因子分析影响因素术后住院时间，并与定患者医疗费用，怀疑，或急性胆囊炎的诊断不匹配根据东京指南2013

摘要

目的。要确定影响的171例患者根据东京指南2013谁良性胆囊疾病的胆囊切除和有明确，怀疑或不匹配的急性胆囊炎（AC）诊断术后住院时间（PHS）和医疗费用（MC）显著独立的术前因素（TG13）。方法。171例患者根据局部炎症征象(A)、全身炎症征象(B)、影像学表现(C)的综合诊断标准进行分类:A+ B+ C(明确诊断，)、A+ B(疑似诊断），（A或B）+ C（), ()，及B ()。结果。的A + B + C和（A或B）+ C组具有等效PHS和MC，表明成像研究结果是AC诊断至关重要。小灵通和MC在强度等级的基础上TG13的顺序显著上升。性能状态（PS），白细胞计数，和严重程度等级鉴定为通过多变量分析影响小灵通术前因素，以及影响MC是年龄显著独立的术前因素，PS，术前胆道引流，住院手术，白蛋白和严重程度之前年级。结论。PS和严重程度等级显著影响延长小灵通和增加MC。

1.介绍

腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为急性胆囊炎（AC）[标准治疗1]。然而，当AC变得更加严重，它会增加严重的并发症，如胆汁溢出，严重出血，胆总管损伤和肠管损伤的风险[2]，导致术后住院时间延长[3.]。患者交流的临床特征的疾病的严重程度不同;因此，AC严重性的评估是在为每个患者提供适当的医疗管理重要。在这种情况下，对于急性胆管炎和胆囊炎的管理的循证实践指南发表在日本首次在2005年（JG05）4]。《2007年东京指引》是首个国际实用指引(TG07) [5]。TG07修订委员会进行了多机构研究，收集了急性胆管炎、AC和非炎症性胆道疾病的病例[6]，TG07被修改为东京准则2013（TG13）7]。

与开放胆囊切除术相比，LC被认为是AC患者的一种经济有效的治疗方法[8- - - - - -10]，和影响住院包括住院期间PHS和医疗费用（MC）的长度的各种因素进行了研究[3.,11,12]。对影响患者PHS和MC与AC不仅显著的独立危险因素识别对于患者的医疗质量管理有益的，但也可用来评估严重程度分级。没有以前的研究都集中在MC为指标来评价AC严重程度分级，尽管AC严重性指数的许多研究中使用了围手术期并发症，主要器官损伤，住院时间[3.,13- - - - - -16]。在日本，根据诊断程序组合/每迪姆支付系统（DPC / PDPS）的新的支付系统减少MC的目的[17]于2003年发展并纳入医疗收费制度[18]，而DPC数据库最近成为评估护理过程的可行工具，可以提供有助于提高医疗质量的有用信息[19]。

交流诊断标准包括三个主要因素：炎症的局部体征（A），炎症（B）的全身体征和成像结果（C）。值得注意的是，C是交流的明确诊断至关重要，当A和B是本[即AC被怀疑20]。根据这些标准，然而，一些患者使用C谁是老人和/或有痴呆症或麻痹不能明确诊断与交流，因为他们不存在与A或B [21]。发热和升高的白细胞计数通常不在老年患者中观察到与AC因为它们降低抗应激容量[22,23]。近日，张某等人。[24]报道超声检查的中老年人的意义与交流，因为超声波的评分就准确地确定老人AC严重性。因此，TG13诊断标准应该被重新评估，尤其是在老年人。

死亡率的患者AC在20世纪60年代在4％比较高的[25,26]。然而，自21世纪以来，随着医疗水平的提高，这一比例下降到1%以下[27- - - - - -29]。因此，死亡率是AC预测的在临床实践中的指示器不再合适的，并且我们针对PHS和MC作为临床结果应该反映AC严重性。本研究的目的是确定患者根据TG13明确，怀疑或不匹配的AC诊断影响小灵通和MC的显著独立的术前因素，关注老年人和患有痴呆症谁表现出对成像交流成果，但缺乏炎症的局部或全身的迹象。

2。材料和方法

我们回顾了谁接受单纯胆囊良性胆囊疾病，如AC，腺肌增生症，并在伊势红十字会医院从2012年1月良性息肉到7月2013连续259名患者的临床数据库。我们排除谁是在第一次住院保守治疗和经营再入院后31没有交流的症状和/或发现57个例。因此，我们纳入171例患者在本研究中。

在我们医院，每次住院的患者有他或她的使用标准来评估残疾老年人的独立程度护士在日常生活中的表演活动[评估入院时的物理性能状态三十]，在电子病历中以J、A、B、C的级别记录。因此，我们使用这些记录来评估身体表现，这些等级可以转化为东部肿瘤合作组定义的表现状态(PS) [31]，因为行列Ĵ，A，B和C是分别PS 0和1，PS 2，PS 3，PS和4，兼容。我们定义PS 0，1，2，和3在本研究中“更好”，PS 4为“差”。

2.1。AC诊断标准和严重程度分级

我们积累了诊断结果从电子医疗记录和分类患者(局部炎症的迹象)+ B(系统性炎症的迹象)+ C(影像学表现)明确诊断和那些+ B疑似诊断基于TG13诊断标准,对交流(请参阅下面的列表)。

TG13 AC诊断标准。的标准如下（TG13：东京指南2013，AC：急性胆囊炎，RUQ：右上象限，CRP：C-反应蛋白，和WBC：白细胞）：（一个）炎症等的局部体征：(1)墨菲氏征，(2)RUQ质量/痛苦/温柔;（B）全身炎症的迹象等等(1)发热(2)升高的CRP，(3)升高的WBC计数;（C）影像表现：影像表现AC的特征。疑似诊断:A项+ B项明确诊断：在A +一个项目一个项目在B + C.

在本研究中，加入了新的组合，即不匹配的诊断(A项或B项)+ C和A、B或C项。以下列表显示了TG13定义的AC严重程度等级，原则上，对于明确AC诊断的患者应采用该等级。然而，在本研究中，为了方便起见，在确诊的171例患者以及疑似或不匹配诊断的患者中采用了这种严重程度分级。

通过TG13进行AC严重程度评估

三级。III级与以下任一器官/系统的功能障碍有关:(1)心血管。(2)神经系统。(3)呼吸（4）肾。（5）肝的。（6）血液。

II级。II级与下列条件的任何一个相关联：(1)升高的WBC（> 18000 /毫米^3.)。(2)扪及有触痛的肿块在右上腹象限。(3)投诉持续时间> 72小时。（4）明显的局部炎症(坏疽性胆囊炎、囊周脓肿、肝脓肿、胆道性腹膜炎、肺气肿性胆囊炎)。

年级的我。I级不符合“III级”或“二级” AC的标准：AC:急性胆囊炎，TG13:东京指南2013,WBC:白细胞。 的标准没有描述。

数字1图示259例因良性胆囊疾病而行胆囊切除术的病人的流程图。其中确诊(A + B + C) 84例(171例);25例疑似诊断(A + B);62无与伦比的诊断;10 (A或B) + C;41个;和11个b。没有患者只有C。

2.2。临床结果评估

以住院期间的医疗费用总额计算。为了调查AC严重程度分级和MC之间的相关性，我们使用了两种不同的MC评估:一种由服务收费(FFS)支付系统计算，另一种由DPC系统计算。在调查期间，我院医疗费用报销基于DPC/PDPS。

2.3。预测临床结果的术前因素

为了确定预测的患者明确，可疑或不匹配的AC诊断的临床结果术前因素，我们积累了术前临床发现，包括基于TG13的严重性等级。这些包括：（1）病人的特点：年龄，性别，身体质量指数，糖尿病史，和PS;（2）术前诊断：胆囊结石，CBD结石，急性胆管炎，和急性胰腺炎;（3）术前治疗：胆道引流，住院手术前，术前禁食期间;（4）术前实验室数据：白细胞计数（WBC），血红蛋白，血小板计数，C反应蛋白（CRP），血清白蛋白，血液尿素氮，肌酐，总胆红素，天冬氨酸转氨酶，丙氨酸转氨酶，碱性磷酸酶,γ-谷氨酰转肽酶，血清淀粉酶和凝血酶原时间/国际标准化比率。

如果患者在在围手术期的每个项目重复值，我们选择了这些患者的最不利值。我们确定了最有用的术前因素，通过单因素和多因素分析预测结果。

2.4。统计分析

连续变量的数据表示为与标准偏差的平均值。各组之间的平均差异的统计显着性是由秩和检验试验确定。在AC预测（PHS和MC）的临床结果术前因素的评价中，简单回归分析首先用于每个术前因子，然后使用多元线性回归分析，以确定独立术前因子之间检测统计学显著关联。只有根据单因素分析有统计学显著因素包括在多变量分析。结果被认为是值显著。

3.结果

171例患者的特征和医学背景见表1。A + B + C组和(A或B) + C组的年龄、PS差、WBC、CRP、急性胆管炎、术前住院时间、出血量等变量均高于其他组。当我们比较小灵通和FFS系统MC的五组+ B + C(确诊),A + B(疑似诊断),(A或B) + C, A和B, A + B + C和(A或B) + C组等价的,显示值显著高于其他组(图2)。将10例(A或B) + C患者的背景与84例(A或B) + C患者的背景进行比较。在(A或B) + C共病方面，5例(50%)患者有痴呆(2例)或瘫痪(3例)。在A + B + C的84名患者中，只有2人(2.4%)患有痴呆症。

关于严重程度(表)2)，确诊84例中，I级55例(65.5%)，II级18例(21.4%)，III级11例(13.1%);所有A + B组患者(), ()，及B ()属于I级。相比之下，在10例(A或B) + C患者中，I级7例(70%)，II级2例(20%)，III级1例(10%)。171例患者术后并发症严重程度列于表中3.。有没有术后死亡率和术后并发症的发生率与严重程度等级显著上升：在Ⅰ级4.3％，在二级15.0％，并在第三级为66.7％。术前排水在第三级的发病率显着高于一级显著更高：66.7％（8/12）与12.1％（124分之15）（)。

根据基于TG13的严重等级，我们比较了FFS和DPC系统中的PHS和MC(×10000日元)(图3.)、PHS和MC在各年级均有显著分层。DPC系统中的MC与FFS系统中的MC有很强的相关性(,）（图图4（a）)。此外，我们发现在FFS系统中，PHS与MC显著相关(,），尽管一些患者有显着较长或较短的PHS相比MC（图图4（b）)。因此，我们进行的影响PHS和MC术前因素单变量和多变量分析。

单因素分析显示21个术前因素与PHS显著相关，如表所示4。有趣的是，A，B，和C为AC诊断，B三个标志中（)及丙()与延长PHS显著相关。使用这21个因素进行多因素分析，发现PS、WBC和基于TG13的严重程度三个因素是术前影响PHS的重要独立因素(表)5)。关于MC，单变量分析显示，使用鉴定基于TG13作为显著的六个因素的年龄，PS，术前胆道引流，住院手术前，白蛋白和强度等级这24个因素的24个术前因素与MC显著相关，多因素分析影响MC（表独立术前因素6)。

4.讨论

TG13中的AC严重程度分级侧重于存在器官功能障碍，被认为可以准确预测严重程度。当AC变得更严重时，它增加了主要并发症的风险，并导致长时间的PHS [3.]。然而，没有报告评估了TG13的严重程度在PHS和MC方面交流的分级的实用性。我们的研究结果表明，小灵通和MC在强度等级的顺序显著上升，虽然我们的研究包括患者明确，可疑或不匹配的AC诊断。为了降低MC，DPC在2003年被引入日本[18]。最近的数据库分析比较DPC和FFS系统急性心肌梗死透露，DPC系统显著减少总的累积的医疗收费[32]。然而，在本研究中，线性相关(,）MC在DPC和FFS系统之间观察到，这又表明，DPC系统在这个队列的患者没有降低MC。

相比之下，FFS系统评估的PHS与MC之间的关系并不呈线性相关，因为如图所示，部分患者的PHS与MC相比明显长或短图4（b）。为了明确术前影响PHS的重要因素，我们进行了单因素和多因素分析，确定了三个重要的独立因素:PS、WBC和基于TG13的严重程度。Cheng等人通过单变量和多变量回归分析评估了TG13和共病存在对103例AC患者临床结果的影响[3.]。根据多因素分析，TG13中III级患者、较高的Charlson共病评分(评估共病的预后负担)和术后并发症患者住院时间更长。此外,村田等人进行了大型数据库分析使用2176年日本DPC数据交流2008年,患者和多元线性回归分析表明,早期和腹腔镜胆囊切除术能显著减少住院时间,而严重共病情况,年龄≥80岁,重症监护室,时间和术后抗菌治疗,胆囊引流与住院时间延长有显著相关性[11]。根据这些既往研究，术前影响住院时间长短的因素是TG13的严重程度、共病严重程度、年龄、术前抗菌治疗、胆囊引流。严重共病情况包括Charlson合并症得分,其中包括偏瘫和痴呆的存在,与PS相关联。没有报告评估的重要性PS患者住院时间的AC。据国际460老年癌症患者的前瞻性研究,PS能显著延长住院时间(33]。有趣的是，在本研究中，当我们将PS 0、1、2分为“更好”和PS 3、4分为“差”时，PS并没有被确定为预测PHS的重要独立因素。“这表明，在50%以上清醒时间(ps3)起床的患者和在50%以上清醒时间(ps4)卧床或坐在椅子上的患者之间的差异显著影响着PHS。”WBC是AC的一个重要预后因子[2,34,35]。因此，一个增加的白细胞与延长PHS相关联。

在另一方面，我们发现影响MC年龄，PS，术前胆道引流，住院手术，白蛋白，并根据TG13强度等级之前显著独立术前因素。PS和严重程度等级被确定为影响小灵通和MC显著的独立危险因素。虽然我们可以理解术前增加MC相关的术前胆道引流和住院时间，就很难解释为什么年龄的增加和减少的白蛋白显著的独立危险因素，因为在AC MC分析的没有以前的报告。我们推测，老年患者需要更多的医疗资源，包括药物和减少白蛋白水平与营养不良，这可能会增加MC关联。

关于AC诊断标准，我们的研究表明，成像结果（C）是用于诊断至关重要，因为属于A + B + C和（A或B）+ C的患者是在PHS和MC等效，和单变量分析揭示B和C（)与延长PHS显著相关。有些长者及/或患有痴呆症或瘫痪的病人不太可能出现局部炎症征(A)或全身炎症征(B) [21]，因为它们降低抗应激的能力，特别是老年人[22,23]。在老年AC，超声检查的意义之前胆囊切除术被强调，因为超声分数可以准确地确定AC严重性和可被用作用于外科手术干预的定时和模式选择的参考，以指导临床治疗[24]。因此，我们建议重新评估TG13诊断标准，将老年人和/或痴呆患者纳入考虑范围。

5。结论

基于TG13 PS和严重程度等级显著影响延长小灵通以及增加患者MC有明确，可疑或不匹配的AC诊断，我们必须要注意老年人和患有痴呆症谁可能会显示在影像学交流成果，但缺乏炎症的局部或全身的迹象。

相互竞争的利益

作者宣称，有这方面的论文发表没有竞争的利益。

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