b型钠尿肽在重症急性肾损伤中的应用

摘要

介绍．急性肾损伤(AKI)在重症监护病房(ICU)很常见，并与不良预后相关。血浆b型利钠肽(BNP)是与心肌负荷相关的生物标志物，在一些ICU患者中升高。在ICU患者中，心功能和肾功能障碍的发生率都很高。目的．目的:探讨ICU患者前48小时血浆BNP水平是否与AKI相关。方法．我们研究了34名连续ICU患者的队列。主要结果是患者在入院时或在ICU期间出现AKI。结果．在出现AKI的患者中，BNP在24和48小时显著高于No-AKI患者(865 vs 148 pg/mL;1380 pg/mL vs 131 pg/mL)。对于在48小时内发生AKI的患者，在0、24和48小时BNP均高于No-AKI患者(510 vs 197 pg/mL;552 pg/mL vs 124 pg/mL;949 pg/mL vs 104 pg/mL)。结论．与No-AKI患者相比，出现AKI或在ICU期间的危重患者的心脏生物标志物BNP水平更高。血浆BNP水平升高可能有助于鉴别重症监护病房中AKI风险升高的患者。这种心肾联系的机制需要进一步研究。

1.介绍

急性肾损伤(AKI)是重症监护病房(ICU)患者常见的临床问题，并独立预测预后不良[1- - - - - -4］．在ICU中，AKI的总发生率约为36% [5，6]，而且据报有增加的趋势[7，8]心功能不全在ICU的AKI患者中也很常见，这两个系统的相互作用如何影响这组患者的临床结果越来越受到关注。

b型或脑利钠肽(brain naturetic peptide, BNP)是心室心肌因心肌伸展和容量超载而分泌的一种神经激素[9］．BNP在急性失代偿性心力衰竭患者中具有诊断和预后作用[10- - - - - -13， BNP是包括慢性肾病患者在内的不同患者组中心血管事件和总死亡率的独立预测因子[14- - - - - -20.］．

然而，血浆BNP水平是否对危重患者AKI的预测有用尚不清楚。因此，我们的研究旨在研究前48小时BNP水平是否有助于确诊AKI。

2.方法

２.１.患者与研究方案

我们研究了2007年12月至2008年4月期间在意大利维琴察“San Bortolo”医院ICU收治的34名连续患者。纳入需要机械通气且周一至周三任何一天入院的患者，排除急性冠脉综合征或急性心肌梗死患者。该研究得到了机构审查委员会的批准。主要结果是入院时存在AKI或在ICU期间发生AKI。如果患者在入组后48小时内有任何时间发生AKI，则将其归类为AKI（1）血清肌酐（SCr）增加0.3 mg/dL或以上，或比基线至少增加50%，和/或，(2）一次尿量小于0.5的发作 尽管液体挑战为500毫升/千克/小时，但持续6小时以上 mL或更多。

AKI根据步枪(风险、损伤、失败、损失和终末期肾病)标准进行分类[21］．采用标准方法计算序贯器官衰竭评估(SOFA)评分[22］．在入院后6小时内及入院后24、48小时内采集血浆BNP和肾功能样本，研究BNP水平与临床、实验室参数及SOFA评分的关系。

２.２.法国巴黎银行(BNP测定

血浆BNP样本保存在零下80摄氏度。血浆BNP通过Triage point-of-care分析仪(Biosite Inc.， San Diego, california, USA)的荧光免疫分析法测定，这是一种快速定量测量edta抗凝全血或血浆中BNP浓度的方法。该方法使用一次性塑料盒固定BNP抗原和结合到荧光纳米颗粒的BNP特异性单克隆抗体。

2.3.统计分析

分类变量以百分比表示，并与Fisher精确检验进行比较。正态或接近正态分布的变量以均数±标准差(SD)表示;非正态分布的连续数据以中位数和四分位区间(IQR)表示。组间的差异使用Student’s进行分析t以及适当的曼-惠特尼测试采用Friedman检验分析组内重复测量的差异。使用SPSS 15.0 (SPSS Inc, Chicago, Ill, USA)进行统计分析。一个价值被认为是显著的。

3.结果

在研究过程中，共有34例患者入住ICU，其中26例符合纳入标准，有足够的数据可供分析。此外，9例(34.6%)符合AKI标准，5例(19.2%)在入院时发生AKI, 4例(15.4%)在48小时内发生更多AKI。患者的特点见表1和2．考虑到基线时SCr、年龄和BNP之间的差异，我们确实检查了这些变量之间的相关性。而基线SCr与BNP无显著相关(，)，年龄与SCr的相关性较弱(，)，年龄与基线BNP之间的相关性更强(，）．

在AKI患者入院时，我们发现较高的SOFA评分(与；)，如预期的，较高的SCr水平(1.85,IQR 1.76-1.94，相对于0.82,IQR 0.69-1.00 mg/dL;与无aki患者相比。此外，与无AKI患者相比，AKI患者在入院时倾向于有更高的BNP值(510,IQR 370-544，而197,IQR 57-393 pg/mL;)(表1）．与未发生AKI的患者相比，AKI患者在入院后24和48小时的血浆BNP水平也显著升高(见表)3.）．此外，在48小时内，AKI患者的BNP显著增加(从510 pg/mL增至1380 pg/mL) ()(表3.和图2）．

另有4例患者在入院后发生AKI。与没有aki的患者相比，这些患者入院时SCr (1.14 vs . 0.82 mg/dL)和BNP (338 vs . 197 pg/mL)水平较高。

我们还分析了48小时内所有发生AKI患者的SCr和BNP水平()对于这些患者，入院时BNP与非AKI患者的差异更为显著（510，IQR 232-832，与197，IQR 36-353） pg/mL；）．此外，在ICU期间任何时间发生AKI的9例患者中，基线和24、48小时的SCr和BNP水平显著高于未发生AKI的患者(见表)4）．

4.讨论

大部分住院病人，特别是重症监护病人，都有不同程度的心脏和肾脏功能障碍[23］．其中一个器官的原发疾病通常会导致另一个器官的继发性功能障碍或损伤[24］．这种病理生理相互作用代表了临床实体的基础，通常被称为心肾综合征(CRS) [25］．在重症监护室，关于BNP在AKI患者中的诊断和预后作用的数据有限。在最近的研究中，Park等人[26显示，根据CRS的新分类，BNP水平对ICU患者的CRS 4型有诊断和预后能力[27，28］．在我们的研究中，BNP能够预测入院时是否存在AKI或在ICU期间发生AKI, ROC-AUC为0.830(图)1）．此前没有研究关注BNP在重症监护室AKI患者中的意义。

在ICU中，新出现的心脏和肾脏损害与神经激素密切相关，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统BNP和一氧化氮、交感神经系统以及凝血和炎症等途径。

Burchill等人在实验动物模型中发现，AKI对心脏的急性影响最早发生在肾损伤后数小时，心脏结构的改变与心脏BNP升高相关[29］．

我们还可以推测，本研究中观察到的BNP的变化可能部分反映了AKI (CRS 3型或急性肾心综合征)中肾脏和心脏之间的病理生理变化。在这一类别中，AKI被认为是主要的刺激因素，心力衰竭是AKI的常见并发症，往往是致命的[27］．

在我们的研究中，我们在一组主要因非心脏诊断而入院的ICU机械通气患者中证实了AKI和血浆BNP水平之间的动态相互作用。这就需要注意这个标记在检测AKI时可能的用途。此外，该结果支持需要进一步研究血浆BNP水平在鉴别危重患者AKI和无AKI方面的潜在价值。

据我们所知，这是第一次对危重患者血浆BNP水平与AKI关系的研究。我们承认这项研究有一些局限性。关于患者合并症的广泛信息无法获得，也不能加入到我们的分析中。血浆BNP水平还会受到年龄等其他变量的影响，在我们的研究中，AKI患者明显比未AKI患者年龄大，且年龄与基线BNP相关，因此BNP与AKI之间的某些关联可能反映了年龄相关的AKI风险。此外，虽然排除了急性心肌梗死和急性冠状动脉综合征患者，但没有收集大量有关以前或当前心功能障碍的信息，可能影响血浆BNP水平。此外，我们没有对心功能进行客观评估，以证明在这种情况下BNP的增加可能是由于心肌功能障碍。最后，本研究的目的并不是研究血浆BNP水平对AKI危重患者的预后价值。我们希望这些初步结果将鼓励对这些重要问题的进一步研究。

5.结论

在这项初步研究中，我们首次证明了危重患者血浆BNP水平与AKI之间的关系。与无AKI患者相比，AKI患者的BNP水平更高，并且在随后的48小时内，AKI患者的BNP水平继续升高。我们的结果提示血浆BNP可以区分AKI的发生。需要更多的研究来证实我们的发现，并进一步阐明AKI期间肾脏和心脏之间的病理生理相互作用。

承认

作者非常感谢圣波托洛医院重症监护室的工作人员协助开展这项研究。

工具书类

1. S. M. Bagshaw, K. B. Laupland, C. J. Doig等，“严重急性肾功能衰竭危重患者的长期生存和肾脏恢复预后:一项基于人群的研究，”急救护理，第9卷，第5期。6, pp. R700-R709, 2005。视图:谷歌学者
2. M. Korkeila, E. Ruokonen，和J. Takala，“重症监护期间需要肾脏替代治疗的患者的护理成本、长期预后和生活质量，”重症监护医学杂志第26卷第2期12页，1824-1831,2000。视图:谷歌学者
3. P. G. Metnitz, C. G. Krenn, H. Steltzer等，“需要肾替代治疗的急性肾衰竭对危重病人预后的影响”，危重病医学，第30卷，第2期第9页，2051-2058页，2002。视图:谷歌学者
4. S. Uchino, J. a . Kellum, R. Bellomo等，“危重患者的急性肾功能衰竭:一项跨国、多中心研究，”美国医学协会杂志，第294卷，第2期7、2005年。视图:出版商的网站|谷歌学者
5. S. M. Bagshaw, C. George, I. Dinu，和R. Bellomo，“对危重病人早期急性肾损伤的步枪标准的多中心评估”，肾脏透析移植，第23卷，第2期。4，第1203-1210页，2008。视图:出版商的网站|谷歌学者
6. M. Ostermann和R. W. Chang，“根据来福枪，重症监护室里的急性肾损伤，”危重病医学第35期8，页1837-1843,2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
7. S. M. Bagshaw, C. George，和R. Bellomo，“澳大利亚重症监护病房队列中早期急性肾损伤发生率和结局的变化”，急救护理， vol. 11, Article ID R68, 2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
8. “医疗保险受益人的急性肾衰竭发病率和死亡率，1992 - 2001”，j.l.薛，F. Daniels, R. A. Star等，“医疗保险受益人的急性肾衰竭发病率和死亡率，1992 - 2001，”美国肾脏学会杂志，第十七卷，第二期4，页1135-1142,2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
9. H. M. Azzazy和R. H. Christenson，“b型钠尿肽的生理作用和测定特性”，心力衰竭的评论，第8卷，第2期4, pp. 315 - 320,2003。视图:出版商的网站|谷歌学者
10. I. S. Anand, L. D. Fisher, Y. T. Chiang等，“缬沙坦心力衰竭试验(Valsartan Heart Failure Trial, Val-HeFT)中脑钠肽和去甲肾上腺素随时间和死亡率和发病率的变化”，循环，第107卷，第9期，第1278-1283页，2003年。视图:出版商的网站|谷歌学者
11. A. S. Maisel, P. Krishnaswamy, R. M. Nowak et al，“b型钠尿肽在心衰急诊诊断中的快速测量”，新英格兰医学杂志，第347卷，第2期。3，页161-167,2002。视图:出版商的网站|谷歌学者
12. C. Mueller, A. Scholer, K. Laule-Kilian等，“b型钠尿肽在评估和治疗急性呼吸困难中的应用”，新英格兰医学杂志号，第350卷。7，页647-654,2004。视图:出版商的网站|谷歌学者
13. S. J. Wieczorek, A. H. B. Wu, R. Christenson et al，“快速b型钠尿肽测定准确诊断左心室功能障碍和心力衰竭:多中心评估，”美国心脏病杂志第144卷第1期5，页834-839,2002。视图:出版商的网站|谷歌学者
14. W.J.Austin，V.Bhalla，I.Hernandez Arce等人，“慢性肾脏疾病患者中B型利钠肽及其氨基末端片段的相关性和预后效用，”美国临床病理学杂志第126卷第1期4, 2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
15. P. A. McCullough, P. Duc, T. Omland等，“b型钠尿肽和肾功能在心力衰竭诊断中的作用:来自呼吸不正常多国研究的分析”，美国肾脏疾病杂志号，第41卷。3，页571-579,2003。视图:出版商的网站|谷歌学者
16. B. Meyer, M. Huelsmann, P. Wexberg等人，“n -末端b型利钠肽前体是未选择的危重患者队列中预后的独立预测因子，”危重病医学第35期10，页2268-2273,2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
17. R.Latini，S.Masson，I.Anand等，“Val HeFT登记的心力衰竭患者基线时血浆神经激素的比较预后价值，”欧洲心脏杂志》上，第25卷，第2期4，页292-299,2004。视图:出版商的网站|谷歌学者
18. S. J. Carr, S. Bavanandan, B. Fentum，和L. Ng，“脑钠肽(BNP)在透析前慢性肾病患者的预后潜力”，临床科学，第109卷，第2期。1，页75-82,2005。视图:出版商的网站|谷歌学者
19. W.J.Austin，V.Bhalla，I.Hernandez Arce等人，“慢性肾脏疾病患者中B型利钠肽及其氨基末端片段的相关性和预后效用，”美国临床病理学杂志第126卷第1期4, 2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
20. M. Suresh和K. Farrington，《钠尿肽与透析患者》研讨会在透析第18卷第2期5、2005年。视图:出版商的网站|谷歌学者
21. R. Bellomo, C. Ronco, J. A. Kellum, R. L. Mehta, P. Palevsky，“急性肾衰竭的定义，结果测量，动物模型，液体治疗和信息技术需求:急性透析质量倡议(ADQI)小组第二届国际共识会议，”重症监护(英国伦敦)，第8卷，第2期4, pp. 204 - r212, 2004。视图:谷歌学者
22. J.L.Vincent，A.de MendonçA，F.Cantraine等人，“使用SOFA评分评估重症监护病房器官功能障碍/衰竭的发生率：多中心前瞻性研究的结果，”危重病医学第26卷第2期11页，1793 - 1800,1998。视图:谷歌学者
23. O. Dar和M. R. Cowie，“重症监护室的急性心力衰竭:流行病学”，危重病医学，第36卷，第1期，第S3-S8页，2008年。视图:出版商的网站|谷歌学者
24. 心肾综合征与肾心综合征:有区别吗?自然临床实践肾病学，第3卷，第2期。12，页637,2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
25. C. Ronco，《心肾综合征和肾心综合征:寻找系统定义的临床疾病》，国际人造器官杂志第31卷第1期1，第1 - 2页，2008。视图:谷歌学者
26. S. Park, G. Y. Cho, S. G. Kim等，“脑利钠肽水平对4型心肾综合征有诊断和预后能力?在重症监护室的病人，”急救护理，第13卷，第2期3、文章编号R70, 2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
27. C. Ronco, M. Haapio, A. A. House, N. Anavekar, R. Bellomo，《心肾综合征》，美国心脏病学会杂志号，第52卷。19, pp. 1527 - 1539,2008。视图:出版商的网站|谷歌学者
28. T. Breidthardt, A. Mebazaa，和C. E. Mueller，“预测非糖尿病肾病进展:心肾相互作用的重要性”，肾脏国际，第75卷，第5期3, pp. 253-255, 2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
29. L. Burchill, E. Velkoska, R. G. Dean等人，“大鼠急性肾损伤导致心脏重塑并增加血管紧张素转换酶2的表达，”实验心理学第93卷第5期5，页622 - 630,2008。视图:出版商的网站|谷歌学者

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