急性胰腺炎(AP)发病率的差异之间的人口从150年和420年在英国病人每百万人口330 - 430病人在美国每百万( 1, 2]。五分之一的病人,然而,将开发器官衰竭有或没有当地complications-a设置定义严重的急性胰腺炎。一半的死亡归因于美联社发生在入学的第一个7天 3),多数在第一个3天。严重的AP患者生存第一阶段的疾病,特别是与持久的先生们或器官衰竭( 4),有可能继发感染的胰腺坏死。受感染的坏死和器官衰竭患者的死亡率可能达到20 - 30%,死亡率增加,随着年龄增长( 5]。本文的目的是探讨微创手术治疗在急性胰腺炎中的作用,提供一个理由采用单一或多峰性方法通常基于变量的临床情况,并强调潜在的并发症。

2012年攻占亚特兰大修订分类( 6急性胰腺炎分为三类:轻微、中等和严重的疾病。这些类别是基于缺乏或本地和/或系统性的并发症。除了疾病严重程度,早期死亡率与年龄和疾病密切相关。此外,局部并发症分类进一步分类的基础上,与表示时间(<和> 4周)和坏死(表的存在 1)。绝大多数急性流体集合没有坏死将在4周内解决,持续液体收集器以最小或没有坏死组件(“假性囊肿”)是非常罕见的。集合可能是无菌或感染。大多数的胰周因此相关并发症急性坏死集合(< 4周)或与世隔绝胰腺坏死(> 4周)。这个时间有点武断,分离的临床管理和手术方法是由多因子的个别患者因素决定的。然而,这确实有助于提供一个时间表以外,在适当的情况下,干预应该被推迟。后续补充添加了一个类别的“关键”认识的脓毒症患者和器官衰竭与死亡率最高( 7]。

虽然早期管理、基本原理、定时和早期经皮导管引流技术“升压”框架内讨论了在先前的部分中,值得建立基础胰腺进行可考虑在微创时代。早期清创( 8)多年来一直与和不良的结果,在没有重大并发症(通常是血管),被认为是当前的标准实践。Freeny [ 9)和他的同事们在1990年代显示积极的经皮脓毒症控制将推动经济复苏缺乏正式的进行,进一步证实了这个发现裤子内试验( 10)表明,35%的患者建立坏死集合不需要任何进一步的干预在简单的小直径经皮导管引流。

因此,虽然患者的比例将恢复没有要求加强排水,绝大多数将继续表现出脓毒症的迹象,尽管经皮导管引流。有共识,这些持续的脓毒症患者,微创的方法是优先于开放手术进行,正如布拉德利Warshaw和求 11- - - - - - 13]。描述了许多“升压”的方法,包括经皮进行(MIRP) [ 14),电视腹膜后清创术(VARD) [ 15)和内窥镜( 16)和腹腔镜( 17cystgastrostomy。在1990的腹腔镜直接进行描述 18),但未能获得流行由于技术困难。有两个回顾性研究[ 19, 20.)描述腹腔镜进行单独共有29个病人。病人高度选择并没有对平均随访研究。

选择一种方法比另一个是由病人的临床状况,当地的经验和专业知识,解剖位置/收集的内容和墙的时间与表示/成熟的集合。有一个接受,由于表现的复杂性,没有单一的技术是万能的,和所有选项共享一个共同的概念实现微创脓毒症的控制,同时保持足够的营养的能力。周围的营养支持详细讨论超出了本文的范围,但关注nasoenteric喂养( 21)(NG或新泽西),偶尔采取双重喂养(NJ / TPN)如果不是遇到enterically营养目标。经皮胃造口术或空肠造口术鼻饲管普遍开放手术时期,但与手术相关的并发症比任何优势nasoenteric路线而不是用于我们的单位。

的最佳方法是通过进化和发展的管理概念,过去的十年中,固体主要或感染坏死集合被MIRP管理经皮或VARD和组织良好的主要流体集合由内镜和腹腔镜transgastric排水在随机试验正在受到挑战。

最初的选择经皮或内镜引流现在很大程度上基于收集的位置相对于胃、结肠、肝脏、脾脏和肾脏。此外,执行欧盟的能力引导穿刺中电联设置,无需移动病人的CT引导排水的放射科,病人在极端情况下可能会更安全。一般来说,横向集合和这些扩展冒号后面通常更好的从左边或右边侧面而内侧集合覆盖肠,经皮路线已大打折扣,脾脏,肝脏,可以更好的接近使用内窥镜。最初的经皮引流是一个8 - 12 FG单一辫子在放射科医生的自由裁量权,和导管直径或类型似乎并不影响二级干预的要求。经皮引流的路径的概率应该考虑后续“升压”升级利用排水道,但最初的优先级必须脓毒症控制,如果最初的排水位置是次优的,次要的选择可以获得访问,有时涉及经皮内窥镜技术的结合。

MIRP和VARD腹膜后技术描述的修改开放侧方法最初在1980年代由Fagniez et al。 22)利用腰/肋下和retrocolic方法允许清创术的胰腺和胰周坏死。这种开放的态度与主要的发病率(肠瘘45%,出血40%,结肠坏死15%),未能获得声望。对微创技术,左小直径的经皮排水是理想的放置到急性坏死集之间脾脏、肾脏和结肠(图 1)。右侧或腹膜腔排水也是可能的。在那些未能充分回应简单的排水这种访问排水然后用作指导获得增强的排水收集。

经皮进行,放射的交换导管导丝,然后低合规气球扩张器插入到收集和扩张到30 FG。访问空腔是通过传递操作通过Amplatz肾镜鞘,它允许直视下清创术。肾镜操作通道,允许标准(5毫米)腹腔镜责任者以及灌溉/吸入通道。高流量清洗脓和液化坏死物质,促进初始撤离暴露残留黑色或灰色devascularised胰腺坏死和胰周脂肪,如果提取松散地,直到几个程序,创建一个衬腔通过可行的肉芽组织。最终程序8 FG导管缝合24 FG流失是传递到腔允许连续术后灌洗的温暖0.9%生理盐水最初以每小时250毫升(图 2)。随后确定灌洗的回报率,可以减少污水清理和败血症的临床控制。化学辅助清创术与过氧化氢被报道在内镜引流( 23),但担心空气栓塞的风险已经强调了在先前的研究 24),应该只被认为是在研究格式。后续灌洗系统转换成简单的排水可能需要恢复或之前可能会重复这个过程,直到脓毒症控制是实现和区间CT证实了决议。

电视腹膜后清创术(VARD)执行过程与患者置于仰卧位和左侧30 - 40°升高。5厘米的肋下切口放置在左边侧腋中线,接近经皮下水道的出口点。使用 原位经皮排水作为指导腹膜后输入集合。脓性材料的空腔清除使用一个标准的吸尘装置。可见坏死小心删除长钳的使用,和更深入的访问是促进使用0°腹腔镜,并进一步清创与腹腔镜下钳videoscopic援助。与经皮进行,完成进行不是这个过程的目的,只删除松散附着部分坏死,减少出血的风险。两个大孔单腔排水定位腔和筋膜封闭促进一个封闭连续术后灌洗系统。

人们普遍认为,干预严重美联社的头两个星期应该避免如果可能的话。在此期间,许多患者可能需要重症监护管理,升级器官衰竭与死亡率显著相关( 4),但干预的胰腺或胰周炎性包块没有显示增强复苏和可能是有害的。罕见的例外noninterventional方法包括腹腔出血或坏死肠的存在。在这两种情况下,如果可能的话,最好是不要打扰胰腺炎症的质量。因此,胰腺干预应该推迟到与世隔绝的坏死了,一般3 - 5周后出现症状。一些观察性研究表明改善了操作的结果超过28天的从开始 26]。一些作者担心延迟超过这个风险患者的一般情况将恶化,与合成受损的营养和免疫状况,但缓慢的继续改善,推迟到建立WOPN简化了干预。

抗生素的作用已经发展在过去的20年里从一个位置支持预防措施之一,选择有针对性的政府来管理证明的感染,感染阳性血培养或放射学证据( 27]。此外,试图确认感染坏死的细针吸活组织( 28集合不再青睐和治疗的积极吸取文化缺乏临床脓毒症导致真菌增生或抗生素耐药性的出现。抗生素可能促进一个延迟的干预对感染坏死在前4周内,在这阶段干预旨在控制脓毒症。

干预的迹象包括强烈的怀疑或记录感染坏死或在没有感染的情况下,器官衰竭持续数周,与世隔绝的收集和持久性疼痛和肠梗阻等症状。干预的时机需要判断胰腺由有经验和专家团队,包括多因素决策算法基于放射,临床和营养的进步。一旦决定干预了,选项包括开放手术进行,经皮或其他形式的微创手术进行,经皮导管引流,并通过胃内窥镜进行如上所述。没有单一的治疗方法非常适合使用在所有患者中,并在实践中可能需要一系列选项,往往结合在一起,根据急性坏死或与世隔绝的位置集合在上下文与患者的整体临床状况。

已经有许多研究试图比较类型的干预急性胰腺炎。表示和演化的复杂性疾病的过程中,集合的相对位置和内容,和这些患者相对罕见的大规模试验与齐次特征是不可能的。尽管挑战一些小型研究已经完成通知的辩论。裤子的研究( 10),由荷兰胰腺炎研究小组展示了一个优势微创的方法(VARD)开放postprocedural器官功能障碍在月初进行“升压”管理算法。这项研究没有考虑死亡率供电,也许最重要的发现是,35%的患者完全解决小直径导管引流。其他试点这一群体的研究探索潜在的内窥镜透壁的排水和微创介入(VARD),企鹅试验( 29日]建议至少等效,如果没有好处,从内镜引流,但这被批评由于非常小的数字和过度死亡率、群体历史结果相比,在VARD手臂。合拉力试验的结果( 30.是等待。

微创的方法已经被批评为他们经常需要重复干预决议之前,增加住院。在临床患者建立了与世隔绝的坏死,其主要症状是未能茁壮成长,腹腔镜transgastric cystgastrostomy提供了一个干预的潜在的可能性,同时明确胆石病的管理( 17]。Worhunsky等人最近报道的一系列21例( 31日)与retrogastric胰腺坏死接受清创与单个干预使用腹腔镜transgastric在可行的地方进行说明这允许主要的管理。囊肿内容(是否急性坏死收集/与世隔绝坏死主要是液体或固体)传统影响决策;但是限制内窥镜透壁的排水只有流体主要收藏挑战了增加内窥镜进行的经验。我们正在从事一个随机试验的患者腹腔镜与内镜cystgastrostomy与世隔绝坏死和等待结果。

增强后排水是常见的并发症,可能是疾病或过程相关。肠造瘘术是比较常见的,要求二级控制依赖于瘘管是否来自于近端或远端肠道,结肠管状器官通常需要手术肠转移控制持续的脓毒症。出血可能发生处理和控制的气球填塞,用纱布VARD过程包装,还是偶尔血管造影术。静脉出血更常见的参考。二次出血可能出现控制不佳的背景脓毒症和肠瘘的存在可能导致胃肠道出血或直接出血外科内排水。血管造影再次控制或局部压力通过排水道或VARD伤口是倾向于开放手术,历史往往是一个痛苦的干预。

有共识,在“升压”环境中,某种形式的微创方法优于开放干预尤其是危重病人。运营商的经验是关键因素,采用微创方法。没有证据支持使用的一种方法。VARD方法利用标准腹腔镜手术器械同时泌尿微创进行利用标准设备的普遍可用的。许多单位可能经验只有一个方法,这将影响决策过程。VARD和MIRP之间的差异很小,和在实践中这些程序是可以互换的,而添加一个内窥镜或腹腔镜cystgastrostomy可以增加管理选项特别收藏在哪里集中放置和经皮访问是很困难的。“黄金标准”微创管理算法会考虑病人的临床状况,收集的解剖位置和在一个理想的世界经验在所有4技术的适应性和灵活性,允许介入方法往往极具挑战性的临床问题。很重要的一点要注意的是,很多患者可能受益于使用多通道的方法使用一个以上的技术过程中他们的疾病。例如multiorgan升级失败可以稳定病人在ICU内设置与欧盟指导transgastric排水和后一段时期的稳定更明确的干预受雇于MIRP, VARD甚至腹腔镜cystgastrostomy。在现实中,然而,大多数单位不一定会访问所有技术显然会对管理决策的影响。

总之,在患者的干预,建立标准简单的经皮(或内镜)排水的主要集合表示。小心后续临床观察与监测生化和血液学的指数将决定加强排水是必需的,在这种情况下,最初的经皮导管引流是初始过程,微创进行或VARD,建立术后持续闭式灌洗系统,将提高脓毒症控制和优化结果和程序可以根据需要重复。大量的随机研究的结果是等待通知的辩论的最佳选择增强手术或内镜介入递升的内环境。