根据提出的训练标准教授等。 9],ESD运营商必须有一个经验至少1000例上消化道内窥镜检查,与40例或多个涉及ESD援助和20例以上要求post-ESD预防溃疡部位止血。出于这个培训系统介绍ESD更安全,英国在我们机构观察和协助委托人程序1年(大约150例)。随后,他们在猪模型火车至少10个程序。英国人已经达到的水平他们不再意外穿刺可以实践在人类身上。此外,最小化任何运营商之间的能力差异,本研究入选标准的登记由运营商执行过程的至少三个人类随着时间的变化过程在两个程序。对运营商新入校的观察期间,只有那些符合这些标准包括(图 1)。

分化型、未分化型和混合型(分化和未分化)的未分化的组件使用< 20毫米的扩展标准ESD ( 7, 10, 11]。

腺瘤被认为是一种癌前病变包括以下几点:(1)病变> 20毫米直径,(2)那些抑郁,(3)那些在短时间内迅速成长,和(4)显示高档异型性活检( 12- - - - - - 14]。此外,神经内分泌细胞瘤被认为是使用内窥镜治愈和大型良性息肉很难通过内镜黏膜切除术治疗(EMR)由于出血的风险,也包括在本研究中,如果用ESD治疗。

所有病例未分化之间的混合类型胃癌4月1日2009年7月31日,2014年,综述了ESD表示按照日本指南( 7, 11]。共有341名患者胃ESD 356损伤识别。其中,运营商和他们的病人没有满足选择条件被排除在外。进一步,前两个运营商最近病例符合观测期间的标准也被排除在外。最后,零碎的切除、中止和noncurative切除病例也排除在外,只包括治疗 全体和R0切除病例的研究(图 1)。

观测时期前,六个运营商开会的标准讨论每一个上市项目的程序复杂性将有所不同。其中包括粘膜(幽门、胃底和心脏地区),黏膜下层的状态(多血管、溃疡、疤痕和隐藏纤维化首次观察到在解剖),和可操作性的内窥镜和设备当不同类型的正常使用范围。在此基础上讨论,共有12个位置被确定(图 2)。代表的这些变化如表所示 3。

12个位置如下:1:病变在esophagogastric结(AEGJ);2:穹窿;3:身体的小曲率;4:更大的身体的曲率;5:身体的前壁;6:身体的后壁;7:角病变;8:小腔的曲率;9:大曲率腔;10:腔的前壁; 11: posterior wall of the antrum; and 12: lesion across the pylorus ring (APR) (Figure 2)。我们检查了这分类统计的有效性的证据。

切除标本获得通过将标记切口行10毫米外病变;然后切除外执行这条线为未分化和混合类型病变。对于所有其他情况下,标记为切口行放置5毫米外病变边缘,和外面的切口是这条线。切除标本椭圆形,面积和周长计算的长时间运行和短轴。此外,单位长度CIS(毫米/分钟)和单位面积上的SDS(毫米<年代up>2/分钟)为每个位置计算。最后,这些被分成三个组中值显示切除长度/分钟和每个位置的平均单位面积独联体和SDS的大小。接下来,这些组进一步分层根据手术时间(快速、温和、晚期组)。

主要的内窥镜使用GIF Q260J(奥林巴斯、东京、日本);在十二指肠球,与GIF-Q260J反向操作是不可能的,所以,在所有病变的十二指肠球中,我们使用GIF-Q260(奥林巴斯、东京、日本)。当一个封闭的方法是困难的,内窥镜改为GIF 2 tq260m(奥林巴斯、东京、日本)。的注入方案,生理盐水和1%食用靛蓝染料的混合使用。在发生吸收不良,适量的玻璃酸钠与使用高粘度。基本技术,我们在该地区进行了切成使用一个双重的粘膜刀(kd - 650年,奥林巴斯,东京,日本)。然后,黏膜环形切口使用双重刀或insulation-tipped (IT)刀2 (kd - 611 l,奥林巴斯,东京,日本)。黏膜下剥离了使用刀2和/或双刀(特别是双刀是用于疤痕组织)。活跃的事件或者知名血管出血,止血是确保使用coagrasper (fd - 410 lr,奥林巴斯、东京、日本)。高频手术单元切割和凝固(Erbotom VIO300D, ERBE、图宾根,德国)受雇。

治疗切除被定义为每ESD的扩展标准( 7在R0的情况下 全体切除。在preprocedural内镜观察溃疡和伤疤都表示为一个“溃疡或疤痕。”在当时的黏膜下层纤维化首次观察到的治疗被记录为“隐藏的纤维化。“实例止血需要比平时更频繁或preincisional凝固时由于存在几个黏膜下血管被定义为“太多时间来止血。“肿瘤形态学分类(表示根据巴黎 15),和病理结果记录按照维也纳分类( 16]。

本研究进行了符合赫尔辛基宣言,顺天堂大学医院的机构审查委员会批准。

四分位范围(差)计算确定切口围长度的变化(每单位长度)为每个位置和解剖区域。对操作员技能为每个位置差异,大偏差都标有“ x 。”

离群值被定义为“案件超过四分位范围第三四分位数以上的1.5倍。“数据属于分类变量组成比例。差异的正态分布变量使用单向方差分析进行评估;非正态的分布变量评估利用克鲁斯卡尔-沃利斯或Steel-Dwass测试,是合适的。确切概率法 χ 2 测试是用于所有其他的分析。优势比,绝对差异,95%可信区间(CI) p值报告。被定义为统计意义 p < 0.05 。所有统计分析使用SASS version 9.4(美国NC SAS研究所卡里)。

在这个分类系统中,我们发现了一个显著区别不同群体对于所有独联体和SDS在每一个位置,展示了这种分类方法的有效性( p < 0.01 )(表 4)。

共有10个运营商参与研究:六大运营商完成了培训项目之前观察期间,经验上执行ESD至少三个病人,加上四个新添加的运营商ESD至少三个病人的经验。运营商的基础上改编,341年病变仍10运营商。此外,我们排除了5例,最后变得零碎和造假的切除。此外,我们排除了一个案例的过程停止。在的情况下 全体切除了,33 noncurative切除术(病变侵入黏膜下层和积极lymphovascular入侵,积极的利润率,或扩大迹象 7])被排除在外。因此,总共302病变治疗治疗切除( 全体和R0切除)包含在分析(图 1)。

共有302个病灶进行研究;男女比例为2.5:1。宏观上,平,抑郁占总数的95% >病变类型。肿瘤中值直径是11毫米,中等大小的切除标本是34毫米。最常见的肿瘤组织学类型分化腺癌(81.8%);混合类型包含一个分化类型和≤20毫米未分化类型占4.0%;未分化类型的病变仅仅占总数的1.7%。腺瘤占11.9%的病例。此外,有一个的神经内分泌肿瘤,增生性息肉。溃疡或伤疤被证实在7.9%的情况下,和隐藏的纤维化在11.6%。 Moreover, much time to hemostasis was observed in 16.9% of the cases. Complications involving perforation occurred in 2.3% and delayed bleeding in 3% of cases, comparable to results that have been reported elsewhere (Table 1)[ 1, 2, 17- - - - - - 19]。

根据12个病例数的分解分类位置如表所示 2。病变最常见胃后壁的身体( n = 46 [15.2%]),而扩展到幽门环是最常见的( n = 4 [1.3%])。病变的临床病理特征位置表中列出 3。对年龄群体间的差异无显著意义( p = 0.24 )。溃疡或疤痕超过10%在四个地点包括以下几点:(1)AEGJ,位置1 (20%);(2)穹窿,位置2 (14.3%);(3)角位置7 (11.8%);(4)大曲率的腔,位置9 (11.8%)。

高速率的观察纤维化藏在穹窿,位置2(28.6%),和身体的曲率较小,位置3(24.2%)(图 3)。除此之外,其他地方的纤维化超过10%是身体的后壁,6(17.4%)、位置和角度,对面的病变位置7 (17.6%)。重要的是要注意,24%的高纤维化在身体的小曲率(6)位置,尽管溃疡或疤痕在只有6.1%的情况下被发现。

太多的时间去止血后,按照降序排列:(1)AEGJ(位置1),60%;(2)穹窿(位置2),42.9%;(3)身体的小曲率(位置3),在30.3%;(4)身体的后壁(6)位置,28.3%;(5)病变在角(7)位置,26.5%;(6)身体的前壁(位置5),22.7%;(7)更大的身体的曲率(4)位置,与更高的速度14.3%,身体的小曲率(位置3)比身体的大曲率(4)位置。

表 3观察表明,一个重要的区别在肿瘤直径之间的位置( p < 0.05 )。此外,显著差异也观察到周长的切除标本或切除标本的面积之间的位置。总体来说,价值观的差异是统计学意义( p < 0.01 )。

表 4显示了变化的切除时间降序排列的大小每分钟平均周长切口长度和平均切割区黏膜下层。每个位置的差图形呈现在图 4。显著变化总体独联体和SDS发现位置( p < 0.01 )。

关于独联体,速度更快的病变腔比那些在其他地方,这是最慢的窦的面积较小的曲率,位置8(中值:13.9毫米/分钟)。胃体的整体切口速度慢比窦的面积和位置6最慢,胃后壁的身体(中值:8.2毫米/分钟)。(即第二慢的位置。,11thposition) was location 1, AEGJ (median: 7.6 mm/min), and the slowest location was location 12, APR (median: 4.5 mm/min).

相比之下,最大的差被发现沿着大曲率窦的区域,位置9。虽然切口AEGJ速度缓慢,4月,差很小,小的变化速度。

对SDS,正如所料,整体速度太快,窦的病变;然而,当腔解剖区域,速度是最慢的位置8、小曲率腔(中值:118.2毫米<年代up>2/分钟)。腔表现出一个大差,总的来说,在同一网站的速度往往差异很大的腔。变化在位置9特别高,曲率越大的腔。胃体的速度是最慢的位置,后壁,类似于CIS。然而,最大的变化的解剖观察速度位置3,小曲率(差:159.40)。AEGJ的SDS、APR和穹窿是比其他地方低。

第二慢的SDS(即。,the11thposition) was the fornix, and the slowest was for the APR. The fornix was at the eighth place with respect to CIS but at the eleventh place for SDS. The greatest IQR for SDS was observed for location 9, the greater curvature of antrum (IQR = 309.3).

结果如表所示 5。穹窿CIS的第五最高速度,把它放在中度组,而对于SDS,第二慢的整体,把它放在后期组。此外,所需的时间CIS胃后壁的尸体被第三个整体,把它放在后期组。然而,对于SDS,解剖速度是第五总的来说,把它放在中度组,类似于身体的其他病变。4月和AEGJ,独联体和SDS缓慢,末将他们组。

关于独联体,之间的显著差异是观察之间的快速和中等组和中度和晚期组( p < 0.01 )。SDS,没有观察到显著差异之间的适度和晚期组( p = 0.42 )。然而,一个非常高的区别是观察之间的快速和中度组( p < 0 。 001年 )(表 5)。