内镜下曲安奈德治疗良性食管狭窄的疗效和安全性

摘要

目标。为了评估疗效和内镜下病灶内注射曲安奈德（ITI）为良性食管狭窄内镜下扩张（ED）相结合的安全性。方法。在线数据库，包括MEDLINE，EMBASE，Cochrane图书馆，和科学网进行了全面搜索2018年的荟萃分析是根据由Cochrane协作网推荐的方法进行的1966年至三月的前瞻性随机对照试验（RCT）。结果。选取了6个rct，共176名患者。荟萃分析结果显示，附加ITI在狭窄率和所需ED疗程方面具有显著优势。手术相关狭窄和非手术相关狭窄的结果相似。附加ITI与并发症风险显著增加无关。结论。我们的荟萃分析表明，额外的ITI治疗是应该，因为它降低了狭窄率和所需ED会议是良性食管狭窄安全，有效。然而，更多的随机对照试验是必要的，以支持这些发现。

1.简介

外科吻合术，放射治疗，Schatzki的光环，食管网，腐蚀伤，伤消化性溃疡，光动力疗法[1，2]和内窥镜手术总能引起良性食管狭窄[3-五]。这些损伤可诱导水肿，最后通过刺激纤维化组织和/或胶原蛋白的积累[增殖导致狭窄形成6]。除了解决狭窄的严重程度外，预期的治疗也注重于提高生活质量和避免相关并发症，以及预防复发。内镜扩张(ED)是目前临床采用的第一种方法，被认为是安全有效的，无论病因如何，都是首选的初始治疗方案[2，7-9]。但是，该过程有时需要频繁重复，由于复发的高风险，这严重影响了患者的生活质量。于是，一种新的治疗方法是必要的，以满足临床需求。

在之前的研究中，口服和内部注射皮质类固醇已被用于软化疤痕和瘢痕疙瘩，其效果很好，因为它具有抑制炎症反应和减少纤维化组织的药理作用[10，11]。也有研究探讨了局部类固醇注射治疗良性胃肠狭窄的疗效，并提出可以增强ED的作用[12-14]。由于食管是具有非常高的发病率和狭窄的复发窄管状器官，对于食道狭窄本地曲安西龙注射应该通过一些研究以减少狭窄复发[13，14]。

然而，这个问题目前的研究是由小样本或数据不一致的限制。我们进行了荟萃分析，包括所有的前瞻性随机对照试验（RCT）调查病灶内注射曲安奈德（ITI）为良性食管狭窄的临床疗效和安全性。

2.方法

2.1。纳入标准

(1)患者为术后食管良性狭窄和/或腐蚀性损伤的个体。(2)治疗组采用ITI干预，对照组采用盐水注射(假手术组)与不注射(空白组)进行比较。传统的ED手术主要是基于患者因严重狭窄(定义为成人使用8-9.8 mm直径的胃镜无法通过)而进行的。(3)观察指标包括狭窄率、ED时间、无吞咽困难时间和治疗相关并发症。此外，设计为rct的临床研究没有语言限制。

2.2。搜索策略

文献检索数据库包括MEDLINE(1966 - 2018年3月)、EMBASE(1978 - 2018年3月)、Cochrane图书馆(1993 - 2018年3月)和Web of Science(1985 - 2018年3月)。搜索词如下:(食道或食道或食道)和(狭窄或狭窄)和(曲安奈德或类固醇或皮质类固醇注射)。同时扫描病例报告、比较研究和综述的参考文献，手动搜索相关文章。两位审稿人根据入选标准，通过对标题和摘要的筛选，分别对搜索结果进行了审核。对于潜在的研究，对全文论文进行独立评估以最终纳入。审稿人之间的分歧由第三位审稿人(张yc)协商解决。

2.3。数据提取和质量评估

另外两名审稿人独立提取了包括基本信息、结果测量和方法学质量项在内的数据。审稿人之间的任何分歧都通过讨论解决了。基本信息包括第一作者、发表年份、样本量、患者平均年龄、干预措施、比较、曲安奈德剂量、患者诊断、随访时间。结果包括狭窄率、需要扩张时间、无吞咽困难时间和并发症。方法学质量项目包括随机化、分配隐藏、盲化、退出和退出、选择性报告结果和其他偏倚。质量评估由两名审稿人按照Cochrane手册推荐的偏倚风险评估方法和工具独立进行[15]。

2.4。统计分析

审查管理器（版本5.3，Cochrane协作，哥本哈根）来分析数据。对于二分结果，风险比（RR）和95％置信区间（CI）的使用。对于连续的结果，标准平均差（SMD）或平均差（MD）的使用。 认为具有统计学意义。采用卡方检验来评估各试验和试验的统计学异质性一世²评估不一致的程度。当 时，采用随机效应模型。如果 ，采用固定效应模型。发表偏倚采用倒漏斗图进行研究。

3.结果

3.1。文献检索结果和特性研究

我们从在线数据库中找到了1099篇被引用的文章，并根据标题、摘要和全文评价获得了10篇文章的全文。最后，纳入6项研究，共纳入176例患者进行定量分析[16-21]，如图所示1。对纳入研究的基本信息表中列出了1。样本量从14到60名患者。有两个试验采用了生理盐水注射的假对照[19，21，四项试验采用不注射。5次试验采用针刺扩张，仅1次采用球囊扩张[18]。在拉梅奇等人的研究。[18]，患者在过去18个月接受1-2次扩张，两组报道具有可比性。皮下注射曲安奈德的剂量为20毫克，32毫克，和40毫克每个病人，一个试验是在狭窄周围每10毫米处注射5毫克曲安奈德。诊断包括3个试验中的手术损伤，2个试验中的消化性和腐蚀性损伤，1个试验中的手术性和腐蚀性损伤。质量评价如图所示2和整体素质是中度到高度。

3.2。狭窄率

随访期间有5项研究报道了类固醇注射后的狭窄率[16-20]。Significant stricture was defined as failure of passing by an adult using a gastroscope of 8–9.8 mm diameter and the demand of a repeated dilation. Meta-analysis in a fixed-effect model showed that ITI significantly reduced the incidence of stricture compared with control, and stricture rates were 50% and 78% in the groups.

根据不同的狭窄病因亚组分析表明，手术相关的狭窄和非手术相关的狭窄的风险均被ITI治疗后降低，如图3。

3.3。必ED会议

四项研究报告了在随访期间需要接受教育性教育的次数[16，17，19，20]。统计异质性是温和（ ）。Meta分析结果表明，ITI显著减少所需的ED会议与对照组相比。

同时，根据不同的狭窄病因分组显示，在手术相关狭窄亚组中，ITI治疗后ED所需疗程数减少。但在非手术相关狭窄亚组中，只有一项研究21例，无明显差异，见图4。

3.4。Dysphagia-Free时间

项研究报告的无吞咽困难时的数据[16，17，19，20]。有整个试验的大型异质性（ ），使用这样的随机效应模型。在无吞咽困难时没有显著差异的群体之间找到。

排除异质性大的研究后[16),值降低到38％，其余三个研究的固定效应模型荟萃分析结果表明，ITI显著减少与对照组相比的自由吞咽困难时间的持续时间（图五）。

3.5。并发症

注射相关并发症两项试验报告共8例，其他人表示没有相关的并发症。其中，2例穿孔，一个经验丰富的出血，人有粘膜撕裂，并从局部感染遭遇四。该不良反应与类固醇和那些没有类固醇治疗的患者相似。有并发症的发生率无统计学差异显著。

3.6。发表偏倚

由于纳入的研究数量有限，通过倒漏斗图的发表偏倚检验仅用于狭窄率的结果。形状在一定程度上是对称的，表明发表偏倚的风险较低(图)6）。

4。讨论

良性食管狭窄诊断根据临床，放射，内窥镜和功能和活检[16，22]。对于良性狭窄的治疗选择包括ED，临时支架放置，病灶内注射类固醇，和切口疗法。在这些方法中，ED是基石治疗[1]。使用任一透范围的气球或线导探条进行食管扩张。A defined esophageal diameter to be targeted by dilation is different from patients with different severities, but the majority of patients have considerable symptomatic improvement when a diameter of 15–18 mm has been reached [16-19]。然而，大多数顽固性狭窄往往不成功复发的高发期，然后需要反复胀缩[23，24]。这将严重影响这些患者的生活质量，并增加并发症的风险。据本研究估计，对照组食管良性狭窄在6 ~ 12个月的随访中，其狭窄的复发率高达78%。

不同的研究者研究了皮质类固醇注射在防止复发性和复杂性狭窄中的作用。Holder等率先报道了犬和儿童食管良性狭窄使用intralesional steroid injection (ISI)，该疗法在20世纪70年代和80年代仅偶尔使用[25，26]。在过去的十年中，越来越浓厚的兴趣，在使用该疗法已提交对难治性食管良性狭窄[12，13，16，18]。

其他一些大型的比较研究报告如下他们的主要结果和结论。科赫哈等。报道71例良性食管狭窄接收ISI;狭窄的所有类别，需要ED会议分别显著下降，而管腔直径增加。有趣的是，它也表示，位置，数量和狭窄段长度不影响治疗的效力[13]。Lee等人。报道的31名患者，其中所有它们中的狭窄的最窄区域被诊断通过内窥镜并用ED和类固醇注射治疗中的每个四个象限的研究[12]。结果表明，ISI导致改善症状，减少频繁扩张。此外，没有遇到任何并发症。然而，卡马乔等人。没有发现扩张频率或吞咽困难的改善14例腐蚀性狭窄分配给类固醇注射[21]。，包括21例接受预防性ED各种病因的狭窄的研究发现在无吞咽困难周期和周期扩张指数的增加，而在所需的胀缩没有差异[16]。因此，对于不同研究的差异，研究设计，病因种类，类固醇的剂量都是影响临床结果的潜在因素。

随机对照试验的高品质的本荟萃分析只调查了手术和腐蚀性伤害食管良性狭窄，结果表明，更多的ITI比ED更有助于单独的狭窄的管理，因为它降低了狭窄率和随访期间所需的ED会话数。对于surgery-或非手术相关的狭窄的病因亚组分析表明，ITI疗法似乎实现在所有结果手术相关的狭窄甚至更好的效果。因此，假定当用ED的常规意图施加内窥镜ITI，狭窄控制以及患者的生活质量的结果将被显著改善。令人遗憾的是，荟萃分析表明，无吞咽困难时可能不会被延长，如无吞咽困难时被当病人感到吞咽困难和前来参观的外科医生的时间来决定。同时，吞咽困难是一个非常主观的投诉，以及跨越患者的耐受性水平可能是非常不同的。因此，这样的阴性结果将由情况和通过相对较小的样本大小的测试功率不足而引起的。

很显然，有发生在透析患者注射象限没有危及生命或严重的并发症。此外，我们的研究并没有发现报道中注射相关的并发症如穿孔，出血，黏膜裂伤，以及本地感染显著差异。然而，据报道，ISI可能会增加念珠菌性食管炎的风险[18]。由于并发症的发病少见，以及我们的样本量相对较小，目前的结论应该慎重考虑和高风险的患者需要在临床实践中全面评估。

这一荟萃分析的局限性包括参与者的样本量较小，这可能不足以实现自由吞咽困难，时间和并发症方面非常强劲的业绩。也有纳入研究的一些差异：（1）尽管手术和腐蚀性狭窄为良性，没有他们仍然可能在发病机制和病理生理学的可能差异的机制，明确的决议，这给人们带来不同的预后和异质性，尽管亚组分析，无显著统计学差异进行。（2）中详述ITI程序是不完全相同，这可能也影响的结果，虽然在每个试验中的干预是相当的。（3）两个探条扩张和球囊扩张被用来进行扩张，这也可能部分地影响治疗功效，这可能是困难的，以避免在后续的周期超过六个月后。

5。结论

另外的ITI疗法被认为是有效和安全的管理良性食管狭窄，因为它减少了狭窄率和需要ED疗程。然而，参与者的样本量相对较小，特别是在安全性评价中，仍需要更大规模的rct来支持研究结果。

缩略语

来:	病灶内注入确炎舒松
ISI：	Intralesional类固醇注射
艾德:	内镜下扩张
随机对照试验：	随机对照试验
SMD:	标准平均差
MD:	意思是差别。

利益冲突

作者声明，本论文的发表不存在任何利益冲突。

致谢

本研究由兰州大学第二医院翠英研究生导师申请人培养计划、甘肃省自然科学基金(编号:兰州大学第二医院科研基金YJZY2013-02。

参考

1. 金俊辉，申俊辉，宋宏宇，“食管及胃出口良性狭窄之介入治疗”，韩国医学影像学杂志卷。11，没有。5，第497-506，2010。视图:出版商的网站|谷歌学术
2. P. D. Siersema和L. R. H.德Wijkerslooth，“难治性食管良性狭窄的扩张，”胃肠内镜卷。70，没有。5，第1000至1012年，2009年。视图:出版商的网站|谷歌学术
3. S.桥本，M.小林，M.竹内，Y.佐藤，R.成泽，和青柳Y.，“内窥镜曲安西龙注射用于预防内窥镜黏膜下层剥离术之后食管狭窄的功效，”胃肠内镜卷。74，没有。6，第1389至1393年，2011。视图:出版商的网站|谷歌学术
4. N.花冈，R.石原，Y. Takeuchi等人，“病灶内注射类固醇，以防止内窥镜黏膜下层剥离术的食管癌后狭窄：受控前瞻性研究中，”内镜卷。44，没有。11卷，第1007-1011，2012。视图:出版商的网站|谷歌学术
5. S. Kottewar，S.西迪基，R. M. Uhlich等人，“在治疗良性复发性食管狭窄的Sa1543病灶内注射类固醇：荟萃分析”。胃肠内镜卷。79，没有。5，文章AB250 2014。视图:出版商的网站|谷歌学术
6. A. Repici，M. Conio，C.了de Angelis等人，“用于治疗难治性良性食管狭窄的可扩张聚酯硅氧烷覆盖的支架的临时放置，”胃肠内镜卷。60，没有。4，第513-519，2004。视图:出版商的网站|谷歌学术
7. P. D. Siersema，“为食管狭窄的治疗选择，”自然临床实践。消化内科及肝病第5卷，no。3，第142-152页，2008。视图:出版商的网站|谷歌学术
8. J. C.佩雷拉 - 利马，R. P.拉米雷斯，一Zamin，A. P. Cassal，C. A. Marroni和A. A. Mattos的“良性食管狭窄的内镜下扩张：报告1043个程序”美国胃肠病学杂志卷。94，没有。6，第1497年至1501年，1999年。视图:出版商的网站|谷歌学术
9. D. D.弗格森，“评价和良性食道狭窄的管理，”食管疾病卷。18，没有。6，第359-364页，2005年。视图:出版商的网站|谷歌学术
10. L. D.凯旋，J.史密斯，D·W·鲁宾逊和F. W.大师，“增生性瘢痕，瘢痕疙瘩和瘢痕挛缩的曲安奈德的治疗，”整形外科卷。38，没有。3，第209-218，1966。视图:出版商的网站|谷歌学术
11. B. H.格里菲斯，“曲安奈德治疗瘢痕疙瘩，”整形外科卷。38，没有。3，第202-208，1966。视图:出版商的网站|谷歌学术
12. M.李，C. M. Kubik的，C.D Polhamus，C. E.贝迪III和S. C. Kadakia，“内镜病灶内注射类固醇治疗难治性上消化道狭窄的初步经验”，胃肠内镜第41卷，no。1995年，第598-601页。视图:出版商的网站|谷歌学术
13. R.科赫哈和G. K. Makharia，“在治疗良性食管狭窄病灶内曲安西龙的有用性，”胃肠内镜卷。56，没有。6，第829-834，2002。视图:出版商的网站|谷歌学术
14. A. Yeri, C. Christin，和O. Ravinder，“新西兰Manukau健康县内注射曲安奈德治疗良性难治性食管狭窄的疗效，”新西兰医学杂志卷。128，没有。1416，第44-50，2015年。视图:谷歌学术
15. j·p·t·希金斯和s·格林，Cochrane干预措施系统评价手册5.1.0版(2011年3月更新)科克伦协作网，2011年，http://www.cochrane-handbook.org。
16. H.高桥，Y.有村，S.冈原等人，“A随机对照内窥镜类固醇注射的试验为经过广泛的内窥镜黏膜下层剥离术食管狭窄的预防，”BMC胃肠第15卷第2期1, 2015年第1页。视图:出版商的网站|谷歌学术
17. E. Altintas，S. Kacar，B. Tunc等人，“病灶内注射类固醇到探条扩张性良性食管狭窄，”胃肠病学和肝病杂志卷。19，没有。12，页。1388年至1391年，2004年。视图:出版商的网站|谷歌学术
18. J. I.拉梅奇，A. Rumalla，T. H. Baron等人，“一项前瞻性，随机，双盲，内窥镜类固醇注射治疗顽固食管消化性溃疡狭窄安慰剂对照试验中，”美国胃肠病学杂志卷。100，没有。11，页。2419年至2425年，2005年。视图:出版商的网站|谷歌学术
19. M. M. C. Hirdes，J.E面包车夫特，J. J. Koornstra等人，“糖皮质激素内镜在患有良性食管胃吻合口狭窄内窥镜扩张治疗后注射不降低吞咽困难，”临床胃肠病学和肝病学卷。11，没有。7，第795-801.e1，2013。视图:出版商的网站|谷歌学术
20. J. C.佩雷拉-利马，M.莱莫斯Bonotto，G. D. Hahn等人，“用于复杂食管胃吻合口狭窄内窥镜散瞳后病灶内注射曲安西龙的前瞻性随机试验中，”内镜手术卷。29，没有。5，第1156至1160年，2015年。视图:出版商的网站|谷歌学术
21. M. A.卡马戈，L. R.洛佩斯，T. A. G. Grangeia，N. A. Andreollo和N. A. Brandalise，“对患者的腐蚀性食管狭窄扩张术之后皮质激素的使用：前瞻性，随机，双盲研究，”《巴西医学会杂志》卷。49，没有。3，第286-292，2003。视图:出版商的网站|谷歌学术
22. A. Schoepfer，“通过扩张嗜酸细胞性食管治疗，”消化系统疾病卷。32，没有。1-2，第130-133，2014。视图:出版商的网站|谷歌学术
23. J.亚历克斯·哈勒小，H.吉布斯安德鲁斯，J. J.怀特，M.阿克拉姆添马舰，并W. W.克利夫兰，“病理生理学和食道的急性腐蚀性灼伤的管理：285名儿童治疗的结果，”中华小儿外科杂志卷。6，没有。5，第578-584，1971。视图:出版商的网站|谷歌学术
24. J. A.奥尼尔，J.贝茨，M. M.齐格勒，L. Schnaufer，H. C.毕晓普和J. M.普顿，“在童年食管回流狭窄的外科治疗，”外科年鉴第196卷，没有。1982年第453-460页。视图:出版商的网站|谷歌学术
25. K. W.阿什克拉夫特和T. M.持有人，“通过病灶内注射类固醇食管狭窄的实验性治疗，”该中华胸心血管外科杂志卷。58，第685-691，1969。视图:谷歌学术
26. 霍尔德，K. W.阿什克拉夫特，L. Leape，“局部类固醇注射治疗食道狭窄”，中华小儿外科杂志，第4卷，第2期。1969年第646-653页。视图:出版商的网站|谷歌学术

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