腹腔镜与内镜合作解剖小胃胃肠间质瘤，而不会伤害到粘膜

抽象

目的。为了探讨腹腔镜和内镜合作解剖（LECD）的小胃胃肠道间质瘤（的GIST）的可行性，而不会伤害黏膜，随着ESD手术这是目前常用比较。方法。总共有25名患者谁接受LECD和20例谁2014年10月和2016年6月之间进行ESD小胃间质瘤的小胃间质瘤纳入本研究。所有患者行根治性切除病理诊断小胃间质瘤。患者的临床资料进行回顾性分析。结果。在LECD组，所有患者成功地进行了操作。然而，ESD组中，三名病人被转移到腹腔镜手术由于术中大量出血或穿孔术。无需额外的靶向化疗药物对肿瘤间质中的两组规定。有一个在完全的肿瘤胶囊率没有差异（100％对90％， ）操作时间( ml对比 毫升， ）主要术中出血（0与5％， ）术后出血（0对10％， ）和术后感染（0对10％， )在两组之间。与粘膜下内镜剥离术(ESD)相比，LECS患者术后留置胃管( d vs。 d, ）术后早期进食（ d vs。 d, ）缩短术后平均住院时间（ d vs。 d, ）较小的穿孔率（0与25％，p < 0.05), and fewer surgical supplies. No recurrence or metastasis cases were found between the two groups during the follow-up period, and there were no cases of death due to gastric GISTs.结论。LECD是一种治疗胃小胃肠间质瘤的新型手术，短期疗效满意，满足微创手术和快速恢复的理念;与ESD手术相比，LECD手术在临床上具有一定的优势。但是，还需要进一步的跟踪来确认。

1.简介

胃肠道间质瘤（GIST）是最常见的间充质赘生物可在消化系统的任何部分中找到最常见的部位是胃和小肠。The annual incidence of GIST ranges between 1 and 2 per 100,000, and 20%~35% of these are small GISTs (tumor with less than 2 cm in diameter) [1,2]。目前，手术切除仍然是转移性的GIST [主要的治疗方法3.,4]。目前，腹腔镜和内镜合作楔形切除术已被广泛接受，现在被认为是在胃间质瘤微创手术。然而，楔形切除常常引起胃粘膜伤害。近年来，对胃间质瘤的手术方法的研究主要集中在微创手术，恢复快。

我们在此提出的小胃间质瘤，腹腔镜和内镜合作解剖（LECD）的小胃胃肠间质瘤无损伤粘膜一种新的手术方法，取得了良好的治疗效果。同时，ESD手术这是目前常用相比，LECD手术已经在临床实践中的一些优点。

2.病人和方法

2.1。耐心

总共有25名患者谁接受LECD和20例谁2014年10月和2016年6月之间进行ESD小胃间质瘤的小胃间质瘤纳入本研究。在LECD组，有13名男性和12例女性患者，平均年龄为 年，平均身体质量指数（BMI）是 公斤/米²。ESD组男9例，女11例，平均年龄为 年，平均身体质量指数（BMI）是 公斤/米²。为患者ESD组入选标准与那些LECD组一致。纳入标准如下：①术前内镜超声表明肿瘤起源于固有肌层（从4^日层中的胃的壁），并且肿瘤首先认为是胃间质瘤。② Tumor diameter is less than 2 cm. ③ Preoperative imaging examination showed no partial and distant metastasis. ④ Preoperative cardiopulmonary function and other basic state assessment were favorable, and no general anesthesia contraindications were observed. ⑤ Patent had no complicated surgical history and severe abdominal adhesion.

我们医院的机构伦理审查委员会批准的协议，并从所有患者获得了知情同意书。

2.2。程序

在LECD程序中，患者取仰卧位，两腿分开。简要操作流程见示意图(图)1)。简言之，将腹腔镜是首选的脐。主旨的胃内位置然后通过术中内镜检查确认，并通过按压用内窥镜的前端的胃壁的图像引导的腹腔镜下测定肿瘤的浆膜位置。然后，将粘膜下层被打穿;靛蓝胭脂红染料的少量内窥镜注入粘膜下层周向，分离间质瘤，粘膜分离;最后，肿瘤在浆膜的位置是在腹腔镜下识别。因此，胃壁被腹腔镜下使用电刀切开在浆膜层，肿瘤解剖。在这个过程中，它以保护粘膜层的完整性，并避免的粘膜层损害的发生是重要的。最后，胃浆膜切口用腹腔镜下吸收线缝合。

在ESD程序中(图)2)，确定病灶边界后，在边界周围约5mm处设置标记物。用生理盐水溶液、甘油果糖和透明质酸钠的混合物进行粘膜下注射，然后用钩形刀在标记物外面切开粘膜周口。切开后再进行粘膜下注射，用钩式刀切开粘膜下，暴露肿物后进一步切开。对ESDs期间发生的出血和穿孔，采用止血钳止血，内镜夹封闭穿孔。对于经内窥镜治疗不能解决的不可控出血和穿孔患者，采用腹腔镜手术治疗。

2.3。随访

随访方法包括电话，术后胃镜和CT检查。的后续包括病人的生存状况，术后随访复查的结果，肿瘤复发和/或转移的内容。的随访时间结束是2018三月。

2.4。统计分析

使用SPSS 17.0软件进行统计分析。参数数据以 ,并使用分析各组之间的差异学生 -测试。临床病理参数是由评价χ²检验或Fisher时精确检验为宜。全部报道的数值为双侧，意义定义为 。

3.结果

3.1。术前结果

在LECD组，所有的25个病变成功腹腔镜和内窥镜检查下切除。有没有转换为开放式手术，术中无粘膜层穿孔。肿瘤部位进行术中胃镜检查和腹腔镜探讨。11例（44.0％），肿瘤在胃的胃底中发现;10例（40.0％），在胃体;4例（16.0％），在胃窦。肿瘤的平均粒径为 厘米。平均手术时间和平均出血量为 分钟， 毫升。平均术后住院时间 d.无患者行腹腔引流管，多数患者术后第一天或第二天胃管拔除。观察术后液体饮食恢复时间 d.此外，所有患者均无手术并发症，且未开出治疗间质瘤的靶向化疗药物。

我们比较LECD的内镜黏膜下剥离术（ESD）在同一时期在我院治疗的小胃间质瘤的病例。为患者ESD组入选标准与那些LECD组一致。对于统计比较，学生 -试验进行。与会者一致认为，两组之间的一般数据没有显著差异（表1)。

下面是两组之间的围手术期处理的比较:在ESD组,术后病理检查2例无法确定是否有肿瘤残留前沿由于电凝法和腐蚀,和完整的肿瘤切除率为90.0% (18/20)。ESD术中出现穿孔5例，手术治疗3例，钛夹封闭2例。2例在ESD手术中出现术后发热，考虑为腹部感染，经抗感染治疗后好转，均为穿孔患者。LECD组25例术后病理显示囊完整，术中无大的出血、穿孔，术后无出血、感染等并发症。两组患者在手术时间、术中出血、术后出血、术后感染方面差异无统计学意义(表)2和3.)。但LECD组具有较低的术中穿孔率比ESD组（0与25％， )并具有更短的术后留置胃管的一些优点（ 与 , ）术后早期进食（ 与 , ）及缩短术后平均住院时间( 与 , )(表2和3.)。

3.2。耗材使用

对于LECD外科手术，一次性肿瘤相关的消耗材料，包括一个电钩，用于缝合浆膜表面伤口一个PDS线程或v形锁的螺纹，和一个内窥镜针注射，进行腹腔镜下使用。消耗材料的总成本约为2000-2500元。对于ESD手术过程中，陶瓷刀和内窥镜封闭系统封闭式粘膜使用，约10000元总成本。至于以前楔形切除术，它需要使用线性腹腔镜切割缝合器，至少包括二空间预订和一个枪管。和消耗材料的总成本为15000元左右。LECD手术在患者的小间质瘤的治疗经济负担巨大的优势。

3.3。肿瘤标本进行病理检查

所有样品均LECD和ESD组胃间质瘤。在LECD组，根据NIH风险分类，19例具有非常低的风险的GIST，4例为低风险，和两例中度风险的GIST（图3.)。ESD组15例为极低危科，5例为低危科。

3.4。随访结果

随访所有患者两组完整。ESD组和LECD组的中位随访时间为24（12-42）个月和23（12-40）个月。在随访期间，两组之间没有发现复发或转移的病例，并有死亡是由于胃间质瘤病例。与此同时，在腹腔镜楔形切除和ESD胃间质瘤的前面的情况，有粘膜表面上的伤痕时，胃镜进行了审查。由于LECD患者没有损伤粘膜表面，肿瘤复发原位，可以更好地通过胃镜检查，术后随访观察。

4。讨论

流行病学研究证实胃内小间质瘤的发病率远高于间质瘤[2]。然而，胃间质肿瘤是否应该切除仍存在争议。有研究表明，对于胃小间质瘤，尤其是超声内镜下无原发胃间质瘤危险因素的患者，手术切除增加了创伤和种植转移的风险，限制了手术的有效性。这是因为这类肿瘤的临床病程通常是良性的[4]，所以他们不建议手术切除，并往往更密切随访。近年来，然而，一些研究表明，肿瘤的大小，即使涉及到危险程度分类，不能用来完全决定预后和恶性程度间质瘤。此外，肿瘤复发和转移可以发生在较小的间质瘤病例[5,6]。因此，即使是很小的间叶组织肿瘤，一旦术前超声内镜检查确诊，需要进行手术切除[7]。令人满意的R0切除是用于使根据术后病理的小间质肿瘤恶性的合理的评估，并且还避免小的间充质的肿瘤的复发和转移的风险是有用的。近年来，越来越多的临床医生开始关注如何保证胃间质瘤切除术（R0切除）的完整包膜，减少患者的负担和手术创伤。此外，患者收到恢复快，微创外科的角度来看真正的好处。

目前，切除胃间质瘤的微创外科手术方法包括内窥镜手术，腹腔镜手术，和腹腔镜和内窥镜手术合作[8]。由于不需要淋巴结清扫，目前腹腔镜手术的主要方法是腹腔镜楔形切除。与开放手术相比，腹腔镜下胃间质瘤楔形切除术是安全有效的。然而，这种方法在小间质肿瘤，特别是小于1cm的肿瘤上应用有限。一方面，腹腔镜下小间质瘤定位困难;另一方面，腹腔镜楔形切除术需要使用一个切片关闭装置，这不可避免地删除一些健康的胃组织和损害粘膜。腹腔镜下胃食管交界处及胃幽门处楔形切除术难度较大，易引起管腔狭窄。因此，腹腔镜下楔形切除术适合于适当的病例，如肿瘤大于2cm或位于胃体的患者[9]。内窥镜手术的主要优点是不需要气腹，并且可以减少全身麻醉的风险。对于高龄、胃间质瘤小的患者是一种不错的选择[10]。全切率低和穿孔风险是制约内镜手术的主要因素。内镜全层切除技术可有效提高R0切除;但是，该技术需要熟练的操作人员进行操作，仍然不能避免大的主动射孔;这一过程带来了腹腔转移的风险[11]。

腹腔镜和内窥镜手术合作（LECS），其首先被施加到胃切除间叶，可以用来避免的内窥镜手术技术和腹腔镜外科技术[单一应用的不足12]。然而，常规LECS过程具有胃内容物或肿瘤细胞溢出进入腹腔的潜在风险，因为胃壁已经以在手术过程中被打开[13,14]。为了避免这个问题，研究了一些修改的LECS程序，如倒置LECS [15，腹腔镜和内镜联合使用非暴露技术(净网)治疗瘤变[16]，非暴露内窥镜壁反转手术（NEWS）17,18，内镜下全层切除[19]，和nonexposure腹腔镜和内窥镜外科手术的合作（闭LECS）20.]。虽然目前关于LECS的报道较少，但手术安全性及对肿瘤的治疗效果仍需进一步评估。现有研究表明，LECS手术是一种非常适合切除小间质瘤的手术方法[21]。

几项研究报道了上述胃间质瘤的外科手术，包括两种内镜手术的联合，可能会对黏膜造成损害;因此，术后需进行胃减压2~ 10d [8,10]。在本研究中，与小胃间质瘤的内镜切除术腹腔镜手术的一种新的过程中的解剖学特征和小胃间质瘤的生物学行为的光，在实现根治性切除的前提下提出。间质瘤位于胃壁的固有肌层，和病理假包膜实际上是胃上皮和肿瘤细胞之间的天然屏障;因此，有必要确保根治性手术完整无损的水平。然而，假囊是在自然条件，这是难以从无需干预粘膜下层除去，以确保假胶囊的完整性非常薄。本研究的外科设计是，通过内窥镜定位，进行粘膜下穿刺，随后加入水喷射，从而使小间质瘤和粘膜下层之间的有色水垫可能形成，这是在精确定位并打开的浆膜更有利于肿瘤间质通过腹腔镜和在去除下层下粘膜下肿瘤引导，以便保护上皮层。同时，由于粘膜下水垫的存在，它可以有效地保证了假胶囊在切除过程中的完整性。

在这项研究中，25例谁经历了小胃间质瘤的腹腔镜切除术，无胃管放置操作之后，和流质饮食，在1-2天，术后恢复。The patients were discharged within 3 d after operation. Compared with conventional laparoscopic endoscopy combined with wedge resection of gastric stromal tumors, this approach leads to satisfactory short-term outcomes and meets the idea of minimally invasive surgery and rapid recovery. We compared ESD-treated small gastric GISTs in the same period and found that the LECD group had a lower intraoperative perforation rate than the ESD group and had some advantages of shorter postoperative indwelling gastric tube, eating earlier, and shorter average postoperative hospital stay. Meanwhile, for LECD group patients, the cost of tumor resection-related consumables was significantly lower than that for ESD and laparoscopic wedge resection group patients. This may be related to the high cost of disposable consumables for endoscopy in China, but it also proves the significance of LECD’s further promotion in China.

然而，作为一种新的手术技术，LECD的安全性和治疗效果还有待进一步评估。此外，胃小间质瘤的发生率较高，肿瘤的起源、深度、层数、大小直接决定了完整切除的难度。虽然目前的病例显示出了良好的临床效果，但是如何选择合适的病例进行这种新的手术还需要进一步的研究和讨论。

缩写

要旨：	胃肠道间质瘤
LECD：	腹腔镜和内窥镜联合剥离。

数据可用性

作者声明基本这份手稿的发现数据可以共享，使研究员。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

这项工作是由天津市卫生局基金项目（2015KZ063）和天津协和医学院中心基金项目（2016YJ013）的支持。

参考

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