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You-Jeong Ki,霁Hyun荣格,韩Jung-Kyu Sukkeun香港,张成泽Hyun曹,Hyeon-Cheol Gwon Yun李唱周杰伦年轻Rhew Jei Keon崔,,崔,Han-Mo杨Kyung吸引公园,Hyun-Jae Kang Bon-Kwon古,Hyo-Soo金姆, ”临床意义的分叉角左主干分叉使用Two-Stent干预技术”,介入性心脏病学杂志》, 卷。2020年, 文章的ID2475930, 12 页面, 2020年。 https://doi.org/10.1155/2020/2475930
临床意义的分叉角左主干分叉使用Two-Stent干预技术
You-Jeong Ki
,1
霁Hyun荣格,1
Jung-Kyu汉,1
Sukkeun香港,2
张成泽Hyun曹,3
Hyeon-Cheol Gwon,4
唱Yun李,5
Jay年轻Rhew,6
Jei Keon崔,7
的崔,8
Han-Mo杨,1
Kyung吸引公园1et al。
Hyun-Jae康,1
Bon-Kwon古,1
Hyo-Soo金1
1首尔国立大学医院心血管中心03080年首尔,韩国
2心脏病,内科,世宗总医院,Bucheon 14754年,韩国
3圣Carollo医院内科,顺天57931,韩国
4心脏血管中风研究所,三星医疗中心,韩国成均馆大学医学院,06351年首尔,韩国
5Inje大学Ilsan Paik医院,高阳市10380年,韩国
6心脏病,内科,长老会医学中心,全州54987,韩国
7全北国立大学医院,全州54907,韩国
8首尔国立大学盆唐医院,国军13620年,韩国
文摘
目标。本研究的目的是评估的临床影响3分岔角左主干(LM)分叉处理2-stent技术。背景。数据是有限的对分岔的影响角度LM后经皮冠状动脉介入(PCI)。方法。在韩国使用患者的立场4多中心注册,462名患者接受LM分岔与2-stent PCI技术鉴定(181粉碎,167 T-stenting;63% 1圣一代药物洗脱支架(DES), 37% 2nd代DES)。三个分叉角度,LM和左前降枝(小伙子),LM和左旋(LCX),和小伙子LCX,测量。主要的结果是目标病变失败(TLF),复合心脏死亡、心肌梗死和靶病变血管再生(TLR)。结果。在粉碎技术,患者最好的截断值(BCV)预测TLF LM-LAD角为152°。TLF粉碎组,显著提高利率,主要由TLR,观察LM-LAD角≥152°组与< 152°组(35.7% vs . 14.6%;调整风险比3.476;95%置信区间1.612 - -7.492)。一个LM-LAD≥152°角TLF的独立预测指标。T-stenting,没有分叉角影响临床结果。结论。在LM分叉使用2-stent PCI技术,宽LM-LAD角(≥152°)与粉碎TLF的风险更大,而没有一个分叉角度影响T-stenting结果。
1。介绍
分岔疾病仍然是一个挑战性的病变子集构成不良事件的风险更高的药物洗脱支架(DES)时代(1,2]。尽管使用临时1-stent技术被广泛推荐经皮冠状动脉介入(PCI)的分叉病变(3- - - - - -6),2-stent技术通常是必要的和合理的7),尤其是左主干(LM)分叉疾病因为这个保护左回旋支的重要性(LCX)动脉(8]。LM的潜在影响因素临床结果之间的分歧PCI,分叉角引起干涉的兴趣。然而,它的影响尚未完全阐明。实际上,支架的重要因素之一的策略选择过程是分岔角:例如,T-stenting被认为是适合分支与主干之间的90°角附近(MB)和侧枝(某人)3]。然而,这种做法是基于理论假设没有彻底确认使用真实数据。此外,一些以往的研究关于分叉角异构的定义使用角和报道有争议的数据9- - - - - -17]。在这里,我们试图全面评估3种不同的分岔的临床影响角度(角度LM和左前降枝(小伙子)动脉,LM和LCX之间,和小伙子和LCX之间)在接受LM分叉PCI的患者使用2-stent技术。因为视觉估计是广泛采用分叉角度评估并确定一种2-stent技术在实际实践中,我们使用二维定量冠状动脉造影(QCA)分叉角度测量,结果应该应用于日常实践。
2。材料和方法
2.1。研究人群
我们分析了患者的立场汇集的数据(图4多中心注册韩国1)。科比(冠状动脉分叉支架)II注册表(NCT01642992)是一个回顾性多中心注册的冠状动脉分叉病变患者接受PCI DES。连续患者从19个主要冠状动脉介入性治疗中心在韩国参加这项研究在2003年到2010年之间。入选标准是:(1)年龄≥18年;(2)冠状动脉分叉病变DES处理;(3)侧枝或LCX参考直径≥2.3毫米和至少stentable 2.5毫米支架。排除标准:(1)保护LM疾病(以前的冠状动脉旁路移植术的小伙子或LCX领土);(2)心原性休克;和(3)心肺复苏的历史在同一住院治疗。首尔国立大学医院(SNUH) LM注册表是一个回顾性注册表的患者接受PCI SNUH分叉病变。从2010年到2015年,共有565名患者参加这个注册表。优秀(Xience的功效/ Promus和数码后期减少损失后支架)注册表(NCT00960648)和RESOLUTE-Korea(注册表来评估的有效性Zotarolimus-Eluting支架)(NCT00960908)是多中心前瞻性登记,连续招收了3056名病人接受everolimus-eluting支架(Xience V / Promus)来自29个中心(不析支架(数码))患者和1998年zotarolimus-eluting支架(努力坚定)从25个中心,分别从2008年到2010年。连续462 LM分叉疾病患者接受PCI使用2-stent策略确定了:181年粉碎技术处理(mini-crush经典的22.2%,63.2%,和14.6%其他粉碎技术),167年T-stenting技术(经典T-stenting 14.4%, 84.8%修改T或T和突出(TAP),和0.8%倒T-stenting), 32裤裙的技术,和81年的接吻技术(图1)。这项研究符合赫尔辛基宣言的规定。研究方案是每个参与中心的机构审查委员会批准。所有的病人提供书面知情同意。
2.2。PCI过程
冠状动脉介入根据现行标准执行程序的指导方针。治疗策略,抗血小板治疗方案的细节,使用血管内超声检查,选择特定的DES类型操作符的自由裁量权。
2.3。定义和结果
主要的结果是目标病变失败(TLF),复合心脏死亡,心肌梗死(MI),或靶病变血管再生(TLR)。次要结果patient-oriented复合结果(略,全因死亡的复合,任何MI,中风或任何血管再生,单个元素TLF少,目标血管重建术(TVR),和明确的或可能的支架血栓形成根据学术研究协会的定义。
来反映现实世界的实践,分岔角测量的血管造影视图与清晰的分离的分岔和透视收缩,通常左前斜(老挝)尾视图。首先,虚拟线的向量扩展分支起源。接下来,LM和小伙子之间的角度(LM-LAD角C根据欧洲分叉俱乐部定义(18]),小伙子和LCX (LAD-LCX,角B)和LM LCX (LM-LCX,角)测量(图2)。从preprocedural分叉角测量血管造影图像。这些分叉角度是由两个不同的独立评估心脏病专家。变异系数(CVs)计算确定interobserver可靠性为每个分叉角。每个简历是20.0、26.7和16.7,LM的夹角和LCX小伙子之间的夹角、LCX LM的夹角和小伙子,分别在我们的实验室。interobserver协议协议之间的广角LM和小伙子是81.7%(科恩kappa = 0.553)。程序的定义成功被定义为一个最终的残余狭窄< 30%,TIMI流三年级在主干或分支。
(一)
(b)
2.4。统计分析
数据表示为数字和百分比为分类变量和连续变量平均值±标准偏差(SD)。组之间的差异特征比较使用卡方测试分类变量和学生的t以及为连续变量或单向方差分析。对于分类变量,Fisher精确检验时使用的任何预期细胞计数低于5(不是造成丢失的行或列在一个大表)。确定最佳截止分叉角预测TLF,接受者操作特征(ROC)曲线进行了分析。为了得到最优截止值,我们使用了Youden指数(=灵敏度+特异性−1)。时间事件率估计的kaplan meier方法并与生存率较。如果合并后的结束点发生在一个病人,第一个活动是统计。Cox比例风险模型是用来计算风险比率(小时)端点。多变量Cox回归模型被用来调整不均匀分布的基线特征和找到独立预测因子的临床结果。变量与 在单变量分析中包括多变量Cox回归模型。最后包括变量如下:粉碎组的广角LM-LAD (≥152°), MV钙化,某人病变(> 5毫米),高语法分数(≥33),最后亲吻膨胀(FKB),和真正的分歧和T-stenting集团目前的吸烟者,LV收缩功能较低(< 50%)、MV钙化,和某人长病变(> 5毫米)。最终的模型都是由输入方法。结果报告为95%置信区间(CIs)。一个双边的价值 被认为是显著的概率值。SPSS版本22(美国IBM SPSS统计,芝加哥,IL)是用于统计分析。
3所示。结果
3.1。基线临床、血管造影和程序性特征
的462名患者,37% 2nd一代DES,其余1圣代DES。因为大多数研究人口接受PCI或T-stenting使用粉碎技术,我们的研究集中于这些技术。粉碎技术之间的基线特征相似和T-stenting集团除了临床表现:急性冠脉综合征率更高的粉碎集团(粉碎和T-stenting;72.4%和54.5%; )(表1)。有趣的是,尽管选择粉碎和T-stenting通常是基于LAD-LCX角决定,这个真实的患者的立场汇集注册表显示的数据没有分叉角度在两组之间的差异(LM-LAD 150.0和155.2; ,LM-LCX 121.1和120.8; ,LAD-LCX 82.0和80.1; ,分别为粉碎和T-stenting)。
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值意味着±SD,中位数(四分位范围,25岁th-75年th),或n(%)(平均分析)。慢性肾脏疾病定义为肾小球滤过率(GFR) < 60 ml / min / 1.73米2。BP-BES、可生物降解聚合物biolimus-eluting支架;冠脉搭桥,冠状动脉旁路移植术;CAD、冠状动脉疾病;DES,药物洗脱支架;ee everolimus-eluting支架;左冠状动脉前降小伙子,;LCX,左动脉;LM,左主干;LV,左心室; NSTEMI, non-ST-segment elevation myocardial infarction; PCI, percutaneous coronary intervention; PES, paclitaxel-eluting stent; SES, sirolimus-eluting stent; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction; ZES, zotarolimus-eluting stent. |
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平均随访时间为1048天(四分位范围(差),641 - 1578)为整个人口,1050天(IQR, 671 - 1598)粉碎集团和1095天(IQR, 728 - 1577) T-stenting组。ROC曲线分析显示,LM-LAD分岔角为152°是最好的截断值预测TLF粉碎组(曲线下的面积,0.628;95%可信区间,0.552 - 0.698; )(图3)。没有明显的分界线被发现在其他角度的粉碎。相比之下,没有确定截止值预测在任何角度TLF T-stenting组。在患者接受粉碎技术,血脂异常患病率较高的LM-LAD≥152°组(表2)。患者接受T-stenting,高血压的患病率和先前的MI更高LM-LAD≥152°组比< 152°组。其他两组之间的临床特点并没有统计上的不同在每个技术。血管造影和程序性特征之间在统计学上类似的两组在每个技术除了主要血管(MV)钙化粉碎技术和分岔角(表3)。
(一)
(b)
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值是平均值±标准偏差,中位数(四分位范围,25岁th-75年th),或n(%)(平均分析)。慢性肾脏疾病定义为肾小球滤过率(GFR) < 60 ml / min / 1.73米2。冠脉搭桥,冠状动脉旁路移植术;CAD、冠状动脉疾病;左冠状动脉前降小伙子,;LM,左主干;LV,左心室;以上非st段抬高心肌梗死NSTEMI,;一种总线标准,经皮冠状动脉介入;STEMI, st段抬高心肌梗死。 |
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值是平均值±标准偏差,中位数(四分位范围,25岁th-75年th),或n(%)(平均分析)。BP-BES、可生物降解聚合物biolimus-eluting支架;DES,药物洗脱支架;ee everolimus-eluting支架;IVUS,血管内超声;左冠状动脉前降小伙子,;LCX,左动脉;LM,左主干;MLD最小管腔直径;MV,主要船; PCI, percutaneous coronary intervention; PES, paclitaxel-eluting stent; QCA, quantitative coronary angiography; RD, reference diameter; SB, side branch; SES, sirolimus-eluting stent; ZES, zotarolimus-eluting stent. |
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3.2。在每个技术临床结果根据分叉角度
TLF更频繁地发生在LM-LAD角≥152°组比< 152°组患者中粉碎技术(LM-LAD角≥152°与< 152°;分别为35.7%和14.6%;调整人力资源,3.476;95%可信区间,1.612 - 7.492; )。相比之下,TLF的发病率是不受LM-LAD角≥152°或< 152°患者T-stenting技术(LM-LAD角≥152°与< 152°;20.4%和22.5%;调整人力资源,0.730;95%可信区间,0.200 - 2.663; )(图4(一)、表4)。的发生率少,任何血管再生,TLR, TVR显著的高于LM-LAD角≥152°组患者中粉碎技术。然而,其他临床结果也类似的发生率两组之间患者T-stenting技术(表4)。TLR发生在19.3% (n= 35)和14.4% (n= 24)粉碎组和T-stenting组,分别为( )。病人的位置的TLR网站是可用的,没有统计TLR网站之间的差异LM-LAD角≥152°和< 152°集团(补充表1)。当粉碎技术与T-stenting LM-LAD角≥152°和< 152°组分别粉碎技术显示更高的TLF倾向比T-stenting LM-LAD角≥152°(补充图1)。
(一)
(b)
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靶病变失败定义为一个复合心脏死亡,心肌梗死或靶病变血管再生。Patient-oriented复合结果定义为一个复合心脏死亡,心肌梗死,中风,或任何血管再生。Cox比例风险回归模型的变量包括宽LM-LAD角(≥152°),宽LAD-LCX角(≥70°),糖尿病,血脂异常,目前的吸烟者,LV收缩功能较低(< 50%)、慢性肾脏疾病、急性冠脉综合征,主要血管钙化、侧枝长病变(> 5毫米),高语法分数(≥33),最后亲吻不断膨胀。CI,置信区间;人力资源风险比;左冠状动脉前降小伙子,;LCX,左动脉;LM,左主干;LV,左心室;心肌梗死,心肌梗死。 |
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在实际实践中,干涉选择T-stenting和粉碎技术基于LAD-LCX角,不是LM-LAD。对分叉病变LAD-LCX角接近直角,所谓的宽LAD-LCX角,T-stenting优先。相比之下,与一条狭窄病变LAD-LCX角,粉碎技术者优先。在这方面,整个研究人口重新分类的LAD-LCX角度70°。然而,数据显示,TLF的发病率是不受LAD-LCX角≥70°或< 70°(图的使用技术4 (b))。
多变量回归分析显示一个LM-LAD角≥152°是一个独立的预测TLF的粉碎技术,而MV钙化是独立预测因子的TLF T-stenting技术(表5)。既不分叉的类型(真或nontrue)和一代的支架是一个独立的预测TLF的技术。
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CI,置信区间;DES,药物洗脱支架;人力资源风险比;左冠状动脉前降小伙子,;LCX,左动脉;LM,左主干;LV,左心室;MV,主要船;某人,侧枝;TLF、目标病变失败。 |
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4所示。讨论
据我们所知,这是第一个研究全面评价3分岔的影响角度LM分叉疾病患者使用2-stent策略。我们研究的主要发现如下:(1)宽LM-LAD角(≥152°)与贫穷有关结果LM分叉PCI使用粉碎技术和(2)的结果在LM T-stenting分叉病变没有受到任何分叉角的影响。
有几个关键限制关于角度的分岔PCI的先前的研究。首先,分岔角在其他的研究并不意味着相同的角度。一些研究提到MB和某人之间的角度(角B) (16,17,19,20.),而其他人则专注于MV和某人之间的角度(角度)21]。其次,大多数处理non-LM分叉病变(9,16,22,23]。第三,一些分析数据从患者1-stent策略24]。第四,所有的研究表明分叉角截断值预测不良结果任意选择的角度。第五,时间测量角度(即。,the systolic or diastolic phase, before or after PCI) was not standardized or specified in previous studies. As a result, previous studies showed mixed results as follows:
Dzavik等人表明,宽分叉角(≥50°)是一个独立的预测主要不良心血管事件(MACE),一个复合的死亡,心肌梗死,TLR,患者在133年粉碎技术(9]。在这项研究中,只有6.0%的病人LM疾病。此外,其中,目前还不清楚有多少例LM疾病作为分岔PCI的主要目标。50°的分叉角选择分层研究人群,因为它是一个中等角度。这篇文章是最早的研究分岔角的PCI。之后,它被称为在许多文章研究显示,一个广泛的负面影响分叉角MB和某人(角B)。事实上,根据本文的第二部分,本研究分岔角定义为一个角度MV和某人(角)。因此,本研究分岔角≥50°实际上意味着角一个< 130°。同一组还显示,宽分叉角(≥50°)有关利率较低的权杖(死亡、心肌梗死或TVR)加拿大心血管协会(CCS)类≥2 angina-free粉碎或裤裙支架(患者生存n= 140)[10]。只有5.7%的病人LM疾病为主要分岔的目标。有趣的是,患者的结果只MV支架(n= 266)没有受到分叉角的影响。再次,尽管这项研究经常被误解的关注角度B (MB和某人之间),它实际上研究角度(MV和某人之间)。因此,分岔角≥50°在这项研究表明一个角度一个< 130°。在其他研究中由同一组(11],作者再次证明了一个宽分叉角(≥50°),指示一个角度一个< 130°,有关风险较低的权杖(死亡、心肌梗死或TVR)或CCS类≥2心绞痛患者粉碎或裤裙支架(n= 360)。的人群中,3.1%的患者LM疾病作为一个主要分支目标。
Adriaenssens等人发现越来越角B (MB和某人)是一个独立的预测血管造影再狭窄患者接受裤裙支架(n= 134)[12]。这项研究排除LM动脉分叉的干预措施。陈等人分析了37未受保护的LM分叉病变患者治疗挤压或双接吻(DK)挤压支架(13]。数据显示越来越分叉角B (MB和某人)是一个独立的TLR预测指标。同一组也表明越来越分叉角B与权杖的风险更高(心脏死亡、心肌梗死或TLR)粉碎患者支架植入在另一项研究(n= 230)[14]。这个研究包括了33例(14.3%)的LM分叉干预措施。
有趣的是,同一组相比宽分叉角的影响(≥60°)和窄角B患者(< 60°)粉碎或DK粉碎支架(n= 220)在其他研究中,发现B分叉角不影响临床结果包括梅斯(心脏死亡、心肌梗死或TLR) [15]。总共15.2%的研究人群接受了LM分叉干预在这项研究。杨等人接受分岔PCI的患者分为使用中值分岔角宽,窄角组B(50°)在他们的研究(n= 1432)[16]。梅斯的发生率(心脏死亡、心肌梗死或TLR)和TLR两组之间没有显著差异。虽然研究人口相对较大,本研究只关注non-LM分叉病变。此外,绝大多数的患者(84.5%)接受1-stent技术。Girasis等人分层患者接受LM分叉tertiles PCI的角B (< 82°、82 - 106°,≥107°) (17]。结果表明,角B并不影响主要不良心血管和脑血管事件(复合全因死亡、脑血管意外,或重复血管再生)患者在1支架(n= 75)和治疗≥2支架(n= 110)。
总之,以往的研究报道混合结果与混合分叉角的定义。
当前的研究全面分析了每个3分岔角度对临床结果的影响在患者接受LM分叉PCI DES使用主要2-stent技术(压碎和T-stenting)。我们的数据显示,一个广泛LM-LAD(角C)是一个独立的预测更糟的结果的粉碎技术,而分叉角度并不影响T-stenting结果。LM-LAD 152°的截断值预测TLF统计确定使用ROC曲线分析。
当前实用指南推荐一个临时的方法用一个简单的交叉技术使用1-stent而非前期2-stent技术(3,25]。然而,考虑LCX动脉的直径,它供应的地区,其流保护的意义,一个LM分叉病变的分歧需要使用2-stent策略是强调相对于其他分岔。我们的研究提供了有用的信息使用2-stent LM分叉PCI技术。
为什么一个宽LM-LAD角(≥152°)与不良粉碎技术状况还不清楚。第一个可能的解释我们的发现是接吻的潜在不均匀扩张气球。在分叉病变广泛LM-LAD角,一个亲吻气球在LM-LAD能轻易变直,而弯曲力可能是放置在一个气球的对面LM-LCX,导致不均匀的扩张。这种效应可能是显著的粉碎技术,优化的压比T-stenting struts或许更为重要。尽管FKB不是一个事件的预测(表5)粉碎,这可能是因为亲吻膨胀在病人服用FKB不能充分表现。第二,粉碎的侧枝支架与宽LM-LAD分叉角可能不完全由于弱力直气球(图5(一个))。第三,在分岔LM-LAD角宽,相对较低的剪切应力区域可能产生的侧面LM碎支架struts所在地(图5(一个))。相反,在狭窄的分岔LM-LAD角,剪切应力可能是理想的分布式(图5 (b))。所有这些潜在的机制从科学猜测假设需要验证和进一步的研究。
(一)
(b)
5。限制
目前的研究有一定的局限性。首先,因为这一研究是基于注册表数据,包括有非随机化的内在局限性比较偏向风险因素和损伤分布特点和可能的测量的混杂因素的影响,尽管多变量调整。第二,支架技术的选择离开完全是运营商的自由裁量权,反映我们的注册性质研究。这可能导致选择性偏差,虽然临床,血管造影,程序特点相当均匀地分布在整个组(表2和3)。此外,LM的结果分岔PCI可能依赖于操作者的经验。然而,这个变量是没有在我们的联合注册中心。第三,我们使用二维QCA测量分叉角度。三维QCA最近被认为是一个有用的工具为分叉角度的准确和精确的测量。然而,我们认为二维QCA可能更好地反映日常实践的结果因为视觉估计仍是最频繁,在现实世界中广泛采用的方法。第四,本研究进行了研究人口数量相对较少。然而,据我们所知,这是最大的投资研究分岔的影响角度LM分叉处理two-stent技术。第五,研究人口的三分之二在我们的研究中获得了1圣代DES。虽然多变量回归分析显示,代TLF DES并不是一个独立的预测(表5),高比例的1圣一代DES可能并不能反映当前实践的好的结果。最后,可怜的结果的潜在机制广泛LM-LAD角是有限的。进一步的研究使用在体外或在网上模型是必要的。
6。结论
在接受LM分叉PCI的患者使用DES的2-stent技术,广泛LM-LAD角(≥152°)与患者风险更大的TLF粉碎技术,主要由TLR率增加,而没有一个分叉角度影响T-stenting结果。
数据可用性
临床数据和程序用于支持本研究的结果包括在本文中。
的利益冲突
没有相关的利益冲突。
作者的贡献
You-Jeong Ki和霁Hyun荣格了同样的工作。
确认
本研究由国立首尔大学医院(批准号。06-2011-3680,06-2011-3680,06-2010-1560)。
补充材料
补充表1。靶病变血管再生网站在每个左主干分叉。补充图1。TLF根据患者支架技术在宽(≥152°),缩小LM-LAD角(< 152°)。(补充材料)
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