肾移植患者妊娠概述

抽象的

肾移植为希望怀孕的终末期肾病妇女提供了最大的希望。由于免疫抑制药物的副作用、同种异体移植物功能恶化的风险、子痫前期和高血压等不良母亲并发症的风险，以及早产、低出生体重等不良胎儿结局的风险，肾移植受者妊娠仍然具有挑战性。对孕龄婴儿来说也很小。与不良妊娠结局相关的因素包括高血压、血清肌酐大于1.4 mg/dL和蛋白尿。孕妇推荐的维持免疫抑制是钙调磷酸酶抑制剂(他克莫司/环孢素)、硫唑嘌呤和低剂量泼尼松;它被认为是安全的。西罗莫司和霉酚酸酯应在受孕前6周停用。受孕的最佳时间仍然是一个争论的领域。重要的是，生育咨询应该在肾移植之前就开始，并且应该在移植后的每次就诊时都进行。母乳喂养并不是禁忌，也不应被劝阻。 This review will help the physicians in medical optimization and counseling of renal transplant recipients of childbearing age.

1.介绍

1958年，23岁的伊迪丝·赫尔姆接受了肾脏移植，成功怀孕。1956年，她接受了同卵双胞胎姐姐的肾脏，并通过剖腹产生下了一个健康的足月男婴。她的双胞胎妹妹旺达·福斯特也在捐献肾脏后成功生下了四胞胎。1.］．从那时起，据报道，许多接受肾移植的妇女成功怀孕，这给一直希望怀孕的妇女带来了希望。

目前对肾移植妊娠结局的了解仅限于病例报告、单中心研究和包括国家移植妊娠登记（NTPR）在内的四个自愿登记1991年成立的美国是唯一有效的登记处，1997年成立的英国国家移植妊娠登记处、欧洲透析和移植协会登记处以及澳大利亚和新西兰透析和移植登记处。患者人数少和不可避免的报告偏差限制了所有这些登记处[2.–5.］．我们必须记住，我们目前指导肾移植受者怀孕管理的大部分知识来自这些回顾性研究。

2.性功能

患有慢性肾病（CKD）的女性下丘脑-垂体-卵巢轴异常，导致月经周期不规则、无排卵、性欲下降和生育能力受损。与普通人群相比，患有CKD的女性绝经时间平均提前4.5年[6.,7.］．在接受血液透析的女性中，73%的人有月经紊乱，其中一半有闭经[8.］．患有终末期肾病(ESRD)的妇女，特别是闭经的妇女，由于肾脏清除率受损，黄体生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)升高，雌二醇和孕酮浓度降低，血清催乳素水平较高。由于下丘脑和垂体中心负反馈的丢失和黄体生成素激增的缺失导致促性腺激素持续升高，导致无排卵[6.,8.,9］．因此，在接受透析治疗的妇女中怀孕很少见，怀孕的发生率非常低，从0.9到7%不等。即使在成功受孕后，可存活胎儿的发生率仍低至20 - 40% [10］．

然而，在肾移植成功后的6个月内，循环性激素恢复到正常范围，2-3周就会发生暂时性的促性腺功能减退的变化[11］．由于下丘脑-垂体-性腺轴的快速恢复，对于有生育潜力的妇女，移植后立即开始避孕势在必行[12］．

3.妊娠对同种异体移植功能的影响

正常的妊娠导致高杂交，内血管血管舒张和有效血浆流量的增加，没有伴随的内部压力增加。肾脏血清浓度的血清浓度的血清浓度和尿素的血清浓度降低，肾小球过滤速率增加了约50％[13］．异体肾移植能够适应妊娠的生理变化，在前三个月肌酐清除率增加约30%，在中三个月略有下降，并在第三个月恢复到妊娠前水平[14］．Davison报告说，健康女性24小时肌酐清除率的增加与怀孕10周的同种异体移植受者相当(38%对34%)。与健康女性相比，异体移植受者的24小时蛋白质排泄也更高，在整个妊娠期间都在增加，到妊娠晚期时蛋白质排泄会增加3倍，经常超过500毫克(健康女性为200毫克)，并在产后3个月恢复到孕前水平[15］．妊娠期蛋白尿不应归因于正常妊娠相关的改变，应排除常见的并发症，如尿路感染和先兆子痫。

4.产妇并发症的风险

4.1。高血压和前普尔帕西亚

高血压在肾移植受者中很常见，据报道发病率为52% - 69%。肾移植受者子痫前期的发生率在24%至38%之间，比一般人群的发生率高6倍[4.,16–18］．在肾移植受者中很难区分子痫前期和高血压，因为之前血压正常的妇女在20周后血压经常升高，而且高滤过与先前存在的蛋白尿恶化有关。高尿酸血症成为诊断子痫前期的一个不太可靠的标志，因为肾移植受者通常使用钙调磷酸酶抑制剂，这也会增加尿酸水平[19]此外，在急性排斥反应中也注意到高血压的突然恶化和蛋白尿的显著增加，这进一步使先兆子痫的诊断具有挑战性。妊娠期高血压增加早产、宫内生长迟缓和移植物丢失的风险[18］．

如果血压始终高于140/90，则应开始服用抗高血压药 毫米汞柱。α-甲基多巴和肼水杨酸是传统的药物，在怀孕期间安全用于控制血压。怀孕期间安全使用的其他抗高血压药物包括β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。血管紧张素原转换酶抑制剂是禁忌证，因为它们与胎儿肺发育不全和羊水过少有关。低剂量阿司匹林可降低高危人群先兆子痫的风险，应给予所有肾移植受者[20.］．

4.2.同种异体移植功能

在没有风险因素的情况下怀孕不会增加接枝损失的速度。孕妇的移植物失效率与10岁以下的非妊娠同种异体移植受者相比没有差异（19％对21％）[14］．与移植物丢失相关的危险因素包括药物治疗高血压史、妊娠前肌酐≥1.4 mg/dL和蛋白尿。NTPR登记显示，在133名女性肾移植受者中，20名在5年内失去移植物的患者妊娠前血清肌酐较高(1.6 mg/dL vs . 1.1 mg/dL)，妊娠后血清肌酐较高(2.2 mg/dL vs . 1.3 mg/dL)，怀孕期间或3个月内的排斥发生率更高(45% vs 4.6%)。如果孕前肌酐为>1.3 mg/dL，则5年异体移植物丢失的风险增加3.3倍，如果孕前肌酐为>1.6 mg/dL，则5年异体移植物丢失的风险增加7.4倍[4.]Keitel等人报告孕前肌酐>1.5 产后2年内发生移植物丢失的所有6名妇女的mg/dL[21］．Sibanda等人在匹配的病例对照研究中显示，没有证据表明妊娠后同种异体肾移植损失增加，但有高血压的同种异体肾移植受者妊娠后2年移植存活率低于无高血压者(100% vs 87%) [18］．肾病范围蛋白尿的存在会增加孕妇自然流产、宫内发育迟缓和早产的风险，因此建议肾移植受者妊娠前蛋白尿≤500 mg [22］．

4．3．排斥的风险及其治疗

妊娠是一种免疫耐受状态，与淋巴细胞的免疫抑制活性相关，可产生对胎儿的耐受性，可能有利于肾移植；然而，胎儿提供的抗原刺激也可能引发移植物排斥反应。此外，由于恢复正常的免疫监测状态，产后急性排斥反应可能更高[23］．异体移植排斥反应的发生率在妊娠期或产后3个月没有增加，在1 - 14.5%之间，与非妊娠移植受者相当[4.,22].增加排斥反应风险的危险因素包括血清肌酐升高、妊娠前排斥反应、免疫抑制药物水平的变化，但不包括不同的免疫抑制方案[24].排斥反应的诊断是困难的，因为排斥反应通常与肌酐的小幅升高有关，并且可能由于妊娠期间与超滤相关的肌酐降低而混淆。妊娠期进行超声引导下同种异体移植物活检诊断排斥反应是安全的[25］．高剂量类固醇在怀孕期间成功地治疗同种异体移植物排斥，并且保持一线治疗。关于妊娠止回性等其他药物的使用数据是有限的，没有具体的建议[26］．

4．4.感染

怀孕的肾移植受者有较高的感染风险，尤其是细菌性尿路感染（UTI）以及由于使用免疫抑制药物而导致的急性肾盂肾炎。由于反流、移植后轻度肾积水以及妊娠相关的肾集合管和输尿管扩张，多达40%的妇女出现UTI。每次就诊时应使用试纸进行UTI筛查，并每隔4周进行尿液培养。Asymp感染性细菌应使用抗生素治疗2周，然后在整个妊娠期间继续预防。用于治疗UTI的抗生素包括呋喃妥因和头孢氨苄[22］．原发性巨细胞病毒(CMV)感染可导致40-50%的胎儿传播，其中5-18%的胎儿在出生时出现症状;继发性感染影响胎儿的风险较低(约2%)。胎儿巨细胞病毒的诊断是通过羊水培养来完成的。先天性巨细胞病毒与听力损失、学习问题、小头症、智力迟钝和围产期死亡有关。用更昔洛韦或巨细胞病毒高免疫球蛋白治疗母亲以预防胎儿巨细胞病毒病尚未得到证实[27].母亲的单纯疱疹病毒感染与流产风险增加有关，并可在出生时由母亲传染给婴儿。治疗采用阿昔洛韦，剖腹产是首选，因为它可以降低新生儿疱疹的风险。携带乙肝抗原的母亲所生的婴儿应给予乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，以防止新生儿感染，这为90%以上的婴儿提供了保护。丙型肝炎垂直传播率仍然很低，低于7%。

4.5.其他产科并发症

肾移植受者的剖宫产风险高于一般人群，据报道发生率为43–64%[4.,16,17］．Bramham等人报道,剖腹产的可能性在英国的肾移植受者移植登记处高出5倍,比一般人群的两倍(64%和24%),主要是胎儿窘迫和3%执行仅仅是由于肾移植的存在17］．在接受肾移植的孕妇中，妊娠期糖尿病的发病率并没有增加，发病率在3%至8%之间[16,17］．

5.胎儿并发症的风险

同种异体移植受者的活产率与普通人群相当，从71%到79%不等[4.,18］．据报道，早产递送的发生率高达40％至60％，与一般人群的5％至15％，并且主要是由于母体或胎儿损害而不是自发早产劳动[4.］．高血清肌酐≥1.7 mg/dL和孕妇高血压易导致早产[18]此外，早产（52-53%）、低出生体重（42-46%）和宫内发育迟缓（30-50%）的发生率较高[4.,23,28］．Bramham等人的一项研究报告称，与普通人群相比，肾移植受者早产的风险高13倍，低出生体重婴儿的风险高12倍，妊娠婴儿小的风险高5倍。[17］．新生儿平均孕周为35.6周，平均出生体重为2420克[16］．流产率为11 - 26%(普通人群为8 - 9%)，但在没有高血压、蛋白尿和同种异体移植功能受损等危险因素的情况下，围产儿死亡风险并不高[4.,17,18］．

6.妊娠结局的预测因素

与不良妊娠结局相关的危险因素有高血压、妊娠前肌酐升高≥1.4 mg/dL、蛋白尿和≥2例肾移植史。Bramham等人的一项研究报告称，妊娠前肌酸酐高、舒张压高的妇女在妊娠中期和晚期出现不良胎儿结局(死产、流产、新生儿死亡、出生< 32周和先天性异常)的可能性约为正常孕妇的6倍[17］．肾病范围蛋白尿的存在增加了孕妇自然流产、宫内发育迟缓和早产的风险[22］．因此，孕前肌酐≤1.4 mg/dL、无高血压、妊娠前微量蛋白尿<500 mg与妊娠结局成功相关。此外，年轻的怀孕年龄和年轻的移植年龄与活产成功的可能性较高。透析持续时间或活体捐献史并不是成功怀孕的预测因素[14］．

7.最佳受孕时间

肾移植后受孕的最佳时间仍然是一个争论的领域。根据美国移植协会的指导方针，接受肾移植的妇女的理想受孕时间是1 - 2年。欧洲最佳实践指南建议移植后推迟怀孕2年[22,29］．然而，即使在肾移植术后6个月仍然可以安全地怀孕，前提是移植肾功能稳定，而且妇女没有服用致畸药物。在移植后2年内受孕的胎儿存活的可能性较高[16］．此外，到那时，病毒预防已经完成，免疫抑制药物处于最低点。等待时间过长也可能导致产后肾功能受损，由于慢性同种异体肾病导致的肾功能下降可能无法恢复。然而，最近的一项研究报告称，在移植后的第一个年头，怀孕的异体移植失败的风险都有所增加(HR: 1.25;95% CI: 1.04, 1.50)和移植后第二年(HR: 1.26;95% CI: 1.06, 1.50)，而移植后第三年妊娠与移植失失死亡风险增加无关[30.］．

8.免疫抑制

怀孕肾移植受者免疫抑制的管理是重要的，因为担心致畸风险和潜在的不良反应。所有免疫抑制药物均穿过母胎循环，在胎儿循环中均有不同程度的检测[31].美国食品和药物管理局（FDA）将用于妊娠安全的药物分类如下：A（无人类风险）、B（显示有风险但无人类风险证据的动物研究）、C（不排除人类风险）、D（人类风险证据）和X（绝对禁忌）。大多数药物属于C类，必须权衡风险和益处。肾移植受者常用的免疫抑制药物及其妊娠信息总结在表中1.[32］．

8.1. 钙调神经磷酸酶抑制剂

钙调磷酸酶抑制剂包括他克莫司和环孢霉素被认为是安全的。钙调磷酸酶抑制剂穿过胎盘进入胎儿循环;在胎儿体内检测到的血液浓度大约是母亲的一半[33］．在使用钙调磷酸酶抑制剂的女性中，主要先天性结构畸形的患病率约为4 - 5%，与一般人群中报道的发病率3 - 4%相当[4.,34]环孢素已被证明可增加血栓素和内皮素的生成，增加血管床阻力，这与先兆子痫的发病机制有关。它还可增加低出生体重儿、IUGR和小于胎龄儿的风险。动物研究表明，在子宫内暴露于钙调神经磷酸酶抑制剂TOR导致外周淋巴器官发育不良、T细胞未成熟和T细胞无功能反应[35］．在人类新生儿中，环孢菌素可能导致未成熟的T细胞和少量的B细胞，这可能导致自身免疫的发展[36］．在16％的患儿中发现发育延迟，平均年龄为4.4岁，在子宫内接受环孢菌素[37]然而，关于儿童神经认知随访的数据有限，子宫内暴露于钙调神经磷酸酶抑制剂的长期后果仍然有限[38,39]。由于细胞色素P450 3A通路的分布量和代谢活性增加，妊娠期所需的钙调神经磷酸酶抑制剂的剂量增加了20–25%。环孢菌素波谷水平在妊娠早期平均降低23%，中期降低39%，晚期降低29%里迈斯特[40］．我们建议在妊娠期间更频繁地监测全血谷水平，在妊娠早期和中期每两周监测一次，在妊娠晚期每周监测一次，在产后一周内重复监测一次。

８.２.硫唑嘌呤

硫唑嘌呤是一种前体药物，可以快速代谢成6-巯基嘌呤，即使被FDA列为D类药物，也可以安全地用于孕期免疫抑制。6-巯基嘌呤进入胎儿循环，但胎儿肝脏缺乏转化为活性代谢物硫代肌苷酸所需的肌苷焦磷酸化酶，因此保护胎儿免受其不良影响[41］．硫唑嘌呤在高剂量6mg /kg体重时对大鼠有致畸作用，但在剂量≤2mg /kg的后代中未见异常。它也与胎儿的剂量相关的骨髓抑制有关，但新生儿白细胞减少通常是罕见的，如果母亲的白细胞计数大于7500/mm^3.[42］．

8.3。皮质类固醇

肾移植受者常用的类固醇包括强的松(B类)和甲基强的松龙(C类)[16,22,32］．糖皮质激素的胎盘代谢是有效的，90%的母亲剂量在到达胎儿之前在胎盘中代谢;产妇和脐带血的比例大约是10:1 [43］．有零星的胎儿肾上腺免疫抑制、胸腺发育不全和腭裂病例报道，通常剂量超过20克/天[44］．此外，类固醇在怀孕期间增加了膜和母体高血压过早破裂的风险。如果怀孕期间保证，则用类固醇治疗同种异体移植排斥反应并非禁忌。

8.4.霉酚酸酯

霉酚酸酯是一种D类药物，与自然流产和先天性畸形的风险增加有关。肢体和面部畸形是最常见的先天性畸形，包括小耳畸形、指甲发育不良、五指缩短、唇腭裂、先天性膈疝和先天性心脏畸形ects[45］．霉酚酸酯在怀孕期间是禁忌症，应在怀孕前6周停止。目前还不清楚在意外怀孕的情况下该怎么做;然而，在提供了适当的咨询之后，应该根据每个病人的情况作出决定。移植受者服用霉酚酸酯不会增加胎儿畸形的风险[46]根据NTPR报告，使用霉酚酸酯的妇女所生婴儿的先天性异常发生率为23%，流产率为49%[4.］．风险评估和缓解策略（REMS）应在所有育儿潜力的所有妇女中完成，并且在服用霉菌的同时必须避孕。

8.5。西罗莫司

西罗莫司是C类药物。在动物研究中，它与胎儿死亡率增加有关，胎儿重量降低，骨骼结构延迟易骨化，但没有注意到致畸性[26］．人类接触西罗莫司的数据有限，但孕期禁用西罗莫司，应在怀孕前6周停用[22,47］．

9.劳动和分娩

阴道递送是优选的递送途径，并且仅针对产科适应症表明剖宫产。位于假骨盆中的肾同种异体移植物不阻碍胎儿的递送。如果没有产科并发症，可以允许自发的劳动力最多38至40周。应胁迫剂量类固醇应在劳动期间给予女性，这些妇女维持在类固醇的免疫抑制[25］．肾移植受者妊娠风险高，应由高危产科医生、新生儿医生和移植肾病医生组成的多学科团队进行管理[22］．我们建议在产前护理期间，每两周与肾移植医师进行一次密切的随访。

10.避孕

移植后意外怀孕可能会使母亲和胎儿都面临不良后果的风险，并使他们面临更高的人工流产风险。据英国移植诊所报道，90%以上的妊娠是移植后意外怀孕。在接受移植的妇女中，只有48.7%的人被建议使用c未避孕者和72.1%的人实际使用避孕方法[12］．因此，建议育龄妇女应将避孕咨询作为常规护理的一部分，应在移植前开始，并在移植后立即开始有效的避孕方法。未接种风疹疫苗的妇女应在移植前接种，因为活体病毒疫苗在移植后是禁忌症。关于肾移植受者的理想避孕方法的数据仍然有限。屏障避孕法不是最佳的避孕方式，因为它有可能导致避孕失败。宫内节育器可能增加感染的机会，此外，由于抗炎特性降低和免疫抑制药物疗效降低，导致避孕失败[48］．美国移植协会共识会议建议，如果高血压得到良好控制，肾移植受者应使用低剂量雌激素/孕酮或仅口服孕酮避孕药[29］．美国疾病控制中心建议对简单的实体器官移植受者使用激素疗法或宫内节育器。然而，在伴有急性或慢性同种异体移植失败的复杂实体器官移植患者中，联合使用雌激素/孕酮方法存在不可接受的健康风险[49].对于已完成家庭生活的妇女，应建议进行手术避孕，如输卵管结扎术。医生必须与肾移植受者讨论每种避孕方法的风险和益处，并考虑他们的愿望和生活方式，以确定最有效的避孕方法。

11母乳喂养

不应劝阻服用强的松、硫唑嘌呤、环孢素和他克莫司的移植受者停止母乳喂养[50].现在已经确定，由母亲用强的松、硫唑嘌呤和环孢素/他克莫司母乳喂养的婴儿通过母乳喂养的接触量少于在子宫内喂养的婴儿，并且不会产生不良影响。母乳中他克莫司的估计吸收量相当于母亲体重调整剂量的0.23%，可以忽略不计；母乳喂养并不能减缓婴儿体内他克莫司水平从出生时的较高水平下降的速度[51].使用环孢霉素的妇女母乳喂养的婴儿接受的剂量少于300 每天微克环孢素，吸收量无法检测[52]。母乳接触皮质类固醇最多为母体总剂量的0.1%，母体强的松剂量最多为20% mg/天不会对婴儿造成不良影响[53］．同样，母乳和婴儿血清中的硫唑嘌呤含量可以忽略不计;母乳喂养被认为是安全的[54］．关于麦考酚酸、西罗莫司、依维莫司和贝拉他普的母乳喂养的临床信息不足;应该避免母乳喂养。

12.结论

肾移植可以恢复生育能力，怀孕需要仔细的计划。初级保健医生和肾病学家应该加大努力，包括对接受肾移植的妇女的月经和生殖问题的讨论。希望考虑怀孕的育龄妇女应该从移植小组获得完整的信息和咨询。以下概述肾移植受者考虑怀孕的准则[29,32]：移植后至少6个月移植体功能稳定，肌酐< 1.4 mg/dL近期无急性排斥反应血压≤ 140/90 毫米汞柱无或轻微蛋白尿≤ 500 mg/24小时强的松≤15mg /天Azathioprine≤2mg/ kg /天在怀孕前6周停止霉酚酸酯和西罗莫司具有潜在风险的预妊娠咨询将使妊娠计划能够帮助父母做出明智的决定。移植肾病学家和母性胎儿医学的多学科方法在整个怀孕期间是必不可少的，可以导致母婴良好的结果。由于缺乏预期数据，在该领域需要进一步研究，这将有助于我们扩大我们目前的知识。

相互竞争的利益

作者声明本论文的发表不存在利益冲突。

参考文献

1. J. E. Murray, D. E. Reid, J. H. Harrison, J. P. Merrill，“人类肾移植后成功怀孕”，新英格兰医学杂志， 1963年第269卷，第341-343页。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
2. J.M.Davison和C.W.G.Redman，“移植后妊娠：英国注册中心的建立，”英国妇产科杂志，第104卷，第104号10，第1106-1107页，1997。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
3. G. Rizzoni，J. H. H. Ehrich，M. Broyer等人，“在肾脏替代治疗的女性怀孕的成功：从EDTA注册报告”。肾脏透析移植，第7卷，第4期，第279-2871992页。浏览：谷歌学术搜索
4. L.A.Coscia，S.Constantinecu，M.J.Moritz等人，“国家移植妊娠登记处（NTPR）的报告：移植后妊娠结局，”临床移植，pp.65-85，2010。浏览：谷歌学术搜索
5. V.Levidiotis，S.Chang和S.McDonald，“肾移植受者的妊娠和母体结局，”美国肾病学会杂志，第20卷，第2期。11, pp. 2433-2440, 2009。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
6. J.L.Holley、R.J.Schmidt、F.H.Bender、F.Dumler和M.Schiff，“透析妇女的妇科和生殖问题，”美国肾脏疾病杂志，第29卷，第5期，第685-690页，1997年。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
7. J. R. Weisinger和E. Bellorin-Font，“患有慢性肾病的女性性腺功能减退的结果”慢性肾病的研究进展，第11卷，第4期，第361-370页，2004年。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
8. J. Matuszkiewicz-Rowińska, K. Skórzewska, S. Radowicki等人，“接受慢性血液透析的育龄妇女子宫内膜形态和垂体-性腺轴功能障碍的多中心研究，”肾脏透析移植第19卷第2期8, pp. 2074-2077, 2004。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
9. J.Matuszkiewicz Rowińska，K.Skórzewska，S.Radowicki等人，“接受血液透析的绝经前终末期妇女的月经紊乱和垂体性腺轴改变：一项多中心研究，”波兰Archiwum Medycyny Wewnetrznej，第109卷，第6期，第609-615页，2003年。浏览：谷歌学术搜索
10. I.Giatras、D.P.Levy、F.D.Malone、J.A.Carlson和P.Jungers，“透析期间的妊娠：病例报告和管理指南，”肾脏透析移植，第13卷，第2期12，页3266-3272,1998。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
11. M.-T。Saha, H. H. T. Saha, L. K. Niskanen, K. T. Salmela, A. I. Pasternack，《成功肾移植后血清催乳素和性激素的时间进程》，肾元，第92卷，第2期3，页735-737,2002。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
12. C.A.F.Guazzelli、M.R.Torloni、T.F.Sanches、M.Barbieri和J.O.M.A.Pestana，“197例女性肾移植受者的避孕咨询和使用，”移植，第86卷，第86期5，第669-672页，2008。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
13. J.M.Davison和W.Dunlop，“正常人类妊娠中的肾血流动力学和肾小管功能，”肾脏国际，第18卷，第2期，第152-161页，1980年。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
14. H.W.Kim，H.J.Seok，T.H.Kim，D.-J.Han，W.S.Yang和S.-K.Park，“肾移植后怀孕的经历：即使在术后1年内怀孕也是可以忍受的。”移植，第85卷，第10期，第1412-1419页，2008年。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
15. J.M.Davison，“妊娠对肾移植受者肾功能的影响，”肾脏国际，第27卷，第1期，第74-79页，1985年。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
16. N.A.Deshpande，N.T.James，L.M.Kucirka等人，“肾移植受者的妊娠结局：系统回顾和荟萃分析，”美国移植杂志，第11卷，第5期。11, pp. 2388-2404, 2011。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
17. K.Bramham，C. Nelson-Piercy，H.Gao等，“肾移植受者的怀孕：英国国家队列研究，”美国肾脏学会临床期刊，第8卷，第2期2，pp。290-298,2013。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
18. N. Sibanda，J. D. Briggs，J. M. Davison，R. J. Johnson和C. J. Rudge，“器官移植后怀孕：英国移植妊娠登记报告”移植，第83卷，第10期，第1301-1307页，2007年。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
19. J. M. Morales, G. Hernandez Poblete, A. Andres, C. Prieto, E. Hernandez, and J. L. Rodicio，“尿酸处理、妊娠和环孢素在肾移植妇女中的作用，”肾元，第56卷，第1期，第97-981990页。浏览：谷歌学术搜索
20. L. Duley，D. J. Henderson-Smart，S.Meher和J.F. King，抗血小板药物预防前普利坦斯患者及其并发症，“系统评论的Cochrane数据库,没有。2、文章编号CD004659, 2007。浏览：谷歌学术搜索
21. E. Keitel, R. M. Bruno, M. Duarte等，“肾移植后妊娠结局，”移植程序第36卷第2期4, 2004。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
22. “欧洲最佳实践指南肾移植。第四节：移植接收者的长期管理。IV.10。怀孕肾移植接受者，“EBPG肾移植专家组，第17卷，补编4，第50-55页，2002年。浏览：谷歌学术搜索
23. P.Stratta、C.Canavese、F.Giacchino、P.Mesiano、M.Quaglia和M.Rossetti，“肾移植中的妊娠：令人满意的结果和严酷的现实，”肾脏学杂志》，第16卷，第5期。6，第792-806页，2003。浏览：谷歌学术搜索
24. V. T. Armenti, C. H. McGrory, J. R. Cater, J. S. Radomski, M. J. Moritz，“女性肾移植受者的妊娠结局”，移植程序，第30卷，第2期5，第1732-1734页，1998。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
25. J. M. Davidson和M. D. Lindheimer，母胎医学:原则和实践，桑德斯，费城，宾夕法尼亚州，美国。
26. V. T. Armenti, M. J. Moritz, E. H. Cardonick和J. M. Davison，“怀孕中的免疫抑制:婴儿和母亲健康的选择”，毒品第62期16，第2361-2375页，2002。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
27. R.S.吉布斯、R.L.斯威特和P.达夫，母婴医学原理与实践，桑德斯，2004年。
28. M.del Mar Colon和J.U.Hibbard，“肾移植受者妊娠管理中的产科考虑因素，”慢性肾病的研究进展，第14卷，第2期，第168-177页，2007年。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
29. D. B. McKay, M. A. Josephson, V. T. Armenti等人，“生殖和移植:AST关于生殖问题和移植共识会议的报告，”美国移植杂志，第5卷，第5期。7, pp. 1592-1599, 2005。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
30. C.罗斯，J.吉尔，N. Zalunardo，O.约翰斯顿，A特拉和J.·吉尔，“肾移植和移植失败的风险后怀孕的时机，”美国移植杂志，第16卷，第5期。8, pp. 2360-2367, 2016。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
31. c.d. Chambers, S. R. Braddock, G. G. Briggs A等人，“人类致畸性上市后监测:模型方法”畸形学，第64卷，第5期，第252-261页，2001年。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
32. L. A.Coscia，S.康奈塞尔，J.M. Davison，M.J.Moritz，V.T.Armenti，“免疫抑制药物和胎儿结果”最佳实践与研究：临床妇产科，第28卷，第8期，第1174-1187页，2014年。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
33. 文卡塔拉马南;科内鲁;王平，G. J. Burckart, S. N. Caritis, T. E. Starzl，“环孢素及其代谢产物在母亲和婴儿中的作用”，移植第46卷，第46期3，第468-469页，1988。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
34. R.H.Finnell，“畸胎学：一般考虑和原则，”过敏与临床免疫学杂志，第103卷，第2期，第S337-S342页，1999年。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
35. K. Heeg, S. Bendigs，和H. Wagner，“环孢素A防止产生单一阳性(Lyt2⁺L3T4⁻，Lyt2⁻L3T4⁺)成熟T细胞，但不是单个阳性(Lyt2⁺T3⁻)新生小鼠的未成熟胸腺细胞，“斯堪的纳维亚免疫学杂志，第30卷，第2期6，第703-710页，1989。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
36. F.P.Schena，G.G.Stallone，A.Schena等人，“肾移植中的妊娠：移植肾母亲新生儿的免疫学评估，”移植免疫学，第9卷，第2-4号，第161-164页，2001年。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
37. C.W.Stanley，R.Gottlieb，R.Zager等人，“肾移植后接受环孢素治疗的妇女后代的发育幸福感，”移植程序，第31卷，第1-2号，第241-242页，1999年。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
38. M. Avramut, a . Zeevi，和C. L. Achim，“免疫抑制药物FK506是一种有效的人类胎儿神经元营养剂，”发育大脑研究，卷。132，不。2，pp。151-157,2001。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
39. R.G.Victor、G.D.Thomas、E.Marban和B.O'Rourke，“钙调神经磷酸酶对皮质突触活动的突触前调节，”美国国家科学院学报，第92卷，第2期14，第6269-6273页，1995。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
40. H. Kim，J.C.Jeong，J. Yang等，“肾移植妊娠的钙素抑制剂的最佳治疗”临床移植，第29卷，第2期2, pp. 142-148, 2015。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
41. S. Saarikoski和M. Seppälä，“怀孕期间的免疫抑制:硫唑嘌呤及其代谢物从母亲传递给胎儿，”美国妇产科杂志第115卷第1期8，页1100-1106,1973。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
42. J. M. Davison，H. Dellagrammatikas和J. M. Parkin，“孕妇Azathioprine治疗和肾脏同种异体移植患者婴儿的呼吸血液造血，”英国妇产科杂志，第92卷，第2期3，第233-239页，1985。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
43. I.Z.Beitins、F.Bayard、I.G.Ences、A.Kowarski和C.J.Migeon，“强的松和强的松龙在妊娠期的经胎盘途径，”儿科杂志第81卷第1期1972年，第936-945页。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
44. 艾卡迪综合征：皮质类固醇是致畸因子吗神经病学档案， 1981年第38卷，第70条。浏览：谷歌学术搜索
45. N.M.Sifontis、L.A.Coscia、S.Constantinecu、A.F.Lavelanet、M.J.Moritz和V.T.Armenti，“接触霉酚酸酯或西罗莫司的实体器官移植受者的妊娠结局，”移植，第82卷，第12期，第1698-17022006页。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
46. A. Jones, M. J. Clary, E. McDermott等人，“固体器官移植受者暴露于霉酚酸产品的妊娠结局，”移植研究进展，第23卷，第2期。2, pp. 153-157, 2013。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
47. D. B. Mckay和M. A.Josephson，“肾移植后怀孕，”美国肾脏学会临床期刊， vol. 3, supplement 2, pp. S117-S125, 2008。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
48. J.Zerner、K.L.Doil、J.Drewry和D.A.Leeber，“肾移植患者的宫内节育器失效，”生殖医学杂志，第26卷，第2期，第99-102页，1981年。浏览：谷歌学术搜索
49. K. M. Curtis, T. C. Jatlaoui, N. K. Tepper等人，“美国避孕药具使用的实践建议，2016年，”mmwr。建议和报告：发病率和死亡率每周报告，第65卷，第5期4, pp. 1-66, 2016。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
50. S.Constantinecu、A.Pai、L.A.Coscia、J.M.Davison、M.J.Moritz和V.T.Armenti，“移植后母乳喂养，”最佳实践与研究：临床妇产科第28卷第2期8、pp. 1163-1173, 2014。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
51. K.Bramham、G.Chusney、J.Lee、L.Lightstone和C.Nelson Piercy，“母乳喂养和他克莫司：母乳喂养和奶瓶喂养婴儿的连续监测，”美国肾脏学会临床期刊，第8卷，第2期4, pp. 563-567, 2013。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
52. G.Nyberg、U.Haljamäe、C.Frisenette Fich、M.Wennergren和I.Kjellmer，“环孢素治疗期间的母乳喂养，”移植，第65卷，第5期2, 1998。浏览：谷歌学术搜索
53. P. A. Greenberger，Y.K.Odeh，M.C.Frederiksen和A. J.Atkinson Jr.“Propnisolone的药代动力学转移到母乳”，“临床药理学与治疗学，第53卷，第53期3，第324-328页，1993。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索
54. L.A.Christensen、J.F.Dahlerup、M.J.Nielsen、J.F.Fallingborg和K.Schmiegelow，“哺乳期硫唑嘌呤治疗，”消化药理学与治疗学，第28卷，第10期，第1209-1213页，2008年。浏览：出版商的网站|谷歌学术搜索

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