Resectability直肠神经内分泌肿瘤与结扎带设备使用内镜黏膜切除术和内镜黏膜下剥离

文摘

背景。直肠神经内分泌肿瘤 直径,局限于黏膜下层没有局部或远处转移,可以使用内窥镜治疗。内镜黏膜切除术与结扎带设备(EMR-L)和内镜黏膜下剥离(ESD)用来切除直肠网。我们评估和比较的临床结果EMR-L和ESD内镜切除直肠的蚊帐 直径。方法。我们进行了一项回顾性研究82年直肠网82年病人EMR-L或防静电。治疗结果(全体切除和完整切除率),手术时间,手术不良事件进行评估。此外,我们测量横向和垂直边缘的距离边境的肿瘤相比,病理标本和resectability EMR-L和委托人之间。结果。六十六年病变治疗使用EMR-L使用ESD和16。全体在所有肿瘤全切除的病人。完整切除率与EMR-L明显高于ESD (vs.75.0% 95.5%, )。流行的垂直边缘参与ESD组显著高于EMR-L组(12.5%比0%, ),和ESD比EMR-L更耗费时间( vs。 , )。横向和垂直的利润比在更遥远的EMR-L组ESD集团(侧缘的距离, vs。 ;垂直边缘距离, vs。 )。结论。EMR-L更有利于小直肠网对治疗结果,过程时间,技术上的困难。此外,EMR-L使成就足够的垂直边缘的距离。

1。背景

直肠神经内分泌肿瘤(网)发生在肠嗜铬细胞的细胞Lieberkuhn的隐窝(1]。这些肿瘤被认为拥有生物懒惰行为和以前叫做类癌肿瘤。最近,有逐渐从术语类癌肿瘤转移到神经内分泌肿瘤,这是进一步分类根据起源和品位的网站根据肿瘤细胞的增殖指数,如细胞有丝分裂和ki - 67标记指数(2]。

尽管直肠网并不常见,代表只有1.1%的直肠肿瘤的-1.8%,他们的发病率大大增加了近几十年来3,4]。直肠是第三个最常见的网站网报道,在西方国家,小肠和结肠后(包括附录);然而,在亚洲,包括韩国、直肠是最常见的胃肠道网网站所有的情况下,-61%的病例占48% (5,6]。在直肠网、转移的风险取决于肿瘤大小、组织学分化、增殖指数和淋巴、血管或神经入侵(7- - - - - -10]。其中,肿瘤大小最重要的因素是预测的风险转移(11]。为 ,根治手术包括淋巴结解剖应该执行(9]。然而,对于 直径没有肌层固有层浸润,淋巴结和远处转移,建议内镜切除。此外,1 - 2厘米的肿瘤也可以使用内窥镜,没有提供功能转移的潜力如有丝分裂率高,肌层固有层浸润,淋巴结和远处转移(10,12,13]。

到目前为止,各种内镜技术已经发展到切除直肠网。内镜黏膜切除术与结扎带设备(EMR-L)和内镜黏膜下剥离(ESD)已报告达到完整切除直肠网(14- - - - - -17]。然而,静电是一个耗时的过程,需要先进的内窥镜技术,而EMR-L。EMR-L确保实现足够的安全裕度,相比传统的EMR,因为它创建了一个pseudopedicle下面通过黏膜下注射前切除病变和结扎带装置,可以删除一个更深的黏膜下层的一部分(18,19]。根据以前的报告,EMR-L达到完整切除率高,防静电(15,20.]。此外,这个过程是很容易的,简单,耗时少,风险低的不良事件如出血和穿孔(15,16]。

完全切除是治疗的一个重要指标治疗直肠网。因此,本回顾性研究的目的是评估和比较的临床结果EMR-L和ESD内镜切除直肠的蚊帐 直径的完整的切除和复发率。此外,我们假设横向和垂直边缘距离越长肿瘤的边界在病理标本,完整切除的可能性越高,越好内镜切除方法。因此,我们测量横向和垂直边缘距离相比,病理标本和肿瘤的边界EMR-L和委托人之间。

2。材料和方法

2.1。病人

2011年1月至2012年12月,共有82个直肠网连续82例(45人,37岁的女性;平均年龄51.8岁;范围:29 - 71年)被切除使用EMR-L或委托人在韩国釜山国立大学医院。从这些临床资料82例,包括年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤位置、内窥镜手术,手术时间,手术不良事件,收集和随访结果。所有患者被告知的益处和风险的过程。书面知情同意执行EMR-L或委托人获得所有登记的病人。本研究通过釜山国立大学医院的机构审查委员会,韩国釜山(批准号:1708032058)。

直肠网被定义为网位于肛门边缘的15厘米。我们将直肠分为以下三个部分:低,中间,和直肠上部。肛门边缘的三个部分定义如下:较低的直肠肛门边缘的延长6厘米;直肠,7 - 12厘米;和直肠上部,从12到15厘米(21]。评估肿瘤大小和深度的入侵,超声内镜(欧盟,GF-UC240P-AL5,奥林巴斯光学有限公司,东京,日本)在所有患者进行内镜切除。腹部计算机断层扫描(CT)和胸部x线摄影进行排除局部和远处转移的存在。内镜治疗直肠网的迹象是如下:组织病理学证实直肠内窥镜切除前网,典型的直肠净外观(小,无柄,黏膜下肿瘤覆盖着黄色变色粘膜)内窥镜观察但不组织病理学诊断(22),肿瘤位于黏膜下层与欧盟表示,并没有证据表明当地胸片或远处转移和腹部CT (9,13]。

2.2。EMR-L和ESD程序

这些程序是由两个经验丰富的英国(G.A.S.和D.Y.R.) > 5年的经验在执行治疗内镜(> 3000例结直肠EMR的丰富经验和> 300例结直肠ESD)。决定执行EMR-L或防静电是在参加英国的自由裁量权和个人偏好。肠道准备与聚乙二醇溶液和抗坏血酸(Coolprep;Taejoon制药、韩国首尔)内窥镜切除之前执行。EMR-L和ESD进行使用单通道范围(GIF-H260;奥林匹斯有限公司,日本东京)。

2.2.1。EMR-L过程

内窥镜插入直肠。与肾上腺素生理盐水稀释至1:100000年,和少量的靛胭脂被注入损伤下的黏膜下层。后解除肿瘤固有肌层,与一个乐队结扎内窥镜设备附加到其尖端插入直肠。随后,病变是吸进透明帽,紧随其后的是橡皮筋的部署。网罗切除进行以下橡皮筋,使用混合电电流(图1)。

2.2.2。ESD过程

内窥镜的透明罩附加到其提示插入直肠。与肾上腺素生理盐水稀释至1:100000年,和少量的靛胭脂被注入病变周围的黏膜下层。周粘膜切口是在3 - 5毫米的病变。随后,额外的盐水注射下病变的病变除了固有肌层。最后,黏膜下层直接切割使用双重刀(kd - 650 l;奥林巴斯、东京、日本)(图2)。

2.3。组织病理学评估和跟踪

肿瘤大小是决定通过测量前切除标本组织在福尔马林固定。最大直径是用作肿瘤大小的测量。切除标本进行组织病理学切片在2毫米的间隔,使用光学显微镜在低功率和高功率的放大,一个有经验的病理学家(D.Y.P.)。仔细检查标本的组织病理学类型、分化、深度入侵,横向和垂直切除边缘,lymphovascular入侵。完整切除是指全体切除,没有发现肿瘤细胞在横向和纵向的利润率。基于2010年提出的分类标准世界卫生组织(世卫组织)(2),评估肿瘤的扩散是通过使用ki - 67指数和计算有丝分裂计数。特别是,我们测量横向和垂直距离肿瘤的边界。侧缘的距离被定义为边界的水平距离的肿瘤切除标本,而垂直边缘距离被定义为垂直距离边境的肿瘤切除标本(图3)。

2.4。结果参数

主要结果全体和完整切除。二次结果过程时间,手术不良事件和复发率。此外,我们测量横向和垂直边缘距离肿瘤的边界相比,病理标本和横向和垂直边缘之间的距离EMR-L和防静电。全体内窥镜切除被定义为在一块整个病变的切除。完整切除是根据以下标准组织病理学定义:全体切除,无肿瘤细胞的横向和垂直切除边缘切除肿瘤,分化良好型的网,没有lymphovascular入侵根据2010年的那些分类2]。过程被定义为时间的识别病灶完全切除肿瘤。手术的不良事件包括出血和穿孔。手术出血被定义为便血EMR-L或委托人完成后,需要内镜或放射止血或输血。出血发生在EMR-L或防静电过程和使用内窥镜治疗并不被视为手术出血。手术在直肠穿孔定义为一个可见洞墙公认在内窥镜手术或空气在腹膜或腹膜后腔的存在证明了放射检查。

内镜治疗后,随访间隔内窥镜检查和CT至少12个月。我们建议患者病变检测侧和/或垂直边缘参与额外的手术与区域淋巴结解剖。患者拒绝接受额外的手术,随访rectoscopy,每年进行胸部x线摄影,和腹部CT。如果残余肿瘤的伤疤被怀疑,我们进行内镜活检。

2.5。统计分析

结果提出了均值与标准差或范围和频率(%)。使用的分类数据进行比较测试或确切概率法,而连续数据使用学生的比较 - - - - - -测试。使用SPSS统计分析进行了Windows 21.0版(美国纽约阿蒙克的IBM Inc .)。被认为具有统计显著性结果 。

3所示。结果

3.1。基线特征的患者内镜切除直肠的蚊帐

病人的临床病理的特点总结表1。这项研究包括45人,37岁的女性平均年龄为51.8岁(范围:29 - 71年)。所有82个直肠网< 10毫米直径,局限于黏膜下层,没有非典型内镜特征(中央抑郁、ulcerofungating semipedunculated,侵蚀,溃疡,和充血),并演示了没有局部或远处转移。所有的肿瘤都归类为分化良好型的网(1级, 高通滤波器, )没有lymphovascular参与。没有病人症状或类癌综合症的迹象。大多数直肠网在中下游直肠(79/82,96.3%)。

82病变,66被切除使用EMR-L和16使用ESD切除。EMR-L组包括66例(37人,29名女性;平均年龄, 年),而委托人组包括16例(8人,8妇女;平均年龄, 年)。内镜活检手术治疗前EMR-L组中74.2%的患者和75.0%的患者在ESD组。的平均直径肿瘤EMR-L和ESD组 和 ,分别为( )。

3.2。内窥镜和组织病理学结果EMR-L和防静电

表2显示了EMR-L和ESD的治疗结果。全体内窥镜切除是所有的病人。然而,完全切除率EMR-L组为95.5%(63/66),显著高于在ESD组(75% (12/16), )。侧缘的参与在EMR-L组3例(4.5%),3例在ESD组(18.8%; )。垂直的速度明显降低手术部位边缘肿瘤细胞切除参与EMR-L组(0 66病变,0%)比ESD组(2 17病变,12.5%; )。

意味着EMR-L过程持续时间与防静电 vs。 ( )。静电是一个比EMR-L耗时的过程。手术出血和穿孔等不良事件并没有发生在两组。没有本地或转移复发中观察到两组在随访期间(意思是,41.9个月;范围:18 - 66个月)。

侧缘的距离更长EMR-L组比ESD集团(侧缘的距离, vs。 ,)(图3)。此外,垂直边缘距离更长EMR-L组比ESD组(垂直边缘距离, vs。 ,分别)。然而,这些差异具有统计学意义( 和 ,分别)。

3.3。临床病理的特点和不完全切除患者的随访结果

患者完全切除EMR-L和ESD组,无局部复发发生在平均随访时间41.9个月(范围:18 - 66个月)。不完整的7例肿瘤全切除。他们的临床病理特点及后续结果总结在表3。ESD组4病变显示保证金责任人:2侧缘的参与,1垂直边缘的参与,和1都横向和垂直边缘参与。EMR-L组3病变显示侧缘的参与;没有垂直边缘参与。我们推荐额外的内镜治疗或手术;然而,患者不愿接受进一步治疗。因此,对这些病人随访检查。我们没有观察到局部复发或远处转移的病人。

4所示。讨论

在此,我们回顾了我们的制度经验切除直肠网由两个内镜methods-namely EMR-L和防静电。我们的结果表明,全体切除EMR-L和ESD没有差别。然而,EMR-L产生完全切除率更高,这是优于ESD (EMR-L ESD为75.0%比95.5%, ),以及一个可接受的过程时间。全体切除的速率是相同的EMR-L和防静电。没有并发症的报道技巧。这些结果与之前的研究一致评估ESD的治疗结果和修改EMR直肠网。在先前的研究中,完整的通过修改EMR切除率高于取得委托人(分别为91.09%和88.71%)13]。此外,据我们所知,这是第一个报告,评价直肠的resectability网EMR-L和ESD通过测量横向和垂直边缘距离的边界的肿瘤病理标本。在目前的研究中,我们观察到EMR-L优于ESD的横向和纵向边缘距离病理标本中肿瘤的边界。

胃肠道网的发病率大大增加在最近几十年(23]。然而,在消化系统肿瘤的分布在亚洲不同于报道,来自西方国家的报道。在韩国,直肠是最常见的胃肠道网,网站显示最显著增加病例在过去十年(23]。相反,西方报道描述了小肠网是最常见的。然而,是否有一个真正的患病率增加肿瘤或检测的速度是否仅仅因为增加筛查尚不清楚[广泛使用的4,7]。大多数直肠网是分化良好型的,等级1和2,并位于齿状线10厘米,和80%的肿瘤侵入不深于黏膜下层(7- - - - - -9,14,24]。

安全有效的选择内镜切除方法需要实现完整切除,因为大多数直肠网来自更深层的粘膜和经常渗透到黏膜下层。根据最近的报告和分析,直肠网G1估计使用内窥镜的< 16毫米直径没有典型的内镜特征(中央抑郁、ulcerofungating semipedunculated,侵蚀,溃疡,和充血)(25]和局限在黏膜下层没有lymphovascular入侵展示完全切除率高和良好的长期的预后。因此,他们适用于内窥镜治疗,提供改善的生活质量与手术相比(7,22,26- - - - - -28]。迄今为止,各种内窥镜切除技术已经进化,已用于切除直肠网,如内窥镜息肉切除术、内镜黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离(ESD)。此外,新技术来源于传统的EMR程序开发,包括与结扎乐队(EMR-L), EMR EMR使用透明帽(EMR-C),使用双通道EMR内窥镜(EMR-D)和内镜黏膜下切除与结扎设备(ESMR-L)。然而,这仍然是一个争论关于最好的内窥镜技术。

防静电技术适用于较大病灶完全切除。ESD已经批准全体和完整切除的胃癌早期,特别是韩国和日本。此外,委托人可以更有效地切除牙龈瘤,包括直肠网。然而,据报道,直肠网ESD处理垂直切除6.5%到19.4%的保证金参与由于黏膜下剥离困难因为固有肌层的距离15,17,29日]。类似于先前的报道,垂直边缘也观察到在12.5%的情况下参与这项研究。执行委托人的过程时间很长,需要一个先进的和有经验的endoscopist [14,30.]。它需要更多的时间来学习比EMR ESD [31日,32]。此外,在委托人有穿孔的风险。尽管穿孔可以由一个内镜方法,结直肠损伤的报道穿孔率都高于胃损伤(分别为10.4%和1.4%)31日,33,34]。大量的结直肠穿孔已报告在ESD的学习课程。因此,防静电的应用对于小直肠网可能有限,还没有一个被广泛接受的管理。

传统EMR更简单,更便宜,与不良事件比ESD少有关。然而,它有时会导致不完整的切除和挤压伤直肠切除标本的网,主要是位于黏膜下层,导致病理评价困难(35,36]。传统EMR显示不满意完全切除,范围在52.2%和84.6%之间。可能是部分原因是直肠网的性质,这源自下隐窝和浸润黏膜下层,展示一个牙龈肿瘤增长模式。EMR-L旨在克服这些缺点的常规EMR [18,19]。这种内窥镜切除技术涉及到黏膜下层吸足够透明帽,其次是假息肉的切除是由结扎带设备。因此,EMR-L可以获得的圆并提供更深层次和更广泛的切除标本的利润(19,37),与我们的研究结果一致。在目前的研究中,我们试图确定哪些方法达到长横向和垂直边缘距离病理标本中肿瘤的边界。横向和垂直边缘距离实现与委托人与EMR-L超过。此外,没有垂直切除边缘参与EMR-L组。然而,垂直切除边缘被确认参与2 ESD的16个病灶(12.5%)组。EMR-L具有手术时间短,比ESD的简单技术。在这项研究中,ESD组平均手术时间( )是超过EMR-L集团( )。然而,不良事件,如出血和穿孔,组间的可比性。因此,EMR-L被认为是更有效,更安全,更可行的ESD在临床实践15,38,39]。

我们研究的一个最有趣的发现是,EMR-L优于ESD对横向和垂直边缘距离病理标本中肿瘤的边界。从理论上讲,如果任何内镜切除直肠网方法可以获得更长的距离从手术部位边缘肿瘤细胞切除的肿瘤,这种内窥镜切除方法可以实现一个更完整的切除。因此,更长的距离的意义的肿瘤手术部位边缘肿瘤细胞切除后内镜切除在于它可以减少局部复发,这可能减少监测负担,发病率和死亡率由于直肠网复发。然而,利润水平在ESD纯粹是一个选择的问题。endoscopist可以自由建立水平边缘,当执行防静电相关。选择删除太小横向利润率可能影响横向和深度的利润,特别是在不使用口袋里创造技术,与最初做完整的环形切口。环形切口和一个小的侧缘使粘膜下盖插入困难或不可能暴露的黏膜下层和盲目的解剖较差的粘膜瓣下掩盖了固有层黏膜下层、肌层。这将使深黏膜下剥离困难或无法执行。出于这个原因,我们的结果所示,垂直边缘与委托人将短于EMR-L完全切除率会降低。考虑到这一点,当执行委托人的切除直肠网,我们应该有足够的侧缘和使用先进的内镜黏膜下隧道等技术。 In the future, many investigations on advanced endoscopic techniques such as submucosal tunneling for resection of rectal NETs will be necessary. Our research group is planning to conduct a study evaluating the feasibility of the submucosal tunneling method for the removal of subepithelial tumors, including rectal NETs of the colon and rectum.

先前的研究表明,内镜活检前内镜切除直肠网可以扁平病灶,边缘模糊;因此,完整切除直肠网率降低,因为纤维化由于以前活检(40]。然而,在这项研究中,病人的比例在内窥镜手术活检在两组相似,和以前的内镜活检并不影响完整切除率。如图所示,我们的结果,无论内镜活检过程之前,执行EMR-L和ESD可用于内窥镜治疗直肠网。此外,与流行的看法相反,前活检不会增加不完整的肿瘤切除率和不良事件的发生率。

组织病理学、积极横向和垂直边缘责任人是局部复发的潜在风险因素。三个病变治疗EMR-L显示侧缘的参与。在侧缘的情况下参与EMR-L集团一些横向的利润率可能转移带界面损伤时吸气到结扎带设备和橡皮筋被部署。4例ESD达到完整切除。其中,2侧缘的参与,1垂直边缘的参与,和1都横向和垂直边缘参与。与保证金参与ESD集团的情况下,切除标本的大小太小,很难修复过程中有可能过度诊断组织处理。我们认为这些病例临床完全切除的腐蚀效应在肿瘤切除平面和pseudocapsule形成质量(25]。进一步7完整切除进行了仔细观察患者重复rectoscopy,胸部x线摄影,腹部CT。没有本地或转移复发中观察到两组在随访期间(意思是,41.9个月;范围:18 - 66个月)。可能有2没有复发的可能原因。一个是分化良好型的直肠网可能会有懒惰的行为。有复发的风险甚至长期来看,作为一个以前的报告显示初始息肉切除术后复发在16年(41]。另一个原因是不确定性决定削减利润率,因为燃烧电外科学的单位对残余肿瘤细胞的影响对于积极的保证金。因此,在这种情况下,与临床观察到完整的切除和缺乏风险因素如可怜的分化,增殖指数升高,lymphovascular或神经入侵和节点或远处转移,密切随访可能是一个更好的选择比手术。

这项研究有一些局限性。首先,由于这是一个非随机研究在一个单一的中心,它是回顾性研究固有的偏见。尽管大多数数据前瞻性收集,全体切除和完整的切除,手术时间,手术不良事件进行回顾性审查决定的内窥镜图像和数据。然而,精确的数据在内窥镜全体切除,手术时间和手术的不良事件。因此,我们相信,任何错误由于全体评估手术切除率,完整切除,手术时间,手术不良反应小,不太可能影响我们的结果。第二,技术之间存在分歧的两位英国执行程序,作为他们的专业知识和经验可能是不同的。然而,所有程序都是由两个经验丰富的英国有> 5年经验的执行治疗内镜(> 3000例结直肠EMR的丰富经验和> 300例结直肠ESD)。因此,endoscopist不会影响结果的能力。第三,ESD的病例数小于EMR-L,和肿瘤EMR-L和ESD团体之间的大小是不同的。然而,选择偏差可能不是很重要,因为选择内镜切除的方法不是基于任何预定义的绝对标准。 As shown here, modified EMR techniques are comparable to ESD in terms of complete resection rate and adverse events, with ESD being more time consuming. Accordingly, it should be suggested that the optimal method for resection of small rectal carcinoid tumors should be chosen based on endoscopic expertise at a given facility. Therefore, we propose that ESD should be applied to certain NETs that are not an indication for EMR-L, such as NETs larger than 8 mm (if the tumor is larger than 8 mm, it is difficult to aspirate using the ligation device). To establish therapeutic strategies for rectal NETs, the optimal resection method and long-term outcomes after endoscopic treatment should be studied in a large series of patients.

5。结论

EMR-L达到完整切除率高,垂直和侧缘的距离长,手术时间短比ESD治疗直肠网。此外,EMR-L手术不良事件的发生率低。因此,EMR-L更有利于小直肠网可以使用内窥镜治疗。进一步前瞻性大规模多中心研究需要提供额外的信息使用ESD和EMR-L小直肠网。

缩写

NET:	神经内分泌肿瘤
EMR-L:	内镜黏膜切除术与结扎带设备
委托人:	内镜黏膜下剥离
LM:	侧缘
虚拟机:	垂直边缘
LVI:	Lymphovascular参与。

数据可用性

和/或使用的数据集分析在当前研究可从相应的作者以合理的要求。

伦理批准

研究协议符合伦理指南1975年的赫尔辛基宣言》,并经相关机构伦理委员会批准在釜山国立大学医院,韩国釜山(批准号:1708032058)。

信息披露

本文是Lim釜山国立大学硕士论文并接受医生的监督下歌。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

香港Kyu Lim和Lee Seong君同样这项工作。

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