文摘
2型糖尿病(T2DM)病人体内与骨质疏松性骨折的风险增加有关,导致残疾和死亡率增加。诸多病理生理学机制中糖尿病与骨质疏松症还没有完全解释,但改变骨骼结构和质量中描述糖尿病受试者,可能由于不同因素的组合。胰岛素不足和障碍,肥胖和高胰岛素血雌激素水平,改变瘦素、脂联素和糖尿病引起的并发症,尤其是周围神经病变,直立性低血压,或减少视觉由于视网膜病变可能与骨代谢障碍有关,增加骨折的风险。最后,药物常用于治疗2型糖尿病可能影响骨代谢和骨折的风险,尤其是在绝经后妇女。当考虑那些药物对骨的影响,重要的是平衡潜在的直接影响骨质量的风险falling-related骨折由于相关的那些潜在的风险。综述、实验和临床证据连接骨骼的新陈代谢和骨折风险进行讨论,特别强调那些治疗和性别的影响。
1。介绍
骨质疏松症,字面意思是“多孔骨”的疾病,其特征是弱骨,是一个主要的公共卫生问题,影响全世界数亿人,主要是绝经后妇女。在一般人群中,普遍存在的骨质疏松症及骨质疏松性骨折的发病率在女性比男性要高得多1),因为更高的骨矿物质密度,大骨头的大小,因此更强的男性性别(骨骼结构2]。
性荷尔蒙发挥核心作用的生理骨通过直接和间接的机制和雌激素在绝经期发作突然失去了被认为是在妇女原发性骨质疏松症的主要原因;相反,一个戏剧性的男性雄激素缺乏与衰老的损失2]。该病的主要临床后果是骨折,特别是在臀部和脊柱,这可能是与严重的并发症如巨大的痛苦,残疾,甚至死亡。双能x线吸收仪(DXA对)代表的黄金标准的诊断骨质疏松症(3]。据世界卫生组织统计,在绝经后妇女和50岁或以上的男性,诊断是基于分数(正常的值> 1.0;骨量减少,1到-2.5;骨质疏松症,< 2.5 SD) [4]。
这份报告“骨质疏松症在欧盟:医疗管理、流行病学和经济负担”描述了骨质疏松症在欧盟2010年的负担。二千二百万名女性和550万名男性估计有骨质疏松症,与350万年新的脆弱性骨折,其中包括620000髋部骨折,脊椎骨折520000,1800000年560000前臂骨折,骨折在其他网站1]。因此,骨质疏松症强加了一个严重的经济负担,超出了医学。因此,事件和之前脆弱性骨折的经济负担估计€370亿,这些成本在2025年预计将增加25% (5]。
药物治疗的主要目的是减少骨折风险。尽管一系列的药物已经用于治疗和预防骨质疏松症在过去4年里,大多数人经历了骨质疏松症相关的骨折或骨折治疗和高危患者在治疗的数量下降。最后,寿命已导致越来越多的受试者患骨质疏松性骨折及其相关并发症(1]。
2型糖尿病(T2DM)病人体内患病率增加在世界范围内,这影响尤其是老年人口增加。因此,2型糖尿病骨质疏松症患者的数量将进一步增加,造成老年患者残疾的恶性循环由于增加骨折的发生率和微macrovascular糖尿病引起的并发症。
绝经后妇女骨质疏松症是一种与性别有关的疾病和糖尿病患者,谁是一个特别脆弱的人口由于更高的心血管疾病风险(6,7),是那些在骨质疏松症及其并发症的风险明显高于8]。
本文将更新当前的知识对骨代谢和骨折风险与2型糖尿病相关,尤其关注潜在的性别差异。
2。在2型糖尿病患者骨折风险
虽然骨质疏松症和2型糖尿病似乎无关的从病理生理的角度来看,许多流行病学研究已经证明增加骨折患者2型糖尿病的风险。
第一个研究2型糖尿病和骨折风险之间的关系产生了争议性的结果。鹿特丹研究5931例(≥55岁的2481名男性和3450名女性,其中有578是2型糖尿病)显示更大的骨矿物质密度(BMD)评估的测定仪在T2DM病人比在主题与正常葡萄糖体内平衡,和较低的频率nonvertebral骨折中2型糖尿病的女性纳入研究前5年(9]。因此,2型糖尿病女性拥有比女性少骨折前5年没有这个条件(调整后的优势比,0.63;95%可信区间,0.44至0.90),而男性骨折的频率相似的,没有2型糖尿病(调整后的优势比,0.96;CI, 0.60 - 1.52)9]。
随后的研究,相反,骨折2型糖尿病发病率的增加。2005年,同一组的鹿特丹研究[10重新审视了6655名男性和女性的数据,做出进一步之间的区别已经治疗或新诊断2型糖尿病患者。尽管患有2型糖尿病,男人和女人结合,有一个更高的BMD,他们增加nonvertebral骨折没有受试者相比,2型糖尿病的风险。当数据被性别分层,观察到类似的趋势。这种增长是局限于2型糖尿病受试者已经治疗,而那些最近诊断没有骨折的风险增加,葡萄糖耐受不良甚至减少20 - 40%的骨折的风险(10]。在健康、衰老和身体成分研究[11)(2979例,19%与2型糖尿病,6%葡萄糖耐受不良)观察骨折的风险高(64%,相对风险RR: 1.64)在糖尿病患者中,而葡萄糖耐受不良与骨折的风险没有明显相关(RR 1.34)。骨折患者糖尿病周围神经病变有较高的患病率,TIA /中风,和瀑布相比,糖尿病患者没有骨折。最常见的骨折在糖尿病患者和葡萄糖耐量的人前臂(21%)、椎骨(18%)、髋(18%)、胫骨、腓骨、脚踝(10%),和脚(9%)。Koh et al。12)描述糖尿病和骨折风险之间的关系基于人群的前瞻性队列研究的63237名中国男性和女性随访平均持续时间为12年。其他主要风险因素调整后,包括自我消费,钙髋部骨折的风险显著增加糖尿病患者比非糖尿病人(RR, 1.98;95% CI, 1.71 - -2.29),这种风险增加糖尿病、持续时间和风险估计是类似的男人和女人之间,以及精益和肥胖的个体之间。还在丹麦国家数据库的病例对照研究120000例(13),进行回顾性队列分析> 66岁的197412名居民在加拿大(14]证实骨折2型糖尿病受试者的风险越高,无论使用抗糖尿病的药物或糖尿病引起的并发症。
最近的大型研究证实了倾向增加骨折风险2型糖尿病患者,尤其是女性。32089年的前瞻性研究绝经后妇女,爱荷华州妇女健康研究中,髋部骨折的风险更高的自我报告的2型糖尿病患者的1.7倍,调整后几个风险因素(15]。在骨质疏松性骨折(SOF) 2型糖尿病的研究参与者()高22% nonspine骨折的风险比那些没有2型糖尿病()[16]。妇女健康倡议观察研究,其中包括93000名绝经后妇女,其中5285例有2型糖尿病,前瞻性随访7年,显示骨折的风险明显高于在几个网站在2型糖尿病的女性,在控制了多种风险因素,包括以前的历史瀑布(17]。类似的数据在更长的随访观察(22岁)的护士健康研究,显示风险增加在1型糖尿病(T1DM) ()和2型糖尿病()[RR: 2.2 (95% CI, 1.87 - -2.7);对其他风险因素调整后][18]。
总的来说,骨折风险几乎是两倍2型糖尿病受试者与非糖尿病患者相比,在男性和女性,尽管大多数研究绝经后妇女进行,通常被认为是那些在更高的骨质疏松症的风险。流行病学研究,明确骨折风险的2型糖尿病男性相比与2型糖尿病女性不可以约会,和一些间接比较不重要的性别差异报告。此外,骨折风险的依赖性糖尿病持续时间和长期并发症仍然是有争议的。
3所示。潜在的病理生理基础的骨折风险增加2型糖尿病
可能对骨折风险的影响2型糖尿病可能特别解释了不同的机制与糖尿病有关,其并发症、和/或管理。在这些因素中,目前的治疗方法,周围神经病变,减少视觉(周边视网膜病变和白内障所致),低血糖,肌肉减少性能、糖尿病足、直立性低血压、多尿、夜尿症、造成下降特别是在夜晚,减少反射,中风,和认知障碍可能都发挥着重要的作用[19,20.]。此外,糖尿病与延迟伤口愈合(21)、生化性质改变和减少骨愈伤组织细胞增殖和胶原蛋白的含量(22]。
矛盾的是,患者2型糖尿病通常有正常或高BMD,可能与肥胖以及与高胰岛素血症有关,雌激素水平,改变和/或发病。尽管这些证据,T2DM病人骨折的风险更高,这一发现可能与改变骨质量不摆脱测量BMD。因此,糖尿病可以干扰骨组织导致受损的骨质量通过不同的机制23),包括糖尿可能导致高钙尿和骨量的丧失;积累先进的糖基化终端产品(年龄)的胶原纤维结构的改变和骨的强度;低水平的胰岛素样生长因素(IGF-I)视为一个骨合成代谢的因素;血浆胰岛素水平改变;肾脏功能受损;骨微血管病减少血管流和增加骨骼脆弱和慢性炎症细胞因子的增加可以加速BMD的骨重建和损失。进一步代谢的改变可能导致骨折风险的增加2型糖尿病。其中,提出了高水平的同型半胱氨酸(血浆总高半胱氨酸水平)作为骨蚀变和骨折风险的风险因素也在绝经后妇女24),它已经表明,血浆总高半胱氨酸水平,水平增加绝经后2型糖尿病女性没有糖尿病的人25]。高血浆总高半胱氨酸水平,水平也可能间接影响2型糖尿病,骨折风险增加的发病率微macroangiopathy,尽管这些协会保持至今仍有争议26,27]。
至于diabetes-specific机制,一些数据显示一个年龄对胶原蛋白和骨细胞的影响。这是证明年龄积累的胶原蛋白刺激人体骨细胞il - 6生产(28),抑制成骨细胞的表型表达及其分化和矿化,抑制1型胶原合成,有利于形成胶原纤维之间的桥梁疲软导致骨强度的减少和增加破骨细胞骨吸收诱导的(29日,30.]。这些观察了年龄的存在受体(狂怒)骨细胞(31日]。血清骨钙素水平之间的负相关,由成骨细胞分泌的一种蛋白质,和血浆葡萄糖、脂肪量和动脉粥样硬化患者2型糖尿病也观察到22]。骨钙素的功能是独特的因为这种蛋白质发挥其影响不仅在骨,但同样在葡萄糖和脂肪代谢,工作就像一个激素能调节基因的表达β胰腺细胞和脂肪细胞和预防代谢性疾病的发展,肥胖,高血糖症(32]。此外,脂联素、脂肪组织衍生激素,是显示诱导增殖,分化和矿化成骨细胞(33]。
也改变了igf - 1水平与骨相关异常。IGF-I也合成了成骨细胞和骨细胞代谢的它是一个监管机构34]。几项研究显示降低igf - 1活动当葡萄糖和年龄水平很高,表明成骨细胞的抗igf - 1的影响(35,36]。金泽等人显示之间的反比关系IGF-I水平和脊椎骨折在绝经后2型糖尿病女性,表明保护作用相关的igf - 1对骨质量的影响(37]。
慢性炎症也可能是骨异常和糖尿病骨折风险之间的联系(38]。肥胖引起的炎症抑制脂联素的合成和分泌脂肪组织,这可能反过来对骨代谢有影响。
在骨代谢与2型糖尿病的机制,缺乏维生素D已广泛被其他作者(39)当然优点具体论文超越本文的目的。
代谢控制2型糖尿病之间的关系和骨代谢被许多实验和流行病学研究的主题。结果往往是有争议的,包括被病人的数量的影响,研究设计,或血糖控制的措施。高血糖症已被证明有一个负面影响成骨细胞骨钙素的表达和分泌,和那些治疗可以提高患者的骨钙素水平与2型糖尿病(40]。然而,健康、衰老和身体成分研究[11)表明,2型糖尿病患者和没有骨折有类似的血糖控制。Strotmeyer et al。41)发现糖化血红蛋白水平无显著相关性,骨密度、骨体积,但他们之间呈负相关疾病的持续时间和髋部BMD与髋部BMD平均值逐渐减少的情况下最近诊断为糖尿病患者,20多年的糖尿病患者,每5 - 10年的时间间隔。另一方面,其他的研究发现一个改善和稳定患者BMD T1DM在良好的代谢控制42,43]。另一项研究,旨在评估糖尿病患者骨质量低的原因,确定了低甲状旁腺素水平伴随着低骨形成高椎骨折风险的潜在因素独立于2型糖尿病的绝经后妇女骨密度风险(44]。
所有这些实验证据支持胰岛素抵抗的致病作用,慢性炎症,和长期diabetes-specific因素,比如年龄的改变骨骼结构的形成,是在2型糖尿病患者骨折风险增加的基础。更有争议的角色是血糖控制对骨量的措施,比如BMD。
迄今为止,没有性别差异在这些致病机制已报告,尽管本已脆弱的骨头如观察绝经后的女性由于激素肯定损失可能发挥作用在加速骨骼结构破坏。
4所示。2型糖尿病患者的骨量和骨质量
第一个数据评估骨质疏松症2型糖尿病显示高BMD值与非糖尿病患者相比,控制(22]。然而,随后的荟萃分析表明,2型糖尿病患者骨折的风险更高,尽管这种高BMD,突显出差异骨密度和骨折风险,建议测量BMD可能不会反映这些患者的骨骼脆弱45]。
戈尔曼et al。46)评估老年人骨骼状态通过文献综述和无2型糖尿病。这些研究不仅限于测定仪的使用,但使用最近的技术,如定量ct (QCT) [47),外围定量ct (pQCT) [48),和定量超声(曲)49,50),允许区分骨隔间(皮质和小梁),评估骨质量(微体系结构和几何),评估骨骼强度。使用DXA对获得的结果与之前的研究一致,显示出同等或更高的BMD与老年人糖尿病患者控制(31日];相反,这些研究使用QCT和pQCT [47- - - - - -50]建议的出现深刻的变化在糖尿病受试者骨几何学中,潜在的解释增加骨折患者中观察到的风险。此外,指骨的定量超声(屈原)已经被越来越多地用于它的易用性,因为它可能比测定仪检测骨赤字更有帮助,也在糖尿病受试者(49,51]。最近,基于使用DXA对骨小梁分数已被建议作为一个新的互补的方法改善骨折风险预测2型糖尿病(52]。
所有这些证据表明DXA对本身并不是能够预测骨折老年人患糖尿病的风险,在骨骼健康也可能取决于很多因素,包括体重指数。在这方面,山等。53)发现2型糖尿病患者BMD是那些更大更大的体重指数,表明BMD措施可能高估了在肥胖受试者。
由于测量BMD是不能预测骨折在患有2型糖尿病的风险,有必要有效的工具来确定,在临床实践中,不仅骨折风险,也最合适的时候开始适当的治疗。的大型研究绝经后妇女有更大的机会新的骨折(椎甚至)在那些已经椎骨折;作者强调了之前可能使用椎骨折作为这些患者的骨质量的指标(54]。此外,山本等人观察影像学椎骨折38%的2型糖尿病男性和31%的2型糖尿病女性,16%的受试者有个人历史之前的骨折,并得出结论,简单的程序,如病史和x射线可用于临床实践的糖尿病人群的骨折风险评估(55]。
在不同的工具来评估骨折风险,他骨折风险评估(FRAX)是一个基于计算机的算法(http://www.shef.ac.uk/FRAX/)主要用于初级保健56,57]。FRAX计算断裂概率从容易获得临床危险因素:年龄、性别、体重指数、长期使用糖皮质激素,目前的吸烟、饮酒每天三个或三个以上的单位,一个父母的髋部骨折史,继发性骨质疏松症、类风湿性关节炎、脆弱性骨折之前,和(可选)股骨颈骨密度分数。输出,估计概率主要骨质疏松性骨折(臀部、临床脊柱、肱骨或前臂)和髋部骨折10年,已经被证明可以改善裂缝预测单独一个分数58]。虽然2型糖尿病并不是一个主要入口变量在当前FRAX建设,近年来被认为是在FRAX的继发性骨质疏松,增加计算断裂概率当BMD是未知的。此外,两个最近的报告表明,对于一个给定的FRAX或概率得分与年龄、骨折风险的个体患糖尿病风险高于在刻意59,60]。在另一项研究中,意味着FRAX髋部骨折和骨质疏松性骨折FRAX主要在2型糖尿病人群相比明显高于健康年龄的男性(61年,62年]。
到目前为止很少有研究专门解决潜在的性别差异在弹道导弹防御措施2型糖尿病。第一个研究巴雷·康纳和霍尔布鲁克(63年协会)评估2型糖尿病男性和女性BMD,另行规定。男性糖尿病患者BMD水平类似正常糖耐量,而女性糖尿病患者BMD所有站点的水平要明显高于控制女人,和这些差异原因不明的一些潜在的混杂因素如年龄、肥胖、吸烟、饮酒、有规律的体育活动,使用利尿剂和雌激素。作者有关这些糖尿病引起的差异越大androgenicity血糖2型糖尿病女性的报道。这些结果被证实在另一项研究显示,糖尿病人BMD与对照组相似,而糖尿病妇女BMD高于控制,表现出一个积极的关系BMD与高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯和消极的关系只在女性中(64年]。最近的一项研究评估骨代谢通过测量标记的骨骼营业额和BMD,考虑到糖尿病的存在多神经病(PNP),表明男性糖尿病患者PNP型有较高的骨代谢率比男性没有PNP型,表明神经病变作为骨质疏松和骨折风险的潜在风险因素,在风险下降(65年]。最后,在人口众多的男性和女性进行髋关节测定仪,包括2929名女性和460名男性与已知糖尿病,女性比男性有显著降低意味着spine-hip厚度差异(cm和cm;),持续调整后年龄和体重指数的性别差异。逻辑回归表明,更大的spine-hip厚度差异显著相关的可能性较高的糖尿病即使在调整年龄和体重指数,这影响是更大的妇女比男性(66年]。
尽管高BMD 2型糖尿病受试者中发现,这些患者的骨折风险仍然很高,表明BMD还不足以反映骨骼结构的深刻的重排与代谢性疾病有关。这些知识使一些作者介绍的术语“糖尿病骨营养不良”[67年搜索)和其他方法来评估在T2DM病人骨质量。专门解决性别差异这一问题时,很少有可用的研究,男性和女性分别评估糖尿病患者依赖弹道导弹防御措施,大多数人表示高BMD值在2型糖尿病女性而不是男性,相比,控制人口。研究使用其他标记骨质量的2型糖尿病急需建立更高的骨折风险观察2型糖尿病是否只与跌倒相关糖尿病的风险管理和/或长期并发症,或更有可能特定的骨代谢改变,最后是否所有这些因素以不同的方式影响2型糖尿病的男性和女性。
5。那些药物对骨代谢的影响和骨折的风险
那些潜在的药物也会影响骨代谢和骨折风险的影响在很多方面,包括骨骼营业额和骨骼脆弱性的增加,胰岛素的合成代谢影响的损失在胰岛素抵抗状态,并通过增加跌倒的风险由于那些事件(68年]。
5.1。胰岛素治疗
众所周知,胰岛素产生合成代谢对骨的影响,其中包括骨细胞增殖和细胞凋亡的规定,和胶原蛋白的合成22),可能通过直接受体介导的影响因为胰岛素受体对成骨细胞及其前兆识别。然而,胰岛素治疗与较高的跌倒和骨折风险的增加,在男性和女性(69年,70年]。这更高的风险也可能反映了一个事实,胰岛素治疗通常是用于2型糖尿病患者糖尿病持续时间更长,当多个慢性并发症,并发症是很常见的(71年]。此外,那些情节与胰岛素治疗的主要并发症,可能意味着高速率的下降来科目。因此,肯尼迪等人发现来受试者更可能下降,骨折的秋天,在那些情节相比non-insulin-treated患者(72年]。
5.2。二甲双胍
现有资料表明,二甲双胍对骨代谢有积极的影响。在体外和动物研究表明,二甲双胍能抑制脂肪细胞的分化和刺激成骨细胞的分化,通过抑制PPARγ(73年]的transactivation osteoblast-specific Runx2转录因子(74年]。此外,药物也刺激成骨细胞的表达osteoprotegerin RANKL的压抑,进而抑制破骨细胞功能和骨质流失75年]。值得注意的是,RANKL最近提议作为事件的预测2型糖尿病,和它的封锁导致显著改善葡萄糖耐量(76年,77年]。
二甲双胍对成骨细胞也可以起到保护作用,通过限制年龄的不利影响。这些机制可以考虑降低骨折风险metformin-treated患者观察到,尽管减少血浆胰岛素水平(78年]。当考虑这些患者的骨折风险然而重要的是要记住,二甲双胍通常规定在年轻受试者并发症和并发症较低的利率,也可能降低骨折的风险。
此外,二甲双胍的潜在的保护作用在骨骼和骨折风险,建议在动物模型(73年,74年),不是临床研究证实的(78年]。
由于这个原因以及其他原因,包括临床数据的缺乏,二甲双胍的保护作用在骨仍争论(70年]。
5.3。磺酰脲类药物
稀疏的结果表明保护性磺酰脲类药物对骨折风险的影响(79年]。然而,低血糖是一种常见的不利影响与这类药物的治疗。最近复习相关骨折的风险评估2型糖尿病受试者对磺酰脲类药物可用遭受方法论研究的局限性和可能低估了风险(80年,81年]。还需要进一步的研究来定义这些药物的影响跌倒和骨折,虽然这类药物的总体有利影响目前讨论(34,82年]。
5.4。Thiazolidinediones
Thiazolidinediones已被证明对骨骼造成的不利影响(83年]。这些insulin-sensitizing代理显著增加骨折的发生率,至少在2型糖尿病的绝经后妇女,而男性更少的结论性的结果。采用(糖尿病进展结果测试)的研究中,比较罗格列酮和二甲双胍和格列本脲单一疗法最近诊断为2型糖尿病,患者表现出双重的女性用罗格列酮治疗骨折的发生率增加与其他治疗组相比84年]。有趣的是,男性没有发现骨折的不同。增加骨折风险rosiglitazone-treated组观察到在绝经期和绝经前妇女和由雌激素似乎并未修改使用。骨折的网站是典型的比与绝经后骨质疏松症(臀部和脊柱),和更频繁的上、下肢骨折观察(近端肱骨RR > 8;手RR = 2.6;脚RR = 3.3)。然而这些数据可能与人口的年龄(< 65年)的髋骨或脊柱骨折率相对较低。因果分析表明,骨折风险的增加是明显约一年之后的治疗(85年]。观察骨折风险增加也在女性,而不是男性,与吡格列酮治疗,报道在一封给卫生保健提供者,武田制药,吡格列酮的制造商美国(86年]。临床试验测试的短期影响罗格列酮和吡格列酮在不同人群的骨形成的标志表明,对于女性,thiazolidinediones导致骨质流失更快。特别是,修改在骨代谢标记表明骨形成减少的模式不改变在吸收87年- - - - - -89年]。Thiazolidinediones改善胰岛素敏感性的肌肉和脂肪组织,作为受体激动剂的过氧物酶体proliferator-activated receptor-gamma (PPARγ)。通过相同的机制,然而,他们促进骨改建的失衡和骨髓结构和功能的变化。优惠的骨质疏松可能导致的间充质干细胞向脂肪细胞分化成骨细胞,而是和破骨细胞活动的增加90年]。这些数据符合两个观察临床试验证明骨质流失在2型糖尿病受试者接受罗格列酮和吡格列酮,效果似乎与治疗的持续时间(91年,92年]。
5.5。Incretin-Based疗法
除了他们的有利影响葡萄糖代谢和心血管危险因素(93年],一些数据显示,incretin-based药物,也就是说,像peptide-1胰高血糖素受体受体激动剂(GLP-1-RAs)和抑制剂的dipeptidyl peptidase-4酶(DPP-4),可能会积极影响骨代谢。
骨细胞,包括成骨细胞和破骨细胞,表达的受体GLP-1和数据从动物研究表明,肠促胰岛素发挥监管作用在骨代谢,以应对营养的摄入。这种监管活动导致增加骨形成和减少骨吸收的能量充足。特别是,通过calcitonin-dependent GLP-1抑制骨吸收的方式(94年]。也有利GLP-1RAs对体重的影响可能会影响骨代谢;然而exenatide每天两次不影响骨密度和骨标记在2型糖尿病受试者体内平衡,地特胰岛素相比,尽管体重减少(95年]。
值得注意的是,incretin-based疗法也涉及那些低风险,这可能减少2型糖尿病受试者的相关骨折。然而,临床数据日期太有限,没有结论性的。最近,一个荟萃分析研究协会的治疗GLP-1RAs exenatide liraglutide和骨折发生率在2型糖尿病受试者,没有对骨折风险的影响,相比安慰剂或其他抗糖尿病的药物(glimepiride, sitagliptin和胰岛素)96年]。相反,另一个最近的荟萃分析显示增加骨折的风险对象处理exenatide但与liraglutide nonvertebral骨折的风险降低,相比其他药物(97年]。然而,重要的是要指出,所有的研究都包括荟萃分析没有专门设计用于评估骨折风险。
至于DPP-4抑制剂对骨代谢的影响,没有观察到骨折风险的差异之间的2型糖尿病受试者接受这些药物和非糖尿病的控制,数据进行了一项回顾性研究,从临床实践研究数据链接98年]。相反,28相对短期研究的荟萃分析显示治疗DPP-4抑制剂与显著减少骨折风险,相比安慰剂或其他抗糖尿病的药物(99年]。
5.6。钠葡萄糖转运蛋白2抑制剂
钠葡萄糖转运蛋白2 (SGLT2)抑制剂降低血浆葡萄糖水平通过抑制肾脏近端小管重吸收的葡萄糖。除了显示血糖功效,这些药物提供一些临床益处,包括体重损失,减少血压值,低血糖的风险较低。临床数据表明,治疗SGLT2与骨折的风险增加相关。因为他们的这些药物的作用机制可能影响磷酸氢钙稳态和潜在影响骨代谢和营业额。几种机制可能涉及:血清磷水平的提高通过肾脏肾小管再吸收的磷酸增加;镁和甲状旁腺素水平的增加;25 oh-vitamin D水平的降低;由骨细胞和分泌的增加FGF23;减肥也经常与SGLT2观察可能影响骨量(One hundred.]。血清磷、镁和甲状旁腺素水平增加受试者接受dapagliflozin,相比安慰剂组(101年,102年];然而Ljunggren et al .,尽管小增加血清磷和镁的水平,没有观察到任何变化从基线骨代谢标记或50周的治疗后BMD dapagliflozin 10毫克/天与安慰剂(101年]。此外,没有骨折的风险与dapagliflozin出现在汇集分析使用数据从12安慰剂对照研究[103年]。相反,在252人口的2型糖尿病受试者与中度肾功能损害dapagliflozin或安慰剂治疗104周,观察性骨折患者在6%和9.4%的患者dapagliflozin 5和10毫克,分别,而安慰剂组(没有骨折被报道102年]。
数据可用empagliflozin日期不显示骨折的风险增加或BMD的障碍,与安慰剂相比(104年]。
最近,汇集分析9个临床试验表明,使用canagliflozin增加骨折发生率,尤其是妇女(105年]。而且最近上市后安全性研究中所需的食品和药物管理局(FDA)显示显著减少腰椎和髋部BMD,测定仪检测,与canagliflozin 52周的治疗后在> 700人口的老年人106年]。值得注意的是,美国食品药品监督管理局加强了增加骨折的风险的预警和canagliflozin邀请卫生保健专业人员需要考虑的因素,可能导致在开始治疗之前这种风险。美国食品药品监督管理局修订canagliflozin标签并评估骨折的风险与dapagliflozin empagliflozin确定额外的标签更改或研究是必要的。然而SGLT2对骨折风险的影响尚未完全阐明,还需要进一步的研究来更好的说明这个问题。特别是目前还不清楚如果对骨代谢的影响是一个药物课堂效果或类的不同分子之间有差异,这可能是持续的差异程度的抑制肾脏转运蛋白SGLT2最大剂量,这是canagliflozin强比dapagliflozin 10毫克300毫克。
6。结论
衰老与日益流行的糖尿病和骨质疏松症和这些慢性病老年人经常联系,尤其是女性。
虽然骨质疏松症和2型糖尿病似乎无关的从病理生理的角度来看,许多流行病学研究已经证明增加骨折患者2型糖尿病的风险。这可能是因为更大的组合风险更高的风险下降,区域骨量减少,骨质量受损和治疗效果。
尽管证据确凿的骨折风险较高的2型糖尿病,弹道导弹防御措施在这些患者显示更高的价值。这种明显的差异很可能解释为2型糖尿病受试者的骨质量越低,所记录的现代技术调查骨骼结构和力量,这可能是更合适的评估这些患者的骨质疏松性风险比测定仪。
提出了不同的机制来解释糖尿病的可能影响骨代谢,包括糖尿、年龄、低水平的IGF-I或血浆胰岛素水平改变,受损的肾功能,慢性炎症。
也因素与糖尿病并发症和/或其管理等代谢控制不佳或一些那些潜在药物的使用可能会影响骨质疏松症和/或在T2DM病人骨折风险。尤其是,一些药物用于治疗2型糖尿病可能影响骨代谢,和他们应该小心使用患者的风险下降和/或骨折,尤其是在女性绝经后2型糖尿病。
因此,当考虑到那些药物对骨的影响是很重要的对骨代谢平衡潜在的直接影响与falling-related骨折的风险,由于相关的那些潜在的风险。此外,在长期的糖尿病药物通常规定,如胰岛素,将患有糖尿病的受试者微macrovascular并发症,尤其是视网膜病变和神经病变,应考虑当评估骨折风险。
女性通常更容易受到骨质疏松症的风险,男性和女性不同的瀑布和骨质疏松症的危险因素(107年),但到目前为止只有少数的流行病学研究专门研究骨质疏松和骨折风险分别在2型糖尿病的男性和女性;此外,直接比较缺乏的男性和女性2型糖尿病。尽管性别数据对骨代谢,骨措施,和骨折风险太稀疏了公司的结论,可用文献表明,由于糖尿病、防止骨质疏松症男性可能低于非糖尿病患者相比,虽然有些作者称在弹道导弹防御措施与非糖尿病患者相比男性不存在差异。女性更加相互矛盾的数据,研究表明高BMD在那些比没有2型糖尿病。文学在这个问题上的矛盾可能与这一事实有关弹道导弹防御措施,已被广泛用于日期不是最好的标记2型糖尿病受试者的骨骼健康,和更多的差异可能会出现未来的研究评估骨代谢标记两个性别。至于那些药物,thiazolidinediones是唯一与证据确凿的负面影响骨代谢,这显示了一个性别二态性,临床相关的女性比男性多。这种性别差异可能与雌激素水平传播,由于雌激素减少脂肪形成,骨细胞的凋亡和sclerostin upregulation,通过抑制骨形成。然而骨质流失已经观察到在绝经前和绝经后妇女,所以这个问题仍未得到解决。不幸的是,对大多数糖尿病治疗骨质量的影响特别是对骨折风险。除了二甲双胍和磺脲,似乎没有具体对骨的影响,一些数据点的保护作用incretin-based治疗骨折的风险。 These potential beneficial effects may rise from direct GLP-1R-mediated effects on bone metabolism but also from the low hypoglycaemic risk which may be protective against falling. Data on SGLT-2 inhibitors are still too sparse to identify whether the potential detrimental effects on bone are a class-effect or they are limited to specific drugs.
2型糖尿病患病率随着年龄的增加,血糖降低老年受试者治疗通常规定在骨折风险更高。值得注意的是,尽管骨质疏松症通常是一个“女性疾病,迄今为止在很大程度上仍然不清楚那些潜在的骨骼影响药物是否性别。更好的理解真正的糖尿病治疗对骨的影响质量和骨折风险需要创建个性化的治疗,特别是在更高的风险对象,比如妇女和老年患者。
相互竞争的利益
作者宣称没有利益冲突。