肝硬化患者的胆囊切除术

抽象

背景。这项以人群为基础的研究的目的是描述接受胆囊切除术的肝硬化患者的特征，并评估术后30天内围手术期和术后并发症的风险。方法。2006年至2011年在瑞典胆囊结石手术和ERCP注册的所有腹腔镜和开放胆囊切除术都包括在内。通过将数据链接到瑞典国家患者登记(NPR)，可以识别出肝硬化患者。结果。62,488例胆囊切除术患者中，肝硬化77例(0.12%)，失代偿性肝硬化29例(37.7%)。肝硬化患者年龄较大，手术时更容易出现胆结石并发症。术后并发症有13例(16.9%)肝硬化患者和5,738例(9.2%)非肝硬化组。单变量分析显示肝硬化患者术后输血的可能性更大(OR = 4.4, CI 1.08-18.0，)和抗生素治疗>1天(OR = 2.3, CI 1.11-4.84，)，而非肝硬化患者。结论。肝硬化患者行胆囊切除术术后并发症的发生率高于非肝硬化患者。然而，胆囊切除术是安全的，如果有足够的指征，手术不应该因为担心手术并发症而延迟。

1.介绍

胆结石的两倍，常见于肝硬化患者[1]。胆囊结石的发病率为9.5-29.4%，非肝硬化患者为5.2-12.8% [1,2]。这种倾向可归因于多种因素，如纤维转化肝的胆囊运动障碍、胆汁酸性降低、未结合胆红素分泌增加，以及脾功能亢进导致的血管内溶血增加[3.,4]。在欧洲，肝硬化的年死亡率约为17万[5]。世界卫生组织死亡率数据库报告，匈牙利的肝硬化年龄标准化死亡率(103.3 / 10万男性和32.0 / 10万女性)在欧洲最高[5]。在瑞典，每10万居民中有15.3人患病[6]，死亡率是欧洲最低的国家之一（5.9 10万人和2.7每10万妇女）5]。

与其他人群相比，肝硬化患者的症状性胆结石具有更高的死亡率和发病率[7]。然而，对于肝硬化患者进行手术治疗的风险比非肝硬化患者高。因此，发展复杂胆结石疾病的风险必须严格衡量手术风险。肝硬化患者最常见的手术方式是胆囊切除术，已知的并发症有围手术期出血、肝功能衰竭、肾功能衰竭、术后感染、切口关闭障碍等[8- - - - - -10]。肝硬化的严重程度和手术类型有助于预测手术风险和患者预后[2]。

1992年，NIH一致认为肝硬化是腹腔镜胆囊切除术(LC)的禁忌症[11]。从那时起，腹腔镜技术不断发展，如今有许多出版物提倡LC在选定的肝硬化患者中的安全性，主要是Child-Pugh a类或B类[12- - - - - -16]。然而，这些结果的临床适用性与小的人口规模是不确定的。目前只有少数对肝硬化患者进行胆囊切除术的大型研究。事实上，只有四次回顾[4,17- - - - - -19和两项前瞻性随机研究[20.,21]已包括超过50个例，并报告广泛的术后并发症发生率（6.6-47.3％）和死亡率（0-4.3％）的传播。因此，我们进行了一项基于人群的研究胆囊切除术后评估围手术期和术后并发症的发生率和风险的肝硬化患者在30天内。

2.方法

2.1。研究设计

在目前的研究中，瑞典注册的胆结石手术和内镜逆行性胆管胰造影术(胆囊)[22和瑞典国家病人登记(NPR)被使用[23]。2006年至2011年期间登记的所有胆囊切除术都包括在内，数据与国家公共电台(NPR)相关联，以确定肝硬化患者。所有肝硬化患者在手术前都被诊断为肝硬化，如果表现出腹水、食管静脉曲张或肝性脑病的症状，则被视为失代偿性肝硬化。取胆囊围手术期并发症数据，取胆囊切除术后30天内的术后并发症数据，取胆囊切除术后30天内的术后并发症数据。如果胆囊切除术是继发性的其他程序或登记不完整的任何变量研究排除患者。

2.2。数据源

GallRiks是瑞典因胆结石疾病而接受胆囊切除术(腹腔镜/开放式)或内镜逆行性胆管胰胆管造影(ERCP)的患者基于互联网的质量登记。该登记处成立于2005年，此后已扩大到全国范围。事实上，瑞典99%的医院都参与了这项手术，大约90%的胆囊切除术都是在胆囊中注册的[24]。注册的目的是为胆结石患者干预措施的研究和发展提供持续的信息来源。此外，参与的医院和外科医生能够从注册表中提取有关并发症和手术数据的最新报告。行胆囊切除术或ERCP的外科医生在线报告病人特征、手术时间、手术指征、手术入路和围手术期并发症。每个参与医院的当地协调人在30天后对术后并发症的病历进行回顾。GallRiks上的登记不断地由独立观察员验证。每三年对各参与医院的医疗记录进行盲审，并与注册表中的记录进行比较。以往的审核显示，在所有个案中，注册正确的个案占97.9% [22]。

的国家病人注册表(美国国家公共电台)收集瑞典自1964年以来所有住院病人的资料和出院诊断。在一九六四年至二六年期间，本处共有超过五千万宗个案。NPR覆盖全国，包括瑞典除初级保健访问外的所有医疗保健数据。出院诊断采用国际疾病分类(ICD-10)系统进行编码。目前，超过99%的排放者得到覆盖，最近的一项验证显示，85-95%的排放者登记正确[25]。

2.3。统计分析

肝硬化患者进行了比较，就用卡方检验基线特征和围手术期和术后并发症肝硬化的患者。采用多变量logistic回归分析来评价赔率比（OR）的统计显著变量。变量检测丢失的数据示于表1， 性别 （)、年龄()、ASA年级()、操作时间()、有效方法()及血栓栓塞预防(），并在表2胰腺炎()、胆管阻塞()、胆管炎(），输血（),脓肿()、胆漏()和流血()。所有个体缺失的数据条目占每个变量的比例小于4%，因此被认为不重要。所有统计分析均使用IBM SPSS Statistics version 22.0。

3.结果与讨论

3.1。结果

共纳入62,488例患者，其中胆囊切除术时出现肝硬化的患者77例(0.12%)。本组有29例(37.7%)肝硬化失代偿。基线特征(表1)显示，在肝硬化患者组中性别分布均匀，而在非肝硬化对照组中女性占多数(67%)()。大多数接受胆囊切除术的肝硬化患者年龄(64.9%)大于非肝硬化患者(40.2%);)。在肝硬化患者中，胆结石并发症(胆囊炎、胰腺炎或梗阻性黄疸)比非肝硬化患者(50.6%和37.3%，resp。)。与非肝硬化组相比，肝硬化组手术时间增加(开放时间> 90 min) ()。肝硬化患者(25.7%)比非肝硬化组(9.0%)更常行开放胆囊切除术;)。肝硬化患者比非肝硬化患者有更高的转化率(13.5%)和血栓预防(TP) ()。

4例(5.2%)肝硬化患者和2203例(3.5%)非肝硬化患者()。术后并发症(表2)在胆囊切除术后30天内登记的有13名(16.9%)肝硬化患者与5738名(9.2%)非肝硬化()。失代偿肝硬化组和代偿肝硬化组术后并发症分别为5例(17.2%)和8例(16.7%)()。

术后输血被给两个（2.9％）肝硬化患者和402（0.67％）患者在非肝硬化组（)。肝硬化患者术后需要>抗生素治疗1天的感染率(11.4%)明显高于非肝硬化患者(5.3%，)。在肝硬化患者的单变量亚组分析中，评估了不同手术入路的术后并发症风险。比较开放手术(OR = 3.2, CI 0.906-11.06)、转换手术(OR = 1.2, CI 0.224-6.463)和腹腔镜手术(OR = 0.353, CI 0.103-1.210)，差异无统计学意义。

在该组的肝硬化患者，单变量分析预测术后输血一个显著增加的风险（OR = 4.4，CI 1.08-18.0，)和术后感染需要抗生素治疗(OR = 2.3, CI 1.11-4.84，)。此外，肝硬化患者的联合终点(术后并发症)明显增加(OR = 2.0, CI 1.11-3.65，)。无死亡率，无肝硬化患者术后30天内出现肝功能衰竭。

3.2。讨论

在目前的以人群为基础的研究中，我们联合了两位瑞典优质患者登记来调查胆囊切除术后30天内肝硬化患者的术后并发症和预后。经胆囊切除术的肝硬化和非肝硬化患者的围手术期并发症发生率没有显著差异。然而，我们发现肝硬化患者术后并发症发生率更高。术后需要输血的患者发生率较高(OR = 4.4, CI 1.08-18.0，)，提示本组患者出血倾向增加。这种出血风险的增加以前曾被研究过，并归因于许多不同的因素。肝硬化患者产生凝血因子的能力降低[26]。此外，门脉高压会因脾功能亢进而导致血小板减少，刺激血管生成[9]。在肝硬化患者进行胆囊切除术时[腹壁和周围的肝门血管新生构成一个技术挑战3.]。在一些病例中，经皮胆囊造瘘术被建议用于合并严重门静脉高压或肝硬化分级Child-Pugh C的胆囊炎患者[19]。

除了“自然抗凝”，肝硬化患者还具有低血压、低血清胆固醇浓度和较低的急性心肌梗死(AMI)发生率[27]。此外，抗凝蛋白C和S被抑制，导致肝硬化患者凝血过程的复杂性[26]。Gulley等通过回顾性病例对照研究，回顾了963例肝硬化患者的病历，确定了深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism, PE)的发生率。肝硬化患者与非肝硬化患者DVT/PE事件的发生率分别为1.87%和0.98%。然而，在多变量分析中，肝硬化并不是DVT/PE的危险因素(OR = 0.86，)[26]。Buresi等人最近的一项综述强调，对于肝硬化患者实施深静脉血栓预防(TP)缺乏循证建议[28]。在此背景下，并考虑到TP与出血并发症风险增加有关[29，值得注意的是，62.2%的肝硬化患者接受胆囊切除术。这一高比率可能是由于肝硬化患者在接受手术时年龄较大，加之该患者组对TP缺乏共识。在本研究中，肝硬化患者胆囊切除术后30天内未发生DVT、PE、AMI或卒中。

在本研究中，OC在肝硬化25.7％和胆囊切除术的患者肝硬化的9.0％进行。因为之前已经表明，相比于肝硬化病人开腹胆囊切除术LC有很大好处如此高的开放式手术方法率有趣的是[7]。然而，对肝硬化患者进行腹腔镜胆囊切除术有一些技术上的困难。肝硬化肝实质因纤维变性而变硬，可能影响LC常用的手法，即缩胆囊底部以显露卡罗三角[7]。In order to avoid this difficulty, some authors have proposed the insertion of an additional 5 mm trochar and a liver retractor [3.,18]。LC的气腹也值得关注，因为据推测，流向肝肾实质的血流减少[3.,7]。因此，建议肝硬化患者在腹腔镜手术时采用较低的腹内压[3.]。最后，在处理门静脉高压患者肝床和肝门的困难时，一些作者要求使用超声剪切或进行腹腔镜胆囊次全切除术[18]。

人们普遍认为，肝硬化患者在手术过程中出现并发症的风险更高。因此，我们提出了一些术前优化的因素。维生素K可在术前给予，因为吸收不良导致维生素K缺乏，进而进一步加剧肝硬化患者固有的凝血功能障碍。降低的凝血因子水平可以用新鲜冷冻血浆或冷沉淀物代替。此外，如果术前血小板计数小于50.000/mL，可考虑给予血小板[9]。肝硬化患者的门脉高压可导致肝肾综合征。这种情况是由内脏动脉扩张导致的肾脏循环不足引起的。30.]。肝肾综合征可以通过充足的水分，保持患者和在某些情况下可以防止通过使用血管加压剂[逆转31]。最后，腹水在失代偿性肝硬化患者中很常见，增加了伤口裂开、腹腔感染和呼吸功能不全的风险[9]。腹水的发展可以通过术前使用利尿剂或腹腔镜穿刺来限制。

这可以从表格中看出1即胆囊切除患者肝硬化组（64.9％）的患者年龄（50-70岁）比noncirrhosis组（40.2％)。这些结果与Yeh等人的研究结果一致，226名肝硬化患者行LC手术的中位年龄为57.7岁，而非肝硬化患者的中位年龄为51.4岁[19]。肝硬化患者在接受胆囊切除术时年龄较大的一个原因可能是由于害怕增加手术风险而推迟了手术。延迟干预也可以解释手术时胆石并发症的高发。考虑到急诊手术是本组患者术后并发症的独立危险因素[7，我们认为在许多情况下，应在发生胆结石并发症之前就决定行胆囊切除术。

本研究的强度的一点是，结果是基于人口和数据从高度有效的收集，并仔细审核瑞典注册的胆结石手术和ERCP（GallRiks）。另一个原因是，我们恢复对来自GallRiks和瑞典全国患者登记（NPR）术后发病率数据（表2)。与来自GallRiks数据线，被发现在NPR注册术后并发症不到肝硬化（9.1％）和noncirrhosis组（3.1％）之间显著不同。然而，目前的研究有一定的局限性。有是否肝硬化患者均在一个专门的肝胆中心或通过在瑞典县医院一名普通外科医生操作的信息。显然，专业护理水平可以发挥患者的预后的作用。此外，我们还没有关于肝病的严重程度信息，由Child-Pugh分级规模定义，或者如果患者有任何形式的术前进行了优化。

4.结论

肝硬化患者术后发生感染(需要抗生素)的风险较高，需要术后输血的患者数量较多，提示该患者有出血倾向。然而，胆囊切除术不应延迟，可以作为一种安全的程序，对代偿和失代偿性肝硬化患者。

利益冲突

作者宣称没有关于本文的发布利益冲突。

承认

这项研究是由来自欧莱Engkvist研究基金会研究基金成为可能。

参考文献

1. 肝硬变患者胆结石发生频率的尸检研究，"肠道，第10卷，第2期。1969年705-710页。视图:出版商的网站|谷歌学术
2. A. Ziser和D. J. Plevak，“发病率和在接受麻醉和手术的肝硬化患者的死亡率，”麻醉学的最新观点，第14卷，no。第707-711页，2001年。视图:出版商的网站|谷歌学术
3. 马沙多，“肝硬化的腹腔镜胆囊切除术”，杂志Laparoendoscopic外科医师学会第16卷，no。3，第392-400，2012。视图:出版商的网站|谷歌学术
4. R. C. Quillin III，J.M.烧伤，J.A.皮内达等人，“腹腔镜胆囊切除术的患者的肝硬化：结果的预测因子，”手术卷。153，没有。5，第634-640，2013。视图:出版商的网站|谷歌学术
5. 布拉契尔，莱卢，佩克-拉多萨夫耶维奇，d - c。和F. Roudot-Thoraval，《欧洲肝病的负担:可用流行病学数据综述》，肝脏病学杂志第58卷，no。3，第593-608页，2013。视图:出版商的网站|谷歌学术
6. 《冰岛和瑞典的肝硬化:发病率、病因和结果》，s.a. Gunnarsdottir, R. Olsson, S. Olafsson等人著。斯堪的纳维亚胃肠病学杂志第44卷，no。8，第984-993页，2009。视图:出版商的网站|谷歌学术
7. B. de Goede, P. J. Klitsie, S. M. Hagen等人，“肝硬化和有症状的胆囊结石患者腹腔镜与开放胆囊切除术的荟萃分析，”英国外科杂志第100卷第1期2, 209-216页，2013年。视图:出版商的网站|谷歌学术
8. A. Nicoll，《肝硬化患者的手术风险》，胃肠病学和肝病杂志第27卷第2期2012年，第1569-1575页。视图:出版商的网站|谷歌学术
9. J. W. Frye和R. E. Perri，“肝硬化和肝病患者围手术期风险评估”，胃肠病学和肝病专家综述卷。3，没有。1，第65-75，2009年。视图:出版商的网站|谷歌学术
10. N. G. Csikesz, L. N. Nguyen, J. F. Tseng，和S. A. Shah，“肝硬化患者选择性手术后的全国容量和死亡率，”美国外科医师学会杂志第208卷，no。1, 96-103页，2009年。视图:出版商的网站|谷歌学术
11. 《胆结石和腹腔镜胆囊切除术》NIH，第10卷，第2期。1992年，第1-28页。视图:谷歌学术
12. M. Morino, G. Cavuoti, C. Miglietta, G. Giraudo，和P. Simone，“肝硬化的腹腔镜胆囊切除术:禁忌症或特权指征?”外科腹腔镜，内窥镜和经皮技术，第10卷，第2期。2000年，360-363页。视图:出版商的网站|谷歌学术
13. K. T. Nguyen, K. Kitisin, J. Steel等人，“肝硬化不是腹腔镜胆囊切除术的禁忌症:结果和实用建议，”HPB:国际肝胰胆协会的官方杂志第13卷，no。3，第192-197页，2011。视图:出版商的网站|谷歌学术
14. T. E. Pavlidis, N. G. Symeonidis, K. Psarras等，“肝硬化和症状性胆石患者的腹腔镜胆囊切除术”，杂志Laparoendoscopic外科医师学会第13卷，no。3，第342-345页，2009。视图:谷歌学术
15. A. R. Shaikh和A. Muneer，“肝硬化患者的腹腔镜胆囊切除术”，杂志Laparoendoscopic外科医师学会第13卷，no。4，第592-596页，2009。视图:出版商的网站|谷歌学术
16. M. A.席尔瓦和T.旺，“胆结石慢性肝病，”中华胃肠外科杂志，第9卷，no。第739-746页，2005。视图:出版商的网站|谷歌学术
17. S. Delis, A. Bakoyiannis, J. Madariaga, J. Bramis, N. Tassopoulos, C. Dervenis，“肝硬化患者腹腔镜胆囊切除术:MELD评分和ChildPugh分类在预测结果中的价值”，内镜手术及其他介入技术卷。24，没有。2，第407-412，2010。视图:出版商的网站|谷歌学术
18. C. Palanivelu，P.S。拉詹，K.贾尼等人，“腹腔镜胆囊切除术在肝硬化患者：大部胆囊切除术和它的变体的作用，”美国外科医师学会杂志第203卷，no。2，第145-151页，2006。视图:出版商的网站|谷歌学术
19. 叶正宁，陈敏芬，杨玉英，“腹腔镜胆囊切除术226例肝硬化患者”。台湾单一中心的体验，"内镜手术第16卷，no。11，第1583-1587页，2002年。视图:出版商的网站|谷歌学术
20. w .霁,L.-T。李,Z.-M。王,Z.-F。全,X.-R。陈,js。肝硬化门脉高压患者腹腔镜与开放胆囊切除术的随机对照试验，世界华人消化杂志第11卷，no。16, 2513-2517页，2005。视图:出版商的网站|谷歌学术
21. s.el - awadi, a . El-Nakeeb, T. Youssef等，“肝硬化患者腹腔镜与开放胆囊切除术的前瞻性随机研究”国际外科杂志第7卷，no。1，第66-69页，2009。视图:出版商的网站|谷歌学术
22. 瑞典胆囊结石手术和ERCP注册，http://www.ucr.uu.se/gallriks/。
23. 瑞典患者注册，http://www.socialstyrelsen.se/english。
24. L. Enochsson, a . Thulin, J. Osterberg, G. Sandblom，和G. Persson，“瑞典胆结石手术和内窥镜逆行胰胆管造影注册:胆结石手术质量保证的全国注册，”JAMA手术卷。148，没有。5，第471-478，2013。视图:出版商的网站|谷歌学术
25. J. F. Ludvigsson，E·安德森，A Ekbom等人，“外部审查和瑞典国家住院登记的验证，”BMC公共卫生， 2011年第11卷第450条视图:出版商的网站|谷歌学术
26. 黄志华，“肝硬化患者的深静脉血栓形成与肺栓塞”，《中国医学杂志》。消化系统疾病与科学第53卷，no。11, 3012-3017页，2008。视图:出版商的网站|谷歌学术
27. A. Berzigotti, A. Bonfiglioli, A. Muscari等人，“肝硬化患者缺血性事件发生率降低和异常的上血流模式，”肝脏国际第25卷，no。2，第331-336页，2005。视图:出版商的网站|谷歌学术
28. M. Buresi, R. Hull，和C. S. Coffin，“肝硬化的静脉血栓栓塞:文献综述，”胃肠病学杂志加拿大第26卷，no。12，页905-908,2012。视图:谷歌学术
29. G. Persson, J. Stromberg, B. Svennblad, G. Sandblom，“腹腔镜胆囊切除术中系统性血栓栓塞预防与出血的风险”，英国外科杂志，第99卷，第2期。7，第979-986页，2012。视图:出版商的网站|谷歌学术
30. J.拉塔，“肝肾综合征，”世界华人消化杂志第18卷，no。36，第4978-4984页，2012。视图:出版商的网站|谷歌学术
31. C. Duvoux, D. Zanditenas, C. Hezode等，"去甲肾上腺素和白蛋白对1型肝肾综合征患者的影响:初步研究"肝脏病学第36卷，no。2，第374-380页，2002。视图:出版商的网站|谷歌学术

版权

版权所有©2015 Jonas Stromberg等人这是一篇开放获取下发布的文章知识共享署名许可，允许在任何媒体中不受限制地使用、发布和复制原创作品，只要原稿被正确引用。