尼日利亚单中心7年终末期肾病护理经验——尼日利亚和其他撒哈拉以南非洲国家的ESRD护理贫穷状态的替代:倡导撒哈拉以南非洲国家ESRD护理计划的全球基金

摘要

背景．尼日利亚教学医院中的单一中心ESRD护理经验是陈述尼日利亚和大多数SSA国家的常规ESRD护理局面。方法．回顾性分析320例连续接受维持性血液透析治疗7年的ESRD患者的资料。结果．超过80%的受试者通过直接自付的方式资助透析治疗。中辍前平均透析持续时间为其中大部分314例(98.1%)患者无法维持透析超过12周。在7年期间，总透析治疗次数为1476次，每个患者每周平均透析次数为0.013次(0.05小时/周)。128名(40%)患者在进入透析治疗后90天内死亡。结论．在这个单一的中心，ESRD护理的特点是严重的透析不足和由于无法获得和负担护理而导致的病死率。肾移植的机会也很低。贫困和政府对ESRD护理缺乏支持是造成不良结果的原因。因此，全球重点关注SSA国家的ESRD护理势在必行。

1.介绍

在撒哈拉以南非洲(SSA)国家，终末期肾病(ESRD)的负担正在增加[1，2]．这是由于非传染性疾病发病率上升[3.]及与感染有关的肾病[2，4]．

尽管负担不断增加，与欧洲和北美的ESRD护理相比，SSA的ESRD护理仍不理想，在欧洲和北美，ESRD护理通常符合肾病生活质量指南(KDOQI) [5- - - - - -7]．大多数SSA国家的ESRD护理的特点是严重缺乏获得最佳护理的机会[5- - - - - -8]，缺乏基本和无组织的机构和人力资源基础。事实上，所有ESRD护理投入物都输入SSA国家，因此相当昂贵[5，8]．护理费用也令人望而却步，在大多数受害者之外的范围内[2，5，8]．大部分ESRD患者属于较低的社会经济群体，因此在进入ESRD项目后无法维持维持性透析超过3个月[9]．负担能力和进入促红细胞生成素刺激剂（ESA）非常差，而肾移植的机会也有限公司[9，10]．

对于大多数SSA国家，几乎没有任何政府驱动或政府支持的ESRD护理计划。因此，SSA国家ESRD患者在开始肾脏替代治疗（RRT）后90天内的死亡率高达90%以上，而欧洲和北美的患者死亡率低于4%[9- - - - - -11］

本文的目的是利用尼日利亚单一中心的ESRD护理经验，来证明普遍缺乏ESRD护理，以倡导为撒哈拉以南非洲地区的ESRD人群建立一个全球资助机制的必要性。

2.研究设计与方法

所有连续患者的人口统计学和临床数据,15岁以上,他们开始维护血液透析治疗哈科特港大学教学医院,哈科特港,尼日利亚在1月1日1996年12月31日,1999年1月1日(4年),2007年12月31日,2009年(3年),1997年1月至2006年12月期间因技术问题中断透析服务，进行回顾性分析。

ESRD的诊断依据是KDOQI指南[12对CKD的诊断和分类。用于分析的数据包括生物资料、总体临床状态、血压测量以及首次就诊时的血流变学和生化指标(与ESRD相关)。其他包括维持血液透析计划的住院时间、在此期间接受血液透析治疗的总次数和达到的平均尿素减少率。其他参数包括退出前的平均Kt/V比率、患者的实际年收入以及ESRD护理的资金来源。

该研究的四个终点是ESRD患者在进入ESRD计划之日起3个月、6个月和1年内存活并仍在计划中的比例、退出计划并在上述期间失去随访的比例、在指定期间死亡的比例和转诊的比例研究期间肾移植的ral。

2.1.数据管理

使用Epi-info 6.4版本对统计数据进行分析。文献检索采用人工检索尼日利亚和非洲相关医学期刊，电子检索PubMed、HINARI、谷歌等医学研究数据库。搜索关键词为ESRD;RRT;成果和撒哈拉以南非洲。数据采用描述性统计分析，以均数±标准差和百分比表示。

3.结果

320例符合纳入标准的ESRD患者资料适合分析。他们由200名男性和120名女性组成(），平均年龄年龄15-79岁1）.他们有一个双峰年龄模式，在20-29岁年龄组有一个早期的小峰，在50-59岁和60-69岁年龄组有第二个更大的峰。

对2009年40例ESRD患者的收入状况进行了队列评估2)表明,大多数的研究对象主要是中低社会经济类,其中40%在社会经济类V和VI,第三和第四社会阶层的45%,只有15%来自上层社会阶层I和II,如下定义的收入范围基于年度家庭收入。低收入或社会阶层V和VI收入800 - 2460美元，或12 - 40万尼日利亚奈拉(NGN);中产阶级或社会阶层III和IV收入4677 - 7333美元或70 - 120万NGN;上层或社会阶层I和II的收入为14000.0至26667美元，或210万至400万NGN。当时的汇率是150新台币兑1美元。在研究期间，每位患者血液透析治疗的计算年费用为15,600.00美元(2,340,000.00 NGN)。结果显示，患者的年收入与每位患者每年血液透析治疗费用之间存在很大差距。

慢性肾小球病(45.6%)、高血压肾病(29.7%)、糖尿病肾病(17.5%)是ESRD的三大主要原因(见图)1）.CKD病因的诊断是通过临床进行的，因为大多数患有ESRD的患者活检的价值不大，而且很难确定高血压是否是肾病的病因或后果。然而，高血压的持续时间，糖尿病的持续时间，肾炎的证据，患者的年龄，既往肾脏疾病的历史，如急性肾小球肾炎(AGN)和超声确定的肾脏大小是确定病因的指南。

患者的基线血液学和生化参数如表所示3.．

他们的平均e-GFR是毫升/分钟/ 1.73米²．90%以上的患者出现贫血，平均血细胞比容(Hct)为%，范围为10-35%。45.7%的受试者出现Hct <21%的严重贫血。

他们的平均收缩和舒张血压是，范围(107-240毫米汞柱)和 mmHg, range 70–140 mmHg, respectively.

使用JNC-7标准[13， 88.5%的患者为高血压，70.3%为II级高血压。

在就诊时，85%的患者处于不稳定的临床状态，其特征为肉眼水肿、贫血、严重高血压、肺水肿、心血管不稳定和尿毒症性脑病。

维持性血液透析的持续时间为1 - 37周，平均持续时间为周。最长的透析患者总共做了37周。这是一位在英国访问尼日利亚的尼日利亚ESRD患者。

表格4显示患者按照透析计划中花费的时间长度的分布。大多数患者314（98.1％）不能维持透析超过12周。只有三名患者（0.9％）可以在他们丢失后26周之前维持透析。

所有患者的总平均尿素减少率(URR)为%，范围8-88%，合计平均Kt/V为，范围分别为0.5-1.9。

在考虑的7年期间，320名患者总共接受了1,476次血液透析治疗，平均每周透析率为每位患者0.013次(每周0.05小时)，而预期为每位患者每周3次(12小时)。

大多数患者285例(89.1%)在退出计划前平均只能进行1-9次透析治疗，而其余35例(9.9%)在退出计划前平均进行10 - 20次透析治疗。

在开始维持性透析的12周内，97.8%的患者因死亡和遗弃而退出了该计划。其中40%的人被确认死亡，41.8%的人逃跑并被推定死亡，使81.8%的人在进入该计划的12周内死亡。有8名(2.5%)筹集资金的患者在不同时间被转到国外进行肾移植。只有接受肾脏移植的患者才能存活超过6个月。

对ESRD护理资金来源的分析显示，65%的患者直接自付维持性透析治疗的资金，17.5%的患者从大家庭中获得了一些资助治疗的资金，其余17.5%的患者从慈善个人或教会团体等组织获得了一些支持。所有患者均未纳入保险支付范围，且患者维持性透析的支付没有政府补贴(图)2）.

在审查的两个时期进行了比较时，结果没有差异。

4.讨论

这项单中心ESRD治疗经验的结果显示，我们中心的ESRD患者主要是来自社会经济较低群体的年轻人和中年人，他们难以获得ESRD治疗，ESRD治疗非常不理想，并且接受肾移植的机会很少。

他们的收入远远低于ESRD护理的费用，导致从进入ESRD项目开始的90天死亡率几乎为100%。造成这种不良结果的主要因素是经济匮乏和缺乏结构性政府社会经济支持。

这一模式与尼日利亚、其他SSA和非洲国家除南非以外的其他中心的单中心经验一致。Menakaya等人[14在尼日利亚西南部拉各斯大学教学医院(LUTH)进行的一项为期10年(1981-1994年)的回顾性研究中，454例持续透析的ESRD患者中，记录了29.7%的医院死亡率，65%的病例放弃治疗，随后推定在进入ESRD项目的三个月内死亡。Arogundade等人[15在尼日利亚西南部的Ile-Ife，报告了540例ESRD患者在15年内开始维持透析3个月内的77.8%死亡率。同样，Chijioke等人[16]和博桑及易卜拉欣[17尼日利亚北部两家不同的教学医院报告的死亡率分别为66.7%和90.8%，均在进入维护性透析项目的三个月内;而Arodiwe等人[18]尼日利亚东南部的埃努古报告说，在入境三个月内死亡率为67.3%。在所有这些研究中，没有一例ESRD患者能够维持透析超过6个月。

来自其他SSA国家的可用数据表明，肾脏护理设施严重不足，ESRD护理的可及性非常差。2003年的一份报告显示了一些SSA国家接受透析的患者人数[8，表示每个国家的患者数如下:毛里塔尼亚(50)、塞内加尔(20 - 30)、马里(20)、布基纳法索(18)、象牙海岸(130)和加纳(30)。其他国家包括津巴布韦(59名)、肯尼亚(100名)和苏丹(200名)。南非是唯一一个拥有更可靠的ESRD数据和更容易获得有组织的ESRD护理的SSA国家。到1998年(5]，南非有1525名ESRD患者在南非肾透析和移植登记处（SADTR）登记，接受由政府资助的ESRD护理的定期透析。

上述数据使得大多数SSA国家的数十万名ESRD患者几乎没有获得有效的ESRD护理，与发达国家的同行相比。在肾脏病学的现状和全球发展状态下，在ESRD诊断的90％以上超过90％的死亡率是不可接受的。此外，与SSA的ESRD相关的直接和间接人类和社会经济成本将继续影响SSA国家的经济不利。

上述SSA中ESRD护理的现状是全球肾社区的挑战，鉴于CKD和ESRD的发病率增加和患病率，需要防止预期恶化。因此，这种情况要求采取可以采用的策略来改善这种情况。

在SSA国家，提倡对ESRD患者进行短期维护性透析和早期移植[5，8以应对当前的形势。尽管这种选择可能是合理的，但普遍的经验并不支持这种选择。首先，即使在发达国家，ESRD患者的移植率也不到50%，美国和欧洲肾移植登记数据显示，在等待移植的ESRD患者中，每年只有16%至48%的患者接受了移植[19，20.]．移植率相对较低的原因包括可供移植的供肾短缺、HLA-配型问题以及一些可能禁忌移植的医学发病率[21，22]．

其次，高费用的原因阻止了维护性透析的获得，同样也将阻止在SSA国家获得移植。根据尼日利亚的经验，活体肾脏移植的费用在700万至1000万NGN(33000.0 - 76000.0美元)之间，不包括免疫抑制剂的费用。因此，在没有任何政府支持的情况下，尼日利亚只有极少数人能够获得活体捐赠者的移植。考虑到这些国家现有的高贫困率，这种情况可以从大多数ssa国家中推断出来。第三，由于文化障碍、宗教信仰以及缺乏对捐赠者的金钱激励等原因，在SSA国家获得亲属和非亲属活体捐赠者都很困难。最后，在大多数SSA国家，卫生系统没有能力进行无心脏跳动的肾脏捐赠，而且在可预见的未来也不太可能这样做。

结果，很明显，早期活体供肾移植计划可能无法充分解决SSA国家ESRD患者面临的严峻现实。

正如世界发达国家的做法一样，通过CAPD和/或血液透析进行维持性透析仍然是ESRD护理的基石，原因如下。并非所有符合条件的终末期肾病患者都能从移植中获益；因此，其余的必须继续维持透析以维持生命。由于年龄、虚弱、某些共病性疾病和HLA不相容等原因[21，22]但并非所有ESRD患者都是肾移植的合适候选者。更有患有接枝衰竭的患者将恢复到维护透析，直到可以找到另一种合适的肾脏。因此，无论经济状况如何，所有国家都必须具有可行和可持续的维护透析计划。

可以肯定的是，在SSA国家，个体患者无法像以前的发达国家那样自行负担ESRD护理。正是在实现这一事实,美国国会在1973年通过了立法,导致一个终末期肾病(ESRD)项目的诞生,后来跟着美国器官移植行为(ESRD患者受益于美国国会,使肾移植(23，24]．ESRD政府支出的年度评估护理在发达国家也证明这个“美国政府花了大约每年120.4亿美元的医疗保险支出ESRD 1998年,不包括额外外医疗保险雇主团体健康计划的47亿美元支出ESRD的生计项目”(25]．

它推理的是，如果SSA国家的ESRD患者受益于有效的ESRD护理，则应有一些机制，使所有ESRD患者能够获得最佳的ESRD护理，以提高生存和生活质量。因此提出了两种策略，对其潜在的力量和劣势进行了评估。

4．1.SSA国家自力更生战略

SSA国家自力更生战略将要求SSA国家采取主动和挑战，建立自己的ESRD护理模式，使其公民普遍获得最佳的ESRD护理。巴西和新加坡等一些新兴国家[26，27]已建立机制，确保其人口普遍获得ESRD护理。虽然巴西政府向所有受影响的人免费提供ESRD护理，但新加坡在实现相同目标方面采取了公私合作的选择。在这两个国家，政府都有政治意愿确保普及ESRD护理为其公民获得最佳ESRD护理。

在掸邦联盟中，很少有像尼日利亚这样相对富裕的国家能够在政府有足够的政治意愿的情况下采取同样的战略。预计像尼日利亚这样的国家，2010年原油出口销售平均收入590亿美元[28]应有能力使公民普遍获得ESRD护理;然而，事实并非如此。上图所示的尼日利亚维持透析数据清楚地表明政府缺乏政治意愿。尼日利亚的情况也普遍存在于其他几个掸邦掸邦国家。

除了大多数SSA国家政府缺乏政治意愿，其他政治、社会和经济因素阻碍了最佳的ESRD护理，如民众的高贫困率，几乎所有的ESRD护理产品依赖进口，人力能力的相对缺乏，缺乏可靠的卫生规划数据也构成巨大挑战。

在目前在上面强调的大多数SSA国家的政治和经济状况中，如果障碍可以在简短和中等条款中可以在预计的未来讨论障碍，这是非常可疑的。出于这个原因，自力更生选项可能是不可行的。

4．2．isn推动的SSA国家ESRD护理全球基金倡议

提出的第二项战略是建立一个国际肾病学会(ISN)和或世卫组织推动的全球基金，在SSA国家开展全面的ESRD护理计划。这一基金的模式可参照全球防治艾滋病、结核病和疟疾基金的倡议[29)，并在必要时加以修改。该基金应为对等基金，国际全球捐助者、东道国SSA国家政府、ESRD护理产品行业以及ESRD患者和家属为利益相关者贡献者。

ESRD Care行业的贡献可以捐赠其年度业务利润或营业额或通过其产品的价格折扣的捐款。主持人国家国家也可以为这些行业创造激励措施，为主持人SSA国家的一些产品建立生产工厂。其他企业担忧，如石油和主要制造公司在东道国各国开展业务，可以作为其社区和企业社会责任的一部分促成基金。

ESRD患者应直接或通过保险安排支付服务补贴费用。然而，重要的是要建立机制，确保真正贫困和处境不利的ESRD患者能够得到免费治疗，以确保普遍获得治疗和缺乏歧视。

ISN和SSA国家区域肾儿协会和基金会应作为该计划的辅导员和监管机构，以确保主持人SSA国家严格遵守参与条款。

提议的基金应按适当比例支付，用于直接治疗患者(透析、移植和免疫抑制剂)、人类肾脏护理能力的发展、设备和基础设施的发展，以及CKD的宣传和预防和研究。

自2005年成立以来，全球防治艾滋病、结核病和疟疾基金取得了巨大的成功。艾滋病毒/艾滋病在大多数全球基金受益国的流行率正在下降。在尼日利亚，爱滋病流行率已由2001年的5.8%降至2006年的4.0% [30.].联合国艾滋病规划署（UNAIDS）的数据显示，到2006年，南掸邦国家估计有130万人正在接受抗逆转录病毒治疗（ART）。在开始抗逆转录病毒治疗2年后，60%的接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒/艾滋病患者仍然活着。联合国艾滋病规划署表示，“在全球基金成立三年后，它被证明是在全世界范围内加大防治艾滋病斗争力度的引擎。宿命论、不可避免性和耻辱正在被希望和对艾滋病毒/艾滋病的更大开放性所取代。”[31]．

这种全球基金机制还可以促进更广泛的进入ESRD护理，制定所需的肾病护理能力，增强肾脏护理基础设施以及促进SSA国家的CKD预防。

这一选择似乎为可持续性带来了希望，因为SSA国家可能会利用已经建立的全球倡议框架承担长期项目责任。

5.结论

由于贫困、ESRD护理能力非常低以及政府在ESRD护理方面缺乏投入，SSA国家的ESRD患者获得最佳护理的机会非常少。这导致确诊后一年以上的死亡率几乎为100%。

目前，SSA国家治理不良、经济疲弱、经济管理不善，似乎缺乏适当的方向和优先事项设置，没有表现出任何愿意干预ESRD护理，就像发达国家和一些新兴国家一样。

建议在SSA国家建立一个由isn驱动的ESRD护理全球基金，就像全球艾滋病基金一样，该基金已经取得了显著的成功。全球合作伙伴、SSA东道国、ESRD护理产品行业、ESRD患者和ISN/区域肾脏协会应构成利益相关者。

全球基金战略旨在为CKD护理和CKD预防计划提供直接的ESRD护理，人力和基础设施能力开发。

预计该策略将改变SSA中ESRD护理的普遍不可接受结果。

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