GRP 消化内科的研究与实践 1687 - 630 x 1687-6121 Hindawi 10.1155 / 2018/7619298 7619298 评论文章 疗效和安全性镜下病灶内注射曲安缩松良性食管狭窄 张 Ya-Wu 1 2 3. 魏 奉贤 1 2 3. 齐 Xue-Ping 3. 刘 赵 4 徐 天主教徒 1 2 3. http://orcid.org/0000-0002-3386-9728 张 You-Cheng 1 2 3. Dlugosz Aldona 1 普外科 兰州大学第二医院 兰州730000 中国 ldey.cn 2 肝胆胰腺研究所 兰州大学第二医院 兰州730000 中国 ldey.cn 3. 兰州大学第二临床医学院 兰州大学 兰州730000 中国 lzu.edu.cn 4 兰州大学第一临床医学院 兰州730000 中国 lzu.edu.cn 2018 6 8 2018 2018 11 01 2018 05 04 2018 09 07 2018 6 8 2018 2018 版权所有 这是知识共享署名许可，允许在任何媒体不受限制地使用，分发和复制下发布的开放式访问文章，提供原工作正确引用。

目标。为了评估疗效和内镜下病灶内注射曲安奈德（ITI）为良性食管狭窄内镜下扩张（ED）相结合的安全性。 方法。在线数据库，包括MEDLINE，EMBASE，Cochrane图书馆，和科学网进行了全面搜索2018年的荟萃分析是根据由Cochrane协作网推荐的方法进行的1966年至三月的前瞻性随机对照试验（RCT）。 结果。选择包括176例随机对照试验六。Meta分析结果表明，额外的ITI在狭窄率方面和所需ED会议有显著的优势。手术相关和非手术相关的狭窄显示类似的结果。其他ITI没有并发症的风险显著增加有关。 结论。我们的荟萃分析显示，附加ITI治疗对于良性食管狭窄是有效和安全的，因为它降低了狭窄率，并且需要ED治疗。然而，需要更多的rct来支持这些发现。

 兰州大学 YJZY2013-02 甘肃省自然科学基金 1606年rjza152 1.介绍

外科吻合、放射治疗、沙氏环、食道网、腐蚀性损伤、消化性损伤、光动力疗法[ 1, 2]和内窥镜手术总能引起良性食管狭窄[ 3.- - - - - - 5]。这些损伤可诱导水肿，最后通过刺激纤维化组织和/或胶原蛋白的积累[增殖导致狭窄形成 6]。除了解决狭窄的严重程度外，预期的治疗也注重于提高生活质量和避免相关并发症，以及预防复发。内镜扩张(ED)是目前临床采用的第一种方法，被认为是安全有效的，无论病因如何，都是首选的初始治疗方案[ 2, 7- - - - - - 9]。但是，该过程有时需要频繁重复，由于复发的高风险，这严重影响了患者的生活质量。于是，一种新的治疗方法是必要的，以满足临床需求。

在以前的研究中，口服给药和皮质类固醇的内注射已被用于软化疤痕和瘢痕疙瘩与有希望的结果，因为它具有炎症反应的抑制和纤维化组织减少[药理作用 10, 11]。一些研究还调查了瘤内注射类固醇的功效，适用于良性胃肠道狭窄，并建议增加ED [效果 12- - - - - - 14]。由于食管是狭窄的管状器官，狭窄的发生率和复发率极高，有研究认为局部注射曲安奈德治疗食管狭窄可以减少狭窄的复发率[ 13, 14]。

然而，这个问题目前的研究是由小样本或数据不一致的限制。我们进行了荟萃分析，包括所有的前瞻性随机对照试验（RCT）调查病灶内注射曲安奈德（ITI）为良性食管狭窄的临床疗效和安全性。

 2.方法 2.1。入选标准

(1)患者为术后食管良性狭窄和/或腐蚀性损伤的个体。(2)治疗组采用ITI干预，对照组采用盐水注射(假手术组)与不注射(空白组)进行比较。传统的ED手术主要是基于患者因严重狭窄(定义为成人使用8-9.8 mm直径的胃镜无法通过)而进行的。(3)观察指标包括狭窄率、ED时间、无吞咽困难时间和治疗相关并发症。此外，设计为rct的临床研究没有语言限制。

 2.2。搜索策略

文献检索数据库中包括MEDLINE（1966-MAR 2018），文摘（1978-MAR 2018），Cochrane图书馆（1993-MAR 2018），以及Web科学（1985-MAR 2018）进行的。搜索条款如下：（食管或食管或食管）AND（狭窄，或者有狭窄或狭窄）AND（曲安奈德或类固醇或皮质类固醇注射）。病例报告，比较研究和评论的引用也被扫描，手动搜索相关的文章。二审稿根据通过筛选标题和摘要纳入标准的独立审查的搜索结果。对于潜在的研究，全文论文进一步独立评估进行最后的包容性。审稿人之间的分歧在咨询第三位评价者（张YC）得到了解决。

 2.3。数据提取和质量评估

另外两个评价者独立提取数据包括基本信息，成果的措施，方法和质量的项目。评论家之间的任何分歧通过讨论解决。基本信息包括第一作者，出版年份，样本量，患者的平均年龄，干预，比较，去炎松的剂量，患者的诊断和随访时间。结果包括狭窄率，需要扩张的会话，免费吞咽困难时，和并发症。法学质量项目包括随机，分配隐藏，致盲，撤销和辍学，选择性报告结果，和其他偏见。根据Cochrane手册[推荐的方法和偏倚风险的工具，由两名研究者独立进行质量评估 15]。

 2.4。统计分析

审查管理器（版本5.3，Cochrane协作，哥本哈根）来分析数据。对于二分结果，风险比（RR）和95％置信区间（CI）的使用。对于连续的结果，标准平均差（SMD）或平均差（MD）的使用。 P < 0.05 认为具有统计学意义。采用卡方检验来评估各试验和试验的统计学异质性 我2值来评估不一致的程度。什么时候 我 2 > 50 % 时，采用随机效应模型。如果 我 2 ≦ 50 % ，采用固定效应模型。发表偏倚采用倒漏斗图进行研究。

 3.结果 3.1。文献检索结果与研究特点

我们从在线数据库中找到了1099篇被引用的文章，并根据标题、摘要和全文评价获得了10篇文章的全文。最后，纳入6项研究，共纳入176例患者进行定量分析[ 16- - - - - - 21]，如图所示 1。纳入rct的基本情况见表 1。样本量从14到60名患者。有两个试验采用了生理盐水注射的假对照[ 19, 21，四项试验采用不注射。5次试验采用针刺扩张，仅1次采用球囊扩张[ 18]。在拉梅奇等人的研究。[ 18]，患者在过去18个月接受1-2次扩张，两组报道具有可比性。皮下注射曲安奈德的剂量为20毫克，32毫克，和40毫克每个病人，一个试验是在狭窄周围每10毫米处注射5毫克曲安奈德。诊断包括3个试验中的手术损伤，2个试验中的消化性和腐蚀性损伤，1个试验中的手术性和腐蚀性损伤。质量评价如图所示 2，整体素质中等至较高。

试车过程流程图。

特点包括随机对照试验。

研究 国家 例(T / C, n ) 年龄（T / C，y）的 * 干预（T / C） 剂量 诊断 随访（月）
T C
Takahashi等人。2015年[ 16] 巴西 7/7 39 (23 - 64)/ 46 (22 - 65) 艾德 + ITI 艾德 + saline injection 40毫克 腐蚀性狭窄 12
Altintas等人2004 [ 17] 火鸡 10/11 49 (24 - 69)/ 45 (17 - 76) 艾德 + ITI 艾德 32 mg 腐蚀性、外科,postradiotherapy > 6
拉梅奇等。2005 [ 18] 美国 15/15 66/67 艾德 + ITI 艾德 20毫克 腐蚀性食管狭窄 > 12
Hirdes等。2013 [ 19] 荷兰 29/31 64±9/62±8 艾德 + ITI 艾德 + saline injection 20毫克 吻合口狭窄 6
Pereira-Lima等人2015 [ 20] 巴西 10/9 56 ± 8/52 ± 15 艾德 + ITI 艾德 40毫克 吻合口狭窄 6
卡马乔等人。2003 [ 21] 日本 16/16 70±10/71±7 艾德 + ITI 艾德 > 30毫克 内窥镜手术狭窄 > 16

* Data were presented as mean ± standard deviation or median (range); T, treatment group; C, control group. ED, endoscopic dilation. ITI, intralesional triamcinolone injection.

纳入研究的方法学质量摘要。

 3.2。狭窄率

五个研究中报道的类固醇注射后的狭窄率随访[ 16- - - - - - 20]。Significant stricture was defined as failure of passing by an adult using a gastroscope of 8–9.8 mm diameter and the demand of a repeated dilation. Meta-analysis in a fixed-effect model showed that ITI significantly reduced the incidence of stricture compared with control, and stricture rates were 50% and 78% in the groups.

根据不同的狭窄病因进行亚组分析，ITI治疗后手术相关狭窄和非手术相关狭窄的风险均降低，如图所示 3.。

ITI和控制之间的狭窄率的森林图。

 3.3。需要ED会话

四项研究报告说，在需要的ED会话数随访[ 16, 17, 19, 20]。统计学异质性较轻( 我 2 = 11 % ）。Meta分析结果表明，ITI显著减少所需的ED会议与对照组相比。

同时，根据不同的狭窄病因分组显示，在手术相关狭窄亚组中，ITI治疗后ED所需疗程数减少。但在非手术相关狭窄亚组中，只有一项研究21例，无明显差异，见图 4。

ITI与对照组随访期间EBD时段森林图。

 3.4。Dysphagia-Free时间

四项研究报告了无吞咽困难时间的数据[ 16, 17, 19, 20]。有整个试验的大型异质性（ 我 2 = 88 % ），使用这样的随机效应模型。在无吞咽困难时没有显著差异的群体之间找到。

除了学习造成很大异质性后 16]中， 我 2 值降低到38％，其余三个研究的固定效应模型荟萃分析结果表明，ITI显著减少与对照组相比的自由吞咽困难时间的持续时间（图 5）。

ITI与对照间无吞咽困难时间森林图。

 3.5。并发症

注射相关并发症两项试验报告共8例，其他人表示没有相关的并发症。其中，2例穿孔，一个经验丰富的出血，人有粘膜撕裂，并从局部感染遭遇四。该不良反应与类固醇和那些没有类固醇治疗的患者相似。有并发症的发生率无统计学差异显著。

 3.6。发表偏倚

由于纳入的研究数量有限，通过倒漏斗图的发表偏倚检验仅用于狭窄率的结果。形状在一定程度上是对称的，表明发表偏倚的风险较低(图) 6）。

狭窄率的倒漏斗图。

 4.讨论

良性食管狭窄诊断根据临床，放射，内窥镜和功能和活检[ 16, 22]。对于良性狭窄的治疗选择包括ED，临时支架放置，病灶内注射类固醇，和切口疗法。在这些方法中，ED是基石治疗[ 1]。使用任一透范围的气球或线导探条进行食管扩张。A defined esophageal diameter to be targeted by dilation is different from patients with different severities, but the majority of patients have considerable symptomatic improvement when a diameter of 15–18 mm has been reached [ 16- - - - - - 19]。然而，大多数顽固性狭窄往往不成功复发的高发期，然后需要反复胀缩[ 23, 24]。这将严重影响生活质量，也增加了并发症的这些病人的风险。作为估计通过当前的研究中，良性食管狭窄的对照组中的狭窄中的6-至12个月随访期间的复发率高达78％。

不少研究者调查了注射糖皮质激素的作用下进入狭窄的预防复发和复杂的狭窄。持有人等。是第一个报道了使用病灶内注射类固醇（ISI）的成狗和儿童良性食管狭窄，和上世纪70年代和80年代[期间使用的治疗只是偶尔 25, 26]。在过去的十年中，越来越浓厚的兴趣，在使用该疗法已提交对难治性食管良性狭窄[ 12, 13, 16, 18]。

其他一些大型的比较研究报告如下他们的主要结果和结论。科赫哈等。报道71例良性食管狭窄接收ISI;狭窄的所有类别，需要ED会议分别显著下降，而管腔直径增加。有趣的是，它也表示，位置，数量和狭窄段长度不影响治疗的效力[ 13]。Lee等人。报道的31名患者，其中所有它们中的狭窄的最窄区域被诊断通过内窥镜并用ED和类固醇注射治疗中的每个四个象限的研究[ 12]。结果显示ISI导致症状改善和不频繁的扩张。此外，没有遇到并发症。然而，Camargo等人在14例使用类固醇注射的腐蚀性狭窄患者中并未发现扩张频率或吞咽困难的改善[ 21]。一项包括21名接受预防性ED治疗的不同病因的患者的研究发现，无吞咽困难期和周期性舒张指数增加，而所需舒张量没有差异[ 16]。因此，对于不同研究的差异，研究设计，病因种类，类固醇的剂量都是影响临床结果的潜在因素。

随机对照试验的高品质的本荟萃分析只调查了手术和腐蚀性伤害食管良性狭窄，结果表明，更多的ITI比ED更有助于单独的狭窄的管理，因为它降低了狭窄率和随访期间所需的ED会话数。对于surgery-或非手术相关的狭窄的病因亚组分析表明，ITI疗法似乎实现在所有结果手术相关的狭窄甚至更好的效果。因此，假定当用ED的常规意图施加内窥镜ITI，狭窄控制以及患者的生活质量的结果将被显著改善。令人遗憾的是，荟萃分析表明，无吞咽困难时可能不会被延长，如无吞咽困难时被当病人感到吞咽困难和前来参观的外科医生的时间来决定。同时，吞咽困难是一个非常主观的投诉，以及跨越患者的耐受性水平可能是非常不同的。因此，这样的阴性结果将由情况和通过相对较小的样本大小的测试功率不足而引起的。

很显然，有发生在透析患者注射象限没有危及生命或严重的并发症。此外，我们的研究并没有发现报道中注射相关的并发症如穿孔，出血，黏膜裂伤，以及本地感染显著差异。然而，据报道，ISI可能会增加念珠菌性食管炎的风险[ 18]。由于并发症的发病少见，以及我们的样本量相对较小，目前的结论应该慎重考虑和高风险的患者需要在临床实践中全面评估。

这一荟萃分析的局限性包括参与者的样本量较小，这可能不足以实现自由吞咽困难，时间和并发症方面非常强劲的业绩。也有纳入研究的一些差异：（1）尽管手术和腐蚀性狭窄为良性，没有他们仍然可能在发病机制和病理生理学的可能差异的机制，明确的决议，这给人们带来不同的预后和异质性，尽管亚组分析，无显著统计学差异进行。（2）中详述ITI程序是不完全相同，这可能也影响的结果，虽然在每个试验中的干预是相当的。（3）两个探条扩张和球囊扩张被用来进行扩张，这也可能部分地影响治疗功效，这可能是困难的，以避免在后续的周期超过六个月后。

 5。结论

另外的ITI疗法被认为是有效和安全的管理良性食管狭窄，因为它减少了狭窄率和需要ED疗程。然而，参与者的样本量相对较小，特别是在安全性评价中，仍需要更大规模的rct来支持研究结果。

 缩略语 来:

病灶内注入确炎舒松

 ISI:

病灶内注射类固醇

 艾德:

内镜扩张

 随机对照试验：

随机对照试验

 SMD:

标准平均差

 MD：

意思是差别。

 利益冲突

作者声明，本论文的发表不存在任何利益冲突。

 致谢

这项研究是由兰州大学第二医院，甘肃省自然科学基金（编号1606RJZA152）和兰州大学第二医院研究基金没有的翠英研究生导师申请者培训项目的支持。YJZY2013-02。

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