氨甲环酸治疗多囊肾病危及生命的血尿

摘要

一名41岁的女性具有常染色体占优势性多囊肾病的慢性肾病等级。她介绍了10天的产后，患有4天的严重血尿，左侧疼痛和贫血，血红蛋白62克/升。CT扫描显示出具有多种囊肿的大规模扩大的肾脏;几种囊肿双侧衰减与出血一致。尽管包括维生素K1，4个单位的血浆，输血10单位包装的RBC，Darbopoeitin和DDAVP，但血尿持续了几天。抗纤维蛋白溶解疗法用宁酸1000mg p.o.T.I.D一天od。血尿在24小时内停止，在促进酸治疗结束后没有复发。在接下来的4年里，每个住院治疗都有3家住院治疗，严重的血尿需要对急性贫血的输血进行输血。血尿对促进冬季酸进一步治疗的血尿反应很好。 Tranexamic acid produces antifibrinolytic effects via complex interactions with plasminogen, displacing plasminogen from the fibrin surface. Chronic renal impairment is considered a relative contraindication to use of tranexamic acid due to reports of ureteric clots and acute renal failure from cortical necrosis. We conclude that tranexamic acid can be used safely in some patients with CKD and polycystic kidney disease to treat severe hematuria.

1.背景

血尿是多囊肾病(PCKD)患者的常见问题，42%的患者至少经历过一次肉眼血尿[1］．这通常用医疗疗法控制，很少需要手术干预。虽然自我限制，总血尿的累积事件可能对长期肾功能产生不利影响[1］．

在这里，我们描述了一例复发性严重血尿的PCKD患者，6次成功使用氨甲环酸(TA)治疗，这是一种抗纤溶剂，竞争性地抑制纤溶酶原对纤溶酶的激活[2］．

2.这个案子

一位41岁的白人女性在12岁时被诊断为常染色体显性PCKD。她在正常阴道分娩后10天就诊于急诊室，4天有肉眼血尿和左侧腹痛病史。她正在服用氢吗啡酮治疗腹痛拉贝洛尔治疗高血压。体格检查时面色苍白，3 L鼻插管低氧饱和度96%，发热38.7，血压和脉搏正常(BP 136/90 mmHg)。PR94bpm)。她的JVP高(胸骨角以上6厘米)，心音正常，胸部检查双侧基底裂音，肾脏明显增大，不规则无压痛。

尿分析显示大血3-5白细胞/高频率，无蛋白尿。血红蛋白从几个月前的基线132 g/L降至62 g/L。电解质正常。尿素16.8 mmol/L，肌酐315μMol / L，EGFR（MDRD）15 ml / min / 1.73米²。INR为1.9,PTT，血小板正常。胸片显示肺水肿。

超声心动图显示出扩张的心肌病，射血分数为18％。Uncanced CT扫描显示出具有多种囊肿的大规模扩大的肾脏;两侧囊肿双侧，高衰减与出血，但没有石块，肿块或肿瘤。MRI在左肾内显示出大的出血性囊肿，但否则与CT扫描相同。患者接受膀胱镜检查，并且看到血液来自左输尿管孔，没有障碍物的证据。肾血管造影未能露出一个主要的出血网站。

患者因可能的败血症和尿路感染接受静脉抗生素治疗:头孢唑林1克/ 12小时，克林霉素600 mg / 8小时，环丙沙星400 mg /日。血尿培养阴性，入院第2天停用抗生素。

保守治疗血尿:每日皮下注射维生素k10 mg，持续5天;每周皮下注射达贝生成素80 mcg，加4单位血浆以纠正凝血功能障碍。DDAVP 20微克，每日静脉滴注，连续6天。然而，尽管每天输10个单位的prbc，肉眼血尿仍持续。血红蛋白保持在70 g/L左右。考虑左肾切除。

3.管理

由于手术风险高，心脏状况不佳，以及肾切除术对肾功能的长期影响，患者给予TA (Cyklokapron，辉瑞加拿大公司，QC) 11 mg/kg (1000 mg)抗纤溶治疗，口服3次，每天1次，然后每日1次，连续5天。

血尿在24小时内停止，在停止TA治疗后没有复发。血红蛋白稳定在95克/升。肾功能改善;血清肌酐跌至224 μ在放电mol / L。

她用呼吸困难和双侧下肢水肿排放后呈现了五天，并被认为有一个深静脉血栓形成。她皮下给予丹麦肝素200单位/ kg。腿部静脉的多普勒超声是正常的，但她又开发出血尿，尽管停止丹麦肝素仍然存在。她每天两次服用Ta 11 mg / kg治疗，每天一次每天一次治疗5天。血尿在24小时内停止，在TA治疗结束后没有复发。在此入场期间血清肌酐稳定。

2年后患者出现10天肉眼血尿和左侧腹痛。因疑似尿路感染，患者连续5天服用复方新诺明DS片1片，每日2次。血红蛋白77 g/L，血清肌酐560μmol/L与120 g/L和360μmol/L。凝血功能正常，尿液菌群生长正常，停用复方新诺明。患者接受保守治疗，共4单位包装红细胞，DDAVP 20微克，每日静脉注射3次。血尿持续。ta15 mg/kg，每天3次，分3次给药，然后分3次给药。血尿在24小时内停止。她出现轻微恶心，胃复安有反应。血红蛋白稳定在100 g/L，血清肌酐降至基线水平。

6个月后，患者出现1周肉眼血尿史。尽管有达贝素治疗，血红蛋白从一个月前的111 g/L降至76 g/L。血清肌酐从400上升μmol/L前一个月450μmol / L。她没有腹痛、发烧或尿路症状。输注2单位红细胞，每日静脉注射ta10 mg/kg，共3次。一天内血尿停止，血红蛋白91 g/L出院，肾功能恢复基线。

最后一次入院后12、16个月出现无痛性血尿，门诊给予ta11 mg/kg口服，两次均在第一次用药后24-36小时内血尿消退。

患者进展到终末期肾病，并开始血液透析四年后首次出现。

4.讨论

肉眼血尿是PCKD的常见表现。可由外伤、肾结石、肿瘤或感染引起。自发性囊肿出血在这一特殊的患者群体中是很重要的;可通过尿激酶局部激活纤维蛋白溶解而延长[3.］．

PCCD的血尿管理通常是保守的床休息，输血，凝结性矫正，DDAVP的使用和促红细胞生成素刺激蛋白。尽管如此，已尝试避免延长住院和肾切除术并保留肾功能的其他方式。这些包括其他抗灰度溶解剂，例如抑肽蛋白和ε氨基己酸（EACA）[3.］．

我们报告在四次使用TA(一种有效的纤溶抑制剂)的PCKD中迅速停止血尿。TA或反式4-(氨基甲基)环己烷羧酸与纤溶酶原的结合能力大约是EACA的10倍，耐受性更好[4］．它是一种合成氨基酸，可逆地阻断纤溶酶原上的赖氨酸结合位点;这些对于与纤维蛋白结合并随后通过纤溶酶原激活剂和纤维蛋白溶解的激活是重要的[5］．在肾功能损害的情况下，TA可改善血小板功能，缩短出血时间[6］．它也被证明是有益的辅助治疗主要上消化道出血，包括发生在透析患者[7］．

在PCKD中成功的TA治疗危及生命的血尿已有报道[8］．TA以20 mg/kg静脉注射，随后每2天口服20 mg/kg，持续2个月。

在我们的病例中，每四次TA都在24-36小时内止血。第三次治疗除了轻微的恶心外，没有明显的副作用。这一次的恶心可能是由于在第一天使用了高剂量的TA。此外，这可能是由于短暂性尿毒症导致肾功能下降。在所有四次发作中，在接受TA治疗后，肾功能或稳定或改善。这可能是由于纠正了肾脏元素，因为TA对慢性肾损害患者的肾功能没有直接影响[6］．

肾性血尿被认为是TA治疗的禁忌症，因为它可能导致膀胱和输尿管阻塞血栓。该并发症可通过双J支架成功解决[8］．此外，在使用TA后有急性肾脏皮质坏死。在一个案例中，一个37岁的男子，患有80的基线血清肌酐 μmol/L大剂量TA治疗咯血(每日3克，连续5天)。血清肌酐为610μ在第6天的mol / l [9］．在另一个病例中，21岁的a型血友病患者因鼻出血接受了同样高剂量的TA(每天3克iv，持续4天)，3天后他的肌酐为336μMol / L和6天后血清肌酐已上升至716 μmol / L (10］．我们认为这种并发症可能是由于连续几天使用高剂量TA所致。TA的另一个可能的副作用是增加血栓形成的风险。然而，在最近的一项综述中，Tengborn质疑TA的使用与血栓形成的关系，因为TA研究中缺乏涉及心脏手术、全膝关节和髋关节置换术、妊娠出血疾病和月经过多的病例[11］．有时认为这种风险在血尿患者中被认为是血液医疗患者的更高。然而，在我们的情况下，患者没有已知的出血障碍历史。

TA在肾功能下降时积聚，通过肾小球滤过排出[12］．通常的剂量是10毫克/公斤，一天三到四次。Andersson等人建议肾损害患者减少TA的剂量如下:血清肌酐为120-250μmol/L 10 mg/kg静脉滴注，每日2次;血清肌酐250-500μmol/L 10 mg/kg静脉滴注，每日1次;血清肌酐≥500μmol/L 10 mg/kg静脉滴注每48小时[12］．类似的剂量已经成功应用于上消化道出血的透析患者[7］．

我们的患者接受了一系列TA剂量，从静脉注射15 mg/kg 3次/天到口服10 mg/kg 1次/天;所有这些都同样有效。我们建议在最短时间内尽可能低的有效剂量使用口服TA，以减少不良反应的风险。对我们的病人来说，这是10毫克/公斤，每天口服一次，连续3天。有可能，持续时间少于三天的TA治疗可能同样有效，但这还没有被研究。如果可以避免住院治疗，PCKD复发性血尿患者在家中早期使用TA将是非常划算的。

5.结论

TA可以安全地用于一些慢性肾功能损害和PCKD的患者，以治疗对常规治疗反应较差的严重血尿。TA剂量可口服或静脉注射;肾损害的剂量调整是重要的。TA治疗可避免肾切除术，间接保护PCKD患者的肾功能。

利益冲突

作者声明没有利益冲突。

同意

从患者获得书面同意，以出版案件。

参考文献

1. P. A. Gabow, I. Duley, and A. M. Johnson，“常染色体显性多囊肾病中肉眼血尿的临床概况”，美国肾脏疾病杂志，卷。20，不。2，pp。140-143,1992。视图:谷歌学术
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3. U. Zwettler, M. Zeier, K. Andrassy, S. Geberth，和M. Rambausek，“抑肽酶和醋酸去氨加压素治疗常染色体显性多囊肾病的肉眼血尿”，肾元，卷。60，不。3，p。374,1992。视图:谷歌学术
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8. B. Vujkovac和M. Sabovic，“成功地治疗威胁危及生命的肾脏与抗纤维蛋白肾脏酸酸酸，”血液凝固和纤维蛋白溶解，第十七卷，第二期7，页589-591,2006。视图:出版商的网站|谷歌学术
9. J. R. Koo, Y. K. Lee, Y. S. Kim, W. Y. Cho, H. K. Kim, N. H. Won，“抗纤溶药物(氨甲环酸)引起的急性肾皮质坏死”，肾脏透析移植第14卷第2期3，第750-752页，1999。视图:谷歌学术
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11. L. Tenborn，“纤维蛋白溶解抑制剂在处理出血性疾病中的作用”治疗血友病， 不。42，pp。1-15,2007。视图:谷歌学术
12. L. Andersson, O. Eriksson, P. O. Hedlund, H. Kjellman，和B. Lindqvist，“关于氨甲环酸在慢性肾脏疾病患者中的用量的特别考虑，”泌尿道的研究，第6卷，第2期2，页83-88,1978。视图:谷歌学术

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