CTPV在肝硬化胃食管静脉曲张诊断和治疗评价中的疗效:与内窥镜比较

摘要

背景和目的。计算机体层摄影门脉静脉造影术(CTPV)显示了潜在的检测静脉曲张，需要治疗及其引流途径。但其与内窥镜检查的一致性有待进一步研究。我们研究了CTPV作为内窥镜筛查胃食管静脉曲张的替代工具的可行性，并开发了基于CTPV的模型，为肝硬化合并胃食管静脉曲张的患者提供微创性评估。方法。该研究包括33名近期有静脉曲张出血史的肝硬化患者。比较内镜和CTPV中GEVs的存在、分级和分类(kappa试验)。24例患者接受了内镜治疗，包括12例食管静脉曲张，8例胃静脉曲张，4例胃静脉曲张。在治疗后1周和1个月，采用新开发的基于ctpv的方法评估治疗效果。通过Fisher精确检验比较CTPV和内窥镜评估的效率，以确定CTPV在评估内窥镜疗效方面是否有效。结果。对于电动汽车和GVs的筛选和分级/分类，基本一致(EV kappa: 0.63和0.68;内窥镜和CTPV之间的GV kappa分别为0.62和0.75)。经CTPV评价的EVs治疗效果高于内镜评价(37.50% vs. 12.50%)。 ;术后1个月62.50%对25.00%， ),但没有统计学意义。在GVs的疗效评估中也发现了同样的趋势(25.00% vs 16.67%)。 ;术后1月58.33%对41.67%， )。结论。在检测GEVs和评估内治疗效果方面，CTPV可与内窥镜相比较，这表明在需要治疗的肝硬化GEVs患者中，CTPV可作为一种侵袭性较小的内窥镜选择。

1.介绍

胃食管静脉曲张(GEVs)的发生是肝硬化的严重并发症，其破裂是肝硬化患者死亡的重要原因[1]。目前，GEVs的诊断和治疗主要依靠内镜[2]。在初步处理GEVs后，需要反复内镜检查，以评估内镜疗效和决定再次治疗的时机。由于反复内镜检查带来的不适和经济成本，所有这些手术都给患者带来了沉重的负担。因此，找到有效且侵入性小的替代方法是非常重要的。ct门脉造影(CTPV)通过三维重建全面描绘门静脉系统，在GEV患者中应用越来越多[3]。应进一步明确CTPV和内镜在GEV筛查中的协议[4]。另外，有研究显示GEV患者的预后与治疗后GEV体积及其传入静脉直径密切相关，显示了CTPV在内窥镜治疗中的评价潜力[五，6]。本研究试图确定CTPV和内窥镜在GEV检测中的一致性，并评估使用CTPV进行内窥镜治疗的效果。

2.患者和方法

2.1。患者人群

患者入组时间为2012年12月至2014年8月。符合条件的患者在住院前3个月内有肝硬化继发静脉曲张出血史。排除门静脉血栓形成、严重腹水、肝细胞癌、部分脾栓塞、脾切除术及在随访期间改变药物治疗的患者。本研究获得河北医科大学第二医院伦理委员会批准(ID: 2015070)。所有受试者均获得书面知情同意。

2.2。门静脉

所有患者在入院后48小时内均无活动性出血。检查前，患者禁食8-12小时，并进行呼吸练习。心动过速超过100次/分钟的患者给予盐酸心得安。

CTPV使用一个256检测器的行CT扫描仪(Philips Brilliance iCT, Philips Healthcare, Best，荷兰)分三个阶段进行。检查前，碘已醇80毫升(Omnipaque 350;Nycomed Amersham，普林斯顿，新泽西州)作为对比剂，通过手静脉使用高压注射器以3.5 mL/s的速度静脉注射。造影剂注射后约50-60秒，在门管期从隔膜穹顶到髂翼获得图像，参数如下:剖面准直，0.625 mm;截面厚度，5毫米;球场上,0.9;旋转时间，0.5 s /转;120 kV;343 mA。三维CTPV图像重建间隔1.0 mm使用飞利浦EBW 4.5工作站。 Both maximum intensity projection and volume rendering were used for image reconstruction.

2.3。图像分析

两位对患者的临床信息不知情的放射科医师独立评估二维横向和三维图像。对这些图像进行审查，以确定是否存在门体络脉和GEV引流通道。

CTPV对GEVs的可行性筛选通过比较等级和CTPV与胃镜之间GEVs的分类评价。（GVS）类型胃静脉曲张被根据沙林分类系统（补充方法（可限定在这里))。采用Kim等人提出的改良系统(补充方法)对食管静脉曲张(EVs)进行分级。两位审稿人通过共识对EV等级和GV类型进行了评估。

2.4。内窥镜检查

在24例预防性行内镜治疗的患者中，根据GEV特征和CTPV的表现选择治疗方法。上消化道内镜(GIF-HQ260或GIF-HQ290, Olympus Tokyo, Japan;EG-590WR(日本埼玉富士县EG-590WR)在CTPV检查前或检查后8天内进行。所有的内镜检查结果都以数字图像的形式记录下来，由两位经验丰富的胃肠病学家独立审查，他们没有参与内镜检查，并且对CTPV的检查结果不知情。审稿人记录消化道内静脉曲张，确定EV级别和GV类型。EVs按照中国消化内镜学会提出的标准(补充方法)分级，GVs采用与CTPV图像相同的系统分级。

2.5。内镜治疗的疗效

内镜治疗后平均7天和30天分别进行重复CTPV和内镜检查，以评估静脉曲张的变化、传入静脉的阻塞情况和不良事件，包括异位栓塞和门静脉血栓形成。患者接受内窥镜治疗，直到静脉曲张完全消失。

在CTPV和内镜下评价食管内治疗的疗效:有效，治疗后降低2级;中度有效，治疗后降低一级;效果不佳，年级变化不明显。

在CTPV上，胃内治疗的效果是根据供血血管直径和静脉曲张容量的减少来评价的。对于结节状或帕ampiniform静脉曲张，疗效评价如下:有效，治疗后静脉曲张截面积缩小≥50%;疗效中等，治疗后减少25-50%;无效，治疗后减少<25%。对线性静脉曲张的疗效评价如下:有效，治疗后最大静脉曲张直径缩小≥50%;疗效中等，治疗后减少25-50%;无效，治疗后减少<25%。

内镜下根据静脉曲张体积缩小程度主观评价胃内治疗的疗效:有效，治疗后静脉曲张体积缩小≥50%;疗效中等，治疗后减少25-50%;无效，治疗后减少<25%。

2.6。统计分析

计算Kappa值，以衡量内镜与CTPV在GEVs分级分类中的一致性。 被认为是几乎完全一致的;0.61 - -0.80,实质性的协议;0.41 - -0.60,温和的协议;<0。40表示一致。Fisher精确检验用于分类数据的比较。小动物——一张长有< 0.05为差异有统计学意义。数据分析使用SPSS 19.0 (IBM公司，阿蒙克，纽约)。

3.结果

3.1。患者特征

33例(年龄 岁，其中男性63.64％）符合入选标准，并进行了筛选与CTPV和内镜检查。肝硬化的病因是在23名患者的病毒（HBV 17，HCV 6），原发性胆汁性肝硬化在3，酒精滥用在2，药物在1诱导，和其他4.儿童-Pugh评分的分布在A为5，11 B和17 C. 9例进一步排除，原因如下：3拒绝内窥镜介入，2与所接收的处理β受体阻滞剂治疗后，4例延迟复查。最后，共有24例患者(年龄) 年，男性66.67%)，其中EVs 12例，GVs 8例，GEVs 4例。在术后1周和1个月，24例患者均接受反复内镜和CTPV检查(补充表)1)。

3.2。CTPV对消化道内静脉曲张的诊断性能

内窥镜及CTPV确定了33名患者（90.91％）30个电动汽车。此外，一名患者被诊断为只能通过内镜电动车，和另一名病人才被CTPV确诊为电动车无内镜确认。用于内窥镜检查和CTPV之间电动汽车的诊断协议的Kappa值为0.63，表明基本一致。内窥镜识别29个GVS 33例（87.88％），和鉴定CTPV这些患者中的28例（84.85％）GVS。另外，在一个患者内镜阴性结果，GVS鉴定上CTPV。对于GVS的内窥镜检查和CTPV之间的诊断协议的Kappa值为0.62，这表明基本一致（图1和补充表2)。

术前CTPV轻度4例，中度6例，重度20例;内镜检查发现轻度3例，中度7例，重度20例。kappa值为0.68，表明基本一致(图)1和表1)。胃食管静脉曲张类型:CTPV发现1型胃食管静脉曲张(GOV1) 15例，GOV2型16例，孤立性胃食管静脉曲张(IGV1) 1例;内镜检查发现17例为GOV1, 14例为GOV2, 2例为IGV1。kappa值为0.75，表明基本一致(图)1和表2)。十二指肠静脉曲张1例(3.03%)，经CTPV和内镜检查均发现(见表)3)。

3.3。Extraluminal门静脉的发现

在33例GEVs中，传入血管为胃左静脉13例(39.39%)，胃后静脉/胃短静脉4例(12.12%)，胃左静脉+胃后静脉/胃短静脉16例(48.48%);输出血管为奇静脉15例(45.46%)，胃肾分流5例(15.15%)，奇静脉+胃肾分流13例(39.39%)。

CTPV发现咀嚼旁静脉曲张21例(63.64%)，腹壁静脉曲张5例(15.15%)，椎旁静脉曲张2例(6.06%)(图)1和表3)。

3.4。应用CTPV和内窥镜评价肠上皮内瘘的治疗效果

对16例EVs进行了内镜治疗。在CTPV方面，6例患者在治疗后1周食管内治疗效果中等，总有效率为37.50%。治疗后1个月有效2例，中度有效8例，总有效率62.50%。内镜下2例治疗后1周食管内腔治疗效果中等，总有效率为12.50%。治疗后1个月有效1例，中度有效3例，总有效率25.00%。在EVs的治疗评估中，CTPV与内镜无显著差异(图)2和表4)。

3.5。应用CTPV和内镜观察GVs的治疗效果

对12例GVs进行了内镜治疗。在CTPV上，1例治疗后1周胃内治疗有效，2例治疗中效，总有效率为25.00%。治疗后1个月有效3例，中度有效4例，总有效率为58.33%。内镜下，1例治疗后1周内胃内治疗有效，总有效率16.67%。治疗后1个月有效2例，中度有效3例，总有效率为41.67%。在GVs的治疗评估中，CTPV与内镜相似(图)3和表4)。

3.6。内窥镜治疗不良事件

内镜治疗后，24例接受内镜治疗的患者中有7例(29.17%)出现门静脉血栓形成，CTPV未见异位栓塞(图)3)。

4.讨论

静脉曲张出血是上消化道出血的第二大常见原因[7]。尽管内镜极值分布检测的有效方法，它具有局限性，比如它的侵袭性和整个门脉系统的不完整的评价。这项研究证实了在血管系统，尤其是GEVs，肝硬化患者和测试endotherapy功效的微创方法的评估CTPV的可行性。

肝硬化患者术前需行CTPV检查，以更好地选择治疗方法，因为不同GEVs引流途径的血流动力学特征不同[8]。使用3D图像的CTPV在引流途径筛选方面比门静脉造影术更准确[9，10]。与以往研究一致[11，12，我们的研究表明，CTPV在检测GEVs的引流途径和门体络脉方面很有前景，这为评价内治疗后的疗效和并发症奠定了基础。

已经尝试使用侵入性较低的方法作为GEVs分层的替代工具[4，13，14]。脾脏刚度准确反映门静脉高压的严重程度，可有效预测肝内心电图[15，16]。最近的一项研究开发了一种用点剪切波弹性成像评估脾脏刚度的模型，该模型为肝硬化患者排除内镜检查需求提供了准确的信息[17]。然而，脾刚度和EV级之间的关系尚不清楚，和电动汽车的排水通路不能由脾刚度来确定，使得难以仅通过脾刚度测量评估endotherapy的功效。相比于内镜检查，CTPV减少病人的不适，如恶心，嗳气和喉咙疼痛;降低食管穿孔，吸出，和医源性出血的危险;并且，更重要的是，降低了肝性脑病继发于某些患者镇静的机会。因此，CTPV可以考虑微创方法。此外，CTPV是更具成本效益比内镜检查，和病人更喜欢在CTPV内镜[18]。

静脉曲张出血的静脉曲张分级和静脉曲张静脉曲张类型对静脉曲张出血的正确处理和预防至关重要。直径小于2厘米的GOV1静脉曲张可用EVL治疗[19]。对GOV1静脉曲张可采用内镜注射硬化疗法(EIS);然而，它不能用于治疗GOV2和IGV1静脉曲张，这两种静脉曲张很大，经常伴有胃肾分流[20.]。CT对大静脉曲张的检测具有较高的敏感性和特异性，在鉴别大静脉曲张和小静脉曲张方面与内镜相似;但在CTPV检测ev时特异性不理想[18]。我们发现，对gev的检测具有较高的敏感性(96.7%，对GVs的敏感性为93.1%)和可接受的特异性(分别为66.7%和75%)。CTPV和内镜在EVs和GVs检测中kappa值分别为0.63和0.62，两者基本一致。评估CTPV和内镜在分级确定和GEVs分级上的一致性，结果基本一致(kappa值分别为0.68和0.75)。这两种技术结果的差异可以用几个因素来解释。在内窥镜检查过程中，通常会向消化道注入气体，从而改变静脉曲张的扭曲状态，而CTPV则不需要注入气体。这两种方法在区分小静脉曲张和正常的皱襞或粘膜皱襞方面都有困难，特别是在高血压性胃病的情况下。此外，在CTPV过程中屏气可能会影响GEVs的检测和分类，因为屏气可以部分解除静脉曲张的压力。在评估GEVs时，CT的准确性优于内镜，且CT在评估腔外病理方面优于内镜[21]。

研究已经在运营的评价[证实CTPV的有效性22]，但很少有研究探讨了内镜治疗的评价作用。我们设计了一个新的评价体系极值分布endotherapy使用CTPV，这是媲美的内镜检查。该系统认为已被证实与临床结果相关联的参数，如残余静脉曲张的大小和它的饲养容器管理之后[五，6，23]。利用新建立的系统,我们发现食管静脉曲张的治疗方法的总体疗效与内镜与门静脉评估时高于1周(37.50%比12.50%)和治疗后1个月(62.50%比25.00%),和相同的趋势被发现在胃静脉曲张的治疗的评估(25.00%比16.67%在1周;1个月时为58.33%比41.67%)。两种方法在疗效评估上无显著差异，提示CTPV在GEV评估上具有替代性效力。此外，本研究中的患者近期有高危静脉曲张出血;因此，短期疗效相对较低，需要连续的内治疗来达到静脉曲张闭塞。术后出现轻微不良事件(轻度吞咽困难、胸痛和一过性发热)。7例CTPV患者出现门静脉血栓形成，未发现系统性栓塞。有趣的是，1例出现门静脉血栓减少，可能是由于血管内治疗后血供改善所致。

增强后肾损伤（PC-AKI）是具有挑战性的经历谁CTPV肝硬化患者。有关于肝硬化患者静脉注射对比剂和PC-AKI之间的因果关系[辩论24]。唯一的前瞻性随机对照试验纳入了91例肝硬化患者有两种腹水或肾功能衰竭，和他们的肾功能并没有表​​现出造影剂给药后48小时显著差异，提示肝硬化不是PC-AKI [危险因素25]。虽然临床上肝硬化患者很少出现PC-AKI，但仍需更大样本、更多中心的进一步研究才能最终得出结论，且仍需关注终末期肝硬化患者CTPV后的肾功能。CTPV的另一个风险是对碘造影剂过敏，发生率为0.05%-0.1% [26]。但没有研究证明这种风险是否会增加肝病患者。

本研究的优势在于，该微创评估方法在前期证实的CTPV与内镜可靠一致的基础上，提供了对GEVs的客观、可重复、全面的评估。本研究的局限性包括入组受试者数量有限，并且仅对内治疗的短期疗效进行了评估。

5.结论

CTPV提供了一个微创和可靠的替代内窥镜检查和分类的gev。我们的评价体系可能适用于评估内治疗对GEVs的疗效。我们的研究结果表明，使用CTPV可能减少内窥镜医生的压力，并改善肝硬化患者的回访依从性。

数据可用性

用来支持这项研究的结果的数据是可用的，请相应的作者。

的利益冲突

所有作者没有任何可能的利益冲突。

致谢

这项工作是由河北医科大学适用技术跟踪项目（批准号G2015014）的支持。

补充材料

胃静脉曲张类型，食管静脉曲张等级和一些结果显示。表S1:患者的基线特征。表S2:门静脉造影(CTPV)在鉴别食管和胃底静脉曲张中的诊断表现。（补充材料）

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