结果紧急经导管主动脉瓣置换术

文摘

客观的。识别结果的病人接受紧急经导管主动脉瓣置换术(TAVR)和确定住院死亡的预测因子。背景。紧急TAVR已成为一个可行的代偿失调严重主动脉瓣狭窄患者的治疗策略和/或返流;然而,病人接受紧急TAVR数据是有限的。方法。所有应急TAVR程序被确定从一个高等学术中心2015年1月至2018年8月。结果。31名患者接受了紧急TAVR由于心原性休克患者(26),电不稳定与不断的室性心动过速(2例),严重的难治性心绞痛(2例),并与血氧过低的呼吸衰竭失代偿性心衰能需要机械通气(1例)。机械循环系统(MCS)是用于支持16 (51.6%)。MCS TAVR之前立即启动发生在10 6例病人和放置post-TAVR。6例出院前死亡(死亡率19.4%)。1年,2年生存率分别为61.0%和55.9%,分别。单变量预测的住院死亡率preprocedural肺动脉使用(爸爸)≤1.8(66.7%比20.0%, ),intraprocedural心肺复苏术(CPR) (83.3% vs 4.0%, ),急性肾损伤post-TAVR(80.0%比4.2%, ),开始透析post-TAVR(60.0%比4.2%, ),和MCS起始post-TAVR(50.0%比12.0%, )。MCS起始之前TAVR与改善生存而post-TAVR启动。结论。紧急TAVR在极端风险急性失代偿性心力衰竭或心原性休克患者继发于严重主动脉瓣疾病住院死亡率很高。小心病人选择考虑正确的心脏功能,由爸爸评估,早期利用MCS紧急TAVR后可以提高生还。

1。介绍

急性失代偿性心力衰竭或心原性休克由于严重主动脉瓣狭窄(AS)预示着惨淡的诊断,和在这些患者手术风险是非常高的1,2]。Catheter-based程序如紧急气球主动脉瓣膜成形术和紧急经导管主动脉瓣置换术(TAVR)提供了在这些不稳定的替代治疗方案,高危患者。气球主动脉瓣成形术作为治疗提出了允许桥治疗或决定,但是有风险中风和血管性并发症和可能不足以稳定失代偿患者(3]。TAVR已成功建立了作为治疗严重患者在禁止或高风险手术主动脉瓣置换术(4,5),正成为一个可行的治疗策略在紧急/紧急设置血液流动不稳定的患者(6]。最大的研究到目前为止,利用协会心胸外科/美国心脏病学会经导管阀(STS / ACC TVT)注册表,有利报道30天的1 3952名患者的结果当结合紧急应急TAVR程序;然而,紧急TAVR情况下代表只有0.2%的人口研究,和抢救病例被排除在外6]。因此,从这个基于注册研究结果反映,紧急TAVR结果。还需要进一步的研究来确定的角色紧急TAVR和识别患者可能受益于这种干预。

在这项研究中,我们进行了单中心回顾性病例分析,以确定不稳定患者的存活率和住院结果进行紧急TAVR和识别风险因素与这些患者的生存率相关。

2。方法

2.1。研究人口和定义

应急TAVR程序确定了从图表执行的所有TAVR病例回顾华盛顿大学医学中心2015年1月至2018年8月。该研究机构审查委员会批准的华盛顿大学。

按照TVT注册表(7],我们定义了一个紧急情况,需要立即手术干预主动脉瓣由于“持续、耐火(困难、复杂,和/或难以管理),无情的心脏妥协,有或没有血流动力学不稳定,而不是对任何形式的治疗,除了心脏手术。”的例子包括心原性休克病人需要机械循环儿茶酚胺治疗或支持(MCS),电不稳定(如持续室性心动过速),由于充血性心力衰竭或严重难治性呼吸衰竭需要机械通气。患者积极接受心肺复苏术(CPR)的时候TAVR部署也包含在本研究;这些病例之前定义的TVT注册作为一个打捞TAVR [7]。我们认为患者是心原性休克,如果他或她遇到了以下标准:不超过90毫米汞柱的收缩压比30分钟或更长时间的使用儿茶酚胺治疗或机械循环支持保持至少90毫米汞柱的收缩压,肺充血的临床体征,受损的器官灌注的迹象(如改变精神状态,尿量减少,急性肾损伤,和乳酸升高)(8- - - - - -11]。血流动力学研究中评估的病人队列通常发生在开始变力或机械循环支持,因此心脏指数测量没有用于定义心原性休克。

2.2。数据收集和结果

病人的人口数据,超声心动图变量,心脏导管插入术血流动力学数据和临床结果通过图表从电子病历获得审查。综述了超声心动图图像在必要时获得特定的变量。心导管血流动力学变量得到正确的心脏导管插入术前立即进行TAVR或从床边肺动脉导管在24小时前TAVR。

结果由图审查。主要终点是全因死亡率。二次住院的结果包括intraprocedure死亡率、程序性成功,postprocedure主动脉瓣返流,中风,大出血,大血管并发症,心肌梗死(MI),新的永久起搏器(PPM), KDIGO III期急性肾损伤(AKI),开始透析post-TAVR,医院住院时间。所有住院结果从阀使用标准化consensus-derived标准定义学术研究财团二世(12]。

2.3。统计数据

数字是数字(%),意思是,和正态分布的标准偏差量化变量为非正态的分布变量或中位数和四分位范围在表。正态分布变量的比较,学生的t以及使用。比较病人的特点,运用卡方检验。累积死亡率估计的kaplan meier生存率较和比较的方法。回归分析通过使用pseudoobservations是用来比较生存函数和补偿不完整right-censored比较数据。单变量Cox回归进行包括所有变量可能与死亡率相关。多元回归分析是企图但无法执行由于低数量的事件和重大变量之间的共线性。数据分析使用占据15(占据公司、有限责任公司、大学站、TX)和7.0 GraphPad棱镜(GraphPad软件公司,拉霍亚,CA)创建的数据。 - - - - - -值< 0.05被认为是具有统计学意义。

3所示。结果

3.1。基线特征和超声心动图和血流动力学变量

的987个病人TAVR华盛顿大学从2015年1月至2018年8月,我们确定了31名患者接受紧急TAVR(图1)。平均随访时间为311天。人口数据、并发症和preprocedural特征展示在表1。平均年龄为73.1±13.9年,74.2%都是男性。由于耐火材料执行紧急TAVR心原性休克患者(26);电不稳定与不断的室性心动过速(2例);严重的心绞痛,尽管药物治疗(2例);和失代偿性心衰能耐火血氧过低的呼吸衰竭需要机械通气(1例)。


人口统计资料
年龄(年),意味着(SD)	73.1 (13.9)
男性的性别,n(%)	23日(74.2)
BSA(公斤/米²),意味着(SD)	1.94 (0.24)
比赛
白色的,n(%)	22日(71.0)
黑色的,n(%)	1 (3.2)
西班牙人,n(%)	2 (6.5)
亚洲人,n(%)	3 (9.7)
其他/未知,n(%)	3 (9.7)

历史和风险因素
当前/最近抽烟,n(%)	6 (19.4)
高血压,n(%)	25 (80.6)
糖尿病,n(%)	12 (38.7)
外周动脉疾病,n(%)	4 (12.9)
心房纤维性颤动,n(%)	15 (51.6)
冠状动脉疾病,n(%)	21日(67.7)
肾小球滤过率(GFR)慢性肾脏疾病(< 60毫升/分钟;不是高清),n(%)	12 (38.7)
慢性肾脏疾病在高清,n(%)	2 (6.5)
慢性阻塞性肺病,n(%)	3 (9.7)
严重的慢性阻塞性肺病,n(%)	1 (3.2)
PCI之前,n(%)	10 (32.3)
手术之前,n(%)	6 (19.4)
胸骨切开术之前,n(%)	7 (22.6)
SAVR之前,n(%)	5 (16.1)
中风之前,n(%)	1 (3.2)
免疫功能低,n(%)	2 (6.5)
瑞士法郎的历史,n(%)	26日(83.9)

Preprocedure状态
MI之前,n(%)	22日(71.0)
心原性休克在24小时内,n(%)	26日(83.9)
ACS在医院表示,n(%)	15 (48.4)
ACS TAVR时,n(%)	12 (38.7)
心率(次/分钟),意味着(SD)	92.7 (20.1)
法国巴黎(pg / mL),意味着(SD)	2217.0 (1759.2)
肌酐(mg / dL),意味着(SD)	1.56 (1.23)
气管插管,n(%)	12 (38.7)

BSA:身体表面积;肾小球滤过率(GFR):肾小球滤过率;高清:血液透析;慢性阻塞性肺病:慢性阻塞性肺疾病;一种总线标准:经皮冠状动脉介入;介入治疗:冠状动脉旁路移植术;SAVR:主动脉瓣置换手术;瑞士法郎:充血性心力衰竭;心肌梗死:心肌梗塞;ACS:急性冠脉综合征; TAVR: transcatheter aortic valve replacement; BNP: B-type natriuretic peptide.

超声心动图基线变量是列在表中2。24例(77.4%)有一个计算主动脉瓣面积≤1.0厘米²。大多数患者的发现与低流量一致,坡度不大主动脉瓣狭窄:严重降低左心室收缩功能的射血分数< 35%(19例,61.3%),索引中风体积≤35毫升/ m²(22位患者,71%),平均阀梯度< 40毫米汞柱(24例,77.4%)。入侵血流动力学评估pre-TAVR显示平均肺动脉压力为35.4±7.3毫米汞柱,肺毛细血管楔压24.9±7.9毫米汞柱,心脏指数2.6±1.0 l / min / m²,和心脏指数为0.41±0.17 W / m²(表3)。9例没有血流动力学评估TAVR之前执行。


主动脉瓣区(厘米²),意味着(SD)	0.96 (0.69)
< / = 1.0厘米²,n(%)	24 (77.4)

意思是阀梯度(毫米汞柱),意味着(SD)	30.9 (14.8)
> / = 40毫米汞柱,n(%)	7 (22.6)

中度/重度的基于“增大化现实”技术,n(%)	9 (29.0)
中度/重度先生,n(%)	8 (25.8)

LVEF(%),意味着(SD)	31.8 (15.3)
LVEF < 35%,n(%)	19日(61.3)

冲程容积指数(毫升/ m²),意味着(SD)	31.4 (12.5)
< / = 35毫升/ m²,n(%)	22日(71.0)

估计PASP(毫米汞柱),意味着(SD)	47.0 (8.0)

基于“增大化现实”技术:主动脉瓣返流;先生:二尖瓣返流;LVEF:左心室射血分数;PASP:肺动脉收缩压。


右心房压力(毫米汞柱),意味着(SD)	12.2±5.4

肺动脉压力
收缩压(毫米汞柱),意味着(SD)	50.7±11.0
舒张压(毫米汞柱),意味着(SD)	26.9±6.5
意味着(毫米汞柱),意味着(SD)	35.4±7.3

肺毛细血管楔压或LVEDP(毫米汞柱),意味着(SD)	24.9±7.9

平均动脉压(毫米汞柱),意味着(SD)	70.3±10.7

心输出量(l / min),意味着(SD)	5.1±1.9

心脏指数(l / min / m²),意味着(SD)	2.6±1.0

心脏力量指数(W / m²),意味着(SD)	0.41±0.17
MCS pre-TAVR心脏力量指数W / m²),意味着(SD)	0.38±0.12

LVEDP:左心室舒张压;MCS:机械循环支持;TAVR:经导管主动脉瓣置换术。

3.2。程序上的特点

程序性特征如表所示4。27个病人接受了紧急TAVR小学,3为初级AI, 1病人混合/人工智能。使用MCS预处理或post-TAVR发生在16例(pre-TAVR: 10例;post-TAVR: 6例)。主动脉内气囊泵(IABP)是最常见的MCS pre-TAVR,虽然是最常见的post-TAVR Impella支持。25例(80.6%)接受了balloon-expanding阀门,和5例(16.1%)接受了self-expanding阀门。立即程序成功(定义为经导管阀的正确定位与阀的性能,和没有intraprocedural死亡)实现了29例(表5)。一个设备故障是由于阀的栓塞交付气球破裂,另一是由于intraprocedural死亡。


程序上的指示
主要的主动脉瓣狭窄,n(%)	27日(87.0)
主要的主动脉瓣闭锁不全,n(%)	3 (9.7)
混合主动脉瓣狭窄或闭锁不全,n(%)	1 (3.2)

设备使用
Balloon-expandable阀门,n(%)	25 (80.6)
Self-expanding阀门,n(%)	5 (16.1)

对比体积(ml),意味着(SD)	97.2 (64.8)

PCI TAVR时,n(%)	6 (19.4)

Intraprocedural CPR,n(%)	6 (19.4)

MCS在TAVR的开始	10 (32.3)
IABP,n(%)	7 (22.6)
Impella,n(%)	3 (9.7)
TandemHeart,n(%)	1 (3.2)

MCS TAVR部署后放置	6 (19.4)
IABP,n(%)	2 (6.5)
Impella,n(%)	5 (16.1)
TandemHeart,n(%)	0 (0.0)

天的过程APACHEⅱ评分,意味着(SD)	13.3 (6.3)

一种总线标准:经皮冠状动脉介入;TAVR:经导管主动脉瓣置换术;心肺复苏:心肺复苏术;MCS:机械循环支持;IABP:主动脉内球囊泵;APACHE:急性生理和慢性健康评估。


住院的结果
Intraprocedural死亡率,n(%)	1 (3.3)
住院死亡率,n(%)	6 (19.4)
程序上的成功,n(%)	29 (93.5)
基于“增大化现实”技术postprocedure-none /轻微,n(%)	30 (100.0)
基于“增大化现实”技术postprocedure-moderate /严重,n(%)	0 (0.0)
中风,n(%)	3 (10.0)
主要的流血,n(%)	2 (6.7)
大血管并发症,n(%)	5 (16.7)
心肌梗塞,n(%)	1 (3.3)
新PPM,n(%)	2 (6.7)
急性肾损伤阶段三世,n(%)	5 (16.7)
开始透析post-TAVR,n(%)	4 (13.3)
洛杉矶(天),意味着(SD)	12.4 (7.8)

全因死亡率
住院,n(%)	6 (19.4)
总随访,n(%)	13 (41.9)

死因
心血管死亡率,n(%)	7 (53.8)
Noncardiovascular死亡率,n(%)	6 (46.2)

基于“增大化现实”技术:主动脉瓣返流;PPM:永久起搏器;TAVR:经导管主动脉瓣置换术;洛杉矶:住院时间。

3.3。结果

6例(19%)病人住院去世,在总随访13(42%)死亡。心血管疾病的7例死亡(54%)和6(46%)从noncardiovascular原因。在医院治疗后,3例中风,2例经历了重大流血事件,1遭受了心肌梗死,2为bradyarrhythmia需要起搏器安置。阿奇和4 5例开发需要透析的开始。其他住院结果表中列出5。类似的结果观察当排除主要主动脉瓣返流患者接受紧急TAVR(补充表1)。整体kaplan meier估计的生存在30天,一年,两年是87.1%,61.0%,和55.9%,分别为(图2)。进一步亚组分析显示,患者在MCS TAVR之前制定的是谁有类似的存活率相比,患者在30天内没有收到MCS(80.0%比100%; ),1年(80.0% vs . 62.7%; ),和2年(80.0%比62.7%; )。相反,病人需要救援MCS intraprocedurally总体存活率较低30天(66.7%)和1年(33.3%),统计学意义在完成后续相比那些收到MCS pre-TAVR ( )或MCS不是利用( )(图3)。比较的基线特征病人MCS pre-TAVR与MCS放置intraprocedurally补充表所示2。整体重新接纳率在30天,1年,2年分别为36.4%,81.8%,和90.9%,分别为(图4)。

6死住院的患者明显不同患者存活至出院对preprocedural肺动脉使用(爸爸)≤1.8(66.7%比20.0%, ),intraprocedural心肺复苏术(CPR)(83.3%比4.0%, ),急性肾损伤post-TAVR(80.0%比4.2%, ),开始透析post-TAVR(60.0%比4.2%, ),和MCS起始post-TAVR(50.0%比12.0%, )(表6)。


	幸存者(n= 25)	Nonsurvivor (n= 6)	- - - - - -价值

Preprocedure心房纤颤的历史,n(%)	11 (44.0)	5 (83.3)	0.08
心率pre-TAVR (BPM),意味着(SD)	94.6 (20.1)	84.6 (19.7)	0.1
估计PASP(毫米汞柱),意味着(SD)	48.3 (7.5)	40.1 (8.3)	0.03
肺动脉使用,意味着(SD)	2.58 (1.57)	1.32 (0.41)	0.07
肺动脉使用指数≤1.8,n(%)	5 (20.0)	4 (66.7)	0.01

MCS布局post-TAVR部署,n(%)	3 (12.0)	3 (50.0)	0.03
Intraprocedural CPR,n(%)	1 (4.0)	5 (83.3)	≤0.001

急性肾损伤post-TAVR,n(%)	1 (4.2)	4 (66.7)	≤0.001
开始透析post-TAVR,n(%)	1 (4.2)	3 (60.0)	≤0.001

Postprocedure中风,n(%)	2 (8.3)	1 (16.7)	0.76

TAVR:经导管主动脉瓣置换术;BPM:每分钟跳动;PASP:肺动脉收缩压;MCS:机械循环支持;心肺复苏:心肺复苏术。

4所示。讨论

我们的研究显示,患者紧急TAVR心原性休克或极端情况下由于严重的主动脉瓣膜病是一种可行的策略与接受的死亡率。我们的队列处理紧急TAVR已病入膏肓,大多数病人的风险非常高心原性休克收缩药物支持和大部分的病人需要MCS和/或机械通气时TAVR。尽管这些患者的临界条件,我们报告一个程序性的成功率93.5%,单个intraprocedural死亡(3.3%)和一个可接受的30天,1年存活率为87%和61%,分别。紧急TAVR的住院死亡率是19.4%,五个六个病人因心血管原因死亡。

毫不奇怪,我们紧急的30天死亡率的队列超过了选择性TAVR在高危非手术候选人,5.0%在伙伴B的研究(4]。然而,随着更长的随访,死亡率在伙伴B是与我们的结果与1 - 2年的全因死亡率为30.7%和43.3%,分别。最近的研究已经评估的结果TAVR设置的主动脉呼吸困难和休克。Kolte等人进行的最大研究紧急/紧急TAVR结果使用STS / ACC TVT注册表(6]。主要分析本研究结合紧急和紧急TAVRs 3952程序(64定义为紧急)。值得注意的是,只有2.5%的患者在24小时内心原性休克TAVR和只有1.2%的病人有一个机械辅助设备在这个过程的开始。30天的1年死亡率分别为8.7%和29.1%,分别为紧急TAVR,而30天的紧急TAVR和1年死亡率分别为12.5%和32.2%,分别。这些结果与我们的30天死亡率在12.9%和1 39%。STS / ACC TVT研究排除打捞TAVR和心脏骤停患者在24小时内手术之前,所以令人鼓舞的是,我们的存活率相似,即使这些病人。较小规模的研究评估结果在紧急TAVR报道高30天死亡率(13,14]。Frerker等人进行了一项单中心研究评估的结果27日接受紧急TAVR严重主动脉瓣狭窄的患者心原性休克的设置。他们报道急性设备成功率高88.9%,30日和1年死亡率为33.3%和40.7%,分别为(13]。

在我们的研究中,六个病人MCS放置后阀部署在最初TAVR过程。四的六个病人,MCS立即被“救市”战略在心脏骤停和心肺复苏过程的设置;所有这四个病人在随访期间死于耐火材料心原性休克。不出所料,CPR在TAVR与死亡率有关,和紧急经皮机械支撑不能挽救病人。高短期死亡率紧急“纾困”用MCS在TAVR极高危人群也被报道(15]。10个病人的队列MCS pre-TAVR,只有2住院死亡,他们的长期生存反映我们的更大的群体。虽然我们不能排除患者选择偏见这些结果,可想而知,早期稳定可能让病人更好的容忍与TAVR相关的血流动力学扰动。这一发现突出的早期鉴定的重要性非常贫穷的心脏和功能储备患者应该稳定pre-TAVR,可能受益于前期MCS的使用。我们的研究结果建议患者右心室功能受损,证明了低的爸爸,在紧急TAVR住院死亡率的风险更高。这些病人可能代表一个子集谁会从早期前期机械支持那里获得益处。需要较大的注册中心数据评估结果紧急TAVR确定死亡的独立预测因素极高危组患者和帮助选择性地使用pre-TAVR MCS的支持。

我们的研究是有限的小样本大小,单中心设计,回顾性质。我们只评估接受手术的病人,因此有一个固有的潜在的情况下选择偏见。这项研究没有确定更大的患者群在我们中心不考虑TAVR候选人,因此,我们的研究结果可能并不适用于所有患者心原性休克和主动脉瓣疾病,鉴于无边无际的混淆的可能性。心原性休克的定义事后主要由临床标准(例如,需要变力或机械循环支持和终末器官损伤)在这个队列。记录的平均心脏指数和平均动脉压力对心脏导管插入术高于通常与休克有关;然而,这些血流动力学评估通常是执行后病人已经得到支持和代表一个工件的设计研究的回顾。患者中我们的跨学科的核心团队同意治疗,尽管极端风险和这些患者被排除在先前的研究,我们显示非常有利的结果。由于研究患者的数量少,二次分析比较子组限制了这些数据的鲁棒性和信心,他们不仅仅是偶然造成的。我们承认所有单中心观测试验的局限性与相对较小的数字。尽管如此,纳入本研究的患者数量代表最大的单中心经验的患者接受紧急TAVR日期。

5。结论

紧急TAVR代偿失调可能是一个可行的选择,非常不稳定的患者严重主动脉瓣疾病的住院死亡率19.4%,长期的结果类似于研究极端风险的患者可选地。注意病人的选择,考虑到基线血流动力学参数,如爸爸、和早期利用MCS紧急TAVR后可以提高生还。潜在的验证我们的发现在一大群患者是十分必要的。

数据可用性

使用的数据来支持本研究的结果中包括文章和补充表。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

补充材料

两个额外的表作为补充材料:(1)临床结果排除病人接受紧急TAVR主要主动脉瓣返流;(2)之间的基线人口统计学和临床特点比较患者接受MCS pre-TAVR和病人接受MCS内部/ post-TAVR。(补充材料)

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文摘