血液透析患者复制血管成形术反复性血管进入狭窄的疗效

抽象的

血管进入狭窄是血液透析患者的主要复杂性。我们前瞻性地观察了50名硝丁醇形状记忆合金可收回技术（智能）支架的50名患者被用作复发治疗的复发性外周静脉狭窄。每天25支天然在天然动静脉瘘（AVF）和合成动酮聚氨酯移植物（AVG）病例中。通过Kaplan-Meier分析计算血管存取通用率。AVF中的主要通用率相对3个月、6个月和12个月的AVG分别为80.3%相对75.6%、64.9%相对28.3％和32.3％相对18.9%,分别。AVF的二次通畅率相对3个月、6个月和12个月的AVG分别为88.5%相对75.5％，82.6％相对61.8%和74.4%相对分别为61.8％。虽然AVF和AVG之间没有统计学上显着差异，但AVG在初级和二级通用趋势方面表现出差。血液透析患者复发性血管进入狭窄的血液透析患者的短时间内，智能支架的有用程度有限。

1.介绍

虽然经皮腔内血管成形术（PTA）是自20世纪80年代以来治疗血管存取静脉狭窄和闭塞的标准[1[它携带高率的再狭窄，并经常需要重复的血管内介入。与本机动静脉瘘（AVF）相比，合成动静脉移植物（AVG）与狭窄/血栓形成的速率提高，与狭窄/血栓形成的速率提高了更高的失效和干预率相关。据报道，AVG的干预率比AVF的介入率大约五倍，持续时间低于3年的通畅率少于50％[2］．为了改善这些统计数据，自1989年以来，对血管内支架使用的各种适应症进行了研究[3.]，包括弹性反冲[4- - - - - -6，迅速重现[7PTA后静脉破裂[8］．

虽然血管内支架置入是经皮冠状动脉和周围动脉疾病的标准治疗方法之一，但其在治疗血管通路狭窄方面的作用仍有争议。早期研究报道，与单独PTA相比，常规使用金属支架并不能提供任何额外的好处[3.］．多项研究比较了血管内支架与PTA在血管通畅方面的优势，但大多数文献报道支架置入治疗外周静脉和移植物狭窄的优势有限或无优势[2，4，9- - - - - -13］．Vogel和Parise进行的队列研究报告称，镍钛合金形状记忆合金可回收技术(SMART)支架改善了AVG患者的原发性和继发性移植物开放[14］．最近的出版物报告说，覆盖的支架或支架移植局部单独对PTA的渗透率不低于[15- - - - - -17］．因此，在AVF和AVG中狭窄病变治疗的支架放置的确切作用和适应性仍然尚不清楚。

在本研究中，我们前瞻性地观察了50例患者，其中50个SMART支架用于复发性外周静脉狭窄的挽救性治疗，比较了弹性反跳导致pta后失败和快速复发性狭窄时AVF和AVG的通畅性。

2.患者和方法

2.1。学习人口

本研究得到日本大洋洲肾脏研究所机构伦理委员会的批准。所有患者均获得知情同意。从2009年6月到2010年9月，548名患者在日本hiroasaki的Oyokyo肾脏研究所接受了血液透析。在此期间，共进行了453例PTAs，所有的血管内手术均由本研究所训练有素的介入泌尿科医生进行。我们随访了50例接受SMART支架置入作为复发周围静脉狭窄补救治疗的患者。25个支架分别部署在天然AVF和合成AVG中。

2.2。包含和排除标准

入选标准是:(1)年龄18岁到90岁和血液透析动静脉或AVG组成的访问位于手臂,(2)稳定进行血液透析会话,(3)彩色多普勒超声或血管造影证据1或者更狭窄的病变,或少长7厘米,和50%或更多的狭窄与之前的评价相比,(4)血管通路困难;经皮血管内治疗被认为是确诊病变的最佳治疗选择，因为在其他病变中很难出现新的血管通路，(5)过去3个月内出现退缩和/或扭结静脉狭窄，(6)超过3次PTA病史，(7)东区肿瘤合作小组表现状况(ECOG PS) [18］grade 0 to 4. In this study, poor general health (ECOG PS > 2), major concomitant disease (e.g., terminal cancer), or other medical condition likely to result in death within 6 months after the time of implantation were not in exclusion criteria. Exclusion criteria were (1) recurrent stenosis with a corresponding thrombosis treated within 7 days before enrollment, (2) a blood coagulation disorder or sepsis, (3) a contraindication to the use of contrast medium, (4) infected arteriovenous access graft, (5) presence of an alternate stent, (6) stenotic lesion which needed more than 6 mm diameter stent in upper-arm outflow vein or subclavian vein, and (7) occluded vascular access.

2．3.技术描述

首先用16 - 18号针穿刺AVF和AVG，然后用导丝将6-French导管鞘插入AVF或AVG管腔，注射稀释造影剂进行数字减影血管造影，定位狭窄病变。血管成形术球囊(Conquest，直径6毫米，25-30大气压;BARD Inc.， Murray Hill, NJ, USA或LUMEFA，直径6毫米，18个大气压;日本千叶东丽医疗株式会社(Toray Medical Co.， Chiba, Japan)在狭窄部位放置并充气。如果观察到严重的弹性反冲或显著的残余狭窄，或狭窄在先前干预后不久复发，则使用SMART支架(SMART Control;Cordis/Johnson & Johnson, Warren, NJ, USA)的直径为6毫米，长度为40-80毫米。所有患者在手术期间接受了3000-4000 U的肝素治疗。所有患者的抗血小板药物在干预前后保持不变。

2．4．随访方案和干预指征

对于血液存取后，每1-3个月每1-3个月监测外周血血管狭窄。在符合血管存取功能障碍的临床标准的患者中进行了基于导管的干预率，并且具有超过50％的狭窄。

2．5．评价

主要（非归档）和次要（辅助）通畅从支架放置日期计算到第一次后续干预和永久性血液进入失败。使用Kaplan-Meier方法和日志秩测试计算初级和二级通用率。

2.6。统计分析

使用SPSS (SPSS Inc.， ver.)进行统计分析。12.0，芝加哥，伊利诺伊州，美国)和微软Excel(微软公司，雷德蒙德，华盛顿州，美国)程序。图和文字中包含的所有值均表示为平均值±SD。数据集使用曼-惠特尼的数据进行比较U测试或配对t测试。一个值小于0.05被认为是显着的。

3.结果

在50例患者中挽救救助治疗的功能失调血液进入的情况下部署了五十个智能支架。智能支架部署后的后续天数为290.患者特征如表所示1．在AVF和AVG病例中各部署25个SMART支架。患者背景无差异。AVF和AVG的支架位置差异显著，因为AVF和AVG的主要狭窄病变位于下肢，AVG的主要狭窄病变位于上臂。

采用Kaplan-Meier法评估SMART支架置入对AVF和AVG的疗效。AVF的主要通畅率相对3个月、6个月和12个月的AVG分别为80.3%相对75.6%、64.9%相对28.3％和32.3％相对分别为18.9%(表2)．AVF病例中50％的访问通畅时间为230天，AVG病例为133天。智能支架放置在AVF和AVG案例中没有显着差异（)，但6个月和12个月时AVG较低(64.9%)相对28.3％和32.3％相对18.9%, resp。)(表2,图1)．

SMART支架在第3、6和12个月的二次通畅率分别为83.4%、74.2%和68.0%3.)．23例(46%)患者置入支架后发生再狭窄。原发性通畅失败的原因为支架内狭窄(14/23,61%)、流出道狭窄(4/23,17%)和与支架置入无关的狭窄(5/23,22%)。AVF患者发生流出道狭窄的比例显著高于()．AVF和AVG之间SMART支架患者的二次通畅率无显著差异()，但3、6、12个月时AVG较低(88.5%)相对75.5％，82.6％相对61.8%和74.4%相对61.8%, resp。)(表3.,图2)．

未观察到SMART支架部署相关的并发症。随访期间未观察到有症状的动脉血栓栓塞、肺栓塞的征象或支架感染。

4。讨论

血液透析患者的血管接入的维持对生活质量和生存至关重要。然而，与PTA相关的再狭窄和重复血管内干预的高率仍然存在问题。诸如切球血管成形术的多种器件和技术[19、金属支架[12，14]，以及最近的支架移植或覆盖支架[15已被使用。金属支架用于血液通道已经超过20年了[20.，但金属支架在周围血管通路中的作用仍有争议。尽管有一些证据表明金属支架具有迅速缓解周围静脉狭窄复发的潜力[7，不推荐使用金属支架(Wallstent)，因为一项前瞻性随机试验显示其使用与传统血管成形术相比没有任何优势[11］．

另一方面，一些研究支持金属支架(SMART)放置用于挽救性血管成形术的疗效。SMART支架由具有形状记忆功能的镍钛合金镍钛合金组成。SMART支架相对于传统金属支架(Wallstent)的优点包括高强度和超弹性。镍钛诺具有高度的柔韧性、抗扭结和抗疲劳性能;这些属性不受重复干预的影响。此外，它的超弹性保证了壁接触的均匀分布，比传统支架更能成功地适应本地血管轮廓。Vogel和Parise报告了使用镍钛合金支架改善了性能，并在回顾性研究中证明了SMART支架置入的有效性[12]和前瞻性，非扫描研究[14]对于功能障碍AVG救助疗法。在先前的报告中，金属支架的3-，6-和12个月的通畅率分别为77-88％，51-67％和20-41％（表4)．

结果显示，AVF和AVG通畅无统计学差异，但AVG一次通畅和二次通畅趋势较差。AVF的流出静脉狭窄发生率明显高于AVG，支架内狭窄发生率明显高于AVG。AVF的流出静脉狭窄可能是由于前臂AVF流出静脉较长，继发于血流动力学改变或患者数量较少导致的选择偏倚。AVG支架内狭窄主要是血管-移植物吻合口金属支架网内新生内膜增生组织长入所致。这些数据表明，预防SMART支架内生长组织有可能改善AVG中较差的通畅性。为了进一步改善通畅性并降低管腔增生的发生率，一些作者探索了支架移植的使用，这是一种自我膨胀的镍钛合金支架，覆盖在碳浸渍的膨胀聚四氟乙烯中。使用支架移植或覆盖支架似乎是合理的，以防止新内膜增生组织的长入。Haskal等[15]进行了一项涉及190例患者的随机、前瞻性、多中心试验，明确表明在6个月时延长AVG患者的通畅性非劣效性。对于快速复发的AVG，需要进一步的研究来确定使用支架的合适适应症。

在本研究中，挽救智能支架放置在先前的报告中提供了类似的主要普及率[12，14，21- - - - - -24)(表4)．通畅不足的主要原因是选择本研究的患者为基本PTA失败、弹性病变或快速复发的患者。因此，SMART支架仅适用于选择性患者，如果不置入支架，血管通路会立即或很短时间内再次狭窄或放弃。但置入支架后，其通畅程度可能与常规病例相同或仅略好[4，10，11］．这些结果表明常规使用裸金属支架与单纯血管成形术相比并没有或仅有有限的临床优势，尽管支架移植显示了一些临床优势。然而，我们的结果有一定的局限性，如样本量小，在单一研究所进行的非随机试验，没有适当的对照组。大量的随机的比较研究是必要的，以确认在血液透析患者中支架放置的有用性和适当的适应证。

结论

智能支架放置是一种安全的血管成形术治疗复发性外周血狭窄，但尽管我们努力改善通畅，但智能支架的有用程度在短时间内有限。需要更大的研究来确定适当的适应症。

缩写

PTA：	经皮腔间血管成形术,
智能:	形状记忆合金可回收技术
AVF：	动静脉瘘
AVG：	动脉移植物
DM：	糖尿病糖尿病。

利益冲突

作者声明没有经济利益冲突。

致谢

作者感谢Saori Araya夫人为原始数据提供的宝贵援助。他们感谢Oyokyo肾脏研究所的整个员工的支持。本研究得到了日本促进科学学会的助学金23791737的助理资助。

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