文摘
性发展的障碍(DSD)患者在印尼最常得不到适当的诊断评估和治疗。本研究旨在分类88印尼患者按照新的共识DSD算法。诊断评估包括临床、激素、遗传、成像、手术和组织学参数。53例患者提高男性,34岁女性。22名患者46,XX DSD, 15有先天性肾上腺增生,而在一个病人,一个卵巢睾丸间质细胞肿瘤被发现。58 46,XY DSD患者,29日被怀疑雄激素作用的障碍与雄激素受体突变(12),在9,性腺的发育不全被发现,在20日严重的尿道下裂e.c.i。实现当前的共识声明在资源贫乏的环境中是非常困难的。发展中国家的诊断检查的目的应该是最后一个以证据为基础的诊断。这是必要的改善治疗,从而改善病人的生活质量。
1。介绍
许多基因的顺序表达对性腺发育至关重要的男性以及女性(1,2]。此外,及时和行动等激素的分泌雄激素,她们血液中的抗苗勒氏管激素(抗苗勒氏管激素)对正常男性发展至关重要3]。相关的基因突变分析这些因素在生殖器疾病患者已经证实他们的重要作用[4- - - - - -7]。因此,在许多情况下,一个特定的诊断可以通过突变分析。紊乱性开发(DSD)被定义为先天性染色体的条件发展,性腺的,或解剖性是典型8]。在病人分类术语46,XY或46,XX DSD性腺发育异常,通常没有具体的病因可以建立(9]。然而建立一个特定的诊断是有关对适当的性别分配以及对激素和外科治疗。此外,各种形式的患者46,XY DSD和染色体DSD大幅增加的风险性腺的生殖细胞肿瘤(10]。
在印尼,患者呈现DSD通常不接受一个诊断评估和有有限的医疗和外科治疗的选择。在这项研究中,我们在88年进行了诊断评估患者DSD称为三宝垄的主要中心,印度尼西亚。本研究的目的是对病人进行分类按照命名法提出了新的共识声明(8]。因此,我们进行了诊断评估包括临床和荷尔蒙的参数。此外,成像结果和手术以及遗传和组织学参数进行评估。
2。主题和方法
2.1。主题
患者八十八例(从84指数)与不同形式和程度的DSD连续进行评估。他们被称为染色体分析部门泌尿外科的临床医生,儿科,内科,Kariadi博士和产科医院,一直以来,印度尼西亚。推荐发生在2004年和2006年之间,美国人类遗传学生物医学研究中心医学院Diponegoro大学(FMDU)。推荐的原因是存在模棱两可的生殖器或任何外部或内部生殖器的解剖异常,包括penoscrotal尿道下裂,有或没有睾丸。性染色体畸变包括患者患者除了古典Klinefelter(47岁,XXY)和特纳综合症(45,XO)。此外,四个泄殖腔畸形患者被排除在外。
所有患者被召回到医院体检,血统建设,和收集的血液激素和基因突变分析。岁年龄的初始报告也调查和87年开始跟踪病人,和一个既定CAH患者已经收到补充法治疗9个月。当地的医学伦理委员会批准了这项研究,并从所有参与者获得知情同意,他们的父母或监护人。
2.2。方法
逐步的诊断方法(图1)是为了确定每个病人的诊断。首先患者临床评估,外部生殖器得到的详细描述,和生殖器举行据阿尔奎格利。11]。分配的性别也记录下来。随后,染色体模式确定,根据患者分类结果,根据最近的主要根分类(8]:46,XY DSD, 46, XX DSD,或染色体DSD。在所有患者,血液样本获得激素和基因分析;患者46,XY DSD,或Y染色体包含DSD, 72小时后获得了额外的血液样本1500 IU的肌内注射hCG (Pregnyl推理法,Oss,荷兰)。促性测试没有进行11个病人有以下原因:生殖腺已经删除(),物流原因(),在一个病人,hCG治疗已被提到医生开始为了扩大阴茎。随后,成像是提供给所有的病人以及手术腹腔镜或膀胱镜检查时所需诊断选项或去势的肿瘤风险很高。根据诊断结果,其次是基因突变分析。最后,性腺的样本分析时可用来完成分类。
2.2.1。染色体分析
使用G-banding核型成立技术在分子和细胞遗传学实验室生物医学研究中心的FMDU(直接)。G显带也进行确认的Y染色体。
2.2.2。血清激素
抗苗勒氏管激素血清抑制素B的决定,LH和FSH的基底血清样本进行内分泌实验室的伊拉斯谟MC(鹿特丹)如前所述12]。血清中睾酮测定收集之前和之后使用Coat-a-Count注射hCG未及从西门子购买(洛杉矶,加利福尼亚州)12]。雄烯二酮、硫酸脱氢表雄酮和孕酮也以这些示例使用Immulite 2000(西门子)。最后,17-hydroxyprogesterone水平估计使用一个内部方法(13]。引用值被用作所述[12,14]。
2.2.3。基因分析
血液白细胞的DNA提取EDTA用盐析法如前所述[15]。根据临床和荷尔蒙信息,特定的基因分析等CYP21A2(16),而LHR(6]。基于“增大化现实”技术,SRY、和WNT4分析了通过直接编码外显子序列分析和exon-flanking intronic区域(参考序列基于“增大化现实”技术(17,18]:据Gottlieb nm_000044.2编号等。18),对不起:X53772.1和WNT4:030761.4 nm)。
2.2.4。病理学
组织病理学评估进行的苏木精和伊红染色及免疫组织化学各种标记的生殖细胞,例如,OCT3/4, TSPY,瓦萨号,自洽场(包括双染色OCT3/4-TSPY或瓦萨号);以及袜9 FOXL2支持细胞(19]。
3所示。结果
逐步诊断方法,算法如图1之后。
3.1。临床评估和染色体的决心
所有88名患者根据其核型分类;有22名患者46,XX DSD, 58例46,XY DSD,八个染色体DSD患者。
数据在年龄、性别抚养,奎格利阶段(1188名患者提供了表的1。大多数患者年龄超过两年的时候推荐;只有六岁以下的患者称为一年(图2)。组88例包含四个家庭有两个或两个以上的DSD患者(共9个)。没有血缘关系的父母。52例患者提高男性和35岁女性,,当一个病人的性别是待定由于早期年龄;16个病人(19%)是不一致的与他们的基因型(两个与核型雄性46,XX和14个雌性核型46,XY)。两个46,XY病人改变了从女性性别为男性在研究过程中,和一个病人46,XX核型决定生活作为一个男性。一个病人认为雄激素过剩死后一周包容没有性别分配。
3.2。荷尔蒙分析、成像和手术
3.2.1之上。,XX DSD
激素的分析表明,从22 46,XX患者,15例(68%)有血清肾上腺类固醇暗示CAH的价值观。14这15个病人显示海拔17-hydroxyprogesterone水平,雄烯二酮和睾酮。在剩下的病人,这些值在正常范围内,她已经收到了皮质类固醇转诊前补充法治疗。没有患者CAH的盐浪费形式被发现。正如所料,抗苗勒氏管激素和抑制素B的含量均在正常范围内的女性(数据未显示)。在一个病人没有类固醇药物的历史,肾上腺类固醇的暗示包括皮质醇水平皮质醇阻力。这不能被糖皮质激素受体基因测序证实,然而。
极高的睾酮水平(基础水平59.9 nmol / L)和值略有增加促性腺激素(FSH, LH: 12.3 IU / L: 8.1 IU / L)被确定在一个33岁的患者奎格利阶段4,阴茎长度2.5厘米,一个低的声音。四个病人正常卵巢和肾上腺激素水平,针对临床表现,疑似Mayer-Rokitansky综合症(20.]。
一个11岁的患者46,XX男性综合症的明显的性腺阴囊FSH和睾酮水平正常但LH低,抗苗勒氏管激素,抑制素B水平这个年龄的男孩。睾丸激素指数从0.3升至3.4 nmol / L hCG,表明有睾丸间质细胞功能。
只有在12的22名患者都有资格,一个诊断超声。在七个病人,手术建议,只有在两个(28%)病人,诊断手术腹腔镜、膀胱镜检查的形式。其余患者拒绝是因为经济原因。
3.2.2。,XY DSD
在所有患者58,基底激素测量得到。LH水平升高在9个病人,减少病人35人,正常的年龄在14。FSH水平升高18例,其余40在正常范围内。最后,睾酮水平升高15病人,减少36例,正常在7个病人。
12个病人显示的抗苗勒氏管激素水平升高,27日患者水平在正常范围内,和17名患者的抗苗勒氏管激素水平下降。在一个病人,去势后,抗苗勒氏管激素并不确定。
抑制素B水平升高在17个病人,正常的27例,减少在14个病人。47/58患者促性测试执行(见方法),睾丸激素和45例显示足够的响应及其前体。在两个病人反应减少,睾丸间质细胞发育不全被怀疑。由于缺乏材料,双氢睾酮我们不能测试。
执行诊断超声在11的58例(19%)患者,仅在5个(9%)病人,诊断程序的形式进行膀胱镜检查。在两个(9%)的21个符合条件的患者,进行去势。其余患者拒绝由于经济和文化原因。
3.2.3。染色体DSD
八个患者的染色体组型表提供2。基底的LH水平是增加了一个病人的年龄。FSH水平升高在2例(2岁和33年)与低水平的抑制素B相比,男性价值观,而抗苗勒氏管激素和抑制素B增加相比,正常女性的水平。
超声波进行5 8例(62.5%)患者。在一个(12.5%)病人诊断过程的形式做膀胱镜检查。只有一个(12.5%)的八个符合条件的患者进行去势。其余患者拒绝由于经济和文化原因。努力对这些患者进行跟踪。
3.3。二次根分类
基于激素的评价、成像和诊断手术,下面的二级根分类。
3.3.1。,XX DSD
15例疑似先天性肾上腺增生,糖皮质激素受体缺陷的一个病人,四Mayer-Rokitansky综合症患者,一个XX男性综合征病人,一个病人ovotesticular DSD。
3.3.2。,XY DSD
29个病人被怀疑雄激素行动的障碍,九性腺发育的障碍,和20重度尿道下裂。我们没有建立诊断睾丸激素合成障碍的病人,但我们不能排除α还原缺陷的存在在我们的病人没有一个明确的诊断和5的正常反应α二氢睾酮(DHT) hCG水平。
3.3.3。染色体DSD
所有患者在第二根分类诊断的性腺发育障碍(性腺的发育不全)。
3.4。突变分析
基于这些结果,进行突变分析。
3.4.1。,XX DSD
根据他们的表型、荷尔蒙和染色体分析,CYP21A2分析了15例,事实上CYP 21基因突变被发现在他们所有人16]。在四个病人,临床上疑似Mayer-Rokitansky综合症,WNT4基因分析是负面的。一个病人被怀疑的糖皮质激素受体缺陷;然而,这种受体的突变序列不存在。
3.4.2。,XY DSD
雄激素受体(AR)基因的突变分析了29个病人怀疑有障碍的20种严重尿道下裂患者的雄激素作用和人类绒毛膜促性腺的正常反应。在两个指数患者(4名患者),致病性AR突变被发现,R840H和902年早期。另外两名患者的序列变异V730M被发现,它不太可能是导致表型;功能的研究表明,这种变体是一个激活突变。它被描述为一个体细胞变异在前列腺癌患者21,22]。在五个指标病人(6个病人),非保密变异被发现,I603N, 2170 t >;P671S, 2373 c > T;C175G, 885 t > G;Q738R 2575 G >;只有这四种变体(C175G)被描述在核苷酸水平。三个新的序列变异(I603N、P671S Q738R)功能研究(23]。进一步突变分析SRD5A2应该执行对病人没有AR基因突变。
20严重尿道下裂患者,没有基于“增大化现实”技术的突变被发现。
分析了两个疑似病人睾丸间质细胞发育不全LH受体基因的突变,但没有发现突变。
3.4.3。染色体DSD
一个SRY删除被发现在一个病人马赛克Klinefelter XX / XXY。在剩下的七个病人,未发现SRY基因缺失。
3.5。性腺的组织学
性腺的组织学中可用四个病人如表所示3:46,XX DSD(活检如前所述),两个与46,XY和一个染色体DSD (46, XY / 46, XX)。
一个病人46,XX DSD卵巢睾丸间质细胞瘤。在这种患者,超声未发现异常。然而,诊断性腹腔镜检查显示正常的肾上腺和卵巢。腹腔镜检查期间,活检。23岁的46,XY病人,睾丸显示睾丸间质细胞增生和萎缩的最细精管,但没有证据表明独联体。一个十三岁的46,XY男孩被发现癌原位(CIS)的前体病变恶性生殖细胞肿瘤,近日报道(24]。与多个囊肿卵巢组织包括原始卵泡和颗粒细胞被发现没有证据表明恶性肿瘤患者在一个马赛克XX / XY。
3.6。最终的分类
基于上述步骤在DSD综合征患者的诊断,最后分类是当前的共识声明后(8]。数据如表所示4。在十六岁46,XX DSD病人(72%),第三根分类,在患者46,XY DSD,这是在12例(21%),而且,在组患者的染色体DSD,第三根分类是一个病人(12.5%)。当然,最后一个类别是一个特殊的染色体异常,因为本身是一个解释病因。其余患者没有发现DSD的遗传或病理原因,第三根类别必须“其他”。
6例年龄不到一年诊断如下:雄激素行动障碍(2),过多的雄激素(2),和未知的男性undermasculinization (2)。
两个46,XY改变性别的患者从女性与男性雄激素的最后诊断行动障碍,当一个46,XX CYP21A2-deficient病人决定生活作为一个男性。
4所示。讨论
报告表示和DSD患者的年龄分布在亚洲国家稀缺,大多限于CAH患者(25- - - - - -27]。演示的DSD患者的年龄在我们的研究大大不同于演讲在西方世界的时代。超过75%的病人在两岁。在印度,58%的病人被称为在生命的第一年(26]。原因晚临床推荐是一个初级保健提供者之间缺乏认识,诊断和治疗设施有限,以及社会经济问题。此外,父母不愿意讨论性问题,即使有医学专家(28]。泰国在1979年已经开始模棱两可的生殖器的多学科管理(27),同时,三宝垄,印度尼西亚,一开始只是在1999年。
88名患者,9个相关(10.2%),分布在4个家庭。没有血缘关系的父母在任何情况下。因此,在只有九个病人,一个熟悉的背景暗示一种遗传疾病的可能。一个家庭2影响儿童和他们的表弟从母亲身边有相同的基于“增大化现实”技术基因突变(R840H)。上相同的突变CYP21A2在一个家庭被发现在两兄弟姐妹(IVS2-12A > G)。
根据体格检查、染色体分析、和荷尔蒙的数据和一组有限的患者成像和腹腔镜检查,患者分类按照当前的共识声明(8]。二次根诊断是在所有的病人;然而,应该注意的是,第二根包括男性undermasculinization病因不明,被分配在20例(34%)。然而,我们不能排除5α还原酶缺乏症在这些病人。
在15 22患者46,XX DSD,诊断CAH的基础上CYP21A2突变,包括两个家族病例。由于诊断过程中,12名患者目前在类固醇治疗。三个病人仍未经处理(父母的请求):其中两个是兄弟姐妹,其中一个显示一个相当严重的男性化。这个病人是男性,当CAH的诊断是在17岁的年龄,他选择继续住作为一个男性后给出充分的解释。父母决定离开46,XX CAH sib(3岁)也未经处理,作为一个男性抚养这个孩子。第三个病人的父母没有为经济原因选择激素治疗。一假定CAH患者死亡后一周包容。因为缺乏诊断和治疗选择,怀疑患者46,XX DSD可能死于一场危机来就医之前由于盐失去CAH [29日,30.]。
有趣的是,一个病人起初认为CAH原来有雄激素产生卵巢肿瘤睾丸间质细胞瘤的组织学。这说明组织学检查腹部病变的价值在这些病人。
一个病人被归类为46,XX,性腺的发育不全。基因突变分析是在病人被怀疑做糖皮质激素受体缺陷,但没有发现突变序列(31日),在所有的四个Mayer-Rokitansky综合征的临床诊断,患者WNT4突变检测(20.]。
支持细胞的正常发育和功能和睾丸间质细胞是必不可少的hormone-mediated性分化的男性内部和外部的生殖器。
为了诊断46,XY DSD,决心LH、FSH,性腺类固醇、抗苗勒氏管激素,抑制素B水平是至关重要的。睾丸间质细胞活动检查促性刺激。在我们的病人,测量睾丸激素前体如雄烯二酮、17-OH孕激素,孕酮和脱氢表雄酮没有提供证据的睾丸激素合成障碍等17βhsd或扩张裂合酶缺乏5,7]。只有在两个病人,没有睾丸激素和它的前身是观察人类绒毛膜促性腺刺激后,显示一个LH受体缺陷。然而,没有发现突变的LH受体基因(32]。在大多数的临床表型患者睾丸间质细胞发育不全,没有找到诱发突变(6]。
在青春期前的患者中,低抗苗勒氏管激素水平表明故障在睾丸支持细胞。最好的标志来评估功能的存在睾丸青春期后抑制素B (33]。循环的抗苗勒氏管激素浓度居高不下,直到青春期时应对睾酮的影响。出于这个原因,我们决定分类基于睾酮水平正常的抗苗勒氏管激素值(34]。我们证实,青春期后抗苗勒氏管激素水平增加(睾酮水平> 6 nmol / L)暗示雄激素作用的障碍或合成。高LH和睾酮水平undermasculinized病人还支持一个缺陷在雄激素的行动。然而,在总共只有12(25%)的患者48 46,XY DSD临床和荷尔蒙功能兼容改变雄激素敏感性,一个基于“增大化现实”技术的突变被发现。两个突变的致病性,四个突变不保密的变体,在以后的调查发现致病(23]。所有这些病人显示部分雄激素不敏感的典型特征。值得注意的是11个患者被提出作为男性和只有一个女性。没有一个病人分为严重(penoscrotal)尿道下裂,一个基于“增大化现实”技术的变异被发现。
所有患者染色体DSD染色体镶嵌性。三个病人有Klinefelter变体;他们都是男性。
尽管成像程序是高度信息建立第二根诊断、超声只是执行28/88例(31.8%)和腹腔镜检查或膀胱镜检查是在只有9个病人(10.2%)。有限的设施和经济问题是这些数量相对较低的主要原因。在30/58的患者46,XY DSD(51.7%),生殖器手术尿道下裂等进行修正,去势,乳房切除术。其余的患者()仍旧如此,主要是由于经济原因。有些病人或父母拒绝性别的建议团队就辍学()。一个假设是,文化影响力的原因。决策不仅仅是基于推荐的医生,但受家庭的影响。
患恶性生殖细胞肿瘤的风险增加患者DSD含有Y染色体材料,称为Y染色体上的gonadoblastoma轨迹(橄榄球)。这种现象可能是相关的表达式TSPYY染色体上的基因(19]。提到nonscrotal位置很重要的性腺增加这种风险。积极的临床干预,如睾丸固定术、活检或甚至去势,建议患者46,XY DSD与睾丸发育不良(有或没有已知的基因突变等WT1),此外,《患者,特别是性腺处境nonpalpable [10]。值得注意的是,在我们的小样本的四个gonadectomized病人,已经一个患者46,XY DSD了癌原位(CIS)。这是已知的恶性生殖细胞肿瘤前体,这将在7年内发展为侵袭性在70%左右。活检并不是在所有患者处于危险之中,因为有限的资源。这就提出了一个问题是否在所有患者预防去势应该执行一个恶性肿瘤的风险。目前,研究关注的因素来估计实际的癌症风险识别个别病人防止不必要的预防去势(10]。
辩论的包容的组织学诊断和遗传分析。当然突变分析提供了确认,而组织学也是一个重要的预后参数为基础进行进一步的治疗。我们使用了第三根只有一个突变被发现或者性腺的组织学是已知的。这是在29岁的88名患者(32%)。
总之,在日常实践中实现当前的共识声明在资源贫乏的环境中是非常困难的。尤其是第三根分类是基于分子遗传或组织病理学诊断在许多情况下是不可行的。
因此,我们建议以下分段的方法:第一步,仔细的临床评价,核型分析外周血和超声成像的内部生殖器应该执行在所有患者。
随后,在46 XX病人、快速测定血清中17-hydroxyprogesterone或唾液35)需要在生活的第一周为了识别salt-loosing CAH,防止危及生命的危机。增加水平是诊断CAH的暗示,需要立即启动紧随其后的拯救生命的治疗。患者46 XY或Y染色体包含DSD,测定促性腺激素,睾酮、双氢睾酮,抑制素B,抗苗勒氏管激素是被执行。依赖于青春期的年龄和阶段,第二根诊断工作可以允许性别分配和计划进行进一步的诊断程序和管理与全球合作DSD卓越中心。
这意味着需要教育的初级卫生保健工作者如何识别DSD临床特征,需要紧急评估在某些情况下防止发病率和死亡率。协议在转诊路径应该实现。
不幸的是,在印度尼西亚的几个因素,如患者和一般社会的意见DSD问题,DSD病人的经济背景,和缺乏健康保险可以影响的复杂管理DSD负面的方式。