经皮冠状动脉介入治疗治疗冠状动脉慢性全闭塞远期疗效的性别差异

摘要

背景．在冠状动脉慢性全闭塞(CTOs)患者中，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)与药物治疗(MT)的临床结果的性别差异尚缺乏相关信息。目标．我们的目的是研究性别对CTO-PCI与MT患者长期临床结果的影响。方法．2007年1月至2016年12月，共有1702名≥1次CTO患者。排除后，分析了1294名1520名CTO的患者，分为女组（N. = 304, 23.5%) and the male group (N.= 990, 76.5%)。根据治疗策略将女性或男性患者分为MT组或CTO-PCI成功组。女性组分为两组:MT组177例，CTO-PCI成功组127例。男性组分为两组:MT组623例，CTO-PCI成功组367例。主要终点是心源性死亡。次要结局为主要不良心脏事件(MACE)。结果．中位数的总体随访期限为3.6（IQR，2.1-5.0）年，Mt与成功的CTO-PCI组在心脏死亡率（MT与成功PCI：6.8％VS）之间没有显着差异。3.9％， 的）和MACE（20.9％vs.21.3％， 的）在女性患者中。在雄性群中，发生心脏死亡（MT与成功PCI：6.6％与3.8％， 的）两组之间是相似的。MACE率(30.0% vs. 18.5%， 的）Mt组显着高。心力衰竭（危险比3.40,95％置信区间1.23-9.40， 的）是女性患者心脏病的独立预测因子。结论．在女性和男性患者中，与单独药物治疗相比，CTO-PCI的成功与降低心源性死亡风险无关。然而，男性在CTO-PCI成功后MACE率显著降低。女性患者应慎重考虑积极的CTO-PCI。

1.介绍

众所周知，性别差异存在于冠状动脉疾病(CAD)的表现和结局。多项研究表明，与男性相比，女性患者接受侵入性冠状动脉造影和血管重建术的可能性更低，尽管冠状动脉疾病的患病率几乎相同[1那2］．

慢性全闭塞(CTOs)是一种重要且独特的冠状动脉病变亚群，在所有转介进行诊断性血管造影的患者中已发现高达18% [3.那4.］．大多数研究报告称，成功的CTO经皮冠状动脉干预（PCI）与心绞痛的症状有关，与失败的CTO-PCI相比，左心室功能，生命质量和死亡率的降低有关[5.-7.］．然而，目前只有大约10%-20.7%的cto正在尝试CTO-PCI [3.那8.]，主要是因为CTO-PCI手术与非cto择期PCI相比，成功率相对较低，并发症风险较高，费用较高[9.那10］．事实上，相当一部分CTO患者仅接受药物治疗(MT)而不是PCI [11那12］．

与男性患者相比，患有CTO的女性患者具有更大的合并症和术中和术后并发症的风险更高的风险[13-15］．因此，临床医生更有可能对待这些患有CTO的女性患者单独患者，并且先前的研究还报告了女性患者具有最低的血运重建率[16］．然而，目前的CTO研究通常由少于20%的女性患者组成，这与心血管注册和与CTO相关的随机试验中女性的总体入选率较低是一致的[3.那13那14]，关于CTO患者成功CTO- pci与MT的临床结果的性别差异的信息相对较少。此外，大多数研究只关注成功和失败CTO-PCI之间的结果，仅接受MT和未接受CTO-PCI尝试的患者以前很少被考虑[17］．因此，本研究旨在研究性别对CTO-PCI与MT患者长期临床结局的影响。

2.方法

2．1．研究人群

本研究为回顾性观察研究。纳入大连医科大学第一附属医院(中国大连)2007年1月至2016年12月行诊断性冠状动脉造影的16224例患者[18］．在这些患者中，1702人至少有一名CTO。排除了47例既往行冠状动脉搭桥术并在48小时内出现急性心肌梗死的患者。1655例患者中，排除CABG和CTO-PCI失败的患者。因此，1294例至少有一个CTO的患者被纳入分析(图)1）。患者被分为女组和男性组。根据治疗策略将雌性组或男性组中的患者分配给MT组或成功的CTO-PCI组。根据症状，高合并症或高风险的存在选择初始PCI或MT，靶向远端血管的适用性（直径> 2.5mm），患者的经济负担[18］．在没有生存能力数据可用的无症状患者或被证实没有生存能力的受试者中，MT是强烈的首选。对于有症状的患者，即使没有生存能力的信息，或对于有生存能力的无症状患者，PCI首选。对CTO患者进行PCI的决定也取决于几个因素，包括左室功能、其他冠状动脉疾病的程度、CTO的位置和技术难度。然而，其他一些因素，包括患者的偏好和他们的家庭成员的意愿，他们的经济负担和医生的评估，也影响了管理策略的最终决定。在我们医院CTO-PCI的费用至少在3 - 5万元(近4.3 - 7.2万美元)，对于部分家庭来说比较高。执行CTO-PCI的决定是由介入心脏病专家和患者及其家属的决定。从专用数据库和医疗记录中收集基线临床和程序特征。临床终点是通过临床医院记录、访问或与在世患者或家庭成员的电话联系获得的。机构审查委员会批准了这项研究。

2．2.治疗策略

MT包括使用抗血小板药物，积极的降脂治疗，阻断肾素-血管紧张素系统，β阻滞剂和硝酸盐。根据标准技术进行冠状动脉介入治疗。至少在手术前24小时开始，所有患者在PCI前接受负荷剂量的阿司匹林(300 mg)和/或氯吡格雷(300 mg)。对于有多个CTO的患者，在研究期间只对一条CTO血管进行靶向，没有进一步的尝试。术后至少12个月使用阿司匹林(100mg /天)和氯吡格雷(75mg /天)双重抗血小板治疗。所有患者均行二维超声心动图检查。在CTO动脉供血区域出现正常的壁运动时，没有进行进一步的生存能力检测。

2.3。定义和研究结果

“CTO病变”被定义为心肌梗死溶栓(TIMI)引起的固有冠状动脉阻塞，血管造影血流分级为0，估计持续时间为>3个月[5.］．成功的PCI定义为支架植入后最终残留狭窄<20%，TIMI级血流≥2。主要终点是PCI术后随访期间心源性死亡的发生率。次要终点为主要心脏不良事件(MACE)，定义为心源性死亡、心肌梗死(MI)和靶血管重建术(TVR)的复合。心源性死亡的定义是在没有确定的心血管病因的情况下，由于心血管原因造成的死亡。心肌梗死定义为肌酸激酶- mb分数或肌钙蛋白- t /肌钙蛋白- i高于正常值上限，同时伴有缺血症状或心电图表现提示缺血。TVR被定义为CTO血管的重复血运重建[18那19］．

2．4．统计分析

数据以百分数和平均值±标准或中位数(IQR)表示。分类资料采用卡方检验或Fisher精确检验。连续变量使用学生的比较T.- 最低或曼恩惠特尼你测试。使用Kaplan-Meier方法计算无事实生存，并与日志秩检验进行比较。Cox比例危害方法用于估计多个独立变量对心脏死亡风险的独立效应。单变量变量< 0.05的值被纳入多变量模型。所有测试都是双尾测试。一个值<0.05被认为是显著的。采用SPSS 24软件(IBM, New York, USA)进行统计分析。

3.结果

3．1.基线特征

排除后，共纳入1294例1520例cto患者。女性组304例(23.5%)，男性组990例(76.5%)。女性组分为两组:MT组177例，PCI成功组127例。男性组分为两组:MT组623例，PCI成功组367例(图)1）。

表格1显示入组患者的基线、血管造影、程序特征和住院结果。与男性患者相比，女性患者年龄更大，高血压、糖尿病、血脂异常和慢性肾脏疾病(CKD)发生率更高，吸烟者、既往心肌梗死和PCI史的可能性更小。两组患者的病变弯曲程度(>45°)较低，其他血管造影和手术特征相似。在手术并发症和住院结果方面，两组在冠状动脉夹层、冠状动脉穿孔和住院死亡发生率方面无显著差异。

表格2显示医学治疗和成功PCI组女性和男性患者的基线临床，血管造影和程序特征。在女性组中，MT组患者年龄较大，更常见的是以前的MI，CKD，服用氯吡格雷。与成功PCI集团的患者相比，左旋氏抑制冠状动脉（LCX），钝性树桩，高J-CTA评分和语法评分的分枝CTO，钝性树桩，高J-CTA评分和语法评分更常见。在雄性组中，与成功PCI的患者相比，那些提到的MT的人更老，更有可能具有以前的MI，CKD，心力衰竭，分枝CTO，LCX的CTX，钝性树桩和钙化，高J-CTO评分和语法得分，但低左心室喷射分数（LVEF），并且不太可能具有左上升冠状动脉的CTO。

３．２．临床结果

中位总体随访时间为3.6年(IQR, 2.1-5.0)。在女性组中，MT和成功CTO-PCI组在心脏死亡方面没有观察到显著差异(MT vs. PCI: 6.8% vs. 3.9%， 的）和MACE（20.9％vs.21.3％， ）。在雄性群中，发生心脏死亡（MT与成功PCI：6.6％与3.8％， 的）两组之间具有可比性。MACE率(30.0% vs. 18.5%， 的）明显高于MT组(表3.)(图2）。

在心血管死亡率方面，性别和治疗策略之间没有显著的交互作用( ）。女性和男性患者成功PCI后心血管生存获益相似(图)3.）。

表格4.显示了女性和男性患者心脏性死亡的独立预测因子。经多因素分析，心衰(危险比[HR] 3.40, 95%可信区间[CI] 1.23-9.40， 的）与女性患者较高的心源性死亡率相关;年龄(每年增加)(HR 1.07, 95% CI 1.04-1.11， 的）和钙化(HR 3.57, 95% CI 2.05-6.25， 的）是男性患者心源性死亡的独立预测因子。

4.讨论

我们比较了女性和男性cto患者药物治疗与成功CTO-PCI的长期临床结果。本研究的主要发现如下:(1)cto患者中女性仅占23.5%;(2)女性患者明显年龄大，高血压、糖尿病、血脂异常、CKD发生率高;(3)与单纯MT相比，女性CTO-PCI患者成功CTO-PCI与降低心血管死亡率或MACE风险无关;(4)与单纯MT相比，男性CTO-PCI患者CTO-PCI成功与MACE发生率较低相关。据我们所知，这是在未选择的CTO患者中，性别对成功CTO- pci与MT相关的长期临床结果影响的最大研究之一。

本研究中仅少数患者(23.5%)为女性，与既往研究一致[13那15］．在这一高危冠心病患者队列中，女性患者首次接受有创性心血管手术时的平均年龄比男性患者大，可能是由于雌激素对冠状动脉粥样硬化的保护作用增强，直到绝经，所以CAD过程可能会延迟。此外，女性患者更常表现为高血压、糖尿病、血脂异常和CKD，这些都增加了PCI相关的风险，这些多重合并症可能解释了我们和其他研究中记录的女性比例低[7.那16那19那20.］．此外，女性患者术中及术后并发症较多，包括冠状动脉穿孔、出血、造影剂肾病等[15那21］．因此，一些介入心脏病医师较少对女性患者实施CTO-PCI [16］．

根据在稳定CAD患者中进行的临床结果利用血管重建和积极药物评估(COURAGE)试验，当将PCI加入最佳药物治疗时，与降低死亡风险或其他MACE无关[22］．同样，我们的研究还表明，成功的CTO-PCI没有减少CTO患者心脏病的患病率可能是因为我们的大部分冠军冠状病稳定，并且还包括类似的研究人群。

将若干研究与CTO的女性患者失败的CTO-PCI与失败的PCI进行了比较了成功的CTO-PCI，并且主要在成功的PCI方面提出了更好的结果[13那23］．在我们的研究中，MT组的患者没有进行CTO-PCI尝试，这是一个以前没有考虑过的人群[17那18］．因此，与以往的研究相比，我们的研究更好地反映了冠脉cto患者PCI相对于单独药物治疗的总体风险和临床意义[18］．

到目前为止，由于有关CTO预后的性别差异的文献相对较少，CTO- pci在这一人群中的临床结果尚不清楚。在目前的研究中，我们发现，在女性和男性cto患者中，与单纯MT相比，成功的PCI与心脏死亡患病率的降低无关，这与之前的研究发现一致[1那2］．我们之前的研究也表明，与MT相比，成功的CTO-PCI并没有降低心脏死亡或MACE [11那24］．此外，女性患者CTO-PCI成功后MACE率也没有显著降低。单纯药物治疗的女性患者年龄偏大，CKD、左LCX CTO、残肢钝、J-CTO评分高、SYNTAX评分多，不适合PCI。这些结果提示，考虑到多重共病、术中、术后并发症及预后高、费用高等因素，女性冠状动脉CTO-PCI患者应慎用积极的CTO-PCI。

有趣的是，本研究显示，男性患者CTO-PCI成功后MACE仅下降，与之前的研究结果一致[25］．一种可能的解释是，在这项研究中，女性队列的样本量相对较小。此外，一项来自跨国CTO注册和荟萃分析的先前研究表明，性别与不良后果并不是独立相关的[26那27］．

应该考虑到几个限制因素。首先，这不是一个随机试验，可能会发生选择偏差。第二，妇女人数相对较少。第三，没有常规评估存活心肌的数量，这可能会影响结果。对于大多数家庭来说，测试的费用相对较高，许多CTO患者拒绝接受测试，即使在医生解释后。但本研究中所有患者均行二维超声心动图，二维超声心动图相对便宜，大多数患者可接受，我们采用二维超声心动图评估左室功能。在CTO动脉所覆盖的区域内存在正常的壁运动，没有进行进一步的生存能力测试。第四，由于这是一项回顾性队列研究，并非从研究开始就对每个患者进行术后心肌酶常规收集，只有在患者术中心肌或血管损伤或术后出现持续性心绞痛的情况下才进行。但术后均行心电图检查。需要进行随机对照试验来调查女性和男性患者的药物治疗和成功的经皮冠状动脉介入治疗的临床结果。

5.结论

少数民队患者（23.5％）是女性。成功的CTO-PCI与单独的女性和男性患者单独的医疗治疗相比，CTO-PCI与减少心脏死亡的风险无关。然而，成功的CTO-PCI降低了男性患者的术语。女性患者应慎重考虑积极的CTO-PCI。需要更大的随机对照试验来支持这些发现。

数据可用性

用于支持本研究结果的数据可根据要求可从相应的作者获得。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

郭磊和吕海晨对本研究的贡献是相同的。

致谢

作者感谢并感谢刘颖和陈坤给予的宝贵帮助。本研究支持的中国心血管疾病联盟VG(没有青年基金项目。2017-CCA-VG-046);项目编号:BJUHFCSOARF201801-02);LHJJ20158521)。

参考文献

1. P. G. Steg, N. Greenlaw, j . c .。Tardif等人，“稳定冠状动脉疾病的女性和男性有相似的临床结果:来自国际前瞻性澄清注册的见解。”欧洲心脏杂志》上第33卷第3期22，第2831-2840页，2012。视图:出版商的网站|谷歌学术
2. L.J.Shaw，R.S.Shaw，C. N.B.Merz等，“种族和性别差异对美国心脏病学 - 全国心血管数据登记处的血管冠状动脉疾病患病率和住院死亡率的影响”，“循环，卷。117，没有。14，pp。1787-1801,2008。视图:出版商的网站|谷歌学术
3. P. Fefer, M. L. Knudtson, A. N. Cheema等人，“加拿大多中心慢性全闭塞注册表对冠状动脉慢性全闭塞的当前展望，”美国心脏病学会杂志，卷。59，不。11，pp。991-997，2012。视图:出版商的网站|谷歌学术
4. J.A. Grantham，S.P.Marso，J.Pecertus，J. House，D. R. Holmes，以及B. D. Rutherford，“美国慢性总闭塞血管成形术”，JACC:心血管疾病的干预措施，第2卷，第2期6，第479-486页，2009。视图:出版商的网站|谷歌学术
5. G. Sianos，G. S. Werner，A. R. Galassi等，“慢性总冠状动脉闭塞的重新定位：2012年欧洲克俱乐部的共识文件，”eur，第8卷，第2期1，第139-145页，2012。视图:出版商的网站|谷歌学术
6. P. Sirnes，Y. MyReng，P.Mølstad，V.Bonarjee和S. Golf，“在成功再生后，慢性冠状动脉闭塞后的左心室喷射分数和墙壁运动的改善”欧洲心脏杂志》上，卷。19，没有。2，pp。273-281,998。视图:出版商的网站|谷歌学术
7. S. George, J. Cockburn, T. C. Clayton等，“来自英国中央心脏审计数据库的选择性慢性全冠状动脉闭塞血管成形术的长期随访分析”美国心脏病学会杂志，卷。64，不。3，pp。235-243,2014。视图:出版商的网站|谷歌学术
8. A. Ladwiniec，V. Allgar，S. Thackray，F. Alamgir和A. Hoye，“医疗治疗，慢性总闭塞患者的经皮冠状动脉干预和预后”，心，卷。101，不。23，pp。1907-1914,2015。视图:出版商的网站|谷歌学术
9. S. Rathore, H. Matsuo, M. Terashima等，“2002年至2008年新型导丝技术对慢性冠状动脉全闭塞经皮冠状动脉介入术后手术和住院结果的影响，”JACC:心血管疾病的干预措施，第2卷，第2期6，pp。489-497，2009。视图:出版商的网站|谷歌学术
10. H. Gada, P. L. Whitlow，和T. H. Marwick，“建立经皮冠状动脉介入治疗稳定型心绞痛慢性全闭塞的成本-效果:一个决策分析模型，”心，卷。98，没有。24，pp。1790-1797,2012。视图:出版商的网站|谷歌学术
11. 郭磊，钟立，陈坤，吴建军。黄，“最佳药物治疗与成功经皮冠状动脉介入治疗对冠状动脉慢性完全闭塞患者的长期临床结果”，希腊心脏病学杂志，卷。59，不。5，pp。281-287,2018。视图:出版商的网站|谷歌学术
12. S. D. Tomasello，M.Boukhris，S.Giubilato等，“受慢性总闭塞影响的患者的管理策略：慢性总闭塞的意大利登记处的结果，”欧洲心脏杂志》上第36卷第2期45, pp. 3189-3198, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学术
13. B. E. Stähli, C. Gebhard, M. Gick等，“经皮冠状动脉介入治疗治疗慢性完全闭塞的男性和女性的结果比较，”美国心脏病学杂志，卷。119，没有。12，pp。1931-1936,2017。视图:出版商的网站|谷歌学术
14. B. E. Claessen, A. Chieffo, G. D. Dangas等，“慢性全闭塞经皮冠状动脉介入术后长期临床结果的性别差异”，侵入性心脏病学杂志，第24卷，第2期10，页484-488,2012。视图:谷歌学术
15. V. Sharma, W. Wilson, W. Smith等，“男性与女性接受慢性全闭塞经皮介入治疗的特点和并发症的比较，”美国心脏病学杂志，卷。119，没有。4，pp。535-541,2017。视图:出版商的网站|谷歌学术
16. R. Wolff, P. Fefer, M. L. Knudtson等，“冠状动脉慢性全闭塞患病率和治疗的性别差异，”导管插入术和心血管干预，第87卷，第2期6，第1063-1070页，2016。视图:出版商的网站|谷歌学术
17. C. Godino, G. Bassanelli, F. I. Economou等，“非经PCI血管重建的冠状动脉慢性完全闭塞患者心源性死亡的预测因子，”国际心脏病学杂志第168期2, pp. 1402-1409, 2013。视图:出版商的网站|谷歌学术
18. 郭磊，吴建军，钟磊等，“冠状动脉慢性闭塞患者血管重建与药物治疗的两年临床疗效比较，”希腊心脏病学杂志, 2019年。视图:出版商的网站|谷歌学术
19. D. E. Cutlip, S. Windecker, R. Mehran等人，“冠状动脉支架试验的临床终点是一个标准化定义的案例，”循环第115卷第1期17，页2344 - 2351,2007。视图:出版商的网站|谷歌学术
20. 一个。J. Saltzman, G. W. Stone, B. E. Claessen et al., “Long-term impact of chronic kidney disease in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention the horizons-ami (harmonizing outcomes with revascularization and stents in acute myocardial infarction) trial,”JACC:心血管疾病的干预措施，第4卷，第4期。9, pp. 1011-1019, 2011。视图:出版商的网站|谷歌学术
21. S. V. Rao, C. N. Hess, B. Barham等人，“一项基于登记的随机试验，比较经皮冠状动脉介入治疗妇女桡骨和股动脉入路:女性安全PCI(女性强化PCI入路部位研究)试验，”JACC:心血管疾病的干预措施，第7卷，第5期8, pp. 857-867, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学术
22. W. E. Boden，R. A. O'Rourke，K.K.Teo等，“有或没有PCI的最佳医疗治疗，稳定冠状病，”新英格兰医学杂志第356期15，第1503-1516页，2007。视图:出版商的网站|谷歌学术
23. M.Akodad，M. Spaziano，C.J.Garcia-Alonso等，“是CTO经皮冠状动脉干预后的不良结果相关的性吗？”国际心脏病学杂志， vol. 288, pp. 29-33, 2019。视图:出版商的网站|谷歌学术
24. “与初始药物治疗相比，冠状动脉慢性全闭塞再通术的成功与心血管生存率的提高无关，”斯堪的纳维亚心血管杂志, 2019年。视图:出版商的网站|谷歌学术
25. A. Toma，B.E.Stähli，M.Gick等人，“妇女成果的时间变化”经皮冠状动脉干预慢性总闭塞：2005-2013，“心脏病学的临床研究，第107卷，第2期6、第449-459页，2018。视图:出版商的网站|谷歌学术
26. R. Mehran，B. E.Claessen，C. Godino等，“慢性总闭塞的经皮冠状动脉干预的长期结果”，JACC:心血管疾病的干预措施，第4卷，第4期。9，pp。952-961,2011。视图:出版商的网站|谷歌学术
27. P. Rattanawong，T. Righwiwat，W.Vutthikraivit等，“慢性总闭塞患者经皮干预后的性别差异和结果：系统性和荟萃分析，”美国心脏病学会杂志，卷。71，没有。11，p。1057,2018。视图:出版商的网站|谷歌学术

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