术中放疗在乳腺癌的治疗:一个审查的证据

文摘

早期乳腺癌的手术治疗已经从切除整个乳房和周围组织(乳房)一起切除肿瘤的健康组织(乳房肿瘤切除术)。辅助放射治疗,然而,仍然是主要给整个乳房。此外,体外放射治疗通常是给几个月后首次手术,病人需要参加放疗中心每日数周。一个分数直接向肿瘤放射治疗在手术床(术中放疗)可以避免这些问题。基本原理和一级证据的安全性和有效性技术进行了综述。

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1867年,米德尔塞克斯医院外科医生在伦敦发表了一篇论文提供本地起源的证据乳腺癌;乳房部分切除后复发通常是附近的疤痕(1]。他认为复发扩散离心地从重点通过淋巴管和最好的治疗方法是去除尽可能多的乳腺癌和周围组织。1894年,霍尔斯特德根治性乳房切除术的结果发表在50个病人局部复发率为6%,这是极低的标准时间2]。采用这项技术热情和发达国家进一步扩大根治性乳房切除术(有时与上臂的截肢),最终super-radical乳房切除术(3]。

巧合的是,威廉伦琴发现x射线在1895年和1898年居里夫妇发现镭;不久之后,辐射被用于治疗乳腺癌,结果变量(4]。然而,手术切除整个乳房仍是治疗的选择,直到1970年代,从试验结果比较乳房乳腺放疗与手术和显示,他们同样有效的生存和大大减少对病人创伤(5]。此外,放射治疗局部复发的风险减少了75%,导致一个无病生存优势6确实)和总生存期(7]。

目前,术后放疗与推动整个乳房肿瘤床上被视为一个手术的辅助治疗。然而,如果手术治疗的组件已经从整个乳房(乳房)当地(乳房肿瘤切除术),为什么不能同样的逻辑应用于放射治疗特别是在这个时代的乳房x光检查,筛查出病变非常小吗?

有趣的是,开创性工作在当地治疗是由杰弗里·凯恩斯在伦敦圣巴塞洛缪医院的一名外科医生。1922年,他尝试了使用镭包裹在空心铂针插入在肿瘤淋巴管。凯恩斯结合这个局部放疗与当地切除(乳房肿瘤切除术)[8]。不幸的是,镭是很难获得和处理,所以这项技术没有流行起来。

许多观察性研究和临床试验的结果表明,约有90%的乳腺癌保留乳房手术后复发性疾病是在指数象限,乳腺体外放疗是否已经给定,见下表1。此外,辅助内分泌治疗后,局部复发的可能性指数外象限不超过新侧肿瘤的风险9]。

有证据显示同侧乳腺癌复发(在下面描述),实际上是两个不同的疾病,即:真正的复发的癌症是不能完全清除剩余的细胞生长形成复发;和第二个主要癌症、肿瘤引起的独立索引肿瘤。这个区别很重要,因为局部的治疗应该以其能够减少复发,但不会会影响新的主要癌症。

在回顾性研究397例同侧乳房肿瘤复发,彝族et al。10)报道称,大约有一半被列为新的主要癌症两种评估方法使用数据,如肿瘤位置、组织学亚型,激素受体状态。患者分为有新的主要癌症最好的结果比那些真正的局部复发,特别是10年期整体发展的可能性,针对疾病的存活率和随后的转移性疾病。然而,他们更有可能有一个侧乳腺癌。

Komoike et al。11]描述了一群161日本侧乳腺癌患者肿瘤复发和分类作为真正的复发或新的主要癌症,根据肿瘤位置和病理结果。真正的复发是与淋巴结转移率高,较短的无病间隔比新的主要癌症。

130例同侧乳房肿瘤复发的记录了由史密斯et al。12)和归类为真正的复发如果位于相同的位置从主肿瘤床上,相同的组织学亚型,或有相同的DNA流式细胞术(仍非整倍体)。新的主要的癌症患者被发现有更好的整体,遥远的无病,和特殊的生存。

因此,完全有可能休眠肿瘤在乳房,遥远的原发性肿瘤,不需要任何干预。换句话说,并不是所有的癌症将发展成为一个人的一生的一个临床问题,情况类似于前列腺癌,许多人死,但不是的,前列腺癌;男人不致命的疾病不受益于治疗(13]。延迟的证据支持这一概念在微观疫源地乳腺癌已经有据可查的14,15]。

全乳腺放射疗法并非没有风险。治疗方案已成为安全鉴定以来长期副作用如心肌梗死死亡率增加放疗后左侧乳腺癌[16]。但是,无论多么仔细,健康的组织,如心脏,肋骨,肺剂量的辐射。

其他乳腺放射疗法包括下列问题。(我)分次剂量需要3至7周交付,这是一个伟大的女性工作的不便或照顾孙子或患病的成年人或老年人发现日常旅途疲惫。发展中国家妇女和那些生活在农村地区的富裕国家超过100英里从中心拒绝手术的机会,必须有一个乳房,否则在局部复发的风险如果省略治疗(17,18]。(2)放射治疗设备是昂贵的购买和运行,需要安装在保护建筑。在英国,治疗乳腺癌占大约三分之一的放射治疗部门的工作量。(3)地理错过司空见惯在术后尝试目标肿瘤床(19]。(iv)它美化通常是受损的短期或长期的放射毒性。(v)延迟的开始化疗或放疗开始延迟为了适应化疗可能妥协形态(20.]。延迟超过六周被证明能显著增加复发的风险在5年21]。

风险加速部分乳腺照射包括持续血清肿、postprocedural感染、红斑、毛细管扩张、水肿、水泡,皮肤增厚,纤维化,温柔,和痛苦;一般来说,这些毒性是温和的和可接受的22,23]。

临床医生越来越多地采用的观点或许没有必要照射整个乳房,而是限制治疗肿瘤床上或附近地区指数象限。加速部分乳腺照射(APBI)旨在减少乳腺癌治疗和增加每日的体积分数大小的辐射,这样整个剂量可以交付一周内(而不是3 - 7周)。技术包括linac-based调强放疗、multicatheter间隙近距离放射疗法,balloon-based APBI使用精神短程疗法涂布(Hologic, Inc .)质量,美国),和一个新开发,修改形式的balloon-based短程疗法称为Xoft Axxent电子近距离放射疗法(美国加州Xoft, Inc .)。回顾随机试验和前瞻性随访时间研究导致肿瘤放疗的美国社会问题达成共识声明关于组的患者可能会被APBI,同时敦促,需要进一步的研究24]。

目前有七个正在进行随机试验测试的各种方法APBI乳腺放射治疗(对25]。然而,他们没有可比性,因为他们在入选标准不同,总剂量、分馏,体积,和定时与化疗和激素治疗有关。全国乳腺癌和肠道外科辅助治疗项目和放射治疗肿瘤组织注意到这个缺点正在解决一个群际研究随机试验早期乳腺癌患者乳腺照射和APBI(使用间隙近距离放射疗法、精神状态的气球导管或3 d正形外部光束);权责发生制预计很快完成(NSABP B-39 / RTOG 0413, (26])。

然而,一种APBI已经生成一级evidence-intraoperative放疗(IORT)作为一个单一的分数给肿瘤在手术床上。

IORT技术使用INTRABEAM(卡尔蔡司手术、从、德国),称为TARGIT,开创了在伦敦(27),并允许放疗的病人接受一个分数就原发性肿瘤被切除,在相同的麻醉。这种方法的优点包括立即交付辐射,确保交付给肿瘤的辐射是直视下床,从而避免“地理”小姐,和降低成本的医疗服务提供者。

INTRABEAM移动,微型x射线发生器由一个12伏的供应。加速电子攻击黄金目标的小费10厘米长漂移管直径3毫米,导致排放低能x射线(50 kV)在一个各向同性的剂量分布针的尖端。辐照组织是保持在一个固定的,由球面距离源涂抹器,以确保一个更统一的剂量分布。电子漂移管的顶端位于震中的正是一个球形塑料涂料、选择合适的腔大小的肿瘤切除后,见图1。使用这种方法,肿瘤腔的墙壁是用生物有效剂量辐照(20 Gy组织接触器),迅速变弱了几厘米的距离。因此,健康组织等重要器官幸免,设备可用于一个修改的手术室作为铅屏蔽(没有必要27]。

另一个IORT方法是电子术中治疗,开创了欧洲肿瘤研究所的米兰,意大利。在这种技术中,一个便携式直线加速器是用来提供一个在手术[21 Gy的辐射剂量28]。使用这种方法,有必要执行过程在一个带有特殊防护的手术室辐射安全方面的考虑。这项技术目前在临床试验中测试,并热切期待结果,结果从相关研究看好28,29日]。

的安全性和耐受性TARGIT技术已经建立在第二阶段的研究30.]。从1998年开始,所有299名患者(300癌症)乳腺癌保留乳房手术的管理收到了一个20 Gy剂量的放射治疗在手术。在这些患者中,取代了1周的放射肿瘤床(提高辐射),所有患者接受标准体外放射治疗乳腺。总共有32%的病人比51年年轻;57%的癌症是1到2厘米(21%)> 2厘米;29%有三级肿瘤;27%是节点积极。所有病人的治疗耐受良好,后续中位数为60.5个月(范围:10 - 120个月),八个病人了侧复发:5年kaplan meier对侧复发估计是1.74%(标准误差:0.77)。基于本研究的成功,三期优势试验比较TARGIT提高和传统提高很快就会推出。

2000年3月,国际,随机对照试验是比较TARGIT与整个乳房体外放射治疗作为研究非局部复发的主要结果。2232年最初的招聘目标(动力测试非;风险比< 1.25)达成了2010年初,和研究结果发表31日]。1113名患者被随机分配到TARGIT和1119体外放射治疗。14%的TARGIT集团还收到了体外放射治疗。4年,有六个TARGIT肿瘤的局部复发组和5在体外放射治疗组。kaplan meier守恒的乳腺癌局部复发的估计4年为1.20% (95% CI 0.53 - -2.71)在TARGIT比例为0.95%(0.39 - -2.31)在体外放射治疗组;两组之间差异不显著。任何并发症和主要毒性的频率在两组相似,TARGIT组和放疗毒性较低。这项研究的结果提供一级的证据,对于选定的早期乳腺癌患者,单一剂量的放射治疗在手术的时候应该考虑使用TARGIT技术代替体外放射治疗几周后再交付。

招聘TARGIT试验已经扩展主要是为了允许完成subprotocols(生活质量,患者偏好,卫生经济学,和它美化)。飞行员118名患者的手术美容subprotocol表示一个高级化妆品的结果在第一年对于那些接受TARGIT [32]。试点结果病人偏好研究58例用于确定病人是否接受10年复发的额外风险为了TARGIT代替传统的体外放射治疗。54例(93%)受试者说他们会接受TARGIT如果它提供等价或添加风险相比EBRT [33]。

并不是所有的早期乳腺癌患者适合纳入TARGIT试验。在三个主要的中心在英国,德国,澳大利亚,我们提供IORT off-trial高度选择组的80名患者的特殊情况不能接受标准体外放射治疗。原因使用TARGIT包含21个病人在以前辐照乳房,乳房内肿瘤复发和31名患者临床原因如系统性红斑狼疮、运动神经元疾病、帕金森病、强直性脊柱炎,病态肥胖,心血管疾病或严重的呼吸道疾病。28例包括引人注目的个人原因,通常以人道主义为理由。38个月平均跟踪后,只有两个观察局部复发,这是一年一度的局部复发率为0.75%(95%的置信区间,0.09% -2.70%)。这些结果表明,TARGIT提供可接受的毒性和良好的局部控制和提供了一个替代乳房高度选择情况下的常规放射治疗是不可行或可能34]。

人们已经发现,伤口液(从排在第一个24小时手术后)刺激增殖,迁移,和乳腺癌细胞系的入侵;然而,刺激的效果几乎完全消失,当流体从TARGIT-treated患者使用。这是由于在伤口液体的分子组成和生物活性,可以提供一些解释非常低的复发率发现使用TARGIT [35]。

总之,越来越多的证据为乳腺体外放疗TARGIT取代选定的早期乳腺癌患者。技术是相对容易使用,不需要屏蔽的手术室,很大程度上保护健康组织。此外,TARGIT适用于发展中国家不寻常的例子,一个新的卫生技术更便宜比现有的标准,可以优化治疗和减少不必要的乳房切除。

展望未来,这些令人鼓舞的结果促使新的临床试验使用的起始TARGIT技术,例如,作为唯一的放疗治疗在老年女性长期的结果是考虑的少;在保留乳头乳房切除术治疗残余乳房组织于背后的复杂;与小焦病变的筛查检测DCIS病例。

乳腺癌的治疗经历了一个演变,现在准备一场革命。新辅助内分泌治疗、新颖的化疗和靶向生物疗法都有助于降低死亡率,当这一切发生的时候,成本效益和患者接受变得相对更为重要。激进的方法在早期乳腺癌放射治疗是现在遭到了质疑。如果IORT体外放射治疗被证明是一个合适的替代品,那么许多女性将幸免的来回旅行几个星期放射治疗中心。

此外,成千上万的妇女在发展中国家从放疗单位居住数百英里,或在不能数百万英镑投资的国家,能够享受保护乳房的优点而不是接受乳房切除术。

寻求最优治疗早期乳腺癌已经走了很长的路在过去的100年左右。新技术,严格的测试,将使我们进一步去很多。

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