微创坏死切开术在重症急性胰腺炎中的作用:经皮坏死切开术和视频辅助腹膜后清创术

摘要

主张早期器官支持、营养优化的原则，最理想的是在“加速”框架内尽可能地延迟微创干预，这从根本上改变了近20年来治疗急性胰腺炎并发症的手术方法。2012年修订的亚特兰大分类包含了这些变化，并提供了一个背景，加强了个人患者管理决策的复杂性。本文讨论了延迟微创手术(经皮坏死切除，视频辅助腹膜后清创术(VARD))的位置，以及在不同的临床情况下选择经皮入路而不是内镜或腹腔镜入路的理由。

1.介绍

急性胰腺炎（AP）的发病率在美国[种群范围从150和每百万人口420例在英国之间变化，以每百万330-430患者1,2]。然而，每五个病人中就有一个会发展为器官衰竭，有或没有局部的并发症，这就是重症急性胰腺炎的定义。由美联社引起的死亡有一半发生在入院后的头7天内[3.，大部分是在头三天。严重急性胰腺炎患者在疾病的第一阶段存活下来，特别是那些有持续SIRS或器官衰竭的患者[4，都有发生胰腺坏死继发感染的风险。感染性坏死和器官衰竭患者的死亡率可达20-30%，且随着年龄的增长死亡率增加[5]。本文的目的是讨论微创手术干预在重症急性胰腺炎中的作用，根据经常变化的临床情况提供采用单一或多种方法的基本原理，并强调潜在的并发症。

2.修订亚特兰大级2012

2012年修订的亚特兰大分类[6将急性胰腺炎分为三类:轻度、中度和重度。这些分类是基于有无或存在局部和/或全身并发症。除了疾病严重程度外，早期死亡率与年龄和共病密切相关。此外，该分类进一步根据出现时间(<或> 4周)和坏死情况(表)对局部并发症进行了分类1)。绝大多数没有坏死的急性积液会在4周内溶解，而很少或没有坏死成分(“假性囊肿”)的持续积液则是非常罕见的。标本可能已无菌或已感染。因此，大多数胰周并发症与急性坏死性集合(<4周)或屏障性胰腺坏死(>，4周)有关。这种暂时分离有些武断，因为临床管理和手术方法是由患者个体的多因素决定的。然而，这确实提供了一个时间线，如果超过这个时间线，干预就应该推迟。随后的附录增加了一个“危急”类别，识别出与最高死亡率相关的败血症和器官衰竭患者[7]。

3.“加强”急性胰脏周围收集的管理

虽然早期的管理，原理，定时和早经皮导管引流的技术中的“升压”框架内前面部分已经讨论了，这是值得建立在其上在胰腺坏死可以微创时代内考虑的基础。早期清创[8]多年来一直与和不良预后相关，在没有主要（通常为血管）并发症，被认为目前的标准做法。Freeny [9和他的同事在20世纪90年代的研究表明，在没有正式的坏死切除的情况下，积极的经皮脓毒症控制可以促进脓毒症的康复，这一发现在PANTER试验中得到了证实[10结果表明，35%已确定的坏死性收集患者不需要通过简单的小直径经皮导管引流进一步干预。

因此，虽然部分患者无需加强引流即可康复，但即使仅经皮导管引流，大多数患者仍会继续表现出脓毒症的迹象。正如Bradley、Warshaw和Beger所述，对于持续性脓毒症患者，微创手术比开放式手术更可取[11- - - - - -13]。若干“升压”方法已经被描述，包括经皮坏死组织（MIRP）14]，视频辅助腹膜后清创（VARD）15]及内窥镜[16]及腹腔镜[17cystgastrostomy。腹腔镜直接坏死切除术是在20世纪90年代提出的[18]，但未能得到普及，由于技术难度。有2个回顾性研究[19,20.单独使用腹腔镜描述与坏死组织总共29例患者。将患者高度选择，没有中位随访时间为可供任何研究。

在另一个方法的选择是由病人，本地经验和专业知识，收集的解剖位置/内容，并从收集壁的演示/成熟时间的临床情况来确定。有一个接受的是，由于呈现的复杂性，没有单一的技术是万能的，所有的选项共享实现微创败血症控制，同时保持足够的营养竞争力的共同理念。周围的营养支持的详细讨论已经超出了本文的范围，但侧重于nasoenteric喂养[21]（NG或NJ），偶尔诉诸双重馈送（NJ / TPN），如果未满足肠溶营养目标。经皮胃空肠造口术或喂食管均在开放式外科手术时代司空见惯但与超过任何优势的nasoenteric路线，在我们单位不使用手术相关的并发症。

最佳的方法是通过进化发展，在过去的十年，其中固体主导或感染坏死的集合被MIRP或VARD并通过内窥镜手术或腹腔镜胃排水管理井井有条主要积液经皮管理的管理理念，现正以随机挑战试验。

选择经皮或内镜下初始引流主要取决于收集物相对于胃、结肠、肝、脾和肾的位置。此外，在ITU设置下进行EUS引导穿刺的能力，不需要将患者移动到放射科进行CT引导引流，在极端情况下可能更安全。一般情况下，从左或右侧面和结肠后的侧边收集通常较好，而经皮路径被覆盖的肠、脾脏或肝脏损害的内侧收集，最好采用内窥镜检查。最初的经皮引流采用8-12 FG单根辫，由放射科医师自行决定，导管的直径或类型似乎并不影响二次干预的需要。经皮引流的路径的概率应该考虑后续“升压”升级利用排水道,但最初的优先级必须脓毒症控制,如果最初的排水位置是次优的,次要的选择可以获得访问,有时涉及经皮内窥镜技术的结合。

MIRP和VARD后腹膜技术都是对80年代Fagniez等人最先提出的开放侧径路的改进[22]，其使用的腰部/肋下和retrocolic方法允许胰腺癌和胰周坏死的清创术。这种开放式的方法与主要发病率（肠瘘45％，出血40％，和结肠坏死15％）相关联，并没有得到普及。对于这两种微创技术，一个左侧小直径经皮漏极理想地放置到脾，肾之间的急性坏死性收集，和结肠（图1)。右路或经腹膜引流也是可能的。在那些谁不能充分响应单纯引流此访问漏，然后使用为指导，以获得增强的收集引流。

For percutaneous necrosectomy, the catheter is exchanged for a radiological guidewire and then a low compliance balloon dilator is inserted into the collection and dilated to 30 FG. Access to the cavity is achieved by passing the operating nephroscope through an Amplatz sheath, which allows debridement under direct vision. The nephroscope has an operating channel that permits standard (5 mm) laparoscopic graspers as well as an irrigation/suction channel. High flow lavage promotes initial evacuation of pus and liquefied necrotic material, exposing residual black or grey devascularised pancreatic necrosis and peripancreatic fat, which if loose is extracted in a piecemeal fashion until, after several procedures, a cavity lined by viable granulation tissue is created. At the end of the procedure an 8 FG catheter sutured to a 24 FG drain is passed into the cavity to allow continuous postoperative lavage of warm 0.9% normal saline initially at 250 mls an hour (Figure2)。随后的灌洗率是由回流决定的，随着废水的清除和脓毒症的临床控制得以实现，灌洗率可以降低。有报道在内镜下引流术中使用过氧化氢进行化学辅助清创[23]，但在以往的研究[强调了关于空气栓塞的风险的担忧24]，应该只研究形式中加以考虑。到简单的排水灌洗系统的随后的转化可以是之前恢复所需或该过程可以被重复，直到控制败血症实现和间隔CT确认分辨率所有。

一种视频辅助腹膜后清创（VARD）过程与患者置于仰卧位置与左侧30-40进行°升高。A subcostal incision of 5 cm is placed in the left flank at the midaxillary line, close to the exit point of the percutaneous drain. Using the原位经皮漏为指导，在进入腹膜后集合。该空腔使用标准抽吸装置脓性物质的清除。可见坏死小心地用使用长把持钳子的去除，和更深入的访问是利用0°腹腔镜容易，并且与下videoscopic援助腹腔镜钳子进行进一步清创。与经皮坏死组织，完全坏死组织不是这个程序的目的和唯一性坏死松散贴条被删除，最大限度地减少出血的风险。两个大孔单管腔排水管被定位在空腔和筋膜封闭，以便闭合连续术后灌洗系统。

4.早期过程有关的并发症

4.1。SIRS /菌血症需要重症监护支持

有时干预与显著的SIRS或术后菌血症有关，需要重症监护入院以支持器官，通常还需要血管加压素治疗。这通常在24-48小时内解决适当的支持性管理。因此，如果可能的话，在干预后的危重护理环境中对这些患者进行观察往往是有益的，特别是如果他们在手术前没有接受二级护理。

4.2。急性或迟发性出血

最常见的情况可能是伴早期或过度热情的坏死切除的活跃出血。尝试开腹手术止血与显著的死亡率相关，在这种情况下，通常通过填塞或球囊填塞来控制，但有时必须考虑急诊血管造影术来治疗动脉出血。静脉出血是常见的,应该怀疑患者nondiagnostic血管造影,但通常与纠正凝血障碍和解决与当地的压力,通过简单的下水道阻塞,修改Sengstaken-Blakemore管切除胃气球(MIRP),或纱布包装如果有足够的皮肤的访问(VARD)。

继发出血偶尔突然和大规模的，但通常有一个“先驱流血，”自行终止流血与出血的临床表现为腹膜后排放或偶见胃肠出血的前奏。出血的动脉起源比静脉更常见发生这种情况时，为自发次级渗色。总体而言，死亡率超过30％-40％和怀疑的高指数是为了优化主动治疗至关重要。在我们单位，患者正在迅速控制音量支持流通和同时紧急CT血管造影稳定。在此设置上消化道内镜检查通常无诊断所以不宜拖延放射性评估允许明确的管理。当动脉出血被正式造影栓塞报价确定的存活机会。增加的腔内压力，与出血相关联成一个被感染空腔，也常常可以随后通过升级菌血症和败血症器官功能障碍;因此尽早出台有针对性的抗菌药物是必不可少的。

4.3。肠造瘘术

一个postacute收集自发排放进入胃肠道还认识其可以在临床改善解压缩的收集和的结果，而不干预，通常其中所涉及的瘘管通信是胃或十二指肠，模仿内窥镜引流。它也可以与存在或呕血和黑便如上所述应加以管理。虽然自发的分辨率是可能的，瘘管进入结肠后往往会造成持续性败血症和控制不佳的集合，因此，在这种情况下一个defunctioning结肠造口术/回肠造口术或切除术是必要的。

4.4。晚期并发症

4.1.1。胰腺造瘘术

实质坏死通常与主胰管的破坏有关，并按照淀粉酶丰富的流体相关联的残余败血症管道泄漏的分辨率是常见的，导致胰瘘。早期内镜治疗，应劝阻，同时集合保持，因为这可能会引入感染，通常是有害的。脓毒症的分辨率和任何显著的收集，transpapillary胰管支架置入在ERCP可能会导致永久性瘘的分辨率，但是执着的排水往往与更广泛的实质损失或断开连接的尾部（见下文）相关联。长时间的导管引流会导致瘘道的成熟和间隔拔管可能导致postacute假性囊肿，它往往可以通过内镜透实现cystgastrostomy分流肠道解决的自然分辨率或发展。

10/24/11。断开连接的尾巴

当坏死延伸到身体或尾部的大部分横径时，胰头和尾部主胰管完全分离，可导致持续性瘘管和“胰管断开综合征”。导管阻塞在实质缺失的水平常阻碍经乳头入路，但如果没有发生这种情况，囊内经乳头支架置入可能会解决问题。如果无法经乳头入路，可选择经EUS引导引流。手术选择取决于早期疾病解决后的解剖结构和解剖扭曲程度[25包括正式的胰空肠造口术，瘘管空肠造口术，或“抢救性”胰远端切除术，以切除剩余的未连接的功能性胰腺实质，通常结合脾切除术，实施胰(瘘管)空肠造口术。

5.讨论

人们普遍认为，如果可能的话，应该避免在严重AP的前两周进行干预。在此期间，许多患者可能需要重症监护，不断升级的器官衰竭与显著的死亡率相关[4，但是对胰腺或胰周炎性包块的干预并没有显示可以促进恢复，而且可能是有害的。罕见的例外，非介入方法包括腹腔出血或肠坏死的存在。在任何一种情况下，如果可能的话，最好在这个时候不干扰胰腺炎症包块。因此，胰腺干预应延迟至保护性坏死发生，通常在出现症状后3-5周。一些观察性研究表明，术后28天以上的手术效果有所改善[26]。一些作者担心，超过这个限度的延迟会使患者的一般情况恶化，从而导致营养和免疫状况受损，但如果进展缓慢，则延迟至建立WOPN简化干预。

抗生素的作用已经演变为从位置支撑预防选定的针对性管理部门来管理的感染探明事件之一，血培养阳性或感染的放射性证据[过去的20年27]。此外，试图通过细针穿刺确认坏死感染[28在没有临床脓毒症的情况下，处理阳性引流培养会导致真菌过度生长或抗生素耐药性的出现。抗生素可能会延迟感染坏死在4周内的最终干预，在这一阶段干预的目的是控制脓毒症。

干预的适应症包括强烈的怀疑或坏死的或在不存在感染，持续器官衰竭的数周记录感染，与围墙的收集和症状，如疼痛和肠梗阻持久性。介入的时机需要由有经验和专业团队胰腺癌判断通话，基于放射学，临床和营养进步涉及多因素决定的算法。一旦进行干预的已决定，则选择包括如上所述的开放式外科坏死组织，微创外科手术的坏死组织经皮或其它形式，经皮导管引流，内窥镜用坏死组织通过胃。没有任何单一的治疗方法非常适合于所有患者使用，并在实践中可能需要的选项范围，往往结合的基础上，急性坏死性的位置或围墙的在上下文中有病人的总体临床状况采取集合。

已经有多项研究试图在急性胰腺炎比较类型的干预。演示文稿和疾病过程的演变，这些患者的相对位置和收藏的内容，以及相对少见的复杂性做出大规模试验用不可能均匀的特点。尽管有一些小规模的研究已经完成了挑战，这已经通知了辩论。该PANTER研究[10]，由荷兰胰腺炎研究组中，显示出一个优点是在早期术后器官功能障碍的“升压”管理算法内的微创方法（VARD）在开放的坏死组织。该研究未通电考虑死亡率，也许是最显著的发现是，35％的患者单用小直径的导管引流彻底解决。本组其他试点研究探讨内镜透排水与微创介入（VARD）的潜力，企鹅试验[29]这表明至少等值，如果没有好处，从内镜引流，但是这一直被诟病由于非常小的数字和过度的死亡率，比组历史结果，在VARD手臂内。所得TENSION试验的结果[30.]都关切地期待着。

微创方法已经被批评，因为他们经常需要反复干预解决之前，增加住院时间。对于临床表现良好的患者，其主要症状为发育迟缓，腹腔镜下经胃膀胱胃造瘘术为一次性介入治疗提供了可能，同时有可能彻底治疗胆石症[17]。Worhunsky等。最近报道了一系列的21名患者[31在可行的情况下，采用腹腔镜胃经坏死切除术进行单纯清创术的胃后胰腺坏死患者可以进行初步明确的治疗。囊肿内容物(急性坏死聚集/封闭坏死主要为液体或固体)传统上影响决策;然而，随着内窥镜下坏死切除术经验的增加，限制内窥镜下经壁引流仅为主要积液的挑战。我们目前正在进行一项腹腔镜与内镜下膀胱胃造瘘术在封闭性坏死患者中的随机试验，结果还在等待中。

以下增强引流并发症是常见的，可以是与任一疾病或过程。肠溶造瘘术是比较常见的，而对于次级控制的要求是依赖于瘘是否起因于近端或远端肠，结肠瘘通常需要外科肠溶导流到控制持久败血症。出血可能发生术，并且可以通过气囊压迫，转换进行控制以用纱布包装，或偶尔血管造影VARD过程。静脉出血是比较常见的手术中。继发出血可能出现在控制不良的脓毒症的背景和肠溶瘘的存在可导致胃肠道出血或外科排泄内直接出血。血管造影控制或者经由排出道再次局部压力或VARD伤口优选开放手术，在历史上是经常濒死干预。

目前的共识是，内部的“升压”的环境中，某种形式的微创手术方法是优于公开干预特别是危重病人。操作者的经验是微创方法的采用的关键因素。没有证据支持了另一个使用一种方法。所述VARD方法利用标准腹腔镜和手术器械，同时微创坏死组织利用标准泌尿设备这两者都是普遍可用的。许多单位可能只有一个方法的经验，这将影响决策过程。一个VARD和MIRP之间的差别是小的，并在实践中这些程序是可互换的，而在加入任一种内窥镜或腹腔镜cystgastrostomy可增加管理选项特别是在集合被置于中心和经皮进入是困难的。“金标准”微创管理算法会考虑病人的临床情况，在所有4技术，该技术允许在介入方法的适应性和灵活性，以一个理想的世界专业知识的收集和解剖位置往往极具挑战性临床问题。很重要的一点要注意的是，许多患者因使用与使用一个以上技术的多式联运方式的患病过程中受益。例如用升级多器官衰竭的患者可以与引导下经胃引流ICU环境中稳定并经过一段时间的稳定的由任一MIRP，VARD采用更明确的干预，或甚至腹腔镜cystgastrostomy。 In reality, however, most units will not necessarily have access to all techniques which will obviously impact on management decisions.

综上所述，对于一个有明确介入标准的病人，可以采用经皮(或内窥镜)简单引流术。小心后续临床观察与监测生化和血液学的指数将决定加强排水是必需的,在这种情况下,最初的经皮导管引流是初始过程,微创进行或VARD,建立术后持续闭式灌洗系统,将提高脓毒症控制和优化结果和程序可以根据需要重复。一些随机研究的结果将会告诉关于在加速环境下的最佳手术或内窥镜干预选择的争论。

利益冲突

作者声明，本论文的发表不存在任何利益冲突。

作者的贡献

詹妮弗A.罗格和C.罗斯·卡特参与筹备和纸张的关键修订。

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