经皮乙醇注射治疗甲状旁腺次全切除术后复发性继发性甲状旁腺功能亢进

摘要

我们评估了经皮乙醇注射疗法(PEIT)作为ESRD患者次全甲状旁腺切除术后继发性甲状旁腺功能亢进复发的治疗选择的疗效。6例患者接受PEIT治疗。平均注射乙醇1.3±0.8。结节体积1.5±1.7 cm^3.， 2.8±2.8 cm^3.每个病人都注射了乙醇。乙醇注射后PTH明显下降(1897±754 ~ 549±863 pg/mL (）).血清钙、磷和钙磷产物也有降低。注射乙醇后结节体积与甲状旁腺切除时间呈正相关。只有一名患者因严重低钙血症需要住院治疗。在其他两例中，局部不适和暂时的轻度发音困难被记录。PEIT是控制甲状旁腺次全切除术后继发性甲状旁腺功能亢进复发的有效治疗方法。

1.介绍

内科治疗是控制终末期肾病(ESRD)患者继发性甲状旁腺功能亢进的主要策略。然而，在许多情况下，这种情况对药物治疗变得难以治疗[1］．因此，有侵袭性手术如结节内乙醇注射(经皮乙醇注射疗法，PEIT)或甲状旁腺切除术已被提出[2，3.］．手术类型取决于完整的甲状旁腺素水平，受累腺体的数量和大小，以及超声可见性。

在甲状旁腺次全切除术的情况下，患者保持1/4到1/2的腺体。随着时间的推移，如果引起甲状旁腺功能亢进的条件持续存在，腺体可能会生长并再次增加完整的甲状旁腺激素水平。此外，手术后高百分比的患者(12 - 30%)可能出现复发或持续性甲状旁腺功能亢进[4］．因此，患者将再次遭受甲状旁腺功能亢进的临床后果(即，高发病率-死亡率)，尽管手术。当超声检查可见残留结节时，可以注射乙醇，直到完整的甲状旁腺激素和钙磷产物达到所需水平[5］．

我们提出一系列甲状旁腺次全切除术后复发性甲状旁腺功能亢进的患者，他们用PEIT进行了充分的治疗。

2.对象和方法

本研究包括6例慢性血液透析的ESRD患者，诊断为复发性继发性甲状旁腺功能亢进。所有的病人都有继发性甲状旁腺功能亢进的病史，但对药物治疗变得难治性。由于这种情况，所有患者都进行了次全甲状旁腺切除术，颈部探查寻找四个甲状旁腺，摘除三个宏观上受影响较大的腺和1/2或3/4健康的腺。所有病例均未进行自体甲状旁腺组织移植。

经甲状旁腺次全切除术且超声可见至少一个甲状旁腺结节的患者复发性继发性甲状旁腺功能亢进，完整甲状旁腺激素水平高于300 pg/mL。

平均年龄47.4±11.1岁(中位数47,min 36-max 64)， 3例患者为女性，从血液透析治疗开始到PEIT治疗的平均时间为108.4±58.6个月(中位数89,min 36-max 180)。慢性肾小球肾炎继发ESRD 3例，1例与子痫相关，2例;ESRD的病因尚不清楚。

在PEIT之前，甲状旁腺功能亢进的医疗管理包括低磷饮食控制高磷血症，口服磷酸盐结合剂(钙、塞维拉尔和铝)，加强透析，在无禁忌症的情况下口服/静脉注射骨化三醇。为了维持足够的钙磷代谢和避免甲状旁腺功能亢进的复发，在PEIT后也采用了类似的措施。

2.1。研究过程

所有注射均由同一名合格的介入放射科医生进行，并在超声引导下进行。经PEIT治疗的所有腺体结节体积和大小均大于0.1 cm^3.通过对其3个最长轴的超声评价计算得出。PEIT使用95%乙醇溶液，计算总酒精体积至少与结核体积相同。采用改良的侧孔小的乙醇注射针，在超声下易于识别，并在门诊设施使用利多卡因局部麻醉。当完整的甲状旁腺激素水平从150 pg/mL下降到300 pg/mL时，治疗被认为是成功的，正如K/DOQI指南所建议的[6］．每个病人都记录了与手术相关的主要和次要并发症。所有患者均需签署知情同意书后方可进行手术。

2．2.生化测量

在第一次PEIT会议前(基础)和最后一次PEIT会议后1至7天(最终)之间进行生化测定。

血清肌酐、钙、磷和碱性磷酸酶用自动分析仪(Hitachi 917: Hitachi, Ltd, Tokyo, Japan)测定，完整iPTH用电化学发光法(Nichol 's Institute, San Juan Capistrano, california, USA)测定。

2．3.统计分析

结果用均数±标准差表示。对连续变量采用Wilcoxon非参数检验进行统计分析。根据皮尔森系数计算变量间的相关性。的值被认为是重要的。

3.结果

所有患者超声检查均发现甲状旁腺残留结节，甲状旁腺切除术后进行PEIT治疗26.4±45.7个月(中位7个月，min 2-max 108个月)1)．

在一个病人，异位甲状旁腺位于胸骨柄后面的前上纵隔。该患者接受过两次甲状旁腺手术。第一次手术切除3个甲状旁腺，几个月后第二次手术未发现腺组织。当闪烁显像检测到甲状旁腺异位时，患者不接受再次手术。在其余5例患者中，超声检查发现在手术过程中留下一小部分甲状旁腺的部位有残留和扩大的甲状旁腺组织。

平均每位患者注射乙醇1.3±0.8针，平均2.8±2.8 cm^3.乙醇被注射。平均结节体积为1.5±1.7 cm^3.，尽管患者的体积差异很大(0.2 ~ 4.5 cm)^3.)(表2)．

最终对照组甲状旁腺激素的平均水平显著下降，从1897±754降至549±863 pg/mL ()(图1)．

完整甲状旁腺激素平均下降72±33%(范围8,0-96,6%)。血清钙、磷和钙磷乘积水平也有下降，在后两者中显著。在总结节体积和每次使用的乙醇体积之间发现了一个正的和显著的相关；以及甲状旁腺切除术后的时间；(图2)．

在一名患者中，甲状旁腺激素完整下降的预期结果没有达到。该患者在PEIT后甲状旁腺激素水平下降了8%，钙和磷水平维持在K/DOQI指南推荐水平以上[6］．这个手术是在一个只有0.2厘米的小结节上进行的^3.，由于技术问题，为了观察和识别甲状旁腺结节，不得不提前停止PEIT。显像未见异位腺。

在分析K/DOQI指南推荐的矿物质代谢参数(完整PTH、钙、磷、钙× P乘积)的依从性时，发现在PEIT前，没有患者符合这4个参数;2例患者满足3个标准，2例患者仅满足1个标准，其余2例患者不满足任何推荐参数。在peit后的最终对照中，1例患者满足4项标准，4例患者满足3项标准，其余患者均不满足K/DOQI推荐的任何参数[6］．最后一位患者对PEIT没有适当反应(见表)2)．

所有的手术都是在门诊进行的，只有一名患者在手术后因严重的低钙血症需要住院，通过静脉给药钙替代后病情好转。两例患者仅出现局部不适和暂时的轻度发音困难。

4.讨论

在一些临床情况下，严重继发性甲状旁腺功能亢进可以通过使用PEIT迅速和安全地控制。这项技术不仅是甲状旁腺切除术的一种选择，而且是医疗管理的重要辅助手段[7］．它已被证明对正在透析或肾移植后的患者有用，在这种疾病被认为对药物治疗有抵抗力或外科手术风险很高的情况下[8- - - - - -10］．

继发性甲状旁腺功能亢进是长期透析的常见并发症[11，12］．DOPPS国际研究表明，来自参与者国家的26.3%的患者患有甲状旁腺功能亢进[13］．这一现象在拉丁美洲国家尤为普遍[12，14］．

继发性甲状旁腺功能亢进在大多数患者中可通过药物治疗成功控制，但也有相当一部分患者对治疗变得难治性[1］．这在严重的、长期的甲状旁腺功能亢进和腺体肿大的结节性增生患者中更为常见。这种腺体有一个低密度的骨化三醇和钙受体，这两种受体都需要对治疗做出反应[1，15］．因此，在这些患者中，有必要考虑使用侵入性治疗的可能性[2］．

当药物治疗无效的患者出现纤维性骨炎、骨外钙化、高钙血症或高磷血症的征象时，手术甲状旁腺切除术是指，超声可以看到2个以上的腺体，完整的甲状旁腺激素水平显著升高[16，17］．虽然大多数患者甲状旁腺激素水平显著下降，但仍有相当一部分患者(10 - 30%)继发性甲状旁腺功能亢进复发，在许多病例中需要进行更复杂的再次手术[18］．

与术后甲状旁腺功能亢进复发相关的潜在因素是引起甲状旁腺功能亢进的条件的持续存在，例如甲状旁腺的残余部分，这是在进行次全或全甲状旁腺切除术并自体移植时存在的。在罕见的病例中，异位腺在其他活化的甲状旁腺存在时并不明显，这可能证明其体积和活性增加。一旦复发，甲状旁腺激素的水平将再次急剧上升，其对骨骼和心血管系统的影响是已知的。这些病例的治疗可能性降低了。这些残余结节对药物治疗是难治性的，因为它们没有足够浓度的钙和骨化三醇受体[19］．新的外科手术意味着一些风险,因为这些病人发病率高,一些技术部门之前的手术并发症,通常只礼物periglandular纤维化和消除所有剩余甲状旁腺组织的可能性,在大多数的情况下导致hypoparathyroidism。

在本系列的患者中，不推荐手术切除残存的甲状旁腺组织，因为严重和永久性甲状旁腺功能减退的风险很高，会导致心血管钙化的无力性骨病。甲状旁腺组织的低温保存是防止这种并发症的一种选择，但该技术在我们中心没有可用。

在一些病例中，Lomonte等人成功地使用了cinacalcet诱导甲状旁腺抑制完整的甲状旁腺分泌PTH [20.］．然而，为了达到这一目的，必须在剩余的甲状旁腺组织中有足够数量的钙受体，这不是药物治疗难治性继发性甲状旁腺功能亢进的规则[19］．虽然cinacalcet是这些患者的有效选择，但在许多国家，例如拉丁美洲国家，尚不能使用它。

自20世纪80年代初以来，PEIT被认为是甲状旁腺切除术的一种侵袭性较小的替代方法[21］．这种疗法的基础是通过乙醇注射选择性地破坏伴有结节状增生的增大的甲状旁腺[22］．我们最近报道了在透析患者中甲状旁腺激素显著下降，血清钙、磷酸盐和钙× P产物改善。这些结果与甲状旁腺激素水平和结节体积显著相关[9］．透析患者结节体积大，甲状旁腺素水平高，PEIT治疗效果良好[9］．

失败的PEIT可能与乙醇注射腺的错误选择有关。对于难以接近的腺体，弥漫性增生，异位腺体，超声可见性差的腺体，如6号病人，结果不佳。

它也被证明在肾移植后甲状旁腺功能亢进，并发高钙血症和低磷血症的病例中是有用的，很少和轻微的并发症。在这种情况下，甲状旁腺切除术被认为对控制甲状旁腺功能亢进过于激进，因此实施了[10］．

目前，没有关于在甲状旁腺次全切除术后复发性甲状旁腺功能亢进患者中使用PEIT的数据，因此这是在本病例中首次报道该技术的一系列患者[5］．

本研究纳入的所有患者均患有严重的继发性甲状旁腺功能亢进，且之前至少经历过一次甲状旁腺次全手术。经PEIT后，完整的甲状旁腺激素水平显著下降，平均下降72%。4例患者在K/DOQI指南推荐的参数范围内达到完整甲状上皮细胞水平。在一个病例中，水平接近建议值311 pg/mL，其余患者没有达到足够的反应(见表)2)．

综上所述，正如之前对透析和移植患者所证明的那样，PEIT已被证明是一种治疗术后复发的继发性甲状旁腺功能亢进的有用技术。对于甲状旁腺切除术常见并发症的快速解决是有效的，成本低，安全性高。本系列研究结果提示，对于术后复发的继发性甲状旁腺功能亢进，应考虑采用PEIT治疗，尤其是在拟钙和低温保存不可用的情况下。需要进行前瞻性和对照试验，将PEIT与其他治疗方法进行比较，以确认其在治疗该病中的作用。

承认

这项研究得到了阿根廷Fundación Nefrológica de Córdoba的部分支持。

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