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临床研究|开放存取
急性冠脉综合征患者左主干经皮冠状动脉介入治疗后2年转归
思大驾,1 一尧,1 应的歌,1 小方汤,1 Xue-Yan赵,1 高润霖,1 岳金洋,1 波许
,1
高展,1
和
金清园
1
1中国北京协和医学院国家心血管病中心阜外医院
抽象
目标。我们的目的是评估急性冠脉综合征(ACS)患者左主干冠状动脉(LMCA)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后的远期疗效。背景。LMCA经皮冠状动脉介入治疗是一种可接受的稳定冠状动脉疾病的血管重建策略。然而，对于ACS患者LMCA PCI的长期临床结果的研究有限。方法。2013年在阜外医院行冠脉介入治疗的急性冠脉综合征患者共6429例。根据靶病灶是否位于LMCA，将患者分为LMCA组和非LMCA组。分析预后对2年主要不良心脑血管事件(MACCE)的影响。结果。155（2.4％）患者在LMCA靶病变，而6274（97.6％）患者属于非LMCA基。与非左主干患者相比，左主干患者一般合并症更多，更糟糕的基线条件。两年的随访显示，左主干患者有显著率较高心脏死亡（2.6％对0.7％， ）心肌梗死（7.1％对1.8％， ）支架内血栓形成（4.5％对0.8％， ）中风(7.1% vs. 6.4%， )。在对混杂因素进行调整后，LMCA仍独立与较高的2年心肌梗死发生率相关(HR = 2.585, 95% CI = 1.243-5.347， )。结论。lmca靶向PCI是ACS患者2年心肌梗死的独立危险因素。
1.介绍
对于经皮冠状动脉介入治疗与TAXus和心脏手术（SYNTAX）评分的协同作用较低的患者，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）被推荐为一种合理的血管重建策略，用于伴有稳定冠状动脉疾病的左主干严重狭窄（LMCA）患者（斯卡德）[1]。既往研究证实，与冠脉搭桥术(CABG)相比，无保护的lmca靶向PCI可导致相似的死亡率和死亡、心肌梗死(MI)和卒中的复合事件[2- - - - - -10个]。然而，关于LMCA PCI治疗急性冠脉综合征(ACS)患者的长期临床结果的研究相对较少。
在ACS环境下，有限的研究在LMCA-PCI方面产生了相互矛盾的结果。一些研究发现，尽管AMI和未保护LMCA中血栓形成的患者具有较高的死亡率风险，PCI仍与显著的短期和长期生存率相关[11个- - - - - -13个]. 此外，在Gao等人报告的另一项研究中。[14个， ACS患者无保护LMCA和/或多血管疾病的经桡动脉PCI与CABG的临床结果相当，具有减少卒中的优势。相反，Baek等人[15个发现ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和LMCA PCI患者临床结局较差，其原因是围手术期血流动力学恶化。EXCEL试验最近的一项分析发现，接受PCI或CABG治疗的LMCA患者无论临床表现的敏锐度如何，不良事件发生率相似[16个]。然而，这些研究的样本量不大或未能观察到LMCA PCI在真实临床环境中的长期结果。
因此，我们的目的是在我们真实的、前瞻性的、大样本的中国患者队列中评估急性冠脉综合征患者行LMCA-PCI的长期临床结果。
2。材料和方法
2.1。研究人群
前瞻性地收集来自一个中心（中国北京国家心血管疾病中心阜外医院）接受PCI的所有连续患者的数据。在当代实践指南的基础上，由介入心脏病专家、心脏外科医生和医生组成的心脏小组讨论最终确定了血管重建策略。未经PCI治疗的患者，经心脏小组讨论后转诊接受冠状动脉搭桥术的患者，被排除在本研究之外。在2013年1月至2013年12月期间，共有10724名患者接受了PCI治疗。机构审查委员会批准了研究方案，患者在干预前提供了书面知情同意书。
排除标准包括出现SCAD的患者(n个 = 4,295). Thus, 6,429 ACS patients undergoing PCI were included in the present study. Patients presenting with ACS and LMCA stenosis requiring percutaneous coronary intervention were included in the LMCA group, while other patients enrolled in this study were stratified into the non-LMCA group.
2.2。程序和药物
在PCI策略和支架类型都留给了主治医生的判断。ACS patients (STEMI and NSTE-ACS) scheduled for PCI received the same dose aspirin and ticagrelor or clopidogrel (loading-dose 300 mg or 600 mg) as soon as possible. During the procedure, unfractionated heparin (100 U/kg) was administered to all patients, and use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors was per operator’s judgment. After the procedure, aspirin was prescribed at a dose of 100 mg daily indefinitely; clopidogrel 75 mg daily or ticagrelor 90 mg twice daily was advised for at least 1 year after PCI.
2.3。患者随访
所有患者均经门诊随访或电话在1,6和12个月评估，以后每年一次。病人被建议返回冠状动脉造影，如果临床上的症状或心肌缺血的文件表示。
2.4条。端点和定义
死亡任何原因，包括心源性死亡产生的，被定义为全因死亡。这不能归因于非心源性病因死亡被认为心脏死亡。MI是由MI [第三通用定义中定义17岁]. 再血管化是指PCI或任何血管手术引起的缺血症状和事件的反复再血管化。非计划性靶血管再血管化（TVR）被定义为针对缺血症状和事件的反复经皮介入或靶血管任何部分的外科旁路手术[18岁]. 支架血栓形成（ST）是根据学术研究协会定义的，包括明确的、可能的和可能的分析[18岁]。出血的量化依据出血学术研究联盟(BARC)定义标准，包括分析中的2型、3型和5型[19个]. 主要心脑血管不良事件（MACCE）定义为随访期间死亡、心肌梗死、TVR、ST和卒中的发生。所有的终点都由两位独立的心脏病专家集中裁决，分歧通过协商一致解决。句法评分由三个有经验的心脏病专家中的两个在独立的血管造影核心实验室进行评估，并且对临床结果不了解。如果两位观察者意见不一致，第三位心脏病专家的意见最终达成一致。
2.5条。统计分析
连续变量以均数±标准差表示，分类变量以百分比表示。使用卡方检验或分类变量和学生的Fisher精确检验来评估组间基线特征和住院结果的差异t型-连续变量的检验或Wilcoxon秩检验，视情况而定。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并进行log-rank检验，比较生存时间与临床终点的差异。Cox回归分析评估LMCA PCI术后2年临床终点的调整效果。将临床和统计上显著的协变量全部输入模型，并将结果报告为调整后的危险比以及相应的95%置信区间(CI)。调整后的混杂因素包括LMCA、年龄、糖尿病、血红蛋白、GFR、STEMI、UA、术前SYNTAX评分、穿刺部位、分期PCI、IVUS、IABP、成功PCI和支架类型。对于所有的分析，都是双面的值< 0.05被认为是显著的。采用IBM®SPSS®v22.0.0.0软件(SPSS Inc.，芝加哥，伊利诺伊州，美国)进行统计分析。
为了减少LMCA组和非LMCA组基线特征差异引起的混杂因素的影响，进行了倾向评分匹配(PSM)。使用逻辑回归模型估计每个患者的倾向评分。使用最近邻方法，对患者的倾向评分进行估计匹配。匹配变量为LMCA、年龄、糖尿病、血红蛋白、GFR、STEMI、UA、术前SYNTAX评分、穿刺部位、分期PCI、IVUS、IABP、成功PCI和支架类型。
三。结果
间6429名ACS患者呈现接受PCI，155（2.4％）患者是LMCA组中，而6274（97.4％）患者属于非LMCA基。平均随访时间为760天。患者的左主干组147（94.8％）有无保护LMCA。PSM之前，与非左主干组相比，患者左主干组中年龄较大，患有糖尿病的比例较高，不稳定型心绞痛（UA）的更多的临床表现，并β拦截器使用。实验室结果显示LMCA患者的血红蛋白和肾小球滤过率(GFR)较低(见表)1)。在血管造影和程序性结果方面，LMCA患者具有较高的术前SYNTAX评分、较高的三支血管病变发生率、分期PCI、血管内超声(IVUS)和主动脉内球囊泵(IABP)支持，第一代药物洗脱支架(1G-DES)植入较少(表2)2)。PSM后，所有匹配的基线特征不再有显著差异，尽管在组间引入了一些新的基线和血管造影特征的不平衡。
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值为平均值±标准差或n个(%)。肾小球滤过率;左室射血分数;ST段抬高心肌梗死;NSTEMI =非st段抬高性心肌梗死;不稳定型心绞痛。 |
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值为平均值±标准差或n个(%)。SYNTAX = SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery; LMCA = left main coronary artery; PCI = percutaneous coronary intervention; IVUS = intravascular ultrasound; IABP = intraaortic balloon pump; PTCA = percutaneous transluminal coronary angioplasty; BMS = bare metal stent; DES = drug-eluting stent; 1G = first generation; 2G = second generation; BP = biodegradable polymer. |
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PSM之前，随访结果显示，左主干患者2年的心脏性猝死发生率较高（2.6％对0.7％， ）靶血管心肌梗死(5.2% vs. 0.8%， ）支架内血栓形成（4.5％对0.8％， ）中风（3.9%对1.4%， ）而全因死亡、靶病变心肌梗死、计划外血运重建术、出血和MACCE(均无明显差异 )(表3.)。Kaplan-Meier生存分析显示了类似的结果，不同的是，观察2年支架内血栓形成无生存（图无差异1)。在PSM后，LMCA组和非LMCA组的大部分临床结果发生率不显著，除了LMCA组的MI发生率显著升高(3.0% vs. 1.3%， )。
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MACCE = major adverse cardiac and cerebrovascular events. |
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（一）
（二）
（三）
（四）
（e）中
（F）
（G）
（H）
在PSM和调整后的差异Cox回归分析年龄、糖尿病、血红蛋白和肾小球滤过率(GFR)水平,临床表现,preprocedural语法分数,穿刺网站,PCI, IVUS和IABP使用,成功的PCI,独立和支架类型,我们发现LMCA 2年MI的风险更高(HR = 2.585, 95% CI -5.347 = 1.243, )支架内血栓形成(HR = 2.888, 95% CI = 1.101-7.576， )。对于全因死亡，心源性死亡，心肌血运重建术无计划，中风，出血，MACCE，差异不显着的是（全 )。工艺安全管理后,however, only difference in occurrence of 2-year MI (HR = 10.992, 95% CI: 2.000–60.417, )仍具有统计学显著，而在2年支架内血栓发生率差异不显着成了（图2)。
（一）
（二）
亚组分析显示，伴有STEMI的LMCA患者2年全因死亡的风险更高(12.5%比3.0%， ）心脏死亡（12.5%对1.3%， ）MI（16.7％和2.2％， ）支架内血栓形成(12.5% vs. 1.0%， )与非左主干患者相比，虽然没有差异，在计划外血运重建左主干和非左主干之间发现，中风，出血，MACCE（全 )。与非左主干患者相比，左主干患者UA /非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）提出了心肌梗死的发生率较高（5.3％对1.8％， ）支架内血栓形成（3.1%对0.8%， ）中风(4.6% vs. 1.5%， ）而在全因死亡，心源性死亡，心肌血运重建术无计划观察到无差异，出血，MACCE（全 )(表4)。
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ST段抬高心肌梗死;NSTEMI =非st段抬高性心肌梗死;UA = unstable angina; MACCE = major adverse cardiac and cerebrovascular events. |
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4.讨论
在我们的研究中，我们在一组中国当代PCI患者中，对接受LMCA PCI术的ACS患者与接受非LMCA PCI术的ACS患者进行了比较。本研究的主要发现如下:(1)在ACS患者中，lmca靶向PCI与2年心脏死亡、心肌梗死、支架内血栓形成和卒中的高风险相关。(2)与非lca靶向PCI相比，lca靶向PCI是2年心梗的独立危险因素。
对于正在接受血管重建的LMCA疾病的SCAD患者，建议在2018年ESC/EACTS心肌血管重建指南中进行PCI（I级为低语法评分，IIa级为中等语法评分）[1]。近年来，许多随机对照研究比较了接受不同血运重建手术的LMCA患者的长期临床结果。EXCEL (10个]和战斗前[20个研究显示，接受LMCA PCI或CABG的患者的长期不良事件发生率相似，而NOBLE试验[21岁]研究结果表明，CABG可能仍然对这些患者一个更好的选择。然而，鲜为人知的是在ACS患者显著左主干病变PCI的长期效果。辛等。发现急性心肌梗死患者具有较高的院内死亡率比患者非罪犯LMCA罪魁祸首左主干，而1年期临床结果相似[22个]。在一个较大的观察性研究[23个]， STEMI患者与UA/NSTEMI患者由于无保护的LMCA疾病的长期生存率相似(中位随访时间6.3年)。DELTA all-comer是一种跨国登记显示的ULMCA中ACS的一种PCI，与CABG相比，在长期随访中与死亡率、脑血管意外和心肌梗死相关[24个]。Patel等。[25个在首次PCI患者中发现无保护的LMCA闭塞是30天和3年全因死亡率的独立预测因素。据我们所知，目前还没有大样本的观察性研究来比较LMCA和非LMCA作为靶血管行PCI的ACS患者的长期临床结局。
ACS患者显著的无保护的LMCA疾病是最高危的冠状动脉疾病之一，尤其是由LMCA损伤引起的急性心肌梗死患者。由于LMCA无论冠状动脉支配与否，均为左心室大部分心肌提供血流灌注，故急性LMCA梗死导致大面积梗死[26个]。有LMCA参与的大部分AMI患者存在心源性休克，住院和短期死亡的风险要高得多[27个]. 不幸的是，心源性休克的数据在我们的队列数据库中是不可用的，所以这一严重的并发症在本研究中没有进一步的分析。值得注意的是，LMCA组绝大多数患者（94.8%）存在无保护LMCA。在冠状动脉远端搭桥的情况下，有保护LMCA的ACS患者比无保护LMCA的患者有更好的预后是合理的。因此，在LMCA组中，高比例的无保护LMCA也导致了更糟糕的临床结果。此外，我们的严重LMCA患者还具有其他特征和合并症，导致更高的死亡率，包括更高的年龄、更低的GFR水平和更多的糖尿病患者。最后，与非LMCA患者相比，LMCA组患者的冠状动脉病变更为复杂，其特点是三血管病变比例更高，硬膜前句法评分更高。在我们的研究人群中，这些因素都有助于提高LMCA组的心脏死亡率，尽管在LMCA组通过减少第一代DES的使用、更多地使用IABP支持、IVUS引导和分期PCI治疗多血管疾病来提高患者的生存率。使用Cox回归分析对各组间显著不同的基线特征进行调整后，但两组间心脏死亡和中风的发生率不再有显著差异，提示LMCA组2年心脏死亡和卒中的高风险可归因于患者较差的一般基线状况。
临床表现在我们的病人群体是一个重要的指标急性和长期预后。与UA或NSTEMI等病情较轻的患者相比，伴有LMCA损伤的STEMI患者病情危重，常导致循环衰竭、致命性室性心律失常和心脏性猝死[28个]。由于STEMI的罪魁祸首LMCA经常导致患者在到达医院前猝死，我们看到LMCA组中住院的STEMI患者比例明显降低(15.5% vs. 22.6%， ）与前一份报告相符[13个]. 由于不同临床表现的异质性，我们进一步对STEMI和NSTEMI/UA患者的临床结果进行了亚组分析。毫不奇怪，结果显示，在LMCA组中，STEMI亚组对2年全因和心脏死亡率、MI和支架内血栓形成的贡献更大。
我们的研究有几个固有的局限性。首先，LMCA的病变是否是导致ACS的元凶尚不清楚。我们认识到LMCA是否是ACS患者的罪魁祸首血管是决定ACS患者预后的重要因素;因此，我们的研究结果不能明确地推广到有LMCA病变的ACS患者。第二，由于LMCA组的样本量有限，统计分析不如大样本比较可靠。尽管使用Cox回归分析和PSM对不匹配的基线特征进行了调整，但潜在的未知风险因素仍然存在。三是IVUS结果、扩张后结果、患者是否接受急诊或选择性PCI、病变在LMCA中的位置、支架术治疗分叉病变、心源性休克等并发症尚不清楚。最后，需要更长的随访试验来进一步证实我们的发现。
五，结论
在ACS患者中，LMCA靶向PCI与2年心源性死亡、心肌梗死、支架内血栓形成和卒中的风险较高相关。LMCA靶向PCI是2年心肌梗死的独立危险因素。我们的发现可以为临床医生和严重LMCA病变的ACS患者提供有用的预后信息。
数据可用性
用于支持本研究结果的临床数据可根据要求从相应作者处获得。
的利益冲突
作者声明他们没有利益冲突。
致谢
我们要特别感谢阜外医院心内科和导管实验室的工作人员，感谢他们在研究上的贡献。本研究由中华人民共和国科学技术部(2016YFC1301301)和国家自然科学基金(81770365)资助。
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