儿童高血压的紧急处理

摘要

儿童系统性动脉高血压传统上被认为是继发性的。肥胖、久坐生活方式和不良饮食习惯等风险因素的发病率增加导致原发性动脉高血压(PAH)患病率增加，尤其是在青少年儿童中。PAH已经成为一种全球性的流行病，给卫生保健带来巨大的经济制约。收缩压和舒张压的突然急性升高可导致高血压危象。虽然它通常与继发性高血压有关，但肺动脉高压的高血压危象在儿童中很少发生。高血压危象根据有无终末器官损害进一步细分为高血压急症或高血压急症。众所周知，高血压急症和急症会导致显著的发病率和死亡率。医师对高血压及其并发症的病理生理学研究、更好的筛查方法、新型治疗方式的产生和实施等方面的认识的提高将影响总体结果。本文就儿童高血压危象的病因、发病机制及治疗作一综述。使用关键字进行了广泛的数据库搜索以获得信息。

1.定义和流行病学

原发性动脉高血压是一种全球性的流行病，主要影响成年人[1]．虽然儿童主要是继发性高血压，但原发性动脉高血压的患病率以惊人的速度增长，尤其是在青少年和年龄较大的儿童中[2]．国家健康和营养检查调查(NHANES)最近对8 - 17岁儿童进行的调查显示，高血压前期和高血压的患病率分别约为10%和4%，非洲裔美国人和墨西哥裔美国人的发病率较高[3.].高血压患病率的增加与儿童肥胖患病率的增加是平行的[4]．儿童肥胖率在过去30年里增长了三倍多[5]．的儿童和青少年高血压的诊断、评估和治疗的第四份报告将小儿高血压分为不同阶段[6]（表1）.在一项研究中，青少年学生中1期和2期高血压的发生率分别为2.6%和0.6% [7]．的全国高血压检测、评价和治疗联合委员会，已将血压高于180/120 mmHg(比II期高血压高约20 mmHg)的急性严重升高标记为“高血压危象“成年人[8]根据靶器官异常的存在，如癫痫发作、颅内出血、后可逆性脑病综合征（PRES）、局灶性神经功能缺损、充血性心力衰竭、乳头水肿、视网膜出血和急性视力丧失，对其进行进一步分类高血压紧急如果没有目标器官异常高血压的紧迫性［8]．不幸的是，对于儿童高血压危机并没有明确的定义。高血压急症的后遗症如左心室衰竭、脑病、主动脉夹层、心肌缺血、急性肾功能不全和视网膜损害在成人中是众所周知的[9]然而，在年龄较大的儿童和青少年身上也发现了靶器官损伤和不良反应，这是长期血压升高的证据[10- - - - - -17]．此外，甚至在新生儿和儿童高血压前期和白大褂高血压患者中也有靶器官损害的报道，这意味着任何年龄和任何水平的高血压都可能导致长期后果。大约1%的被诊断为高血压的成年人会发展为高血压危象，其中76%为高血压急症，24%为高血压急症[18]．在儿童中没有类似的数据。此外，虽然原发性高血压的患病率在过去30年有所增加，但原发性高血压患儿中高血压危象的发生率非常罕见，而继发性高血压患儿中高血压危象的发生率更为常见。术语像加速高血压和恶性高血压已过时，不应使用。

病因
在成年人中，大多数高血压危象是由于不遵守医嘱、药物过量、抗高血压药物突然停药等等[19- - - - - -22]．相比之下，大多数小儿高血压危象是肾脏引起的[23]．有趣的是，病因也因患者的年龄、发病(急性和慢性)和持续时间(间歇/发作或持续)而不同。例如，像主动脉缩窄、肾静脉或动脉血栓形成这样的情况在新生儿中占优势。然而，肾实质疾病、妊娠、内分泌疾病、自身免疫性疾病、药物、药物和酒精是较大儿童和青少年的重要病因。嗜铬细胞瘤等疾病可表现为间歇性或持续性高血压，而慢性肾小球肾炎可表现为持续性/持续性高血压(见表)2）.

病理生理学和发病机制
血压是心输出量和外周血管阻力（PVR）的乘积。心输出量是心率和卒中量的乘积。反过来，卒中量由前负荷、收缩力和后负荷/PVR决定[24].图1概述决定动脉血压的各种因素(经[25])。任何提高心率和决定卒中量的因素都会导致高血压。高血压危象的发病机制是多因素的，许多支持数据是基于动物和成人的研究。与发病机制有关的因素包括血压升高、体液过载、交感神经过度活跃、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、氧化应激、内皮功能障碍和炎症。这些因素之间存在着复杂的相互作用，同时发生的全部或部分因素可能参与了高血压危象的发病。

2.高血压

在血压波动期间，肾脏、体液、神经和心血管系统之间复杂的相互作用涉及到目标器官的正常灌注压力的维持[24]．任何自我调节机制的紊乱都会导致机械应力导致血管损伤和内皮损伤。因此，内皮损伤除了释放血管活性肽外，还会引发一系列的促增殖、促血栓形成和促炎症反应。这些级联反应最终导致纤维蛋白坏死和组织缺血。这最终导致组织缺血的恶性循环，由于血管活性肽的释放、交感神经过度活跃和液体潴留，血压升高，导致进一步的内皮损伤和炎症，反过来又使组织缺血恶化[26，27]．

3.肾素血管紧张素醛固酮系统(老城)

RAAS在调节血压和高血压危象中起重要作用[28]．肾素酶作用于血管紧张素原(AGT)产生血管紧张素I (Ang I)， Ang I通过血管紧张素转换酶(ACE)进一步转化为血管紧张素II (Ang II)。Ang II通过结合两种主要的受体at发挥作用₁R和在₂R (29]．血管收缩、细胞增殖、细胞肥大、纤维化、动脉粥样硬化、抗利尿、醛固酮、内皮素、去甲肾上腺素和血管加压素的释放等功能都是由Ang II与AT结合启动的₁R.此外，Ang II通过激活内皮细胞NADPH氧化酶和过氧亚硝酸盐的形成，通过蛋白激酶c依赖途径诱导线粒体功能障碍[30.]．最近的一项研究表明，Ang II在体内和体外都能刺激IL-6的产生。除了在高血压中的作用，IL-6的增加可能在CKD中发挥重要的致病作用，通过Ang ii介导的多个纤维化基因的诱导和ET-1的产生，导致肾损伤和纤维化[31]．此外，最近鉴定的(Pro)肾素受体和功能性活性Ang ii衍生肽如Ang 1-7已被证明在引起高血压中发挥病理作用[32]．

4.炎症

各种炎症因子和趋化因子与高血压的发病机制有关。Ang II通过诱导和激活各种炎症途径和上调细胞因子、趋化因子和NFKB被证明是促炎和促纤维化的。各种t细胞亚群和巨噬细胞在调节血压和靶器官损伤中的关键作用已在最近的研究中得到证实[33- - - - - -38]通过免疫抑制治疗改善靶器官损伤进一步证实了免疫介质参与了高血压的发病机制。血管紧张素II还通过诱导ICAM-1和VCAM-1促进白细胞通过内皮招募[39，40]．T淋巴细胞CD4(+)和CD8(+)已被证明介导与Ang ii诱导的高血压相关的微血管血栓加速[41]．虽然确切的机制尚不清楚，但它被认为是血小板和细胞因子之间复杂的相互作用导致凝血级联的激活。此外，NADPH氧化酶衍生的活性氧的存在也促进了Ang II的血栓前作用[41]．最近的研究也证明了调节性T细胞(Treg)的免疫抑制特性，当将分离的Treg细胞适应性转移到注入Ang ii的小鼠体内时，可以改善心脏损伤[42]．

5.氧化应激与内皮功能障碍

一氧化氮(NO)由内皮型一氧化氮合酶(eNOS)在血管内皮中由其前体分子l -精氨酸合成。NO在可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)存在下导致细胞内环磷酸鸟苷(cGMP)水平升高。升高的cGMP导致细胞内钙离子水平下降，导致血管张力下降。氧化应激可能通过改变血管张力，或通过蛋白质和核酸的氧化修饰，或通过降低一氧化氮的生物利用度，在高血压的发展中发挥因果作用。各种酶如NADPH氧化酶、黄嘌呤氧化酶和线粒体呼吸链相关酶产生的超氧阴离子可直接灭活NO，抑制sGC。通过刺激这些酶，血管紧张素II水平的增加促进了超氧阴离子的进一步生成。此外，超氧阴离子通过氧化BH4(四氢生物蝶呤)导致eNOS的解耦。BH4是eNOS酶生成NO所必需的辅助因子。eNOS的解耦也促进了超氧阴离子的进一步生成。这些超氧阴离子导致血管细胞增殖和迁移、凋亡、炎症、细胞外基质改变和内皮功能障碍[43- - - - - -46]．

6.中枢神经系统

中枢神经系统通过调节交感神经和副交感神经系统在调节血压中的作用是众所周知的。然而，最近的研究表明，钠摄入量增加导致内源性哇巴因（EO）增加脑室旁核和视上核以及脑室周围器官（如穹窿下器官）的水平。这会导致外周交感神经系统中急性但短暂的Ang II介导的增加，从而导致血压升高。在大鼠中进行的实验揭示了钠离子、上皮细胞和血管紧张素的复杂相互作用大脑中激活交感神经系统的钠离子通道（ENAC）、RAAS和EO。因此，大脑中的钠离子通道⁺-ENaC-RAAS-EO通路和醛固酮- eo - ang II神经调节通路已被提出解释高血压的作用机制。对这些新机制的进一步研究和理解将有助于新的抗高血压治疗[47]．

此外，基因突变和多态性[48和胰岛素抵抗[49以及钠转运机制(如钠转运)的异常⁺/小时⁺换热器,Na⁺/ K⁺/ 2氯^-转运蛋白,Na⁺Cl^-转运蛋白,Na⁺/ K⁺atp酶和钠-磷酸共转运蛋白[50，51也与高血压的发病机制有关。高血压危象的可能机制如图所示2．

6．1.临床特征和靶器官损伤

临床表现因年龄、涉及的靶器官和病因而异。新生儿可能出现呼吸暂停、发绀、易怒和喂养不良[52]．此外，临床特征可能反映特定的病因，如内分泌疾病、自身免疫性疾病、怀孕和药物滥用。患有长期高血压或慢性高血压急性加重或血压突然严重升高的年龄较大的儿童可能出现与包括心脏、眼睛、肾脏和大脑在内的末端器官异常相关的症状[53]．

6.2。心血管症状

根据症状的持续时间和严重程度，心脏受累可表现为左心室肥厚（LVH）、左心室衰竭或左心室缺血[54，55]．尽管传统上认为小儿人群的左室肥厚定义为左室质量指数(LVMI)大于38.6 g/m^2．7最近的一项研究表明，LVMI在儿童尤其是9岁以下儿童中存在显著差异。在2273名非肥胖健康儿童中进行的研究表明，在>9岁的儿童中，LVMI的第50百分位值范围为27 g/m^2．7(女孩)至32克/米^2．7(男孩)随着年龄的增长变化不大。>9岁组LVMI的第95百分位值范围为40 g/m^2．7(女孩)至45克/米^2．7(男孩)。作者的结论是>值为40 g/m^2．7在女孩和>45克/米^2．7应该被认为是不正常的相比之下，<9岁儿童LVMI的第50百分位值在56.44 g/m之间有显著差异^2．7(男孩)55.38克/米^2．7（女孩）年龄在6个月以下的婴儿至31.79 克/米^2．7(男孩)29.71克/米^2．7(女孩)在8岁以下的儿童。同样，<9岁年龄组LVMI的第95百分位值从80.1 g/m变化^2．7(男孩)和85.6克/米^2．7(女孩)在6个月以下的婴儿至44.6克/米^2．7(男孩)和43.5克/米^2．7(女孩)在8岁以下儿童中的比例(见表)3.)本研究为幼儿提供了正常的百分位值，并强调了年龄的需要——适当的LVMI切点和使用适当的百分位曲线，尤其是在小于9岁的儿童中[56]．左室肥厚在患有高血压的儿童中很常见，发病率为41.1%，尤其是在高体重指数(BMI)的儿童和西班牙裔人群中[57］．左心室衰竭可导致呼吸功增加、呼吸短促、胸痛、心悸、尿量减少和食欲不振等症状。在任何儿科年龄组中，突然的急性血压升高都可能导致左心室衰竭，但在新生儿中更常见[58- - - - - -60]．舒张末期b超测量的颈动脉内膜-中膜厚度(CIMT)已成为早期动脉粥样硬化改变的替代标志物，并可预测成人心血管结构损伤。事实上，越来越多的关于儿童高血压、血脂异常、糖尿病和肥胖的研究表明，CIMT增加了。然而，最近的一项研究表明，与bmi匹配的对照组相比，患有原发性高血压的非肥胖儿童的CIMT增加。虽然肥胖可能在血管变化中起重要作用，但这项研究提供了强有力和有趣的证据，表明非肥胖的原发性高血压儿童中CIMT可能增加。该替代标记的主要缺点是10岁以下儿童没有参考值，需要进一步研究确定该年龄组的CIMT参考值[61- - - - - -63]．

6.3。神经系统表现

大脑自我调节能力的丧失导致血脑屏障的破坏和内皮功能障碍导致氧输送失衡、水肿形成和微出血[64]．这些变化可能导致癫痫发作、精神状态改变、PRES、呕吐、颅内压升高的迹象、局灶性神经功能障碍和头痛。头痛是最常见的症状[65- - - - - -69]．在一项研究中，25%的儿童癫痫发作，25%的儿童脑病，12%的儿童面瘫，8%的儿童偏瘫[18].据报道，后可逆性脑病综合征主要影响枕顶白质，偶尔扩散至基底节、小脑和脑干。各种病因，如化疗后、移植后、感染后、自身免疫性疾病和高血压后危象，已被认为是导致PRES的原因。临床特征包括头痛、精神状态改变、恶心、呕吐、癫痫发作、皮质失明和局部神经缺陷。磁共振成像显示双侧对称性枕顶区白质受累，在T2加权像上表现为高信号病变，在扩散加权像上表现为低信号或等信号病变。PRES是一种完全可逆的疾病，偶有神经功能缺损的报告[70- - - - - -72]．

6.4。肾脏表现

血尿、腰痛和少尿提示肾脏受累。导致儿童高血压的最常见病因是肾脏疾病，但高血压本身可导致肾损伤和继发于肾血流自动调节功能丧失的肾功能衰竭。但关于高血压对儿童肾功能和结构损伤影响的研究资料有限。在成人研究中已证实，组织学上纤维蛋白样坏死伴肾内动脉血栓形成，其临床表现与微血管病性溶血性贫血一致[73，74]然而，最近的一项研究表明，高血压前期儿童，尤其是高血压负荷儿童，微量白蛋白尿增多，肾小球滤过率降低[75]此外，另一项研究表明，当使用ACE抑制剂控制高血压时，微量白蛋白尿和LVH降低[76]．这些发现表明，即使在患有高血压的儿童人群中，肾功能障碍和结构损伤也可能发生在早期，并持续到成年生活，需要进一步阐明这些发现。

6.5。眼科的表现

据报道，高血压危象继发视网膜出血、视神经乳头水肿、视力丧失、急性缺血性视神经病变和皮质性失明[77]．视力丧失可能是严重和永久性的。传统上，直接眼底镜评估高血压性视网膜病变是基于Keith-Wagner-Barkar的分类(1939)进行描述的，该分类后来被Scheie(1953)修改[78，79]．这些分类的主要缺点是直接眼底镜检查受限于医生的经验和高的观察者间和观察者内的可变性。最近的Wong和Mitchell (2004)4)提出了一种新的分类方法，将与成人不同级别高血压视网膜病变相关的心血管风险分层[80]．关于高血压视网膜病变在一般儿童人群中的患病率的数据在很大程度上是未知的。然而，在两项研究中，高血压儿童的高血压性视网膜病变患病率从8.9%(通过直接眼底镜评估)到50%(通过视网膜照片评估)不等[13，81]．在这两项研究中，大多数儿童有轻度视网膜病变，没有更高级别的视网膜病变。此外，32%的高血压脑病成人缺乏III级和IV级高血压视网膜病变的证据[82]．尽管在成人中有许多基于视网膜病变分级的风险分层和预后重要性的研究，但在儿童人群中没有这样的数据。一般来说，中度到重度的视网膜病变在儿童中相对少见，需要进一步的研究来阐明轻度视网膜病变和长期预后的重要性。但是新的技术，如早期视网膜变化的数字成像和计算机分析和更新的分级系统将进一步帮助风险分层和疾病进展[83]．

7.临床评估

临床评估首先要获得相关的现在和过去的病史。潜在的危险因素包括低出生体重史、宫内发育迟缓、早产、羊水过少或过多、脐部动脉插管、复发性尿路感染、男孩尿流不足、血尿、腰痛、多尿、发育不良、关节痛、皮疹、头痛、视力障碍，胸痛，心悸，多尿或少尿。应评估糖尿病、高血压、肥胖、高胆固醇血症、早期中风、冠状动脉疾病、心脏猝死、恶性肿瘤、自身免疫性疾病或累及肾脏、肝脏和大脑的遗传疾病的家族史。还应获得详细的内分泌相关病史。药物史包括类固醇、抗高血压药物、他克莫司、环孢素、口服避孕药，以及吸烟、酗酒和药物滥用的饮食和生活方式史。此外，在十几岁的少女中，应诱发与怀孕有关的症状。肥胖儿童应有睡眠呼吸暂停史和日间嗜睡史。

体格检查应包括全身检查，以检查水肿、皮疹、神经皮肤标志物、发绀、elfin相、颈蹼、多毛症、丘疹样特征、甲状腺肿大、眼球突出等。心率、呼吸频率和四肢血压最好在卧位和坐位、外周应记录ral脉搏、身高、体重和BMI。应进行详细的心血管、呼吸、腹部和神经系统检查，以寻找缩窄、LVH、肺水肿、胸膜和心包积液的任何证据。此外，还应检查肝脾肿大、腹腔内肿块、腹水和泌尿生殖道检查是否有脊柱裂、脑积水、颅内压升高、乳头水肿、局灶性神经功能缺损和颅神经麻痹的迹象，尤其是第3和第7颅神经。

8.实验室检查和评估

小儿高血压的成功治疗取决于对高血压病因的准确诊断和评价。众所周知，高血压的病因的临床谱是不同的年龄的孩子。因此，在彻底的病史和体格检查之后，进行广泛的实验室检查是非常重要的，特别是对于有极高压力的幼儿，以排除高血压的继发性原因。此外，检查应包括检查和影像学研究，以排除终末器官损伤。一些常见的初步检查和基于病因的高级调查研究已经被概述(表)5和6）.

9.治疗

及时识别和治疗对预防靶器官损伤至关重要。儿童或成人的高血压急症是进入重症监护病房进行密切监测和根据病因迅速开始适当的静脉降压治疗的指征。最好采用有创动脉内连续监测血压，如果因任何原因无法获得动脉内血压，最好采用无创间歇性监测血压。应持续监测患者的心脏、呼吸和神经状况，一旦出现恶化，应立即采取干预措施。高血压急迫性可以在常规儿科病房和口服降压药进行管理。如果患者病情恶化，可考虑将患者转移到重症监护病房(图)3.）.按照儿童和青少年高血压诊断、评估和治疗第四次报告在美国，抗高血压治疗的主要目的是在有糖尿病、心脏病或肾脏疾病等合并症的情况下，将血压降至<95百分位和<90百分位。此外，在前1小时内平均动脉血压应降低不超过初始值的≤25%，并在随后的24-48小时内逐渐降低血压，使血压正常化[6]．然而，没有明确的指南存在缺血性中风降低血压的速率。

大多数随机临床试验和抗高血压药物的数据来自成人研究。关于大多数抗高血压药物的安全性、有效性和不良事件的数据在儿童人群中是没有的，或者是从成人临床试验中推断出来的，或者仅限于专家意见。用于高血压急诊治疗的一些静脉降压药物包括硝普钠、尼卡地平、艾司洛尔、肼拉嗪、拉贝洛尔、非诺多泮和酚妥拉明。用于治疗高血压急症的药物包括依那普利、硝苯地平、可乐定、米诺地尔和血管紧张素受体阻滞剂。在我院，根据病因和禁忌证，我们倾向于使用硝普钠、尼卡地平和艾司洛尔作为高血压急症的第一、第二和第三选择。在高血压紧急情况下，我们倾向于单独或联合使用氨氯地平、硝苯地平、ACE抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂、拉贝洛尔或可乐定。详细的作用机制和不良影响概述在表中7. 然而，最近Cochrane研究的结果表明，没有证据表明抗高血压药物可以降低高血压急症患者的死亡率或发病率。作者无法确定哪种药物或药物类别在降低死亡率和发病率方面最有效。作者得出结论，需要进行随机对照试验来评估不同的药物类别，以确定初始和长期死亡率和发病率结果[84]．在下一节中，我们总结了一些重要的儿科高血压危象的处理方法，我们认为这些方法可能对临床医生更有用。

9.1.药物或药物引起的高血压危象

突然停止服用阿片类药物、苯二氮卓类药物和可乐定也会导致戒断综合征并出现高血压危象。在大多数情况下，重新引入导致停药的药物，然后逐渐断奶，将导致高血压危机的解决。可卡因毒性是引起高血压危机的一个众所周知的原因，尤其是在青少年中。可卡因中毒引起高血压危象的机制包括通过抑制突触前摄取去甲肾上腺素来增强儿茶酚胺效应。静脉注射α受体阻滞剂（如酚妥拉明）是首选治疗方法，如果治疗后期需要，可添加β受体阻滞剂[85- - - - - -87]．众所周知，当单胺氧化酶抑制剂与含有酪胺的食物以及右美沙芬、亚甲基蓝、选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂和利奈唑胺等药物相互作用时，也会发生高血压危机。由MAOI相互作用引起的高血压可以用受体阻滞剂或硝普钠治疗[88- - - - - -91]由安非他明毒性引起的高血压危象是由于安非他明的拟交感神经和5-羟色胺能作用所致。除去污外，冷却、镇静、静脉注射α受体阻滞剂或硝普钠也是治疗的选择[92，93]．单独使用受体阻滞剂是绝对禁忌症，因为它们会由于对受体的非对抗性作用而加重高血压危象。

9.2。嗜铬细胞瘤引起的高血压危象

摘要嗜铬细胞瘤是一种罕见的发生于儿童肾上腺髓质及肾上腺外副神经节组织的嗜铬细胞瘤。儿童约80%的嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质。约40%的嗜铬细胞瘤与基因突变有关，约19-38%为双侧。约1%的儿童高血压患者有嗜铬细胞瘤，发病高峰在11岁左右。但它在成年人中更常见，发病高峰在生命的第4至60岁之间。多发性内分泌瘤2型、Von Hippel-Lindau综合征、神经纤维瘤1型、琥珀酸脱氢酶(SDH)基因种系突变是遗传性嗜铬细胞瘤的常见原因。小儿嗜铬细胞瘤的临床表现多种多样，从无症状到持续高血压约占60-90%。与成人相比，阵发性高血压不常见，其存在应引起嗜铬细胞瘤的怀疑。分泌多巴胺的嗜铬细胞瘤患儿通常血压正常。症状如头痛、心悸、出汗、呕吐、面色苍白、体重减轻、多尿、视觉障碍、焦虑和注意力缺陷多动是儿童常见的表现特征。 Quantification of plasma-free metanephrine and normetanephrine based on age-specific reference intervals and 24 hr urinary-fractionated metanephrines preferably in supine position are most sensitive diagnostic tests for pheochromocytoma. After the biochemical confirmation of the diagnosis, tumor localization studies like magnetic resonance imaging (MRI),¹²³偏苄基胍(MIBG)闪烁照相术，偶尔在罕见的病例中，可能需要研究[111In]-奥曲肽闪烁照相术、[18F]-氟多巴胺或[18F]-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影术(FDG-PET)。手术是治疗的选择，但建议在术前对高血压进行至少10-14天的良好医疗管理。适当的高血压围手术期处理可减少术后并发症。α²-非竞争封锁α²-受体阻滞剂如苯氧苄胺是首选药物。对于局限性肿瘤，腹腔镜下皮质保留肾上腺切除术是儿童的首选手术。侵袭性和转移性肿瘤的治疗选择包括栓塞、全身治疗¹³¹MIBG或化疗[94- - - - - -97]．

9.3。肾血管病引起的高血压危象

肾血管性高血压是一种罕见的但重要的原因可纠正的高血压儿童。3-10%的评估高血压的儿童被发现有肾血管性高血压。与成人肾血管性高血压最常见的病因动脉粥样硬化不同，在西方国家，儿童肾血管性疾病最常见的病因是纤维肌肉发育不良。相反，在亚洲发展中国家和南非，高安的动脉炎是最常见的病因，可能与这些国家的结核病高发病率有关。肾血管病的其他重要病因包括综合征，如威廉氏综合征、马凡氏综合征、神经纤维瘤病1型、风疹综合征、结节性硬化症、Klippel Trenaunay Weber综合征、线状皮脂腺痣综合征、血管炎(如川崎病)和结节性多动脉炎。此外，神经母细胞瘤、肾母细胞瘤和其他肿瘤引起的外部压迫可能导致肾动脉狭窄(RAS)。RAS的其他原因包括辐照、克罗恩病、肾移植、外伤和脐动脉插管。有上述情况和高血压的儿童应仔细评估RAS。此外，对多种降压药物无反应或无法控制或肾动脉杂音、脉搏消失、低血钾、血浆肾素活性升高、超声显示肾脏大小不等的严重高血压儿童也应进行RAS检查。RAS可以是单侧或双侧，肾外或肾内或双侧。 Incidence of bilateral RAS is higher than unilateral RAS. It is important to know that renal artery bruit is an infrequent finding and may be absent in as many as 70% of the patients with RAS. Although renal arteriography is the gold standard in the investigation of RAS, other less invasive methods like Doppler ultrasonography, magnetic resonance angiography, computerized tomographic angiography, captopril renography, and digital substraction angiography may be used initially. CO₂血管造影已被提倡用于肾功能不全患者，以减少造影剂引起的肾损伤，但儿科经验有限。当怀疑指数高或尝试了非侵入性方法时，可获得侵入性技术，如肾动脉造影和肾静脉肾素测定，以确认诊断。有单侧疾病时，受累肾和未受累肾之间的肾静脉肾素比值> .5被认为是显著的。在比率没有任何差异的情况下，可怀疑双侧RAS。治疗取决于病因、严重程度和疾病的程度。在高安动脉炎类固醇继发RAS的病例中，免疫抑制治疗和抗结核治疗是主要的。一般来说，建议避免利尿剂治疗，因为它可能增加血浆肾素水平继发容量耗尽。对于患有RAS的儿童，手术治疗是可行的，可以选择经皮肾腔内血管成形术、支架植入术、节段乙醇消融、血运重建术和受影响肾脏的部分或全部肾切除术。在选定的弥漫性和广泛的双侧肾内动脉病变，不能进行手术矫正的病例中，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂的试验已被提倡在三级医院一位经验丰富的专家的密切监督下[98，99]．

9.4。慢性肾病(CKD)中的高血压

高血压是CKD的常见病，其严重程度随肾功能恶化而加重。肾实质疾病和肾小管间质疾病都会导致肾瘢痕形成和肾单位重量减少，从而导致RAAS的激活。RAAS的激活会导致钠和液体潴留以及交感神经过度激活但与高血压有关。容量过载是导致CKD患者高血压和高血压相关发病率和死亡率的最重要因素。除上述机制外，还有尿毒症毒素、循环内源性NOS抑制剂（如不对称二甲基精氨酸）增加、继发性甲状旁腺功能亢进等其他因素导致高钙血症的甲状腺功能减退和内皮素A受体表达增加也与CKD的高血压发病机制有关。通过严格的容量控制、饮食盐限制和频繁透析来维持干重将显著减少抗高血压治疗的需要。RAAS拮抗剂如ACE抑制剂And ARB被认为是这组患者治疗高血压的首选药物。RAAS拮抗剂不仅可以降低跨肾小球压力和蛋白尿，还可以抑制细胞因子和趋化因子的释放。这些作用通过减少肾小球肥大、硬化和肾小管间质炎症提供肾保护除RAAS拮抗剂外，钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂是其他治疗选择[One hundred.，101]．

9.5.微血管病中的高血压

血栓性微血管病（TMA）以库姆阴性微血管病性溶血性贫血（MAHA）为特征组织病理学表现为内皮损伤和纤维蛋白和血小板凝块完全或部分闭塞小动脉腔。三种类型的TMA被描述为肾小球TMA、急性皮质坏死和动脉TMA，具有预后价值急性皮质坏死型TMA是不可逆的，肾小球TMA是部分可逆的，动脉TMA主要见于成人，与复发或复发和严重高血压有关，预示预后不良。溶血性尿毒症综合征（HUS）等疾病也有类似的组织病理学病变，血栓性血小板减少性紫癜（TTP），和多种病因的高血压危象。这些疾病的临床特征可能重叠，可能难以区分。一般来说，与继发于高血压危象的TMA相比，HUS/TTP诱发的TMA中血小板减少更为严重。血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS 13）缺乏常与TTP或非典型HUS相关，在典型HUS中为正常。肾脏受累在所有这些情况下都很常见。高血压危象可能是肾脏疾病的最终结果，也可能导致急性肾功能衰竭。HUS是儿童急性肾功能衰竭的最常见原因之一，其特征是三重并发症omb阴性MAHA、血小板减少和急性肾功能衰竭。它被归类为典型或D+HUS（腹泻相关）或非典型或D- - - - - -溶血性尿毒综合征(nondiarrhea相关)。D+溶血性尿毒更常见，常继发于产生志贺毒素的肠出血性传染病大肠杆菌，痢疾类型1，以及链球菌引起的肺炎，占所有病例的90%，与非典型溶血性尿毒综合征相比，预后更佳。非典型溶血性尿毒综合征占其余10%的病例，继发于参与替代补体途径调节的蛋白质基因突变，或Von Willebrand因子切割蛋白酶(ADAMTS 13)缺乏，以及维生素B12代谢缺陷。肾功能衰竭在典型和非典型溶血性尿毒综合征中都很常见，但疾病的严重程度和高血压在非典型溶血性尿毒综合征中更明显。在这些情况下高血压的管理包括避免容量超载和维持正常容量状态，腹膜透析或持续的肾脏替代治疗，以及病因特异性治疗。此外，在非典型溶血性尿毒综合征和TTP患儿中，早期血浆置换和血浆置换已被应用，但结果不一。Eculizumab是一种抗C5的单克隆抗体，可防止膜攻击复合物的形成。在由维生素B12代谢缺陷引起的溶血性尿毒综合征患者中，提倡羟钴胺治疗[102- - - - - -105]．

9.6.肾移植受者的高血压

高血压在儿童肾移植患者中很常见，并且发生在高达90%的受者中。肾移植受者高血压可增加移植物功能障碍的风险以及心血管发病率和死亡率。导致肾移植后高血压的一些重要因素包括既有高血压、先天性肾病、类固醇、钙调磷酸酶抑制剂等药物、冷缺血和热缺血时间、移植物功能障碍、肾动脉狭窄、血栓性微血管病变和活组织检查后动静脉瘘。高血压的发病机制包括钠和水潴积、RAAS激活、交感神经过度活跃、心房利钠肽抑制、一氧化氮合成和降解失衡、内皮功能障碍和氧化应激。总的来说，与他克莫司相比，环孢霉素引起的高血压更严重。这组患者的高血压管理包括密切监测免疫抑制药物的药物水平，如环孢素和他克莫司，使用最少的药物或转换为移植物生存所需的另一种药物(如环孢素到他克莫司或西罗莫司)。监测药物相互作用和避免或减少用药可增加免疫抑制药物的血清水平。钙通道阻滞剂可减少钙调磷酸酶抑制剂引起的血管收缩，在这些患者的高血压治疗中被考虑使用。然而，应注意监测环孢素和他克莫司的水平，因为已知一些CCB，如地尔硫卓、维拉帕米和尼卡地平会干扰药物代谢。此外，噻嗪类和环型利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂和ARB也可单独使用或与控制性难治性高血压联合使用。 ACE inhibitors and ARB because of their antiproteinuric and antierythrocytosis effect are particularly useful. However, they can cause decrease in GFR and cause anemia and potentiate hyperkalemia. These medications should be avoided in patients with decreased GFR secondary to graft dysfunction and also in patients with posttransplant renal artery stenosis. Minoxidil may be considered in patients with tacrolimus-induced alopecia [106- - - - - -108]．

10.结论

高血压危象是一种重要的儿科急症，具有显著的发病率和死亡率。早期诊断、积极但仔细的治疗（取决于具体病因）和长期随访将有助于减轻部分负担。基础和临床研究都致力于进一步阐明风险因素、病理生理学和预后在改变高血压危象的预后方面，饮食和生活方式的改变似乎不如指导方针和政策的实施重要。

缩写

CRP：	c反应蛋白
IL:	白细胞介素
如果：	干扰素
肿瘤坏死因子:	肿瘤坏死因子
ICAM:	细胞间粘附分子
VCAM：	血管细胞粘附分子
肾小球滤过率(GFR):	肾小球滤过率。

利益冲突

作者声明不存在利益冲突。

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