鉴定肝移植中的优质再灌注技术：网络元分析

抽象的

客观的。基于网络荟萃分析的肝移植不同再灌注技术的临床疗效。方法。文献检索是在全球公认的数据库中进行的，即美味的，Embase和Cochrane Central，以解决相对随机对照试验（RCT）调查肝移植中各种再灌注技术的临床效果。包括ICU住宿，功能障碍率（DFR），胆汁并发症（BC），1年移植物存活（GS）和患者存活（PS）的短期和长期参数数据被定量汇总和估计基于贝叶斯的定理。这在关于每个参数的累积排名（SUCRA）概率下的表面值被计算并通过各种技术进行排序。建议评估，发展和评估等级（级别）标准用于证据的建议，从成对直接比较。结果。最终包括含有6种不同技术的七个RCT，用于网络Meta分析。结果表明，逆行腔静脉（RVC）再灌注具有揭示DFR（SUCRA）对DFR（Sucra）最佳临床影响的最高可能性 ），ICU Stay（Sucra， ），和gs（苏克拉， ），虽然门静脉再灌注（同时初始化）似乎在减少BC（Sucra， ）并增强PS率（Sucra， ）。此外，利用不一致方法的敏感性分析阐明了主要结果的可靠性，最直接比较的证据是低或非常低的。结论。目前的证据表明，与其他干预措施相比，RVC和门间动脉再灌注（同时初始化）显示出优异的临床效果。对这两种技术的调查应该是未来的研究方向，预计更高质量的RCT。

1.介绍

肝移植在过去几十年中有目睹了手术技巧的进步，其围系和术中管理的发展带来了显着的临床疗效[1那2]。然而，仍然需要一些关键术中手术的正常化，例如再灌注技术。众所周知，由于血管划分的血管扩张不充分的预热，肝移植过程中最大的血液动力学不稳定性发生在接枝再灌注中发生的[3.-5.]。同时，缺血性再灌注损伤是影响肝移植后接枝功能的主要因素之一，特别是关于高易受缺氧和再灌注损伤的胆管的胆管[6.]。因此，整个血运重建过程可能会诱导称为PostreperFusion综合征的血管动力学和代谢障碍，这可能导致术后失败和死亡率[7.]。为了解决这一技术限制，已应用各种再灌注技术来探索卓越的方法。以前，肝移植移植物的最常见的血运重建技术是门血管血运重建，其次是重建肝动脉流入。此序列的原因是确保受体肝脏在最短的时间内接受血液，因为门静脉吻合术在技术上比肝动脉吻合术更容易[8.那9.]。但是，由于血液动力学管理的改善，同时动脉和门静脉吻合术目前可行[10.]。此外，Portocavaval分流最小化门静脉挤塞，尽管肛门腔阶段的持续时间更长，产生更多类型的再灌注技术[11.[这些改进为改善再灌注技术提供更多空间，以避免高postreperfusion综合征率。

相反，关于各自的再灌注技术的优缺点的争论仍然存在。由于缺乏系统和全面的比较，之前有两项配对荟萃分析未能解决这一争论。此外，他们没有详细介绍相关技术，也没有为未来的临床目标推荐任何研究方向[12.那13.]。令人惊讶的是，在这一领域没有报告了没有全面和量化的网络比较，以指导下一步临床改善。因此，有必要进行网络元分析以确定肝移植中的优异再灌注技术。更重要的是，本研究旨在为临床决策提供客观选择，并发现新的临床试验方向。

2.方法

2.1。文学搜索和检索

本研究严格按照以前建立的PRISMA指南进行[14.]。本研究的检索是在全球公认的电子数据库中初始化的，包括Medline，Embase和Cochrane Central，以避免区域偏见。单独或组合的网状术语用于解决报告肝移植中不同再灌注技术的相对试验（补充表中的细节S1）。我们没有对出版状态或出版日期进行任何限制。但是，如果考虑审判被纳入审判，则必须解决完整的英语文本。

2.2。研究资格标准

本研究的纳入标准基于以下内容：（1）随机，受控试验（RCT）;（2）研究肝移植中不同再灌注技术的研究;（3）提供可用的利益参数的研究。

以下项目被定义为排除标准：（1）非RCT;（2）没有报告的可用参数数据;（3）重点研究基础科学或其他接枝移植;（4）评论，案例报告或评论;（5）重复报告;（6）对再灌注技术的模糊说明;和（7）尸体肝脏采购的再灌注技术。

2.3。数据提取和感兴趣的结果

使用预先设计的表格向一般信息（例如，作者姓名，发布数据和区域）和干预相关的特征（例如，样本大小和报告的参数）。选择考虑参数数据的可用和全面性的利益结果，我们选择ICU停留，功能障碍率（DFR）和胆汁并发症（BC）作为短期术后参数和1年移植物存活（GS）和患者生存（PS）作为长期参数。提取关于这5个指数的所有参数数据被提取以进行汇集估计，以便对各种再灌注技术的临床效果进行全面的判断。

2.4。质量评估和证据推荐

由于我们仅包括目前研究的RCT，因此我们应用了偏见评估工具的Cochrane风险[15.]评估个别研究的偏差风险，以下要求：（1）免费选择偏见;（2）免费偏见;（3）没有检测偏差;（4）没有磨损偏见;（5）没有报告偏见;（6）没有其他偏见。使用Review Manager软件（版本5.3）进行了总体和学习级别风险的图形摘要。此外，建议评估，发展和评估（等级）标准的成绩用于评估当前研究中的证据的方法论质量[16.]。五个因素（研究限制，不一致的调查结果，不确定的直接证据，不准确性或广泛的置信区间，以及出版物偏见）详细和审查了降级证据的证据和三个因素（效果规模，可能的混淆因素和剂量效应关系）使用等级分析器软件（版本3.6）的最终评级。质量评估和等级评级的过程是由团体一致讨论进行的。

2.5。统计分析

在目前的研究中，我们旨在全面评估基于贝叶斯定理的各种再灌注技术的临床影响。它通过共同的比较器结合了直接和间接信息，以获得对多种干预比较的相对介入效应的估计[17.那18.]。这提出了基于一致性模型的累积排名（SUCRA）概率下表面的值，以阐明不同再灌注技术的优缺点。最高值表示根据各自参数表现出最佳临床效果的可能性[19.那20.]。计算源自网络间分析的差异量（ORS）以表现出不同技术的比较。此外，对一致性模型和不一致模型进行了测试，以测试主要结果的完整灵敏度和可靠性，而潜在的比例减少因子（PSRF）值限制为1以完成计算。使用聚合数据药物信息系统自动化软件（addis，1.16版）计算网络元分析的数据模型。

结果

3.1。研究特征和质量评估

在最初通过系统检索识别420相关研究之后，我们最终包括7个RCT，其中包含550名患者进行定量比较[21.-27.] （数字1）。所有这些基本上由经典原位肝移植或肩扛技术进行（表1）。这7个RCT中的大部分都是在没有致盲方法的情况下进行的，但选择性报告偏见也不明显（图中的细节2）。此外，4种再灌注技术，即逆行腔静脉（RVC）再灌注，肝动脉（HA）再灌注，门静脉（PV）再灌注和HA加上PV再灌注。基于这些技术，将HA Plus PV再灌注技术分为根据初始化血管的3种不同的技术，该血管是PV初始化，HA初始化和同时再灌注（SR）初始化。因此，为最终评估分类了6种不同的再灌注技术（表中的细节1和图3.）。

3.2。网络元分析结果

为了评估短期参数数据，我们基于DFR，ICU Stay和BC进行了定量估计。DFR用于描述异常的生物化学指数和接枝损伤。在目前的研究中，通过术后初级/初始差的速率计算DFR，其被定义为显着的肝酶离子学像差（包括以下存在或更多以下情况： 那 那和alt或 ）在术后7天内[28.那29.]。有4个报告关于DFR的相对原始数据（表1）。在定量比较之后，我们发现RVC再灌注似乎是实现最低DFR的最佳技术（ ）。在一定程度上，术后ICU保持的长度反映了肝功能的恢复时间，并且5个试验提供了相对参数数据。基于网络元分析的结果，我们说明了术中RVC再灌注可能导致ICU最短的住宿（ ）。通常定义BC（胆汁并发症），其成像作为狭窄，膨胀或移植物的胆管的其他损伤。此外，它用于反映当前研究中各自技术的安全性。关于BC的汇总估计的客观结果确定了PV加HA（SR初始化）揭示了与其他技术相比降低术后BC速率的临床疗效，相比（ ）。相比之下，为了评估各种技术的长期影响，我们对1年GS和PS进行了全面的估计。对于GS，有5个试验报告原始数据进行分析，网络元分析结果表明，RVC再灌注技术理论上达到了最高的移植物存活率（ ），其次是PV加HA（SR初始化）技术（ ），在比较PS的同时，我们验证了PV加HA（SR初始化）再灌注技术可以带来最高的患者存活率（ ），其次是RVC技术（ ）（图中显示的详细信息4.和补充表S2）。因此，根据这些目标结果，我们发现术中RVC和PV加HA（SR初始化）再灌注技术似乎揭示了优异的术后短期和长期临床效果。

３．3.数据一致性和证据质量

为了发现本研究主要结果的稳定性和可靠性，我们还对基于不一致模型进行了定量分析。结果涉及相对或可信的间隔与一致性模型的数据相似（补充表S3.），而PSRF总是限于每个数据运算符中的1。因此，我们表明我们的结果是可靠的，并且存在不一致的风险。此外，等级评级证明了关于各个参数的证据的质量。所有证据都被评为低或很低，表明证据的建议是有限的（补充表S4）。

4。讨论

在目前的研究中，我们在6种详细的再灌注技术中包含7个RCT，其中包含550名患者，以完成定量网络元分析。对于短期影响，我们的结果表明RVC再灌注具有降低术后功能障碍率的概率最高（DFR的SUCRA， ）ICU住院日(SUCRA为ICU住院日， ），然而PV加理（SR初始化）揭示了实现术后胆道并发症最低速率的最高概率（BC的Sucra， ）。同时，对于长期效应，我们说明了RVC和PV加理（SR初始化）可能导致移植物的最高存活率（BC的Sucra， ）和患者（苏克拉为BC， ），分别（图4.）。基于所有这些目标结果，我们可以得出结论，RVC和PV加HA（SR初始化）再灌注似乎优于其他技术，但仍需要进一步讨论结论。

再灌注是肝移植的重要步骤。单独的PV或HA再灌注可导致灌注不完全;因此，肝移植物的最常用方法是通过门静脉和随后的肝动脉重建初始再灌注[30.-32.]。再灌注的目的是减少术后症综合征和改善术后肝功能。因此，再灌注技术的改善方向是在寻找在较短的时间内实现更完整的灌注的方法一致。改进的外科技术和血液动力学管理提供了足够的时间来完成PV和HA的同步血运重建。然后，可以通过门静脉和肝动脉进行同时再灌注[21.那22.]。我们知道，在专门的门户再灌注移植物中延迟重建动脉流入可能会延长温暖的患者时间来带来胆道狭窄。此外，证明胆道狭窄与肝动脉血栓形成或狭窄相关，延长温暖的缺血时间[33.-35.]。因此，与顺序门间动脉再灌注相比，同时再灌注可以揭示一些潜在的优势;也就是说，移植物在再灌注的关键阶段期间接受更足够的血液供应，以减少对胆道的损坏。此外，同时再灌注使得可以进行动脉吻合术而不从外科肝脏中的移植肝动脉逆行出血。相反，同时再灌注的传导可以导致术中的术中腹期期，这可能导致术后肝功能恢复期更长。这些原因是为什么同时再灌注表现出巨大效果，在降低胆结构并发症时尚不高的优势，降低功能障碍率和ICU停留。相反，另一种创新技术即逆行腔静脉再灌注，也在临床实践中受到关注，因为它将传统的灌注概念颠覆[35.]。基本实验科学证明氧气自由基在再灌注早期期间发挥至关重要的作用[36.那37.]。此外，目前的研究重点是最小化氧自由基引起的细胞损伤。从理论上讲，肝动脉的氧化动脉血有助于在顺序和同时门间动脉再困扰中产生更多的氧自由基[38.]。因此，假设具有低含氧血液的低压灌注可以降低氧自由基的产生。对于临床实践，RVC再灌注似乎导致较低的PostreperFusion综合征率，并且在减少功能障碍率方面具有很大的益处[12.那39.]。然而，由于它导致缺血时间和胆量损坏，RVC技术仍然讨论并未被广泛接受。这些事实符合我们的结果，即RVC再灌注可以对肝功能恢复具有更好的临床影响，从而降低DFR和缩短ICU停留，但似乎没有任何好处避免术后胆道并发症。因此，总之，基于我们的结果和先前的基本理论，RVC和PV加HA（SR初始化）再灌注技术似乎揭示了比其他技术更好的临床效果。即使对于长期存活率，RVC和PV加HA（SR初始化）也分别具有比其他技术更高的移植物和患者存活率的再灌注。

我们首次进行了全面的网络元分析，以定量地比较关于不同参数数据的肝移植中的各种再灌注技术。根据目前的客观结果和先前的讨论，我们可以暂时得出结论，RVC和PV加理（SR初始化）再灌注技术优于其他技术，我们还承认这两种技术都有自己的优点和缺点。此外，只有一项试验直接比较这2个程序，因此我们无法确定它现在优越;因此，我们提出了这一点，以建议临床试验的新方向。此外，根据我们以前的讨论，我们发现SR初始化内的PV加HA可能导致较长的功能恢复时间，但胆道并发症率降低。相应地，RVC再灌注可能导致更快的移植恢复，更术后的胆道并发症，有趣的是，这两种技术都揭示了优越的长期效果。因此，我们估计，再灌注技术的发展应专注于再灌注时间的减少，特别是对于HA，以及同时实现更多解剖灌注。从而提出了另一个假设RVC和PV加HA是否可以在未来使用建设性的人工血管同步地执行。这个话题可能是未来调查的另一个领域。

到目前为止，我们绘制了初步的结论，并通过这项研究提出了未来的研究方向，但存在一些缺点。首先，我们只包括7例含有550例分析的试验，试验不足和小样本大小可能导致我们结论的不稳定，尽管我们证明了我们数据的一致性。与此同时，证据质量不足，这也可能对我们的结果产生潜在的影响。其次，我们的主要结果仍然需要更多的验证。例如，我们定量分析了DFR和PS作为主要结果的一部分。然而，每个比较只包含4条小径，这可能会对我们的主要结果带来不确定性。更重要的是，目前的分析中没有报告一些重要的结果。例如，血管并发症（如肝动脉或门静脉血栓形成）明显与不同的再灌注技术有关，并且可能对移植物和患者的存活产生影响。但由于原始数据不足，无法进行相对分析，并且在一些研究臂中难以完成定量分析。第三，用肝切除术和流出重建的非均匀外科手术技术进行包括的试验。 And the details of procedures in some trails were not specifically elucidated, which made it difficult to conduct further subgroup and correlation analysis. Therefore, these confounding factors might also bring uncertain impacts on our results. Finally, according to our purposes and restrictive criteria, we might have omitted some high-quality literature. Therefore, we believe that more relatively high-quality RCTs with larger samples need to be conducted in the future.

通常，尽管存在多种限制，但我们证明了RVC和PV加HA对SR初始化的再灌注技术的卓越临床效果，关于短期和长期参数数据。更重要的是，我们提供了临床决策的选择，并为未来提高了新的临床研究方向。

的利益冲突

作者宣布没有关于本文的出版物的利益冲突。

作者的贡献

郭天和姚义设计了这项研究。郭t，吴p和姚y进行了研究和数据收集。Guo T和Yao Y贡献了分析工具和数据分析。guo t和姚y写了这篇论文。姚瑶和平吴同样为这项工作做出了贡献。

补充材料

表S1：示例搜索策略和Medline中的进程。表S2：关于各个参数的网络元分析中的包括技术的比较。在柱定义和行定义技术之间存在多种差比在细胞中。表S3：基于不一致模型的包括技术的灵敏度分析定量比较。表S4：关于各个参数的直接比较的证据质量。（补充材料）

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