胃肠内镜黏膜下剥离过程时间根据位置,考虑黏膜环形切口和黏膜下剥离

文摘

背景。之前评估的技术难度和内镜黏膜下剥离手术时间(ESD)的胃肿瘤没有考虑一些这些参数的关键决定因素。然而,委托人确定的两个关键阶段总手术时间:粘膜切口圆周速度(CIS)和粘膜下剥离速度(SDS)。方法。我们包括302例全体和R0切除胃肿瘤由10个运营商曾在我们医院完成了培训计划。十二位置是根据多个条件分类,如条件周围的粘膜,病变多血管,黏膜下的脂肪、溃疡、疤痕、纤维化和范围和设备可操作性。病变在不同的位置被分为三组基于程序的长度:快速、温和,或迟到。结果。一个显著差异被发现在独联体和SDS每个位置(),这表明这种分类系统的有效性。在几个地方,独联体和SDS并不相互一致。结论。独联体和SDS没有相互对应甚至病变在同一位置。考虑ESD胃肿瘤手术时间需要一个更复杂的比之前报道的分类系统。

1。介绍

内镜黏膜下剥离(ESD)技术引入促进全体早期胃肠肿瘤的切除,它允许精确的组织学诊断和减少复发的机会(1,2]。ESD的受欢迎程度迅速增加在亚洲和世界其他地区。最近研发了ESD指南在欧洲和美国3,4]。

然而,ESD的程序复杂性,尤其是对胃肿瘤,往往随病变位置和多血管,出现溃疡,疤痕和纤维化。这些因素也确定术中并发症的风险,如穿孔和灾难性出血,在缺乏经验的手中。因此,委托人的成功,在很大程度上,取决于病变的特定属性的深入理解。

最近,几项研究已经检查了技术挑战在执行委托人对损伤位置和程序上的时间。伤痕累累、未分化的病变以及那些位于上部三分之一的胃被报道通常具有挑战性和需要更多的时间5,6]。然而,病变仅基于位置的分类(即上层、中层和低)没有考虑程序复杂性在执行委托人的其他决定因素(5,7,8]。例如,在环形切口大曲率,粘膜是厚,因此很难减少,出血超过在其他网站。此外,溃疡,疤痕和黏膜下纤维化(本文称为“隐藏的纤维化”)往往更常发生在较小的曲率。此外,黏膜下纤维化通常只发现处理。因此,在我们看来,实际治疗困难或过程时间的指标忽视了在先前的报道中使用的分类方法。此外,有两个关键阶段,定义过程复杂性ESD(因此过程时间):(1)粘膜切口围阶段(CIS)和(2)黏膜下剥离阶段(SDS)。我们相信,这两个方面值得单独考虑。

在这项研究中,所有的情况下,讨论了过程时间被认为是不同并列为新位置。此外,每个位置的过程时间检查黏膜独联体和SDS。

2。材料和方法

2.1。ESD运营商的选择标准

根据提出的训练标准教授等。9],ESD运营商必须有一个经验至少1000例上消化道内窥镜检查,与40例或多个涉及ESD援助和20例以上要求post-ESD预防溃疡部位止血。出于这个培训系统介绍ESD更安全,英国在我们机构观察和协助委托人程序1年(大约150例)。随后,他们在猪模型火车至少10个程序。英国人已经达到的水平他们不再意外穿刺可以实践在人类身上。此外,最小化任何运营商之间的能力差异,本研究入选标准的登记由运营商执行过程的至少三个人类随着时间的变化过程在两个程序。对运营商新入校的观察期间,只有那些符合这些标准包括(图1)。

2.2。目标病变

分化型、未分化型和混合型(分化和未分化)的未分化的组件使用< 20毫米的扩展标准ESD (7,10,11]。

腺瘤被认为是一种癌前病变包括以下几点:(1)病变> 20毫米直径,(2)那些抑郁,(3)那些在短时间内迅速成长,和(4)显示高档异型性活检(12- - - - - -14]。此外,神经内分泌细胞瘤被认为是使用内窥镜治愈和大型良性息肉很难通过内镜黏膜切除术治疗(EMR)由于出血的风险,也包括在本研究中,如果用ESD治疗。

2.3。ESD的临床研究

所有病例未分化之间的混合类型胃癌4月1日2009年7月31日,2014年,综述了ESD表示按照日本指南(7,11]。共有341名患者胃ESD 356损伤识别。其中,运营商和他们的病人没有满足选择条件被排除在外。进一步,前两个运营商最近病例符合观测期间的标准也被排除在外。最后,零碎的切除、中止和noncurative切除病例也排除在外,只包括治疗全体和R0切除病例的研究(图1)。

2.4。治疗区分类、切除病变周长,面积计算方法

观测时期前,六个运营商开会的标准讨论每一个上市项目的程序复杂性将有所不同。其中包括粘膜(幽门、胃底和心脏地区),黏膜下层的状态(多血管、溃疡、疤痕和隐藏纤维化首次观察到在解剖),和可操作性的内窥镜和设备当不同类型的正常使用范围。在此基础上讨论,共有12个位置被确定(图2)。代表的这些变化如表所示3。

12个位置如下:1:病变在esophagogastric结(AEGJ);2:穹窿;3:身体的小曲率;4:更大的身体的曲率;5:身体的前壁;6:身体的后壁;7:角病变;8:小腔的曲率;9:大曲率腔;10:腔的前壁; 11: posterior wall of the antrum; and 12: lesion across the pylorus ring (APR) (Figure2)。我们检查了这分类统计的有效性的证据。

切除标本获得通过将标记切口行10毫米外病变;然后切除外执行这条线为未分化和混合类型病变。对于所有其他情况下,标记为切口行放置5毫米外病变边缘,和外面的切口是这条线。切除标本椭圆形,面积和周长计算的长时间运行和短轴。此外,单位长度CIS(毫米/分钟)和单位面积上的SDS(毫米²/分钟)为每个位置计算。最后,这些被分成三个组中值显示切除长度/分钟和每个位置的平均单位面积独联体和SDS的大小。接下来,这些组进一步分层根据手术时间(快速、温和、晚期组)。

2.5。ESD过程

主要的内窥镜使用GIF Q260J(奥林巴斯、东京、日本);在十二指肠球,与GIF-Q260J反向操作是不可能的,所以,在所有病变的十二指肠球中,我们使用GIF-Q260(奥林巴斯、东京、日本)。当一个封闭的方法是困难的,内窥镜改为GIF 2 tq260m(奥林巴斯、东京、日本)。的注入方案,生理盐水和1%食用靛蓝染料的混合使用。在发生吸收不良,适量的玻璃酸钠与使用高粘度。基本技术,我们在该地区进行了切成使用一个双重的粘膜刀(kd - 650年,奥林巴斯,东京,日本)。然后,黏膜环形切口使用双重刀或insulation-tipped (IT)刀2 (kd - 611 l,奥林巴斯,东京,日本)。黏膜下剥离了使用刀2和/或双刀(特别是双刀是用于疤痕组织)。活跃的事件或者知名血管出血,止血是确保使用coagrasper (fd - 410 lr,奥林巴斯、东京、日本)。高频手术单元切割和凝固(Erbotom VIO300D, ERBE、图宾根,德国)受雇。

2.6。定义

治疗切除被定义为每ESD的扩展标准(7在R0的情况下全体切除。在preprocedural内镜观察溃疡和伤疤都表示为一个“溃疡或疤痕。”在当时的黏膜下层纤维化首次观察到的治疗被记录为“隐藏的纤维化。“实例止血需要比平时更频繁或preincisional凝固时由于存在几个黏膜下血管被定义为“太多时间来止血。“肿瘤形态学分类(表示根据巴黎15),和病理结果记录按照维也纳分类(16]。

本研究进行了符合赫尔辛基宣言,顺天堂大学医院的机构审查委员会批准。

2.7。统计分析

四分位范围(差)计算确定切口围长度的变化(每单位长度)为每个位置和解剖区域。对操作员技能为每个位置差异,大偏差都标有“。”

离群值被定义为“案件超过四分位范围第三四分位数以上的1.5倍。“数据属于分类变量组成比例。差异的正态分布变量使用单向方差分析进行评估;非正态的分布变量评估利用克鲁斯卡尔-沃利斯或Steel-Dwass测试,是合适的。确切概率法测试是用于所有其他的分析。优势比,绝对差异,95%可信区间(CI)p值报告。被定义为统计意义。所有统计分析使用SASS version 9.4(美国NC SAS研究所卡里)。

3所示。结果

3.1。结果12个位置分类的有效性

在这个分类系统中,我们发现了一个显著区别不同群体对于所有独联体和SDS在每一个位置,展示了这种分类方法的有效性()(表4)。

3.2。研究大纲

共有10个运营商参与研究:六大运营商完成了培训项目之前观察期间,经验上执行ESD至少三个病人,加上四个新添加的运营商ESD至少三个病人的经验。运营商的基础上改编,341年病变仍10运营商。此外,我们排除了5例,最后变得零碎和造假的切除。此外,我们排除了一个案例的过程停止。在的情况下全体切除了,33 noncurative切除术(病变侵入黏膜下层和积极lymphovascular入侵,积极的利润率,或扩大迹象7])被排除在外。因此,总共302病变治疗治疗切除(全体和R0切除)包含在分析(图1)。

3.3。基线临床结果

共有302个病灶进行研究;男女比例为2.5:1。宏观上,平,抑郁占总数的95% >病变类型。肿瘤中值直径是11毫米,中等大小的切除标本是34毫米。最常见的肿瘤组织学类型分化腺癌(81.8%);混合类型包含一个分化类型和≤20毫米未分化类型占4.0%;未分化类型的病变仅仅占总数的1.7%。腺瘤占11.9%的病例。此外,有一个的神经内分泌肿瘤,增生性息肉。溃疡或伤疤被证实在7.9%的情况下,和隐藏的纤维化在11.6%。 Moreover, much time to hemostasis was observed in 16.9% of the cases. Complications involving perforation occurred in 2.3% and delayed bleeding in 3% of cases, comparable to results that have been reported elsewhere (Table1)[1,2,17- - - - - -19]。

3.4。为每个分类结果的位置

根据12个病例数的分解分类位置如表所示2。病变最常见胃后壁的身体([15.2%]),而扩展到幽门环是最常见的([1.3%])。病变的临床病理特征位置表中列出3。对年龄群体间的差异无显著意义()。溃疡或疤痕超过10%在四个地点包括以下几点:(1)AEGJ,位置1 (20%);(2)穹窿,位置2 (14.3%);(3)角位置7 (11.8%);(4)大曲率的腔,位置9 (11.8%)。

高速率的观察纤维化藏在穹窿,位置2(28.6%),和身体的曲率较小,位置3(24.2%)(图3)。除此之外,其他地方的纤维化超过10%是身体的后壁,6(17.4%)、位置和角度,对面的病变位置7 (17.6%)。重要的是要注意,24%的高纤维化在身体的小曲率(6)位置,尽管溃疡或疤痕在只有6.1%的情况下被发现。

太多的时间去止血后,按照降序排列:(1)AEGJ(位置1),60%;(2)穹窿(位置2),42.9%;(3)身体的小曲率(位置3),在30.3%;(4)身体的后壁(6)位置,28.3%;(5)病变在角(7)位置,26.5%;(6)身体的前壁(位置5),22.7%;(7)更大的身体的曲率(4)位置,与更高的速度14.3%,身体的小曲率(位置3)比身体的大曲率(4)位置。

表3观察表明,一个重要的区别在肿瘤直径之间的位置()。此外,显著差异也观察到周长的切除标本或切除标本的面积之间的位置。总体来说,价值观的差异是统计学意义()。

表4显示了变化的切除时间降序排列的大小每分钟平均周长切口长度和平均切割区黏膜下层。每个位置的差图形呈现在图4。显著变化总体独联体和SDS发现位置()。

关于独联体,速度更快的病变腔比那些在其他地方,这是最慢的窦的面积较小的曲率,位置8(中值:13.9毫米/分钟)。胃体的整体切口速度慢比窦的面积和位置6最慢,胃后壁的身体(中值:8.2毫米/分钟)。(即第二慢的位置。,11th position) was location 1, AEGJ (median: 7.6 mm/min), and the slowest location was location 12, APR (median: 4.5 mm/min).

相比之下,最大的差被发现沿着大曲率窦的区域,位置9。虽然切口AEGJ速度缓慢,4月,差很小,小的变化速度。

对SDS,正如所料,整体速度太快,窦的病变;然而,当腔解剖区域,速度是最慢的位置8、小曲率腔(中值:118.2毫米²/分钟)。腔表现出一个大差,总的来说,在同一网站的速度往往差异很大的腔。变化在位置9特别高,曲率越大的腔。胃体的速度是最慢的位置,后壁,类似于CIS。然而,最大的变化的解剖观察速度位置3,小曲率(差:159.40)。AEGJ的SDS、APR和穹窿是比其他地方低。

第二慢的SDS(即。,the 11th position) was the fornix, and the slowest was for the APR. The fornix was at the eighth place with respect to CIS but at the eleventh place for SDS. The greatest IQR for SDS was observed for location 9, the greater curvature of antrum (IQR = 309.3).

3.5。分组的独联体和SDS的位置

结果如表所示5。穹窿CIS的第五最高速度,把它放在中度组,而对于SDS,第二慢的整体,把它放在后期组。此外,所需的时间CIS胃后壁的尸体被第三个整体,把它放在后期组。然而,对于SDS,解剖速度是第五总的来说,把它放在中度组,类似于身体的其他病变。4月和AEGJ,独联体和SDS缓慢,末将他们组。

关于独联体,之间的显著差异是观察之间的快速和中等组和中度和晚期组()。SDS,没有观察到显著差异之间的适度和晚期组()。然而,一个非常高的区别是观察之间的快速和中度组()(表5)。

4所示。讨论

对ESD困难的位置,最长的报道过程时间报道上三分之一的后壁(6,19]。然而,这些先前的研究没有考虑其他因素,往往随病变的位置;这些包括技术因素(例如,设备可操作性角度和范围)和损伤特征(如多血管、溃疡、瘢痕纤维化,连续的粘膜的特点,和黏膜下层)。此外,独联体和SDS的决定因素是不同的,但是程序复杂性在先前的研究只是对总体评估过程。

在目前的研究中,与传统的位置分类方法,我们把几个关键变量,确定程序的复杂性。此外,我们还研究了CI和SD作为独立因素。使用这个分类系统,我们发现一个重要的区别不同群体对于所有独联体和SDS在每一个位置,展示了这种分类方法的有效性()(表4)。

未分化的病变已报告更难以评估(6]。这可能是解释这一事实分化类型覆盖着一层薄薄的萎缩性粘膜,这使得它相对容易解剖黏膜和黏膜下层。相比之下,周围的粘膜未分化型肿瘤很少萎缩。这可能归因于这样一个事实:切口直径可能比实际的损害更大,因为粘膜血管丰富。此外,在病变的存在大量的血管和脂肪在黏膜下层,切口行标志是大约10毫米远离病变。表所示3,在每一个位置,在肿瘤大小有显著差异()。但实际切除标本大小是可变的。因此,当一个未分化的肿瘤或混合类型,需要一个更大的切除。使用内窥镜,当有溃疡或疤痕为了允许范围访问在粘膜切口必须大于正常,这可能导致更多的显著差异在周长(毫米)和切除区域(毫米²)()。如果这个过程发生在区域与大量的血管因素上面写生效,所需的时间停止出血,止血时间将延长手术时间。的溃疡或疤痕,切除疤痕除了所需的时间比正常的切口也导致更长的手术时间。隐藏的纤维化只能被解剖的时候;因此它可以表示,它没有与上述因素相关。

对于整体防静电,切口和解剖速度更快的窦的损伤比其他位置。然而,差往往在实际解剖(图差别很大4)。我们相信这是由于解剖在这个区域的相对容易;有巨大差异的表现有经验的和没有经验的运营商尽管我们严格的运营商选择标准。然而,对于程序包括腔、切口和解剖速度较小曲率的CID和SDS低于其他窦的网站。我们相信,这是因为,较小的曲率的腔,内窥镜设备和病变可以很容易地成为互相垂直,病变部位和可能比较困难的方法在这个位置范围。腔以外的地方,尤其是AEGJ和穹窿,委托人往往是具有挑战性的即使对经验丰富的运营商,这可能是负责变化过程时间相对较低。

SDS多样化大大损伤身体的曲率较小,相对于在身体的其他地方(IQR = 159.4)。人体的胃角和较小的曲率是网站的溃疡和疤痕是常见的。然而,在身体的较小的曲率,隐藏纤维化往往是偶然发现在内镜解剖,无论缺乏疤痕;值得注意的是,我们还发现纤维化在24.2%的解剖在目前的研究在这个领域。因此,增加所需时间是超然黏膜下层时由当地注入不够了。此外,较小的曲率的身体很难方法与范围或设备根据胃的形状。此外,一些病变被认为垂直地,这可能导致了高可变性在切口速度相同病变位于胃体。此外,它最初相信大曲率有更多的血管和止血。然而,在临床实践中,更多的时间观察止血的情况下较小的曲率病变大曲率病变(30.3%比14.3%)(表3)。

而增加perilesional多血管的溃疡,疤痕,和隐藏的纤维化被认为是另一个潜在原因的发生许多血管,几个穿支血管的黏膜下层小曲率也是因素之一。然而,改变血管的存在与否和纤维化较小曲率极大地影响的过程;因此,它不是简单的预测解剖所需的时间。因此,我们建议有经验的专家运营商在困难的情况下总是随时准备轮流。

独联体和SDS的差异之间的快速、温和,和后期组织被发现在穹窿(位置2)和身体的后壁(6)位置。穹窿CIS中等组的分类,但对于SDS小组末。这是因为范围和最终设备垂直于病变,因此很难操作水平都是黏膜下层和肌层薄。

身体的后壁SDS分为中度组,但对CIS组末期。我们相信这是归因于这样一个事实:反向策略被认为是困难的环形切口,除了有更多的大血管和脂肪比其他网站在黏膜和黏膜下层。然而,在完成圆周切口,不像许多血管或尽可能多的脂肪在黏膜下层,环形切口进行时,,因此,解剖被认为是更容易比环形切口。末位置,分为集团对独联体和SDS包括以下:位置1、AEGJ;角位置7日;和位置4月12日。

AEGJ机动性(位置1)被认为是穷人由于以下原因:止血治疗困难是由于几个栅栏穿过黏膜下层血管;解剖困难是由于炎症粘连引起的胃食管返流疾病或其他条件;口头上的工作空间的狭窄病变是由于食道内机动的要求;和反向操作肛门一侧很难移动接近病变范围。角(7)位置已经大幅解剖弯曲,因此,必须从不同的角度。这也是一个常见的网站溃疡和伤痕,导致粘连和呈现的解剖更具挑战性。4月需要切除的幽门环(12)位置和反向操作在狭窄的球状的工作空间以及预防措施预防十二指肠穿孔。因此,它被认为是众多技术的位置是最需要的。上面提供的原因,在4月,反向操作与GIF-Q260J通常使用是不可能的。在所有情况下,必须改为GIF-Q260范围最大的灵活性的尖端结构。 Furthermore, to ensure the working space for this location, it is important to use a scope without the tip hood mounted so as not to impede inversion.

最初,我们相信大曲率属于集团为独联体和SDS,后期的基础上粘膜厚度、血管、脂肪的数量。然而,在我们的分析,人们发现它属于中等组。

并发症包括穿孔发生在2.3%,3%的情况下,延迟出血与结果报告(表1)[1,2,17- - - - - -19]。然而,我们的中心医院是一家专业防静电;很多情况下包括与高困难和病变并发症已经在医院接受治疗。因此,我们认为,这样的条件相比,在其他医院也相当罕见。

本研究的局限性包括这样一个事实,这是一个单中心研究,和可能存在一种偏见根据endoscopist执行防静电。

在目前的研究中,切除的更详细的分类网站使用比之前描述;这不可避免地降低了样本大小为每个病变位置。然而,一个更大的样本量会挑战进行详细研究。除了地理位置,我们没有分析其他因素的ESD持续时间和速度。然而,我们能够澄清黏膜下纤维化和确认,第一次在解剖小曲率的身体,止血的位置是很困难的(例如,身体的曲率越大)。

据报道,ESD持续时间的延长会增加并发症的比率(20.,21),因此,它也是非常重要的,选择一个明确的期望的病变治疗的时间要求每个阶段(例如,切口和解剖)考虑到操作者的技能水平。

5。结论

在目前的研究中,我们比较独联体和SDS ESD的胃损伤和报道的独联体和SDS首次不同位置。我们的研究结果的基础上,我们预测独联体和SDS根据不同位置和澄清的潜在因素影响过程的复杂性和速度。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突或财务关系相关的出版。

作者的贡献

Hironori他(本研究endoscopist)收集,分析,解释数据,起草了手稿。Kenshi松本(通讯作者和本研究endoscopist)计划和执行研究,分析和解释数据,修订后的手稿。供养Yoichi Akazawa,)小森、Ueyama美铃,中川,Tsutomu武田隆森本晃司,和Hiroya Ueyama松本浩平表示,这项研究的英国。北条Daisuke Asaoka和圆子收集数据。隆尧(教授)提供病理分析。天皇明仁Nagahara(教授)是这项研究的endoscopist。教授此人宫崎骏与Sumio渡边修改。

确认

作者要感谢静流松岗,统计专家,提供适当的统计的建议。

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