在慢性全闭塞的冠状动脉再通术中，主动逆行额外支持母婴导管以促进逆行微导管侧支通道跟踪

摘要

客观的．目的探讨逆行经皮冠状动脉介入(PCI)治疗慢性全闭塞(CTO)的可行性和安全性。背景．在CTO患者逆行PCI治疗中，引导支持在导丝和微导管冠状动脉通道(CC)追踪中发挥重要作用。然而，逆行积极使用母婴导尿管的可行性和安全性仍不清楚。病人和方法。我们回顾性分析了2015年1月至2020年1月271例连续接受逆行PCI的CTO患者。比较两组患者的临床资料，评价ARB的可行性和安全性。结果．在271例患者中，69.0%(187/271)通过隔膜分支进行治疗，31.0%(84/271)通过心外膜侧支通道进行治疗，47.6%(129/271)通过主动逆行额外支持母婴导管以促进逆行微导管侧支CC跟踪。ARB组CC丝追踪时间短于非ARB组(25.4±8.5 vs 26.4±9.7)。 ），但没有显着差异。逆行微电表跟踪的持续时间（10.2±3.8 Vs 15.5±6.8， 的）逆行入路(62.8±20.3 vs 70.4±24.3) 的）ARB组明显短于非ARB组。辐射剂量（223.6±112.7与295.2±129.3， ），透视时间（50.6±21.3 Vs 62.3±32.1， ），和对比度（301.8±146.7 Vs 352.2±179.5， 的）ARB组显著低于非ARB组。两组患者均无危及生命的手术并发症。与ARB无关的并发症包括供体血管剥离2例，CC穿孔1例，靶血管穿孔2例。两组住院期间发生的主要心脑血管不良事件比较，差异无统计学意义 ．结论．在冠状动脉CTO的重新化中，ARB可行，安全，有利于导游和微直接性CC跟踪。它提高了程序效率，值得进一步推广。

1.介绍

慢性总闭塞（CTO）病变发生在16-18％的冠状动脉疾病患者中进行冠状动脉造影[1那2］．在采用逆行入路之前，CTO病灶血运重建的成功率约为70% [3.］．然而，随着器件和新技术的进步，最重要的是引入逆行方法，在目前的成功概率高于90％以上。然而，对CTO皮革冠状动脉干预（PCI）的逆行介入治疗仍面临巨大的挑战。初级逆行方法可以被认为是患者失败的患者的替代方案，或者具有良好的侧支循环的患者。

逆行介入治疗的核心是导丝追踪成功后的微导管追踪。在某些情况下，即使导丝通过，逆行微导管冠状动脉通道(CC)跟踪仍然是一个挑战。在临床中，我们发现部分患者的微导管追踪失败与逆行引导的支持能力差有关，在逆行导丝已经通过侧支循环的情况下，替代引导并不是首选。逆行被动放置母婴导管以增强支持是一种很好的方法，但它会导致操作时间延长和x射线照射增加。因此，快速、高效地完成微导管CC跟踪至关重要。在本研究中，我们评估了Guidezilla(一种母亲和儿童导管)为基础的主动逆行额外备份(称为主动逆行备份(ARB))的可行性和安全性，以促进逆行微导管侧支通道跟踪在CTO病变再通中。

2。材料和方法

2.1。学习人口

2017年1月至2020年1月，在辽宁省人民医院成功行逆行介入治疗的CTO患者共271例。逆行介入治疗失败或逆行侧支循环良好，逆行介入治疗成功率高。他们被随机分为ARB组和非ARB组。所有手术均由栾波(通讯作者)完成。术前给予负荷剂量阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg(或替格瑞洛180mg)，术后给予阿司匹林100mg /日、氯吡格雷75mg /日(或替格瑞洛90mg /日)双抗血小板治疗方案。手术的常规入路是桡动脉，医生根据需要确定入路。在治疗过程中，给予标准剂量的未分离肝素(100iu /kg)进行抗凝治疗，每小时补充2000iu。糖蛋白IIb/IIIa抑制剂(GPI)的使用由医生自行决定。本研究经辽宁省人民医院机构审查委员会批准。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，所有患者均在参与前签署知情同意书。

2．2.定义

CTO定义为心肌梗死溶栓(TIMI) 0级血流持续3个月以上，有血管造影记录或临床定义[4.］．Werner对CC分级的定义如下:CC0，供受体血管无连续连接;CC1，连续式螺纹连接;CC2，连续、小侧类支路连接[5.］．CC曲折被定义为在段内弯曲的两个以上的连续曲线（在2 mm内）的存在，并且在旁边的侧径的直径下少于三倍[6.］．不利的通道入口和出口角被定义为截止角度<90°[6.］．为了评估安提达PCI难度，使用了J-CTS评分[7.］．

逆行导丝跟踪成功被定义为通过抵押循环到达遮挡段的远端的导丝，而不会导致严重并发症。程序成功被定义为残留的狭窄<30％和TIMI等级3，用于抵抗后远端血液流动，没有严重的并发症。严重的并发症被定义为冠状动脉穿孔，解剖，血肿，心脏骤停和心包填塞等，等等，需要心包穿刺。逆行导丝跟踪时间被定义为从逆行CC封闭到遮挡段的远端的导丝的时间。逆行微电表跟踪时间定义为从CC易静脉注入微直接电流表直到它到达闭塞段的远端。逆行时间被定义为从CC易上进入逆行导丝的时间，直到通过闭塞段到达方便导丝。所有成像数据都详细记录并由两个高级心脏病学家进行评估。当他们的意见不同时，寻求第三个专家的意见。

2.3。介入程序

程序访问由运营商确定。为所有患者进行双侧射线照相，以全面评估CTO病变。抵押循环的选择以及导向丝的使用和更换，由操作员决定。首先，使用携带150厘米微导管的软焊丝进入CC骨质。当导丝通过CC达到闭塞段的远端时，微直接电流机向闭塞段的远端前进，然后，逆行导丝的选择在操作员的决定。对于短病变，可以尝试逆行线路交叉。对于长病变，可以采用反向控制的缩短或逆行亚周追踪（推车）。

2．4．统计分析

用于Windows的社会科学（SPSS）的统计包（版本20; IBM SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）用于统计分析。所有正常分布的连续数据都表示为平均值±SD，并且通常分布的那些表示为中位数（范围）。分类变量作为数字和百分比呈现。比较连续变量，学生的T.以及或Mann-Whitney你测试使用。对于分类变量的比较，在稀疏数据的情况下采用卡方检验和Fisher精确检验。所有的测试都是双面的值<0.05被认为是显著的。

3.结果

3.1。基线特征

本研究纳入了总共271例接受逆行介入治疗的CTO患者。年龄，性别，体重指数，糖尿病，高血压，血脂血症，目前吸烟状态，先前心肌梗死，以前的PCI，以前的CABG和LVEF的年龄差异 (表1)．

３．２．血管造影和手术特征

股骨/桡骨入路是最常用的入路，占68.6%(186/271)。CTO病变以右冠状动脉受累最多，占64.2%(171/271)。血管造影结果显示程序访问没有显著差异,首席技术官船,支架内首席技术官比,病变特征(钝树桩在近端帽,钙化,闭塞长度> 20毫米,在着陆区侧枝,和J-CTO分数),和CC特征(CC曲折和沃纳得分0 - 1) (表2)．原发性逆行入路占73.8%(200/271)，69.0%(187/271)采用室间隔分支，31.0%(84/271)采用心外膜侧枝分支。两组在采用隔膜分支、心外膜侧枝或原发性逆行入路方面无显著差异 (表3.)．尽管ARB组钢丝CC追踪时间短于非ARB组(25.4±8.5 vs. 26.4±9.7)， ），没有显著性差异。逆行微导管追踪时间(10.2±3.8 vs. 15.5±6.8， 的）和逆行方法的时间（62.8±20.3与70.4±24.3， 的）在ARB组中比非ARB组的群体显着短。辐射剂量（223.6±112.7与295.2±129.3， 的）透视时间(50.6±21.3 vs. 62.3±32.1， 的）ARB组显著低于非ARB组。对比体积(301.8±146.7 vs 352.2±179.5， 的）在ARB组中显着低于非ARB组中的。这两组对安续展览使用或反向推车之间没有显着差异 (表3.)．

两组在手术并发症和院内主要心脏和脑不良事件(MACCE)方面无显著差异。ARB组未发生供体血管剥离。非arb组供体血管剥离发生率为1.4%(2/142)，均为引导所致冠状动脉口损伤;这些患者接受了支架植入术。ARB组无患者发生CC穿孔，而非ARB组CC穿孔发生率为0.7%(1/142)。ARB组靶血管穿孔发生率为0.8%(1/129)，非ARB组靶血管穿孔发生率为0.7%(1/142)。两组均无心脏填塞，无死亡病例发生。ARB组急性支架血栓形成发生率为0.8%(1/129)。靶血管重建术(TVR)在ARB组为0.8%(1/129)，非ARB组为0.7 (1/142)4.)．

4.讨论

本研究首次证实ARB技术可显著提高CTO患者行逆行PCI的效率。其优点包括较短的手术时间和较低的x射线和造影剂暴露，而不增加手术相关并发症。

隔膜枝或外膜外壳循环可用于逆行CTO-PCI。几项研究证实，虽然近年来逆行介入血液循环的逆行介入治疗的比例逐渐增加，所以隔膜融管比外形抵押品循环更安全。然而，研究证实，通过外膜外侧循环的逆行介入治疗具有相同的有效性和安全性[8.］．在CTO-PCI逆行过程中，CC中的导丝跟踪是关键步骤[7.］．以前的研究证实，CC曲折的血管尺寸，严重的侧支曲折，侧支分支，CC出口不足，Werner CC评分是逆行线CC跟踪失败的预测因子[8.-10.］．一些研究证实，初始微直伏CC跟踪成功的发病率为280个程序中的77.5％，逆行引导支持是微电表跟踪成功的重要因素[11.］．

在CTO-PCI中，引导导管必须为导丝的通过或用于随后的微导管的推进，然后是气球和支架。因此，选择具有大的内腔，强载体和良好同轴的引导导管是成功的CTO-PCI的先决条件。通常，EBU，XB和Al系列引导导管用于左侧下降支线中的CTO病变，而Al系列引导导管用于左环冠状动脉中的CTO病变。对于右冠状动脉中的所有CTO病变，考虑了Al系列引导导管。相反，JL和JR系列引导导管很少用于CTO病变。然而，很少是合适的引导导管在一起结合强大的支撑和良好的同轴。还有其他设备和技术可以增加导管支撑，例如母细胞导管，OTW导管，深导管插入，微导管，球囊锚固，双导丝和多个导丝。然而，可能出现问题，例如在球囊锚定期间缠绕双和多个导丝，分支血管损伤，冠状动脉的穿孔和解剖，以及由于深导管插入而导致的冠状动脉溶扰性。

Guidezilla延长导管提供更强的引导支持，以方便设备的交付。它还增加了同轴度，以(a)防止导管意外滑落，(b)克服动脉血管异常引起的轴向差异，(c)防止导管在手术过程中退出。

同时，Guidezilla延伸导管防止了强引导导管造成的冠状动脉口损伤，使引导导管在CTO-PCI中具有强大的支撑和良好的同轴度。然而，同时具有这两种特性的引导导管会增加冠状动脉口损伤的可能性，而深度插入引导导管会增加冠状动脉口和窦损伤的风险。guidzilla延长导管与普通引导导管一起使用，不仅可以防止强引导导管造成的冠状动脉口损伤，特别是对于冠状动脉口病变的患者，还可以改善CTO-PCI所需的支持，减少手术并发症，并提高手术的安全性。本研究中，非arb组发生2例供体血管剥离，均为深置导管引起的冠状动脉口剥离，均行支架植入术。两组患者顺行使用Guidezilla的比例相似。CTO病变常伴有曲折、钙化、弥漫性病变及远端病变[12.]，增加导丝跟踪的难度，以及随后的气球和支架通过。使用Guidzilla延伸导管增强引导支撑，提高了同轴，并有助于设备的入口。相反，逆行导丝的使用是方便的逆行导丝进入方便引导导管，这被称为主动问候技术（AGT）[13.］．本研究证实，ARB技术可以显着降低程序时间并减少X射线暴露和造影剂剂量，而不会增加与程序相关的并发症。结合ARB技术的ART可以显着提高CTO病变的逆行介入治疗的效率，因此值得进一步推广。

先前的荟萃分析显示CTO病变的逆行PCI具有6.9％的靶血管穿孔发病率和心包填塞的1.4％发生率[14.］．然而，通过技术和设备的进步，近年来并发症稳步下降，成功率也有显着增加。该研究包括接受成功逆行干预的CTO患者，其中0.74％（2/271）供体 - 血管分布和0.74％（2/271）靶血管穿孔，没有出现心包填塞。大多数程序是由反向推车进行的，主要是因为患者具有更高的J-CTO分数，其中一些人失败了之前的直接干预。

关于逆行指南的时间，我们建议使用逆行指南或ARB技术的积极使用，以进一步提高程序效率。为了获得更好的支撑力和同轴性，进入冠状动脉的指南头部应该足够长，但这可能会增加冠状动脉损伤的风险。特别是，对于斑块不稳定或完成球囊扩张的患者，我们建议进入冠状动脉的指南头部不应超过15厘米。在推进指南之前，建议使用气球锚固技术，适用小压力扩张以避免冠状动脉损伤。当供体血管具有严重的狭窄或不稳定的病变之前，建议使用PCI，在介入CTO病变之前。

5.限制

本研究纳入的患者均来自同一中心，由同一操作人员治疗;此外，患者的选择是高度的，样本量相对较小，不可避免地会有一些偏差。研究患者招募时间为2017年1月至2020年1月;随着手术数量的增加和器械的进步，手术的成功率每年都在增加，这导致早期治疗和近期治疗患者的成功率不同，这可能会影响研究结果。受试者的J-CTO评分较高，并不适用于所有研究人群。在未来，我们的结论还需要多中心、大样本量、经验丰富的中心和操作人员的研究数据来验证。

6.结论

在冠状动脉CTO的重新化中，ARB可行，安全，有利于导游和微直接性CC跟踪。它提高了程序效率，值得进一步推广。

数据可用性

支持当前研究结果的数据可从合理请求的相应作者获得。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

作者要感谢Editage (http://www.editage.cn.)作英文编辑。

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