文摘
自cardiorenal障碍通常是继发于多种因素协同作用(不仅减少心输出量)在本文我们要关注与正常射血分数心力衰竭之间的相互关系和发展cardiorenal综合症。肾功能损害的共存心力衰竭与保存射血分数(CRS类型2和4)是常见的尤其是年长的女性高血压和/或糖尿病。它可以推测,这种疾病的发病率协会正在增长,而临床试验登记这些患者仍缺乏。主要的病理生理学机制被认为是参与这个条件由腹腔和中央静脉压力的增加和激活肾素-血管紧张素系统。不同于CRS与射血分数降低心脏衰竭,肾的参与可能在心力衰竭患者诊断不足和射血分数保留的最佳治疗策略在这种情况下,尽管有挑战性,远完全阐明。还需要进一步的研究来评估肾脏功能障碍患者最好的治疗方案(恶化)和心脏衰竭和射血分数保留。
1。介绍
cardiorenal综合症(CRS)是一种复杂的疾病,心脏和肾脏同时影响及其有害影响是增强一个反馈循环,加速发展的肾和心肌损伤(1- - - - - -3]。
心力衰竭的发病率在美国接近10在那些65岁以上每1000年和100万年占每年住院和300万办公室访问(4]。在心脏功能障碍的自然历史过程中,至关重要的cardiorenal强调互动的肾功能下降预测心血管死亡率和复杂心脏衰竭(5]。肾小球滤过率(GFR)基线似乎更强大的预测心力衰竭患者的死亡率比左心室射血分数或NYHA功能类(6]。在心力衰竭:坎地沙坦降低死亡率和发病率的评估(魅力),观察到肾脏功能受损是独立与高度相关的死亡风险,心血管死亡和住院治疗心力衰竭患者的心脏衰竭与保存以及减少LVEF (7]。慢性肾功能不全患者心肌梗死风险非常高,高频与收缩功能障碍,高频保护左心室射血分数,和死亡造成心脏原因比较正常的肾小球滤过率(GFR)的人(8]。相反,逆转的肾功能障碍可以改善心脏功能(9]。高血压心脏病和心力衰竭与正常射血分数是常见的个体拥有先进和终末期肾病10]。肾脏疾病患者左心室肥大有加速冠状动脉事件和尿毒症的标志与正常组相比左心室质量,和一个高比例的这些个体发展临床高频(11]。它最近被观察到12],50%的临床前舒张功能不全患者肾功能不全是由计算创建间隙< 60毫升/分钟。在这些患者中,提出机制舒张功能不全的发展不仅包括左心室僵硬,而且血管硬化(全身和肺)和体积膨胀。
更全面的描述cardiorenal综合症引起的心脏和肾脏之间的病理生理的不均衡,因此促进损伤故障的一个器官。其发展的风险因素包括糖尿病、高血压和充血性心力衰竭或慢性肾功能衰竭的历史。
自cardiorenal障碍通常是继发于多种因素协同作用(不仅减少心输出量)在本文我们要关注与正常射血分数心力衰竭之间的相互关系和发展cardiorenal综合症。
首先,我们要总结最近的证据与正常射血分数心力衰竭和cardiorenal综合症。然后cardiorenal综合症的主要病理生理机制描述发展在心力衰竭患者和保存射血分数(HFPEF)假设和挑战cardiorenal综合症患者的诊断和管理和HFPEF进行了讨论。
2。Cardiorenal综合症
这个词cardiorenal综合征(CRS)已经不定地定义在过去几十年没有一个普遍接受的定义。一些调查人员认为应该使用这个术语来描述患者同时患有严重的心脏和肾脏功能障碍(13],而最近的一个工作小组的美国国家心脏,肺和血液研究所使用这个术语来描述的国家先进的充血性心力衰竭(CHF)变得复杂的急性损伤肾脏功能(1- - - - - -3]。根据这些调查,肾的反应很大程度上被认为是主要的结果改变心脏功能和CRS可能因此被定义为“一个国家,治疗缓解症状受到瑞士法郎肾功能进一步恶化。”
另一方面,从更广泛的角度来看,考虑到动态和心脏和肾脏之间的密切关系,CRS最近视为“心脏和肾脏的病理生理的障碍,在一个器官急性或慢性功能障碍可能诱发急性或慢性功能障碍在其他器官”(1- - - - - -3,14,15]。
最近报道的共识会议急性透析质量计划(3),cardiorenal综合症(CRS)被定义为“心脏和肾脏的疾病,急性或慢性功能障碍在一个机关可以引起急性或慢性功能障碍“和五个不同类型的cardiorenal综合症(描述1- - - - - -3]。
根据这一分类,肾功能的恶化,发生在心力衰竭患者和射血分数保留可能属于CRS 2型。在这个综合症、慢性心脏病和慢性肾病经常共存,它几乎不能区分疾病是第一位的。换句话说,经常不能区别CRS型CRS 2型4,在慢性心脏病应考虑以下条件:心肌病,LV改造和功能障碍,糖尿病心肌病(16先天性心脏病,但也舒张功能不全。
3所示。心力衰竭与射血分数
心力衰竭的发病率与保存射血分数(HFPEF)据报道,包括大约50%的人口一般心脏衰竭(17],而HFPEF患病率仍在增长在过去几年相比,心力衰竭的发病率减少射血分数(HFREF) [18]。在老年人患病率较高(19,20.](特别是女性);HFPEF在最近的一项研究中,患者年龄> 80岁,平均年龄为87 (21]。
年龄、高血压、糖尿病、肥胖和冠状动脉疾病是HFPEF和HFREF危险因素。(22]。在HFNEF,高血压是一个更常见的风险因素。而在HFREF缺血性心脏病是最常见的病因。在失代偿性心力衰竭,63%的患者收缩压舒张期心衰患者和54%的冠状动脉疾病(23]。
由于现代循证心力衰竭(HF)治疗,心力衰竭患者的预后和降低左心室射血分数(HFREF)逐步改善过去3年。相反,尽管频繁使用相似的药理代理人,心力衰竭患者的预后与正常左心室射血分数(HFPEF)未在同一时期(24- - - - - -27]。
据报道,心源性猝死的风险相关的左心室质量比的射血分数(28]。左心室质量是HFPEF和HFREF大大增加;因此,心源性猝死的风险评估基于射血分数就可能不合适(29日]。
受损的左心室松弛和被动增加刚度的主要功能错乱HFPEF [30.]。在心脏舒张期压力-容积关系变化向上向左;结果有一个不成比例的更大的增加舒张压增加体积。HFPEF,因为左心室舒张压的不成比例的增加,左心室和肺有一个增加静脉压力与肺部静脉充血的症状和体征(31日]。Postcapillary肺动脉高压导致的肺部静脉压增加可能导致心脏衰竭。左心室体积中风和心脏输出也会下降,因为降低舒张末容积(预加载依赖)。目前,左舒张压也nondiastolic HFPEF尽可能的讨论异常原因。Nondiastolic异常可能包括ventricular-vascular耦合的障碍(32),收缩期左心室(LV)合并,收缩期和舒张期心室交互(例如,由于心包疾病、肺动脉高压),或变时性无能33)尽可能贡献者这些患者的心力衰竭症状,而病态诱导室合规的变化导致左心室舒张异常(32]。
3.1。主要的病理生理学机制CRS 2型和正常射血分数心力衰竭(表1)
3.1.1。腹腔和中央静脉压力高度
泊肃叶定律总结血压之间的关系,心输出量和全身血管阻力。心流是依赖于足够的压力梯度在人体的毛细血管网络。高频(HF与保存左射血分数),海拔在中央静脉压力,变弱梯度在肾小球毛细血管网。的确,有越来越多的证据支持角色肾静脉压力和腹内压升高(IAP)的发展进步的心力衰竭患者的肾脏功能障碍。在一个早期实验中,温顿(34)报道,尿液形成孤立的犬肾脏明显降低在肾静脉的压力20毫米汞柱和废除了在压力> 25毫米汞柱。肾血流量也减少了压力梯度下降的比例在传入和传出肾发行量可能传出动脉压力增加造成的。肾静脉压力上升有限尿液形成和肾血流量降低动脉压。布拉德利和布拉德利显示腹部压缩生产IAP 20毫米汞柱在正常个体显著减少肾小球滤过率(GFR)和肾血浆流量。这些关系是由现代体内动物模型(35]。在一个广泛的心血管疾病,患者中心静脉压增加与肾功能受损、独立与全因死亡率相关。有趣的是本量利之间的斜率和受损的表皮生长因子受体与相对陡峭保存心脏功能(36]。
在选择性接受心脏手术的患者,术前存在的高本量利是一个强有力的预测急性肾损伤的发生,独立存在的低心输出量(37]。
近年来,越来越多也承认oliguric急性肾功能障碍常常伴随着腹部筋膜室综合征手术和创伤患者(38]。这些变化是由腹部迅速逆转减压和可能与随后的多尿症有关。
静脉阻塞的概念,不是动脉血液流动,是一个重要的中介支持cardiorenal失败结果的评价研究充血性心力衰竭和肺动脉导管插入术有效性试验,只有基线右心房压力,不是动脉血液流动,与基线血清肌酐(39]。
几种机制的腹部压力可能导致CRS已经探索。海拔肾实质的压力似乎并没有显著影响肾小球滤过率(GFR)或肾血流量。这是显示在孤立的猪肾脏的研究受到越来越多的外在压力(35]。相反,中央和肾静脉压力升高提供更强的解释高架IAP和肾脏功能障碍之间的关系。提高肾静脉压力,30毫米汞柱2小时完整的猪肾脏导致大量减少肾血流量和肾小球滤过率(GFR) (35]。此外,高频与肾功能受损患者住院期间基线或肾功能恶化显著升高中央静脉压力相对较低的肾功能损害(40]。在一项研究中强化药物治疗针对体积减少,血流动力学资料监测所有患者肺动脉导管中,只有中央静脉压力升高与恶化和保护肾功能(41]。中央和肾静脉压力升高的作用是进一步提升协会支持的颈静脉脉动与更高的基线血清肌酐和体格检查泵衰竭引起的住院和死亡的风险增加(42]。最后,三尖瓣返流与肾脏功能障碍协会最近对196年连续心力衰竭患者。作者发现,超音波检查发现至少中度三尖瓣返流患者的肾小球滤过率(GFR)估计,较低的严重程度之间存在着线性关系三尖瓣返流和肾小球滤过率(GFR)程度的障碍。
3.1.2。肾素血管紧张素醛固酮轴和肾功能障碍
赋予的极端钠贪欲和心室重塑老城细化在高频是血流动力学改变的适应性反应,交感神经信号,进步的肾脏功能障碍。
在治疗的角度来看,阻断肾素-血管紧张素系统的药物降低心脏病和慢性肾病的进展。最优方法的结合ACE-I和β受体阻滞剂,剂量滴定。添加一个ARB或醛固酮拮抗剂是根据临床情况和患者的特征。瑞士法郎和共存肾损害的治疗仍不循证,因为这些患者常常被排除在临床试验。因为这些病人通常hypervolemic,更密集的利尿剂治疗是必要的。ACE-I和ARB启动可能会导致肾功能恶化,经常瞬态和可逆的。贫血患者常出现在CRS 2型和纠正贫血可以改善症状,没有增加生存(43]。
因为老年人心衰的发生率越高,应该记住,这些病人显示对肾脏功能障碍的易感性增加,损伤的钠和水的排泄,和体位低血压,加重低血压的治疗(如血管紧张素转换酶抑制剂,b-blockers、硝酸盐和肼苯哒嗪)。治疗必须个体化,并考虑aging-specific生理学的改变,药物代谢、药物药物动力学和宽容,并存病,复方用药和药物之间的相互作用。
3.1.3。其他机制
交感神经过度活跃
交感神经系统活动的负面影响到心脏是众所周知的。并不那么透彻的系统性影响肾交感神经刺激。现在有良好的数据表明,肾交感神经的激活导致直接血管的影响。最近的一项试点研究的catheter-based抗高血压患者肾交感神经支配发现显著改善肾小球滤过率(GFR)在24%的病人接受手术43]。高频人口,去神经可能影响肾功能和阻止肾交感nerve-mediated进展相关的心脏衰竭精化儿茶酚胺和老城。需要进一步调查这个令人兴奋的概念来确定是否临床相关。
3.1.4。氧化损伤和内皮功能障碍
神经激素是强烈的沉淀剂和介质的氧化损伤级联,导致广泛的内皮功能障碍,炎症,CRS和细胞死亡。在这种背景下,AT-II似乎特别重要,产生许多有害的影响通过NADPH氧化酶的活化和NADH氧化酶。AT-II激活血管平滑肌细胞内这两个酶,心脏细胞,肾小管上皮细胞,生成过氧化物,活性氧(44- - - - - -46]。活性氧在活组织和有许多不利的影响可能导致衰老的过程,炎症和进步的器官功能障碍。越来越多的证据支持氧化损伤作为一个共同进步的心脏和肾脏功能障碍之间的关系。因为两个主要主要心脏衰竭和肾功能衰竭导致精化的老城,激活AT-II氧化酶类的一个器官有可能导致进步的障碍在二级器官通过活性氧生成。
总之,它可以假设,HFPEF和cardiorenal综合症患者,交通拥堵40,41)导致减少在肾脏动静脉压力梯度,以及平均动脉压和肾灌注压力衰减,往往会降低肾小球滤过率。与此同时,病理生理的激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(老城)和交感神经系统(SNS)和抗利尿激素的释放,内皮素,细胞因子,和其他各种炎症和血管活性的介质,促进钠和水的潴留,体积过载和不良心血管和肾脏重构。在这种情况下,另一个重要的机制导致cardiorenal障碍在心力衰竭的恶化是补偿的缺陷在生产利钠肽和/或抵抗其肾行动(47,48]。
3.2。诊断和治疗干预措施在HFPEF Cardiorenal综合症
到目前为止没有具体的数据诊断干预cardiorenal综合症患者和HFPEF。
识别的发作或恶化cardiorenal综合症是至关重要的,适当的管理和衰减会导致疾病和长期生存患者保留EF和那些减少EF (49]。尽管目前的研究已经关注识别标记将会允许早期或更准确的诊断cardiorenal综合症,患者没有因素是特定HFPEF和CRS。
中性粒细胞gelatinase-associated lipocalin (NGAL),最近发现急性肾损伤的生物标志物,表明肾毒素的积累和肾缺血,通常先于海拔肌酐由48 - 72 h。半胱氨酸蛋白酶抑制物C,另一个急性肾损伤生物标志物,被认为是一个更好的比血清肌酐和肾小球的早期预测功能,因为它是不受年龄、性别、种族、或肌肉质量。
b型利钠肽(BNP)或氨基端pro-BNP (NT-pro-BNP)水平50),一般标记的高频,高频时可以评估不确定诊断。血浆BNP水平或Ntpro - BNP与左心室质量增加,壁压力,注入压力。迄今为止,基线水平的NT-pro-BNP已报告339和409 pg / mL患者HF-PEF,高于正常人升高但低于通常与低EF在失代偿心力衰竭。然而法国之间的关系、肾功能和心力衰竭的严重程度还不太清楚3),不仅用于诊断,而且对治疗的管理(51]。
关于潜在的诊断作用(s)的成像技术,患者没有特定数据CRS HFNEF。在未来,非侵入性技术(肾静脉血流多普勒技术评价)应该细化量化肾血流量。这些数据可以与心脏和肾脏生物标志物和指导进行治疗。
尽管HFNEF的重要性,这种表型仍然鲜为人知的治疗(52]。HFNEF的药物治疗病人的目的是降低血压,促进LV肥大的回归,预防心动过速,充血的症状,治疗和维护心房收缩,ACC和美国联合推荐的指南(53]。优化血液动力学主要是通过降低心脏前负荷和后负荷。血管紧张素转换酶抑制剂和arb而直接影响心肌松弛和合规通过阻断血管紧张素ⅱ受体,从而减少间质胶原蛋白沉积和纤维化54]。
在许多大型,随机,受控的临床试验中,研究人员评估了血管紧张素转换酶抑制剂的有利影响,b-block, arb HFREF患者,但是这些影响没有成立于HFNEF的病人。治疗建议主要是从管理存在的大型循证试验HFREF [55][我]或主要基于小的结果,非随机研究,临床经验,和病理生理的推理56(第三类)。最近,两个大型HFNEF试验报告了他们令人失望的结果:在CHARMPreserved试验中,ARB坎地沙坦产生适度降低心力衰竭住院,但对死亡率没有影响(57];在PEP-CHF, ace抑制剂联合培有类似的效果。
没有可用的数据到目前为止专门为患者CRS HFPEF。它最近发现减少表皮生长因子受体与风险增加有关的早期postmyocardial梗死(MI)高频,最强的射血分数保留患者的协会,在他这是心衰的一个重要的独立预测因子。虽然肾素血管紧张素醛固酮封锁是有据可查的降低利率的MI高频,尤其是抑郁患者EF,尚不清楚如果密集reninangiotensin-aldosterone封锁在心肌梗死的急性期影响的早期MI患者高频保护EF和肾功能受损58]。
可以推测的是患者的治疗目标CRS和HFPEF主要由心脏充盈压力的降低,同时保持足够的音量状态。
限制钠的摄入和利尿剂的政府可能通过减少LV心室充盈性压力是有益的。他们也有用在治疗高血压,这是一种常见的诱因HFNEF恶化。在香港舒张期心衰,利尿剂似乎有效地减少症状和改善HFNEF病人的生活质量(59]。
在低剂量利尿剂应该发起和uptitrated逐渐达到足够的尿量。一旦规范化卷状态,维护往往需要长期口服利尿治疗活动性流体限制阻止容量超负荷的倾向由持续的神经激素激活和增强的渴望。临床医生应该记住,如果采用积极的治疗,diuretic-induced血容量减少会导致严重肾损伤或加剧任何既存的肾功能不全。
每当利尿剂抵抗的发展在这些患者中,治疗并不不同于患者的CRS HFREF,包括超滤,在需要的时候(3,5]。
所有的条件能够加重肾损伤(即。,anemia and infections) should be timely identified and properly treated and, similarly medications able to adversely influence renal function (such as nonsteroidal inflammatory agents) should be interrupted.
4所示。结论
肾功能损害的共存心力衰竭与保存射血分数(CRS类型2和4)是常见的尤其是年长的女性高血压和/或糖尿病。它可以推测,这种疾病的发病率协会正在增长,而临床试验登记这些患者仍缺乏。不同于CRS与射血分数降低心脏衰竭,肾的参与可能在心力衰竭患者诊断不足和射血分数保留的最佳治疗策略在这种情况下,尽管有挑战性,远完全阐明。还需要进一步的研究来评估肾脏功能障碍患者最好的治疗方案(恶化)和心脏衰竭和射血分数保留。
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