磁共振小肠模式与克罗恩病总部设在患者的管理层变动

摘要

背景和目的。磁共振小肠（MRE）已经成为放射成像的克罗恩病（CD）的评价的重要方式。这项研究的目的是调查MRE的疾病活动和腹部并发症的评估和治疗决策患者CD制作的影响。方法。在一项横断面回顾性研究中，我们选择了74例CD患者，他们在2011年1月至2017年12月期间接受了MRE和回肠镜检查，间隔时间为30天。我们评估了MRE获得的图像参数，并研究了其与临床评估、炎症生物标记物和内镜检查确定的疾病活动性和并发症水平的一致性，以及由此导致的医疗和外科治疗的变化。结果。41.9%的患者发现了医疗管理的改变。在单纯穿透( )或混合（ )绝笔模式。MRE模式正常的患者与不变的医疗决策相关( )。有根据哈维和Bradshaw的指数（HBI）上MRE没有炎性标准和缓解之间统计学显著协议（ ),MRE炎症标准的存在和钙卫蛋白阳性结果( ),和克罗恩病(ces - cd)的MRE及内镜评分系统的穿透标准，提示活动性疾病( )。最后，纤维狭窄标准的存在和疾病持续时间的延长( )。结论。MRE公开疾病活动和并发症与其它模态并导致治疗决策的变化并不明显。除了被用于诊断，MRE应定期在后续的CD患者使用。

1.介绍

克罗恩病(CD)是胃肠道的一种慢性炎症状态，代表炎症性肠病(IBD)的两种形式之一。乳糜泻被认为是一种临床异质性疾病，严重程度不同，病程不可预测[1]。虽然标注的进步已经在疾病发病机制的领域最近取得2,3.]，CD仍然是不可治愈的，和患者的结局往往不尽人意。疾病活动的客观评价，检测并发症和疾病行为的变化，以及对治疗的反应继续相当具有挑战性。然而，鉴于当前可用的治疗阿森纳，CD的精确评估功能已经成为了定制和优化护理患者越来越重要，与修改CD [自然病程的期望4,5]。

在诊断和随访方面，已经提出了几种评估CD特征的方法，包括疾病活动性和并发症，但对于最佳检查方法尚未达成共识[6]。内镜一直被视为在诊断和随访病人都中流砥柱方法，但它是侵入性的，而不是无风险，并可能受到因发病部位的局限性[7,8]。事实上，小肠是在大多数CD的情况下受到影响，因此，它的评估是最重要的诊断和随访的患者[9]。在这种情况下，放射学检查更常用，因为传统的内镜检查不能到达胃肠道的这个区域。

多年来，可供患者的评价与CD的唯一放射成像是小肠跟进（SBFT）与钡造影。最近，计算机断层扫描（CT），磁共振成像（MRI）和超声波已被频繁使用。基于成像方法的研究表明，计算机断层摄影小肠（CTE），磁共振小肠（MRE），和肠超声具有用于诊断准确性水平相似[10]和炎性疾病活性评价[11]，其中放射成像建议在小肠评估欧洲克罗恩病和结肠炎组织的指南[12]。关于影像学检查的具体特征，MRI显示更高的组织造影剂，可以更好地表征肠壁的炎症和纤维化变化[13，在狭窄的检测上可能优于CT [14]。MRI的另一个重要的和众所周知的优点是不存在的电离辐射[14]。尽管在最佳条件下，肠道超声和MRE可能提供类似的结果，但在可行的情况下，MRE对操作者使用超声的经验是有利的[15]。

横断面成像提供了关于地形、程度、粘膜疾病活动和腔内和腔外并发症的信息，如狭窄、脓肿、瘘管和穿孔。然而，研究表明，与SBFT相比，CTE涉及高得多的辐射剂量[16]。CD的复发和缓解性质经常使患者肠道反复成像研究，导致显著的累积辐射暴露。如年轻的年龄在诊断，上消化道受累，穿透疾病，多次手术史，和治疗糖皮质激素，患者的CD，有几个特点已与重复的影像学检查的可能性的增加有关[17,18]。累积高辐射照射定义为大于75毫西弗的累积有效剂量(CED)，相当于3750张胸片。这种强度的累积电离辐射曾被估计是导致癌症死亡率上升7.3%的原因[19]。对于CD患者，MRI提供了一种不需要接触电离辐射的选择。但MRI存在空间分辨率低、扫描时间长、成本高等缺点。由于缺乏电离辐射和增加的组织造影剂，MRI已成为一种重要的放射学检查方式在评价CD。

虽然各种MRI检查结果已被提议作为CD活动的潜在生物标志物成像，更多的研究仍然是必要的，以确定成像疾病表现，并用来评估CD的临床指标参数的相关性。然而，很少有研究评估MRI表现的患者的治疗管理和放射性参数有这样的变化[更好的相关性的影响20.- - - - - -22]。此外，文献中发现的研究大多是小型的、回顾性的和单中心的。本研究的目的是将CD患者的MRE图像的放射学变化与几种临床、实验室和内窥镜参数相关联，并评估MRE对医疗改革的影响。

2.病人和方法

2.1。道德的考虑

bb0 de Janeiro州立大学附属大学医院伦理委员会批准了该研究方案(CAAE: 61935315.4.0000.5259)，该方案符合1964年赫尔辛基宣言中描述的伦理标准。

2.2。病人群

这项横断面研究是在里约热内卢de Janeiro州立大学大学医院(三级护理机构)进行的，对门诊门诊定期随访的CD患者的病历进行回顾性评估。2011年1月至2017年12月期间的档案数据被考虑纳入该研究，无论患者在30天内接受MRE和回肠内镜检查。既往有恶性肿瘤或获得性免疫缺陷综合征病史的患者被排除在研究之外。

医疗记录的审查包括在谘询期间登记的下列数据中，其中有要求MRE：在疾病的诊断，表型和位置（蒙特利尔分类），吸烟史，肠外表现的存在，由于手术的历史性别，年龄到CD，药物疗法，哈维和Bradshaw的指数（HBI），血红蛋白水平，C-反应蛋白（CRP）水平，红细胞沉降率（ESR），回肠结肠镜检查，和指示用于MRE（症状的患者，疾病的程度的评价小肠，生物治疗或手术，并应对药物治疗前评估的评估）。药物治疗的MRE 30天的间隔内的修改也被记录下来。由于MRE结果管理变化分为以下几组：不变，药物治疗的优化（增加当前药物的剂量，加入另一种药物的，或药物在治疗方案的改变），减少在药物治疗（减少药物剂量或药物的悬浮液），外科手术，以及用于抗生素治疗的适应症，随后或不脓肿引流。该疾病的临床活性根据HBI进入临床缓解（分类<5），轻度疾病（5-7）和中度/重度疾病（> 7）23]。根据克罗恩病简单内镜评分(ss - cd)，回肠内镜检查分为内镜缓解(0-2)、轻度内镜活动性(3-6)、中度内镜活动性(7-15)和重度内镜活动性(>15)。对于因CD接受回结肠手术的患者，回结肠镜检查根据Rutgeerts评分分为缓解(i0-i1)和内镜活动(i2-i4)。

2.3。MRI

在获得MRE之前，静脉注射20毫克胃复安，然后口服含有水和2.5%甘露醇的溶液。在检查前30分钟，以大约每5分钟200毫升的速度给药约1500毫升。

患者仰卧位时，采用以下序列获取腹部图像:轴向和冠状半傅里叶采集单镜头涡轮自旋回波(HASTE)，厚度为4毫米，有或没有脂肪抑制，以及真快速成像，稳态进动(TRUFI)，厚度为6毫米。通过动态研究获得冠状面脂肪抑制的t1加权图像(T1W 3D GRE)(脂肪饱和体积内插值屏气图像)，包括动脉成像(注射造影剂后25-30秒)、门脉成像(80秒)和延迟成像(180秒)。在获取冠状脂肪抑制的t1加权图像之前，静脉给予抗痉挛药物(东莨菪碱)以减少由于肠道蠕动造成的成像异常。两位经过认证的放射学家(G.M.和T.B.)在IBD方面有20多年的经验，分析了所有的MRE检查。

要搜索患者特征和基于该MRE导致医疗管理的变化之间的可能关联，患者被分类为四种疾病模式中的一种：抗炎，fibrostenosing，穿透型或混合型，或无异常。对于炎性图案的标准包括早期粘膜增强，肠系膜脂肪浸润，淋巴结肿大，和肠系膜静脉（梳符号）的充血。用于fibrostenosing图案的标准包括固定狭窄，顶叶增厚，和上游扩张。的贯通图案的标准包括脓肿和瘘。患者为两个或更多图案标准被分类为具有混合型。

为了分析MRE参数与选择的临床、内镜和实验室变量的一致性，患者被分为三大类:炎症、穿透或纤维狭窄。

2.4。统计分析

使用的Windows（版本20，SPSS公司，芝加哥，IL，美国），SPSS统计软件进行统计分析。使用简单的描述性统计，确定个体特征的分布。所选择的变量的分布之间的差异，使用卡方检验或Fisher分类数据精确检验评估。分类变量的单变量分析，进行了使用卡方检验。确定显著变量随后被包括在一个二元逻辑回归分析，以确定与管理变更的独立预测变量。所有的测试都是双尾，且统计学意义设置在值小于。05。

3.结果

本研究连续纳入74例患者(41名女性，33名男性)的档案记录。平均年龄45.5岁(范围33.7-58.0)，MRE前平均病程7.5岁(范围4.7-15.3)。主要疾病表型分为炎性22例(29.7%)，狭窄22例(29.7%)，穿透30例(40.6%)。43例(58.1%)有回结肠病变，18例(24.3%)有离体小肠病变，13例(17.6%)有离体结肠病变。27例(36.5%)患者曾因乳糜泻接受过手术。在74 MREs中，19例(25.7%)被认为正常，55例(74.3%)至少有9个乳糜泻放射学变量中的一项。异常MREs中，3例(5.45%)为单纯穿透性疾病，2例(13.65%)为无活动性疾病征象的纤维狭窄型，14例(25.45%)为单纯炎症性疾病，36例(65.45%)为混合型。

表1提出人口统计学、临床、实验室和内镜特征与基于MRE模式的疾病分层之间的潜在关联。74名患者中有31名(41.9%)记录了医疗管理的改变，并与MRE疾病模式显著相关( )。

根据MRE医疗决策疾病分层的影响示于表2。如果只考虑穿透模式，被检测的医疗决定显著的变化（ )。3例经MRE鉴定的穿透型患者均有随后的药物治疗改变。其中一名患者接受了优化治疗，开始了生物治疗，另外两名患者接受了手术治疗。MRE的混合模式对医疗决策也有显著影响( )。中分类为具有混合图案中的36例，14（38.9％）发起的或优化的生物治疗，3（8.3％）有或没有经皮引流发起抗生素，和4（11.1％）接受手术治疗。

当MRE结果被认为是正常的，医疗的决定没有改变（ )。只有一个MRE结果正常的患者(5.3%)对治疗方案降级。分析并没有显示单纯炎症或纤维狭窄模式对医疗决定有显著影响。

MRE参数与临床、内镜和实验室值的一致性见表3.。我们发现（基于HBI没有对MRE和临床缓解炎症标准之间显著协议 )。然而，MRE穿透性或纤维狭窄性疾病的参数与HBI没有相关性。MRE的炎症标准与高水平的粪便钙保护素(FC)显著相关( )。另一方面，MRE上的炎症参数与其他实验室检测如CRP、ESR和血红蛋白之间没有相关性。MRE上的炎症参数与内镜下CD活动的存在无相关性，但MRE穿透标准的存在与单纯内镜下CD活动评分显著相关，提示疾病活动性( )。MRE参数与Rutgeerts评分无相关性。最后，在存在纤维狭窄的标准和较长的病程之间有显著一致( )。

在单变量分析中，只有结肠镜检查( )和绝笔( )与管理层变动有关。所分析的临床或实验室基线参数均不被视为管理变化的重要独立预测因子。在二元logistic回归分析中，由两个变量组成的模型能够准确预测73%的管理层变动。在炎症活性方面，MRE联合结肠镜检查的分析对治疗改变有显著影响。特别是当MRE和结肠镜检查均为正常(深度愈合)或异常(无愈合)时，分别有14.3%和67.8%的患者出现了治疗改变。另一方面，当存在跨壁(MRE)或粘膜(结肠镜检查)炎症时，分别有31.6%和30.8%的患者发生了治疗改变(见表)4)。

4.讨论

直到最近十年的中期，小肠乳糜泻的评估都是由SBFT进行的。随后，CTE和MRE被引入，这些放射成像方式迅速成为首选诊断方法[24]。事实上，在第一年的使用，一些研究表明CTE和MRE的优于SBFT的CD [评价17]。尽管如此，MRE除了具有与CTE相同的准确性之外，还有重要的优势，如无电离辐射以及炎症和纤维化的最佳区别[25]。

本研究中接受过手术的患者比例与之前报道的一些研究相似(36.5%)。相比之下,这里的人口基础分析有很高比例的严重CD患者表型,超过三分之二的患者渗透或fibrostenosing疾病,在人群中研究了高于在类似的研究中,也反映了使用生物疗法的患者数量相对较大(26,27]。在本研究中，门诊是IBD的转诊中心，预计我们将有病情较重的患者更为集中。在这项研究中的MRE的适应症基础上，HBI和回结肠镜检，类似于其他的回顾性研究[很宽，用频谱范围从无症状的患者在治疗后的后续活动性疾病患者28]。尽管如此，正常成像的百分比(25.7%)并不高于只包括有症状患者的研究[20.]。

这项研究的结果证实，没有炎症活动对MRE迹象通常与基础上，HBI临床缓解有关。在另一方面，在更深入的分析，我们观察到的临床指标，HBI，是不是在无症状患者MRE结果的良好预测。在临床缓解的受试者亚组中，一半以上对MRE抗炎活性中的至少一种放射性标准。这个结果似乎通过随访的患者在成像检查，以加强对管腔，并可能透愈合的常规评估的需要。它已经很好地建立在粘膜愈合与临床缓解，时间长了临床复发的时间长相关的文献，以及需要住院及手术CD患者[下降29,30.]。Takenaka等人对MRE (a MaRIA定义)的溃疡愈合关系显示了良好的准确性 ,和气球辅助小肠镜检查的内窥镜愈合评估，支持该放射学方法用于间接调查深度愈合[31]。

目前的研究结果还提高对监测无症状患者CD检测亚临床复发的重要性的辩论。以前的研究已经表明，MRE可能是无症状的患者有用的预测临床复发。，例如，在由进行了研究Lee等人，上MRE活动性炎症增加了临床复发的风险（风险比：6.985; 95％置信区间，1.024-47.649）无症状患者[32]。Naganuma和同事们展示了溃疡和玛丽亚 预测临床复发。使用的截断值预测复发的敏感性为75%，特异性为70% [33]。

在这项研究中，我们证明对MRE炎性标准和高值FC的存在之间的关联显著。这与之前的前瞻性研究的是表现出对MRE [FC水平和小肠炎症之间的良好的相关性，结果行34- - - - - -36]。在另一方面，我们的研究结果并没有显示在MRE和CRP水平的炎性标准之间的显著相关性。虽然以前的一些研究表明CRP水平和炎症的MRE之间的相关性显著，这个问题在文献中争议[37,38]。这里,现在发现似乎支持FC的优越性在CD患者CRP检测的炎症。因此,考虑到FC测试很容易执行,成本低于绝笔,我们建议俱乐部可以作为筛选试验定义无症状的CD患者将受益于后续的绝笔。另一种可能是在CD患者的随访中以替代的方式使用FC和MRE，这将允许检测炎症和非炎症表现，如狭窄和瘘管，这不会显著改变FC水平。

在本研究中，通过内镜检查发现MRE穿透表型和疾病活性之间存在显著的相关性。然而，在MRE的炎症或纤维狭窄标准和基于回肠镜检查的疾病活动之间没有发现显著的关联。这些发现与Sagami等人的回顾性研究不同，他们报道了炎症活动性患者的ss - cd与MaRIA评分呈正相关，而在纤维狭窄或穿透性疾病患者中未发现相关[39]。虽然我们的工作提出的患者专门近端CD数量相对较少，在文献中这些不同的结果可能是由于回肠末端病的地形中的高发病率可能不是由结肠镜检查进行访问。此外，我们不能排除这样的可能性MRE可以在某些情况下，高估了炎症过程。事实上，穿透疾病通常被认为是一个更严重的表型CD常伴随有相关的炎症活动，这也许可以解释，至少部分地渗透在MRE疾病和炎症活动上回结肠镜检之间的关联。此外，它呼吁人们关注的事实是，在这项研究中，结肠中的患者穿透表型的80％以上，影响是很重要的。因此，似乎穿透表型更可能是严重的，影响多发性肠部位。而且，有趣的是，患者在这项研究中43.2％呈现要么黏膜愈合透壁性炎症或粘膜炎症愈合透。这种分歧加强在评估和后续的CD患者结肠镜检查相结合和MRE的重要性。

长病程用的上MRE标准纤维狭窄的存在，其结果是根据从文献中指示具有占优势的表型纤维化疾病的自然演进数据相关联[40- - - - - -42]。然而，纤维狭窄表型与HBI或钙保护素水平无显著相关性。这些结果强调的重要性的讨论需要执行绝笔CTE的后续无症状或oligosymptomatic患者长期CD。这类患者,特别是那些与小肠疾病,呈现出高风险的发展fibrostenosing表型,可能受益于串行绝笔检测早期异常。这可能允许应用更保守的治疗，如内窥镜球囊扩张或更局部的手术切除。

与所有临床、实验室和内镜检查结果相比，MRE的发现对治疗的改变有显著影响。本研究中最常见的MRE是混合型(48.64%)，其中患者的放射学标准有多种类型(炎症、穿透和纤维狭窄)。本组的MRE表现相当不均匀，例如，从轻微的改变，如粘膜壁层增厚，轻度增强，到长节段的固定增强狭窄伴复杂瘘管。MRE混合型患者中，有58.3%的患者在临床治疗中发生了变化。在这些人中，三分之二的人优化了他们的药物治疗(几乎所有的改变或生物药物的开始)。所有这些亚组的放射学标准表明炎症活动与穿透性和/或狭窄性疾病的标准相关。其余三分之一的患者接受了抗生素治疗或手术。其余41.7%混合模式的患者在MRE后治疗没有改变。在这个亚组中发现的放射学标准是多样的，但是没有一个病人有急性并发症，如脓肿。在这个亚组中，三分之二的患者在治疗后进行了评估，20%的患者有轻度临床活动，13.33%的患者有中度临床活动。 One of the possible justifications for not changing the medical treatment in this subgroup of patients, who are mostly asymptomatic or oligosymptomatic, with alterations seen only on MRE, is the limitation of access to the optimization or exchange of biological medications in the health system.

我们研究中第二常见的MRE模式是正常考试。正如预期的那样，根据这个结果，除了一个病人外，所有病人的治疗都没有改变。MRE的纯穿透模式与药物治疗的改变(手术或药物治疗的优化)有明显的相关性。相反，单纯炎症和纤维狭窄的模式与治疗的改变无关。关于炎症模式，这一发现可能可以解释，例如，MRE发现的巨大异质性，从局部疾病的少量炎症体征到广泛疾病的所有四个炎症标准。在单纯纤维狭窄的情况下，这一亚组的少数患者使得关于未改变的医疗行为的数据难以解释。之前有几项独立的研究证实了MRE作为一种评估乳糜泻小肠的诊断方法的有效性，但很少有研究评估其对患者治疗管理的影响[20.- - - - - -22,28,43]或放射异常与在医疗决策的变化[更好关联44]。在这方面，到目前为止，文献中发现的研究大多是小型的、回顾性的和单中心的。需要指出的是，本研究也有局限性，包括回顾性设计和MRE发现的基本描述性，不遵循已知评分，不比较不同MRE评分。然而，有趣的是，尽管考虑了几种临床、实验室和内窥镜方法，治疗决定的改变主要是基于MRE的发现。

总之，除了具有CD中，这已经是公认的文学的诊断中起关键作用，MRE也是患者的随访非常重要的。MRE是能够检测在无症状的患者的炎症活性，可用于深缓解的评价，这是目前在IBD治疗的最终目标的有用资源。与MRE应随访期间进行的频率在本研究中没有调查，将需要为此进一步研究。最后，MRE构成了患者回结肠CD后续的重要非侵入性方法由于对治疗决策的显著影响。MRE必须识别并发症和检测异常，甚至无症状患者和那些正常结肠镜检查的能力。进一步的前瞻性研究是必要的，以确定在常规基础上采用MRE的最佳区间。

数据可用性

支持本手稿结论的原始数据将由作者提供，没有不适当的保留，任何合格的研究人员。

的利益冲突

作者没有需要披露的利益冲突。

致谢

这项工作得到了巴西研究委员会(Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientifico e Tecnologico (CNPq))(302401/2016-4)和FAPERJ (Fundacao Carlos Chagas Filho de Amparo a Pesquisa do Estado do里约热内卢de Janeiro) (e26 / 202.771 /2017)的资助。同时，作者也感谢CDPI(临床诊断por Imagem)的支持和使用他们的设备进行这项研究的机会。

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