞痛和st段抬高性心肌梗死(STEMI)。在STEMI患者中，非罪犯病变在出院前同一住院期间(初次PCI术后3-5天)采用零对比PCI处理。13例(86.7%)有高血压和糖尿病病史，10例(66.7%)有血脂异常。1例患者接受维持性血液透析治疗。10例为CKD 3b期，4例为CKD 4期，1例为终末期肾病(ESRD)。平均基线血清肌酐和eGFR分别为2.6±1.3 mg/dL和30.8±7.3 mL/min/1.73 m^2.,分别。平均BMC2透析风险为2.1±1.1%。15例患者中，3例患者在其他中心行冠状动脉造影。在这些病例中，零对比PCI在一周后进行。2例患者出现STEMI, 3-5天后行零对比PCI非罪犯血管重建术。其余10例患者均在我中心接受临时零对比PCI治疗。

3．2.病变及程序特征

分别有2例、4例和9例患者出现单支、两支和三支血管病变。平均受累血管数为1.7±0.72.）.1例患者存在慢性全闭塞。4名患者出现明显的LMCA疾病。SYNTAX I和SYNTAX II的平均分分别为20.3±10.3和45.6±7.2。19条血管出现钙化病变，6条血管钙弧>180°。病灶平均长度为37.4±17.1 mm。在26条血管中进行支架植入术，在一根血管中使用药物涂层球囊成形术。大多数患者接受一个支架，同时进行术前和术后扩张2.）.4例患者有明显的LMCA疾病;其中3例患者行LMCA- lad支架植入术，1例患者行LMCA分叉支架植入术。2例患者需要旋转动脉粥样硬化切除术(1.5 mm毛刺)。LMCA最小支架面积均值为12.4±1.8 mm^2.(表3.）.所有手术均在0 mL造影剂下完成，平均荧光时间为30.8±8.3分钟，平均放射剂量为2933.5±1098.9 mGy。

3．3.临床结果

所有患者均取得了技术和操作上的成功(100%)。住院期间无死亡、心肌梗死或支架血栓形成。住院期间无不良事件发生，包括心包积液、边缘剥离、血管并发症、需要紧急冠状动脉搭桥手术(CABG)或需要输血的大出血事件。此外，中位随访期为90天，所有患者无症状且稳定，无任何MACE事件;肌酐水平和表皮生长因子受体(eGFR)均无显著升高，且无患者需要透析。

4.讨论

中度至重度肾功能障碍(肌酐清除率<60 mL/min)的患者尤其容易发生CI-AKI相关的不良事件[12］．这项前瞻性单中心观察性研究评估了ivus引导下的零对比PCI在ACS和SIHD中重度CKD患者中的可行性和安全性。该研究证实，ivus引导的零对比PCI是一种安全有效的冠状动脉介入策略，即使对有许多高危特征的患者也是如此。

虽然零对比PCI的主要好处是预防CI-AKI，但它也有其他好处。由于造影剂相关的高渗和功能性低钙血症降低心肌收缩力，严重左室收缩功能障碍患者在使用造影剂时常发生肺水肿。［13]此外，老年患者，尤其是>75岁的老年患者，肾储备功能下降，他们可能无法忍受与“具有临界肾功能的年轻人”经常忍受的最小肾损伤形成对比[14因此，我们的机构标准的零对比PCI不仅是eGFR < 30，而且包括老年人和严重左室收缩功能障碍患者，平均年龄70岁(4例>80岁);33.3%的患者左室射血分数< 40%(3例LVEF°< 30%)。因此，即使平均eGFR为30.8，也有很多患者接受了零对比PCI。根据BMC2 CIN风险计算，<1% CIN风险称为低风险，1-7%为中风险，>7%为高风险。我们的队列平均BMC2 CIN风险评分为15.3±8.3，证实需要进行零对比PCI。所有患者均为中度至重度CKD (3b、4和5期)，透析风险为2.1%。此外，病变形态也很复杂，53.3%的患者SYNTAX评分≥23,22%的血管严重钙化(≥180度钙弧)，1条血管CTO, 4例患者LMCA受累者。尽管有这些高风险特征，但技术和程序上的成功率达到了100%。与我们的研究类似，一项回顾性分析显示，晚期CKD患者的手术成功率为100% (N= 24)接受零对比PCI的患者[10］．在最近的另一项回顾性分析中，共有29例患者(包括20例晚期CKD患者和4例血液透析患者)成功地接受了零对比PCI治疗，肾功能没有恶化[11］．在目前的研究中，4例晚期CKD患者和1例透析患者成功地进行了零对比PCI。此外，干预后患者的eGFR和射血分数得到改善，不再需要透析。

除本研究中一例手术外，所有手术均采用经股入路和7F导管进行。经股入路是首选的，因为我们希望保留桡动脉，以便将来进行透析。许多CKD患者病变形态复杂，可能需要旋转、导伸导管等。此外，在零对比PCI中，我们需要多个标记线来精确定位支架;因此，在大多数病例中，7F导伸导管是较好的选择。

冠状动脉内成像，尤其是IVUS，是零对比PCI的重要组成部分。在无对比PCI中，IVUS图像解释的专业知识和对并发症的预测、识别和成功处理的严格警惕是至关重要的。在当前研究的所有程序中，先前的冠状动脉造影被用作远端通过导丝的路线图。根据IVUS测量选择支架，并根据标志物部署支架。一般情况下，在IVUS拉回过程中，可以使用“干电影”来定位近端和远端着陆点(图)1.).另一种通过透视确定“着陆区”的技术是在主要分支中放置导丝，并测量从这些分支点到支架着陆区的长度（“金属轮廓”技术）[15］．在我们的研究中，大多数血管使用“金属轮廓”技术将支架放置在IVUS选择的“着陆区”(图)2.）.

支架在血管口的精确定位是当前研究的主要挑战之一；在没有对比剂的情况下，检查支架的准确位置和进行主动脉口支架植入尤其困难。“萼片线技术”用于支架在LMCA和右冠状动脉（RCA）口的定位（图3.）.11条血管计划进行口内支架植入(3条RCA;6的小伙子;2例LM-LAD)，除1例外，所有病例均成功用标记线支架覆盖开口(图)2.）.在此基础上，应用“微挤压”技术成功地进行了一例LMCA分叉PCI手术。当在一条血管中使用两个支架时，使用西门子的“ClearStent”技术实现了最小的重叠。

在目前的研究中，两例患者采用旋转动脉粥样硬化切除术(两例中毛刺大小均为1.5 mm)进行斑块修饰。由于远端微栓塞，旋转动脉切除术后无再流/缓慢血流并不少见。最佳的抗血小板、抗凝药物和持续使用冲水鸡尾酒可预防这种并发症[16]。在无对比剂注射的情况下，需要仔细评估患者症状、心电图变化（如心动过缓或ST段抬高）、血流动力学不稳定和新的局部室壁运动异常。旋转心脏切除术中预期的另一个主要并发症是冠状动脉穿孔[16］．如果怀疑并发症是由新症状、心电图改变或血流动力学不稳定引起的，应立即进行血管造影检查，并进行最小程度的对比。在我们的研究中，我们在两条血管中进行了旋转动脉切除术，没有任何并发症。

在研究期间没有死亡的发生率。术后，没有患者的肌酐水平增加。此外，没有患者在住院期间或随访三个月时出现心包积液、支架血栓形成或需要再次血运重建。与目前的研究一致，没有任何MACEr肾脏替代治疗，平均随访79天[10中位随访3.2个月，无ACS、支架血栓形成和重复血管重建事件[[11]在回顾性研究中观察到。

另一项回顾性分析比较了8例超低对比(ULC) PCI与103例常规PCI，这些患者均有高或非常高的CI-AKI风险评分以及未进行透析的晚期CKD。该研究没有血管造影或手术排除标准，包括CTO-PCI、旋转动脉粥样切除和左主干分叉。88% CI-AKI为0%，透视时间为39分钟的患者技术成功[17］．同样，本研究包括1例CTO, 4例左主干分叉，2例旋转动脉粥样切除。然而，平均透视时间几乎比ULC-PCI研究少9分钟。最重要的是，我们没有观察到任何明显的冠状动脉夹层，心包积液，血管并发症，没有再流没有任何对比。虽然ULC-PCI研究发现，在手术结束时小剂量的对比剂将帮助操作人员在治疗区域获得丰富的益处，但最近一项针对复杂ACS综合征的观察性研究发现，即使使用3 - 5ml对比剂，也有少数患者发生CI-AKI。［18］．

纳入具有复杂临床特征或病变形态的患者是我们研究的独特特点。这些结果证明，即使是高度复杂的病例，如左主干分叉病和慢性全闭塞，也可以在ivus引导的零对比PCI的帮助下成功治疗。通常需要造影剂的旋转动脉粥样硬化切除术和主动脉口支架植入术，在没有造影剂的情况下成功完成。对于因担心肾功能恶化而不适合常规PCI的肾功能严重受损的患者，经专家指导，零对比PCI可以满足复杂PCI的“未满足”需求。

本研究几乎没有局限性。研究人群较小，因此应在较大人群中确定其可行性和安全性。需要进一步进行更大样本量的研究，以确定IVUS引导的零对比PCI的长期结果。其次，我们的研究是一项观察性研究。随机对照试验e需要知道使用碘对比剂的常规PCI的结果。第三，零对比度PCI的长期结果尚不清楚。由于该程序是在没有任何对比剂的情况下进行的，最终血管造影结果尚不清楚。因此，在大规模pop中实施该技术之前，需要进行长期结果研究是的。

5.结论

经专家验证，ivus引导下的零对比PCI在中重度CKD CAD患者中是可行和安全的。该技术可以安全地用于具有较高风险的CI-AKI患者，在有专业知识的中心进行复杂PCI和血管内成像指导。

数据可用性

相关作者仅可根据要求提供数据。

利益冲突

作者声明，他们在发表本文方面没有利益冲突。

致谢

作者要感谢BioQuest Solutions提供的数据分析和编辑服务。

工具书类

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