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研究文章|开放存取
李辉，于向阳，周睿，王亚，张学迪，宋圣文，陈清华，程宝丽，方向明， ＂麻醉师对存活脓毒症运动指南的了解和遵守情况：中国的一项全国性调查"，医疗工程杂志， 卷。2021， 文章的ID1877166， 9 页， 2021． https://doi.org/10.1155/2021/1877166
麻醉师对存活脓毒症运动指南的了解和遵守情况：中国的一项全国性调查
摘要
我们的目的是描述中国麻醉医师在脓毒症患者围手术期管理中对存活脓毒症运动(SSC)指南的了解和遵守情况。我们设计了一个基于问卷的横断面调查。我们在2019年发送了在线问卷，以评估中国麻醉师是否熟悉并应用SSC指南进行围手术期管理。比较不同级别医院麻醉医师对指南的了解程度和依从性。在本研究中，我们获得了来自中国各地麻醉部门的971份回复。调查回答显示，39.0%的麻醉师认为他们对SSC指南的知识“非常熟悉”或至少“有点熟悉”。对脓毒性休克患者，68.9%的受访者选择“先液体复苏后频繁血流动力学评估”作为治疗策略;62.0%的麻醉医师在临床实践中选择乳酸作为初始复苏的标志，39.1%的医师认为需要在脓毒症诊断后1小时内开始捆绑治疗。共有37.1%的受访者选择羟乙基淀粉和27.1%的受访者选择明胶作为感染性休克的首选液体。脓毒症患者首选抗利尿激素，727名(74.9%)麻醉师选择了正确答案(去甲肾上腺素)。 Anesthesiologists from tertiary hospitals (class A) had greater familiarity and compliance with the SSC guidelines than those from other hospitals ( )．总之，中国的麻醉师对SSC指南有一定的了解，并倾向于遵循这些指南进行实践。然而，对于一些项目，麻醉师并没有跟上最新版本的SSC指南。这些指南的普及程度在不同级别的医院之间并不相同。麻醉师必须加强他们对SSC指南的知识，并定期及时地更新他们的做法，特别是在其他三级和一级医院。
1.介绍
作为最具挑战性的医学问题之一，脓毒症被定义为威胁生命的器官功能障碍，由不受控制的宿主对感染的反应引起[1，2］.据估计，全世界每年有3150万新患败血症的患者，530万人死亡，败血症成为严重的公共卫生负担[3.]。存活脓毒症运动（SSC）是由危重病医学会领导的一项多国合作，于2002年启动，致力于改善脓毒症和脓毒症休克的预后[2，4］.SSC在现有临床证据的基础上，分别于2004年、2008年、2012年和2016年制定了4个版本的临床指南，旨在指导临床医生诊断和治疗败血症患者。越来越多的证据表明，SSC指南的实施与脓毒症成人和儿童预后的改善有关[5- - - - - -8］.
败血症是危重外科患者死亡的重要原因。美国的一项研究显示，手术患者败血症的发生率为20.2% [9］.我们小组还对我国外科脓毒症患者进行了多中心、全国范围的流行病学调查，结果显示脓毒症合并器官功能障碍的医院总死亡率高达48.7% [10］.麻醉医师在脓毒症手术患者的围手术期管理中发挥着重要的作用。2018年的SSC bundle将之前的3-h和6-h bundle合并为一个单一的“1小时bundle”，在更大程度上强调了早期诊断和早期治疗[11]这一变化对接受紧急手术的脓毒症患者的麻醉师提出了更严格的要求，因为这些患者最有可能在“1小时捆绑”的时间窗口内然而，麻醉学家在外科脓毒症患者的初始治疗中遵守SSC指南的情况尚未得到描述。多年来，许多科学家一直致力于研究并不断努力宣传和普及SSC指南在围手术期脓毒症患者中的积极作用。然而然而，麻醉师对SSC指南的掌握和应用是否正在改善，仍然是一个备受关注的问题。
在目前的研究中，我们在2019年进行了问卷调查，以调查中国各地麻醉医师对SSC指南的了解和遵守情况。比较不同级别医院麻醉医师对指南的了解程度和依从性。
2.材料和方法
2．1．研究设计
本研究以问卷调查为基础，采用横断面调查。设计问卷并使用腾讯问卷网站(https://wj.qq.com/mine.html)。该问卷通过网站和微信链接，然后分发给中国各省的麻醉师。我们根据2016年指南和2018年更新设计了一份18项问卷。我们主要关注脓毒症患者的液体给药和血管活性药物的使用。问卷由三部分组成主要方面：（1）人口统计信息，包括年龄、地区分布、学位和职称、麻醉师工作年限和医院级别；（2）麻醉师对SSC指南的总体熟悉程度以及他们对指南的掌握程度；以及（3）麻醉师在临床实践中遵守和应用指南。
2．2．参与者和过程
调查问卷于2019年7月31日至8月25日提交。被调查者是来自中国各地愿意参与调查的麻醉师。没有提供完成调查的奖励。受访者可以随时退出。所有回答不完整的问卷均被排除在统计分析之外。调查问卷均为匿名自愿填写。
2.3. 统计分析
使用IBM SPSS 20.0 for Windows（IBM Corp.，Armonk，NY，USA）进行数据分析。分类变量以百分比表示，并使用χ2检验与Bonferroni检验相结合。使用Kruskal–Wallis单向方差分析（k个样本）对不同级别医院的排名数据进行组间比较。我们认为，与 ．
3.结果
3．1.基本特征
我们分析了971名麻醉师的数据。表格1显示了麻醉师的基本特征，包括医院级别、脓毒症患者每年的手术次数，以及麻醉师的学位、职称和麻醉师工作年限。为了探索医院级别之间的差异，我们将麻醉师工作的医院分为四组：University纽约市附属三级医院（甲级）、非附属三级医院（甲级）、其他三级医院（乙类和丙类）和一级医院。共有462家（47.6%）、193家（19.9%）、111家（11.4%）和205家（21.1%）调查对象分别来自大学附属三级医院、非附属三级医院、其他三级医院和初级医院。
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所有数据均以绝对值和麻醉科反应总人数的百分比表示。 |
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3.2.麻醉师对最新SSC指南的总体熟悉度和遵从性
共有379名(39.0%)麻醉师对幸存脓毒症指南的知识评价为“非常熟悉”或至少“有点熟悉”(见表)2)总共有524名（54.0%）麻醉师始终或通常根据SSC指南进行液体治疗，349名（35.9%）麻醉师有时根据SSC指南进行液体治疗（表1）2)．对于在液体治疗中正确使用指南的调查受访者的百分比，669(68.9%)认为，在最初液体复苏后，应通过重新评估血流动力学状态来指导补充液体(更新于2016年指南和2018年SSC bundle);198例(20.4%)患者认知落后，选择早期目标导向治疗(表)2).在受访者中，871人（89.7%）认为普通择期手术期间的液体选择不同于感染性休克时的液体复苏（表1）2)．大多数麻醉师认为2018年指南适合围手术期液体治疗，675(69.6%)将适合度分为4-5级，评分范围从1(不适合)到5(非常适合)(见表)2)．
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所有数据均以绝对值和麻醉科反应总数的百分比表示。EGDT，早期目标导向治疗。 |
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3．3.关于2016年SSC指南和2018年更新的麻醉师知识和实践
为了了解中国麻醉师对SSC指南的掌握程度，我们基于2016年指南和2018年SSC包，在调查中提出了一系列问题。当被问及2018年指南更新后捆绑疗法的内容时，77.2%的人正确选择了正确的反应——测量乳酸水平、立即开始液体复苏和应激性液体反应性评估、获得血培养、在必要时使用血管加压药和使用广谱抗生素。分别占受访者的84.4%、73.9%、81.9%和66.1%3.)．共有529名(54.5%)受访者和680名(70%)受访者分别选择平均动脉压(MAP)和乳酸水平作为初始复苏的标志物(表)3.)．对于正确的初始复苏指标目标值，41.2%的麻醉医师将乳酸浓度≤2 mmol/L作为有效液体复苏目标值，286名(29.5%)麻醉医师选择MAP≥65 mmHg作为有效液体复苏目标值(表)3.)．2018年的SSC强调，捆绑疗法需要在诊断败血症后1小时内开始，380名(39.1%)的受访者选择了正确答案(表)3.)关于败血症患者首选血管升压药，727名（74.9%）的麻醉师选择了正确答案（去甲肾上腺素）（表1）3.)．
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所有数据以绝对值和麻醉科总应答数的百分比表示。MAP:平均动脉压;CVP:中心静脉压;动宾2混合静脉血氧饱和度2，上腔静脉氧合饱和度。 |
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为了进一步阐明SSC指南在中国麻醉医师中的实际应用，我们调查了他们对液体选择和初始复苏标记物的反应。如表所示4， 85.6%的受访者选择林格乳酸溶液，65.8%选择羟乙基淀粉，41.1%选择聚明胶作为无脓毒症患者择期手术首选的三种液体。醋酸林格液(52.9%)、乳酸林格液(50.6%)和羟乙基淀粉(37.1%)是脓毒症患者首选的三种复苏液体(见表)4)．麻醉师指出，影响液体选择的三个最重要因素是液体的可获得性、科室或医院的方案和SSC指南(见表)4)．被调查者选择尿量(692[71.3%])、MAP(605[62.3%])和乳酸水平(602[62.0%])作为首选的初始复苏目标指标(见表)4)麻醉师指出，影响他们选择的三个最重要的因素是指示剂检测困难、对科室或医院常规检测的限制以及SSC指南（表1）4)．
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所有数据以绝对值和麻醉科总应答数的百分比表示。选择率小于10%的选项不在表中。MAP:平均动脉压;CVP:中心静脉压;动宾2混合静脉血氧饱和度2，上腔静脉氧合饱和度。 |
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3．4．不同级别医院麻醉医师对SSC指南知识及依从性的比较
结果显示，三级甲等医院(包括大学附属医院和非附属医院)麻醉师对SSC指南的熟悉程度和依从性高于其他三级和一级医院( ；表格5图形s1(一)和1 (b))．脓毒症患者液体选择与择期手术液体选择是否存在差异，以及2018年指南是否适用于围手术期液体治疗，4个医院级组之间无差异( ；表格5图形1 (c)).与其他医院的麻醉师相比，三级医院（A类）的麻醉师对首选血管升压药的正确回答率较高( ；表格5图形1 (d))。大学附属三级医院的麻醉师对MAP目标值的正确回答率高于其他三级和一级医院的麻醉师( ；表格5图形1 (e))，但其他组之间的比较没有显示出显著差异( ；表格5图形1 (e))．同样，大学附属三级医院麻醉师对乳酸目标值的正确回答百分比高于基层医院( ；表格5图形1 (f))，但其他组之间的比较没有显示出任何显著差异( ；表格5图形1 (f))．
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2019年各级医院差异显著。熟悉度和符合性比较采用Kruskal-Wallis单因素方差分析(k个样本)，其他比较采用方差分析χ
2测试结合Bonferroni测试。Vs.大学附属医院集团与非附属医院组相比。所有数据均以绝对值和来自相应医院的应答总数的百分比表示。 |
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（a）
（b）
（c）
（d）
(e)
(f)
4.讨论
本研究旨在调查麻醉师对SSC指南的了解和遵守情况，并分析医院级别之间的差异。脓毒症是严重威胁人类健康的全球性医学问题。美国每年有超过75万名患者被诊断为败血症，其死亡率高达28.6%[12］.同样，中国的流行病学调查显示，脓毒症住院死亡率为20.6%，标准化死亡率为79/10万[13]这些数据揭示了脓毒症的高发病率和死亡率，引起了医学界的广泛关注。由于脓毒症的病理生理学特殊性，患者常出现循环不稳定、肺损伤等器官功能障碍，这使得围手术期麻醉管理复杂而富有挑战性[14]。SSC指南为脓毒症患者的管理提供了重要参考。几项研究观察到急诊医学（EM）、重症监护医学（CCM）和内科医师（IM）遵守SSC指南[15，16］.然而，在败血症手术患者的初始管理中，麻醉医生是否遵守SSC指南还没有被调查。
在这项研究中，我们描述了中国麻醉师对SSC指南的了解和遵守情况。结果显示，39.0%的麻醉师将其对SSC指南的了解评定为“非常熟悉”或至少“有点熟悉”，68.9%的麻醉师认为应通过初次液体复苏后血流动力学状态的重新评估来指导补充液体（2016年指南和2018年SSC包中的更新）。对于脓毒症患者首选血管升压药，727（74.9%）的受访者选择了正确答案（去甲肾上腺素）。调查[15在美国的EM, IM和CCM医生中评估他们是否熟悉并将SSC指南纳入他们的实践。结果表明，三个专业之间存在显著差异。CCM的医生比IM和EM的医生遵循更多SSC指南的元素，如测量血清乳酸和首选去甲肾上腺素作为第一升压药。在苏格兰进行的另一项调查也表明，苏格兰ICM和EM会诊人员对脓毒症早期液体和血管加压素管理的差异[16］.
近年来，血浆乳酸水平检测的作用受到了越来越多的关注。一些随机对照试验评估了脓毒症患者的乳酸引导复苏，结果表明死亡率显著降低[17- - - - - -20]Svetolik的团队发现，分别有79.7%、66.0%和60.3%的EM、IM和CCM医生始终或通常使用血清乳酸作为初始复苏的标志物[15]在我们的研究中，70%的麻醉师使用乳酸水平作为初始复苏的标志，62.0%的麻醉师在临床实践中选择乳酸作为初始复苏的标志。这些数据与Svetolik的报告相似。
最近的SSC指南推荐晶体溶液用于脓毒症患者或脓毒症休克患者的液体复苏和需要大量晶体的患者的白蛋白[2］.使用羟乙基淀粉会增加肾脏替代治疗和死亡的风险[2，21］.而在本研究中，有37.1%和27.1%的受访者分别选择羟乙基淀粉和明胶作为首选的感染性休克胶体液。这些数据表明，中国麻醉师的知识和实践并不符合最新版本的SSC指南。中国麻醉医师迫切需要提高他们对SSC指南的认识，更新他们的临床实践。
当我们比较不同级别医院的被调查者对指南的了解和依从性时，我们发现三级甲等医院的麻醉师对指南的熟悉程度和依从性高于其他医院的麻醉师。这些数据表明，该指南在不同级别医院的受欢迎程度并不相同。原因可能是三级甲等医院麻醉师有更多的机会治疗脓毒症危重患者，这促使他们及时了解最新的指南。三级甲等医院的医疗设施更加完善和先进，保证了麻醉师按照指导方针进行临床实践。因此，积极的学习和实践态度，以及丰富的医疗资源，在很大程度上影响麻醉师的知识和实践。
本文提出了几点建议，以提高中国麻醉师对SSC指南的认识和依从性。首先，通过全国学术年会、高校继续教育讲座、麻醉科每日晨课等方式，宣传和普及SSC指南在围手术期管理中的作用。第二，开发手机APP，为查阅更新后的SSC指南相关内容提供途径。第三，应努力向各级医院散发有关材料，以便持续传播和执行最新的准则。
本研究存在两个局限性。首先，由于没有多媒体设备，我们无法在偏远地区管理问卷；然而，这些地区在中国的比例非常小。其次，麻醉师收到了问卷的网站链接，并自愿完成了问卷调查因此，调查对象的招募可能偏向于对SSC指南更感兴趣的麻醉师。
5.结论
我们的调查研究表明，中国的麻醉师对SSC指南有一定的了解，并倾向于按照SSC指南进行实践。然而，对于指南中的某些项目，麻醉师在知识和实践方面没有跟上最新的SSC指南。指南的受欢迎程度并不高不同级别医院之间存在差异。要求麻醉师加强其对SSC指南的了解，并定期及时更新其实践。
缩写
| CVP： | 中心静脉压 |
| EGDT： | 早期目标导向治疗 |
| 地图： | 平均动脉压 |
| 相关的: | 随机对照试验 |
| ScvO2： | 上腔静脉氧合饱和度 |
| SSC: | 存活败血症运动 |
| 动宾2： | 混合静脉血氧饱和度。 |
数据可用性
本研究中产生或分析的所有数据均包含在本文中。
信息披露
李辉和于向阳是共同第一作者。
利益冲突
作者声明他们没有利益冲突。
作者的贡献
李辉和于向阳对这一工作做出了同样的贡献。
致谢
作者感谢《中国国家重点研究开发计划》（2018YFC200—2003）和中国国家自然科学基金（81902005）的《安娜莉莎·阿维拉》、《李文边继》（EnANZ）（EnAZZ）（www. LieviBangj.cn）。
补充材料
2019年问卷作为补充文件提供。（补充材料）
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