经皮左主干冠状动脉疾病的干预或搭桥吗?系统回顾和荟萃分析

文摘

背景。的安全性和有效性经皮冠状动脉介入治疗(PCI)与冠状动脉旁路移植(CABG)稳定左主干冠状动脉疾病(LMCAD)仍然是有争议的。方法。数字数据库搜索比较主要不良心血管和脑血管事件(MACCE)及其组件。随机效应模型是用来计算一个未经调整的优势比(或)。结果。共有43个研究(37观测和6相关)组成的29187名患者(13709年PCI和CABG 15478)被确定。30天的MACCE率(OR, 0.56;95%置信区间,0.42 - -0.76;= 0.0002)和全因死亡率(OR, 0.52;95%置信区间,0.30 - -0.91;= 0.02)显著降低PCI组。没有显著差异的心肌梗死(MI) (= 0.17)和血管再生(= 0.12)。在5年内,CABG青睐是因为MACCE率明显降低(OR, 1.67;95%置信区间,1.18 - -2.36;= < 0.04),心肌梗死(OR, 1.67;95%置信区间,1.35 - -2.06;= < 0.00001),血管再生(OR, 2.80;95%置信区间,2.18 - -3.60;分别= < 0.00001)。PCI是降低中风的总体水平,而全因死亡率的风险没有明显不同的两组之间1 - (= 0.75),5 - (= 0.72),10年(= 0.20)。随着时间的推移kaplan meier曲线重建显示实质性变化;冠脉旁路移植术组MACCE 5年发生率为38%,明显低于45%与PCI (= < 0.00001)。结论。早期PCI可能提供安全优势,而介入治疗提供了更大的耐久性的降低缺血性事件的长期风险。似乎有一个等价的全因死亡率的风险。

1。介绍

美国心脏病学会(ACC)和欧洲心脏病学会(ESC)的指导方针,更新后的2019年,推荐CABG患者稳定与良好的冠状动脉解剖和low-predicted LMCAD手术死亡率(类IB)。PCI的建议根据不同解剖的复杂性(低,中间,和高)的无保护LMCAD和病人的复杂性(1]。这些指南是基于累加六个主要临床试验的证据。3年EXCEL试验,发现PCI是一系列CABG是这些建议的基石2]。

最近报道EXCEL 5年结果表明持续的非PCI患者CABG通过5年左主干CAD (3]。关注的是使用MI的新定义,据报道支持PCI的手臂,违反先前的协议,它使用了第三世界(UD)的MI定义,开发由ESC和ACC协作。欧洲心胸外科协会(EACTS)正式撤回支持ESC指导方针,支持使用在许多LMCAD患者冠状动脉支架。

这日益激烈的争议,六之前进行的临床试验也证明了相互矛盾的结果有关的管理LMCAD促使这个荟萃分析,试图在这个问题上提供清晰。

2。方法

2.1。搜索策略和数据提取

Embase, MEDLINE (PubMed和奥维德)Clinicaltrials.org和Cochrane数据库查询到4月15日,2020年,识别相关的观察性队列研究(OCS)和随机对照试验(相关的)(图1)。研究比较PCI和CABG的安全性和有效性在LMCAD狭窄被包括在内。主要终点包括MACCE。次要结果包括组件MACCE(全因死亡、血管再生、中风和心肌梗死(MI))。详细的搜索策略和映射给出了补充(s)。附录(可在这里)。

2.2。数据和质量分析

统计分析使用Cochran-Mantel-Haenszel测试随机效应模型计算未经调整优势比(或)。相对危险度(RR)评估相关的这两个结果也执行。的概率值< 0.05被认为是具有统计学意义。“测试整体效应”被报道z价值确凿的95%可信区间(CI)的推理。基于分层分析研究(OCS和相关的类型,血管造影语法(经皮冠状动脉介入之间的协同与紫杉和心脏手术)分数(< 0-32 vs > 32),和不同支架的设计也执行。重建病人的水平数据被极度放大和数字化成为可能的kaplan meier从个人相关的曲线。希金斯的我平方(我²统计模型是用来评估的成果包括研究的变化。发表偏倚是说明图形使用漏斗图和定量计算使用症的回归方程(之前)。包括相关的方法学质量评估使用牛津得分执行规模和Cochrane协作工具的系统回顾和荟萃分析。Newcastle-Ottawa规模用于口服避孕药的偏差评估。所有统计分析使用数字化和Cochrane综述经理(RevMan) 5.3版。

2.3。纳入研究的质量

包括相关的整体质量高(图2)。由于足够的随机化和分配隐藏在大多数研究中,选择性偏差的风险相关的很低。性能和检测偏差的风险降低是由于合适的参与者和眩目的结果,分别。同样,所有研究报告和磨损的偏见减少由于研究结果的一个适当的描述和一个意图治疗模型,分别。偏见的牛津规模评估显示,Jadad评分≥3指示包括相关的高质量。详细的质量评估(牛津和Newcastle-Ottawa规模)给出了s表1,2。

3所示。结果

3.1。搜索结果和学习特点

最初的搜索了15741篇文章。删除不相关的和重复的物品后,269篇文章被认为相关的全文。其中,基于我们的选择标准226篇文章被排除在外。43的文章(6相关和37 OCS)胜任定量分析([3- - - - - -8),美国裁判1)。系统回顾和荟萃分析的首选报告项目(棱镜)流程图如图1。

共有29187名患者,13709年15478年PCI和CABG组中,都包括在内。接受PCI的患者的平均年龄是66年,CABG是65年来,男性患者,分别由74%和77%。所有患者记录心肌缺血LMCAD狭窄≥50%。PRECOMBAT和语法试验使用了1^圣一代药物洗脱支架(DES), EXCEL和高贵的试验使用了2^nd代DES。大约10%的高贵人口1^圣代数码析支架。患者的基线特征比较,除了抗血小板治疗(PCI)(图3)。平均随访时间为4年。试验结果的详细定义、组件MACCE,入选标准的研究,包括患者的基线特征给出了s表3- - - - - -7。

3.2。汇总分析的整体研究

全面的汇集分析43项研究支持PCI在短期(30天)和CABG长期随访(1和5年从随机化)(图4)。

30天的MACCE率(OR, 0.56;95%置信区间,0.42 - -0.76;= 0.0002)和全因死亡率(OR, 0.52;95%置信区间,0.30 - -0.91;= 0.02)在PCI组显著降低,而MI的可能性(OR, 0.81;95%置信区间,0.60 - -1.09,;= 0.17),血管再生(或者0.65,95% CI, 0.38 - -1.11;= 0.12)和全因死亡率(OR, 0.52;95%置信区间,0.30 - -0.91;= 0.02)两组之间的比较。在1年,CABG MACCE青睐是因为低利率(OR, 1.45;95%置信区间,1.21 - -1.75;= < 0.0001),心肌梗死(OR, 1.33;95%置信区间,1.04 - -1.70;= 0.02)和血管再生(OR, 3.01;95%置信区间,2.40 - -3.79;= < 0.00001)。CABG继续展现良好的趋势,低利率的权杖(OR, 1.67;95%置信区间,1.18 - -2.36;= < 0.04),心肌梗死(OR, 1.67;95%置信区间,1.35 - -2.06;= < 0.00001),血管再生(OR, 2.80;95%置信区间,2.18 - -3.60;在5年= < 0.00001)。中风率显著低于PCI臂在30天(OR, 0.37;95%置信区间,0.19 - -0.71;= 0.03),1年(OR, 0.50;95%置信区间,0.37 - -0.67;= < 0.00001),5年(OR, 0.60;95%置信区间,0.39 - -0.92;= 0.02)。

只有四个研究报告扩展数据10年的随访。两组之间没有显著差异的MACCE (OR, 0.90;95%置信区间,0.55 - -1.45;= 0.66),MI (OR, 1.19;95%置信区间,0.72 - -1.97;= 0.51),血管再生(OR, 2.74;95%置信区间,0.72 - -10.45;= 0.14),和中风(OR, 0.73;95%置信区间,0.36 - -1.49;= 0.38)。全因死亡率的可能性保持相同的1年(OR, 0.96;95%置信区间,0.76 - -1.22;= 0.75),5年(OR, 0.96;95%置信区间,0.78 - -1.19;= 0.72),10年(OR, 0.85;95%置信区间,0.67 - -1.09;= 0.20)(表1和美国的数据1- - - - - -4)。30天的结果之间的异质性研究到10年不等我²= 0%我= 92%。

3.3。池的相关分析

六个相关的包括4700名患者(2349年PCI和CABG 2351)密切反映集中的结果在所有时间点,除了1年期MI和梅斯和中风的五年期利率是相同的PCI和CABG之间。之间的异质性的成果包括研究在30天,1年为所有端点和MACCE随机化后血管再生是最小的(我²= 0% - -25%)。详细的结果数据5- - - - - -7。

kaplan meier分析四个主要相关(EXCEL,高贵、PRECOMBAT和语法)显示显著差异的发病率主要复合结果随着时间的累积率为45.0%(989事件)与PCI冠脉旁路移植术组和38.6%(849事件)在5年。明显的曲线,PCI数字优势CABG展出前30天,而没有显著差异在MACCE 1年。显著偏差曲线观察赞成CABG,从1到5年。风险评估通过一个共同的弱点模型5年显示的风险显著降低MACCE冠脉搭桥术(HR 1.34;95%置信区间,1.16 - -1.47;= < 0.00001)(图5)。

3.4。集中观察性队列研究的分析

汇集结果来自37个口服避孕药(11360年24487例:PCI和CABG 13127)与合并后的所有研究的结果在协议相关+ OCS)和相关的结果无一例外。与相关的相反,MACCE在1年随访的几率明显降低接受CABG的患者(= < 0.0001)。与相关的不同,品质优越是因为显著降低心肌梗死的几率在1年(= 0.005)和5年(= < 0.00001)。所有研究的总体结果相反,全因死亡率的可能性在30天内相同的两组之间(OR, 0.52;95%置信区间,0.23 - -1.18;= 0.12)。相对其他端点的几率在接受PCI和CABG的患者被类似于相应的总风险比率在所有时间点(美国的相关的表9美国的数据,8- - - - - -13)。

3.5。子群5年相关数据的敏感性分析

一个亚组分析基于LMCAD解剖的复杂性,MI定义,心血管死亡率,和stent-generations青睐CABG在5年。汇集结果相比,显著降低非过程(自发)MI的风险被认为接受CABG的患者(RR, 2.23;95%置信区间,1.53 - -3.27;= < 0.0001)。这些结果在排除周期性MI人口(图6)。

5年MACCE率在患者的一组中第一个(RR, 1.23;95%置信区间,1.02 - -1.48;= 0.03)和2^nd一代DES (RR, 1.36;95%置信区间,1.17 - -1.58;= < 0.0001)明显高于接受CABG患者相比(图6)。有趣的是,5年MACCE发生率显著低于搭桥术的手臂所有tertiles语法分数。低语法分数RR 1.24;95%置信区间,1.01 - -1.52;= 0.04,高语法分数RR, 1.40;95%置信区间,1.14 - -1.73;= 0.001青睐CABG(图6)。组与组之间没有显著差异的发病率心血管死亡率(RR, 1.06;95%置信区间,0.80 - -1.41;在5年= 0.69)。

3.6。发表偏倚

漏斗图的视觉评估,发现没有明显的发表偏倚MACCE及其各个组件1和5年(ERE≈= 0.45=(图0.56)7)。我们的漏斗图是对称的,这表明有限的散射是由于抽样变异和没有发表偏倚(美国数据14- - - - - -23)。

4所示。讨论

我们荟萃分析表明大量随机化以来和干预效果之间的关系主要复合终点。在30天,PCI发现发病率更低的MACCE可比MI的几率和血管再生的必要性。接受PCI的患者冠脉搭桥术相比患中风的几率降低63%。这些观察可以归因于PCI作为一种微创手术,双重抗血小板治疗(榫眼),和当代的使用药物洗脱支架(DES)。在1年,MACCE和MI接受CABG的患者中较低,虽然有一个与PCI中风的风险低50%。

与最近发表的EXCEL试验和所有以前的荟萃分析,PCI与MACCE的风险增加67%,5年从索引过程。著名的影响重复计划外血管再生和MI出现这种差异。此外,与PCI中风率的相对差异,从63%下降到40%,煞有介事地与终止双重抗血小板治疗可能是一个因素。令人惊讶的是,在一个扩展的10年的随访,MACCE或其个人端点的风险是相同的。可以推测的是动力不足10年的数据来评估实际的结果的差异,或CABG是减毒的好处与进步贪污的退行性变化。尽管之前提到的个人临床结果的差异,全因死亡率的风险仍然是相同的两组,这平衡似乎不管试验随访持续时间。

无保护的管理LMCAD重建术是公认的标准的护理对明确的生存利益而独自医疗管理(9]。然而,决定最优血管再生策略已争论多年。语法研究表明解剖的复杂性的程度,用语法分数,应该考虑当决定PCI和CABG[之间6]。患者更高的语法分数(> 32),与PCI MACCE较高的速度,而速度是相同的语法得分较低(< 32)。高重复率血管再生与PCI抵消了比例明显高于冠脉旁路移植术组中风导致类似MACCE率两组之间(6]。PRECOMBAT试验反映的总体发现语法审判,除了语法分数tertile不影响复合端点无论干预策略8]。这些研究结果相反,高贵的试验发现劣质结果的主要复合终点与PCI搭桥术相比无论复杂冠状动脉病变(4]。

最近报道的EXCEL试验进一步的不确定性这已经令人困惑的问题3]。引起争议的相同的利率之间的主要复合终点PCI和CABG患者主要侧重于以下几点:(1)血管再生并不视为MACCE报道的一部分,可能倾斜支持PCI / CABG结果,证明了高MACCE PCI(31.3%比24.9%),一旦血管再生是考虑。(2)尽管非过程的速度与PCI MI CABG的两倍(6.8%比3.5%),相同的整体心肌梗死的几率和未经调整的MACCE由低利率的周期性MIs PCI手臂(3.9%比6.1%)。(3)心肌梗死的诊断是基于高灵敏度心肌肌钙蛋白水平,可能低估了周期性PCI-treated患者的心肌梗死。

审查,我们发现38之前荟萃分析,表明PCI和CABG具有相同的风险MACCE (s . Ref49- - - - - -86年,美国表10)。然而,鉴于最近的证据,他们的结果的适用性是有限的。大多数这些研究报告发表之前完成5年的EXCEL, 5年高贵,10年期的语法,和10年期PRECOMBAT试验(3,4,10,11]。所有以前的荟萃分析原油MACCE和心肌梗死率,未经周期性心肌梗死血管再生和无层理的,分别。随访持续时间很短,观测数据和方法学质量大多是失踪。最近的荟萃分析包括只有5的研究,复合端点(MACCE),普遍接受的标准的有效性,被忽视12]。在一起,这些限制低估了CABG的长期有利影响和夸大了PCI的好处。

目前的荟萃分析代表了最全面的研究寻求解决先前的研究的局限性和协助临床决策LMCAD的管理。与以前的荟萃分析,我们整理发现43个研究,包括更现代的临床试验。我们演示了更高的MACCE PCI在5年,无论语法分数tertiles和DES的一代。这些发现与最近的EXCEL和所有以前的荟萃分析研究,这往往给一个相同的速率MACCE PCI和CABG之间,坚持在长期随访持续时间(1 - 5年)。

4.1。限制

我们的研究是受到包括研究的局限性。病人的水平数据失踪的影响来确定PCI技术或微分占抗血小板药物的使用。CABG-related并发症,如出血、肾功能衰竭和postprocedure感染没有评估。结果在10年的累积发病率是动力不足。此外,由于微分后的风险需要血管再生指数过程(PCI和CABG)和无节制的混杂因素,个别患者水平数据,如病人年龄、平均寿命、操作技能、主动脉钙化,病人并发症,出血风险应该被视为一个基石在LMCAD干预的决策过程。

5。结论

LMCAD患者,早期PCI可能提供安全优势,而CABG似乎提供更大的耐久性的持续降低MACCE的风险和减少血管再生的必要性。似乎有一个等价的全因死亡率的风险之间的过程。

数据可用性

发布文章主题的数据获得。所有的数据都可以从参考资料中提到的补充文件。整合数据可从相应的作者。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

确认

作者要感谢Rehan赛义德博士和Moataz Ellithi协助编辑和数据收集。

补充材料

补充附录包含一个搜索地图,额外的表,数据,和质量评估工具。(补充材料)

引用

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