手术途径慢性胰腺炎

抽象

慢性胰腺炎是导致胰脏的永久结构损伤的渐进性疾病。它的主要特点是反复出现上腹疼痛和胰腺功能不全。此外，疾病的进展可能会导致更多的并发症，如假性囊肿形成或胰腺癌的发展。慢性胰腺炎的内科和外科治疗已在过去几十年显著改变。关于外科管理，胰头切除已被证明是一种支柱在严重的慢性胰腺炎的治疗，因为胰头质量是已知的，以触发慢性炎症过程。多年来，器官保存程序，如保留十二指肠的胰头切除术和保留幽门的惠普尔，已成为外科手术标准，并导致疼痛缓解的重大改进，胰腺功能的保护和生活质量耐心。

1.介绍

慢性胰腺炎（CP）是炎症性疾病，其特征在于胰腺实质组织的进行性丧失的结果在纤维化，炎症和外分泌和内分泌功能[丧失1]。它会导致胰腺实质和引线到恒定的或重复上腹疼痛辐射的不可逆的破坏，背面[2]。酒精滥用，胰管梗阻，全身性疾病，囊性纤维化基因的突变和遗传性或自身免疫性胰腺炎已被发现是CP的主要原因。疾病的进展可能导致并发症，如胰腺癌发展，十二指肠和胆管阻塞，或假性囊肿形成。因此，CP目的的医疗和手术治疗提供止痛，改善胰腺功能不全，并减少并发症的数量[改善患者的生活质量2]。

对于在CP疼痛，几个研究已经显示的腹痛的严重程度和胰腺内神经损害的程度[之间的相关性显著3，4]。即使在CP神经病理性疼痛的病理生理机制尚未完全破译，最近的研究指出，神经炎症细胞浸润，导致胰腺神经炎和神经可塑性得到致密胰腺内神经网络的形成过程[2，五，6]。疼痛管理策略包括胰腺酶补充剂摄入，酒精摄入量和戒烟，和随之而来的镇痛治疗。在症状或胰腺癌的怀疑持续的情况下，手术过程中发挥作用。

2.痛苦CP外科技术

自20世纪早期，手术治疗已谁不内科治疗CP患者应用，最初是由pancreatostomy利用胰管引流[7]。在随后的几十年中，Puestow和Gillesby开发了一种技术，该技术组合胰管的纵向开口和吻合到小肠用胰左切除[8]。Shortly thereafter, Partington and Rochelle modified this procedure with an extended opening of the pancreatic duct and a preservation of the pancreatic tail, and their version is still being used nowadays for dilated pancreatic ducts of more than 7 mm in size [9]。如手术治疗CP的这些尝试指出，排水作业被优先考虑;但是，它已经表明，只有少数程序进行良好的长期结果[10]。因此,几个手术之后痛苦的CP开发针对切除的胰头携带炎症,如(i)标准Kausch-Whipple程序完整的胰腺头部切除,胆囊、十二指肠,胃腔,(ii) pylorus-preserving胰十二指肠(Traverso-Longmire过程),或(3)CP的总胰切除术在严重的情况下整个腺的感情(2]。的Beger过程，切除胰头，保留由次全切除头和钩突十二指肠和胰腺内胆管的，于1972年开发的[11]。一个十年后，该程序弗雷提供的Beger过程的侵入性较小的器官保存变化其结合本地胰头切除纵向胰而不门静脉上述胰腺的横断[12]。保留十二指肠的胰切除术的进一步的修改存在，诸如通过Büchler和他的同事和Farkas的和同事独立开发伯尔尼/ Farkas的技术，它由胰腺头的部分切除的无横向胰[13]。此操作避免了门静脉以上的胰腺横断并结合Beger和Frey操作的优点。

其他外科手术随后已经发展到解决CP相关的并发症，而且保留胰腺实质尽可能地。Kutup and his team developed the longitudinal “V-shape excision” of the ventral pancreas in patients suffering from “small duct” pancreatitis (pancreatic duct diameter < 3 mm) [14]。在患者的胰腺语料库的焦点CP，中间段胰腺切除术已发展为另一个器官保存操作[15]。取决于病理学和位置，其它程序包括胰腺左切除或全胰切除术[16]。

请参阅表1为对CP的治疗不同的手术技术的概述。

3.CP的内窥镜和手术治疗的随机对照试验

关于痛苦的阻塞性CP治疗的一个主要争议是手术疗法是否优于endotherapy。介入内镜的说法是，手术是微创太和CP相关的问题可以通过支架植入术成功治疗。为了分析这个问题，艾迪特等。执行第一前瞻性随机对照试验中总共72名患者的痛苦CP在2003造成导管阻塞比较内镜手术[21]。在手术臂内，20%的病例行引流手术，80%的病例行切除手术;在endotherapy组内，52%的患者接受了括约肌切开术和支架植入术;23%括约肌切开术、支架植入术和取石术;23%仅移除一块石头[21]。初步缓解疼痛的成功率在两组中90％以上为一年，但这些结果后，3年和5年[显著变化21]。在5年的随访，手术被认为是卓越的，那么整个组和随机分组中endotherapy长期疼痛减轻和体重增加[21]。

几年后,卡亨等人进行了一个类似的随机试验39症状CP患者远端胰管梗阻为了比较内镜和手术导管减压通过内窥镜transampullary排水(19病人)或手术pancreaticojejunostomy(20例)22]。第一个计划外的中期分析后，研究过，因为伦理问题（安全委员会的基础上有利于手术组的结果有显著差异决定）将被终止。与支架组比较，发现显著更好的疼痛和身体健康得分进行胰管引流手术CP患者（值<0.001和0.003，RESP。），而并发症，住院时间，并且在胰腺功能的变化率分别为在两个治疗组[内类似22]。2011年，作者发表了这些患者的长期预后结果接连5年的随访，并能显示患者的47％，谁接受内镜transampullary引流并需要手术干预到底[23]。此外，分配给所述外科手术治疗病人手臂比需要内镜治疗CP患者（4与12程序显著更少;值= 0.001），并具有从疼痛缓解更多（80％比38％;(= 0.042)，而生活质量和胰腺功能水平相似[23]。在这一范围内唯一的缺点是，通过擦痕等人的研究。没有足够的动力进行长期的跟踪分析。因此，从2011年的数据相比，2007年有，因为有较少的情况下，考虑在长期内的24个月的随访期间最初的研究显示出较低的显着性水平。总而言之，这些随机对照试验给出强有力的证据表明手术疗法提供显著更好的长期效果比内窥镜介入。

请参阅表2比较痛苦的CP的内镜和手术治疗的随机对照研究的概况。

由于对手术的选择全世界的共识和标准缺乏，擦痕和同事们的工作，取得了重要的。与在不存在胰头炎性质量的胰管扩张患者可以与可操作胰被有效地治疗[22，24]。不同的选择相对于炎性胰头质量，其被看作是疼痛的起搏器和疾病的进展[存在24]。因此，在患者的放大胰头，合适的手术选项是胰或保留十二指肠的胰头切除术，如上所述[24]。自由基胰resectional程序也在小导管CP的情况下进行与nondilated主胰管和病因不明的相关联的头部质量[25]。特别地，对于与头部显性疾病小导管CP，几个随机试验表明，保留十二指肠的胰头切除及其修改提供优异的长期的疼痛缓解，并且可以认为这种形式的CP的标准[25]。

一个重要的和经常被低估的方面是手术的时间管理的CP患者:早期或晚期的病程。最近的一项系统综述和荟萃分析支持早期手术治疗CP患者的疼痛管理，因为与保守的进一步治疗相比，早期手术干预可改善术后疼痛缓解、降低胰腺功能不全的风险和降低再干预率[26]。类似的观察是由擦痕等人在研究中提出。该分析长期的随访资料。几乎有一半的谁最初治疗内镜后行肢手术患者。然而，延迟手术是效果不如预期，表明在CP患者手术推迟对治疗结果产生负面影响[23]。

4.随机对照研究对CP的手术治疗

对手术治疗定制器官节约程序，如Beger或弗雷程序，用经典的惠普尔或保留幽门惠普尔程序CP主张基于证据的数据。两种单中心随机对照试验，Klempa等。和Büchler等。发现保留十二指肠的胰头切除优于经典惠普尔过程对于缓解疼痛，体重增加，和内分泌胰腺功能[13，27]。比较与经典的惠普尔治疗21个例，并与Beger程序，Klempa等人治疗的22名患者。还发现了保留十二指肠的胰头切除术导致显著住院时间短[27]。经过长期随访的随机海德堡临床试验（14岁），这些优势不再显著[28]。但是，应该在这种情况下，原来的研究尚未通电长期随访，并显着性水平可以说降低，因为患者失随访或离开了人世。有一个在表中所列的所有研究的统计极限3，因为这些研究都没有被供电进行长期随访调查。因此，对于比惠普尔操作一个更好的结果如下器官保存手术的明确倾向。

此外，两个独立的随机化通过Farkas的等试验。和Izbicki等。发现该弗雷过程提供更好的生活质量，同时保留幽门胰（PP惠普尔）和弗雷过程中发现在疼痛缓解同样有效[29，三十]。长期随访显示出相当的疼痛控制和两种方法之间存在胰腺功能，而生存率分别为弗雷手术后卓越[31，32]。

在一项前瞻性，随机上保留十二指肠的胰头切除的不同的技术，Izbicki等试验。相比Beger和弗雷程序，发现都同样安全，有效的缓解疼痛，术后生活质量，影响邻近器官的并发症的控制和外分泌或内分泌胰腺功能[33]。大约十年后，STRATE等。发表了长期随访这些数据表示两组[内的死亡率，生活，疼痛，或外分泌或内分泌功能不全的质量没有差异的34]。此外，受控的，前瞻性，随机通过Köninger等人的研究。上的Beger和伯尔尼/法卡斯程序CP表明，伯尔尼/法卡斯技术提供显著缩短手术时间和住院时间，而生活质量被认为是类似[评价35]。在保留幽门和十二指肠保留胰头切除术最近的随机试验，凯克等。发现这两种类型的切除是在疼痛缓解和生活质量同等有效的，而不在外分泌腺差异或内分泌胰腺功能[36]。

总之，保留十二指肠的胰头切除（包括Beger，弗雷和伯尔尼/ Farkas的程序）已被证明优于经典惠普尔过程，而相互比较时弗雷和Beger程序具有类似的结果。

请参阅表3为疼痛性CP手术治疗的随机对照研究综述。

系统回顾和四荟萃分析随机由迪纳等人控制在CP患者的手术治疗胰头部病变的临床试验。表明保留十二指肠的胰头切除（包括Beger，弗雷和伯尔尼/ Farkas的程序）处于围绝经期和术后结果参数，并与部分胰切除术（Whipple程序）生活质量，同时具有同等有效优异的术后疼痛方面浮雕，整体健康状况，术后内分泌充足[38]。另一项荟萃分析，包括由Yin等15项研究。透露，胰十二指肠切除术提供显著减轻术后疼痛较Beger程序和糟糕的术后发病率比弗雷过程，而生活，胰腺外分泌功能，质量和延迟胃排空也赞成保留十二指肠的策略[39]。

已被最近评价为CP患者的子集的治疗选择另一个过程是全胰切除术和自体胰岛移植（TP / IAT）的方法。

在对文献的系统回顾中，TP/IAT已被证明能够成功地减轻疼痛，而相当大比例的患者即使在长期内也能够不依赖胰岛素补充[40]。然而，这项手术对生命质量的影响，以及它与CP发展的最佳时机，尚未得到充分研究[40]。因此，它应该只被视为最后手段，一旦所有其他手术治疗方案已经用尽，或者是不太可能改善这些患者的症状[40]。

另一个针对特定问题的手术是门脉高压。在大多数情况下，手术确实能很好地缓解门脉高压[41]。脾切除和胃断流术被认为是CP患者适当的治疗方案有因门脉高压出血的胃底静脉曲张[41]。一些新的发展已作出关于左心门静脉高压，这被认为是一个相对禁忌腹腔镜脾切除术。在最近的一个案例研究，Patrono和他的同事报告了CP相关脾静脉血栓形成的脾动脉栓塞后的管理通过腹腔镜脾切除术[42]。

五，结论

关于疼痛性CP手术治疗后的术后功能结局，多数情况下胰腺功能恶化，而这在切除胰腺组织后很可能是不可避免的[2]。在任何情况下，手术应根据患者的需求，并应尽可能针对问题和机关，节约越好。Therefore, based on present evidence, patients suffering from CP and its associated complications (e.g., pain, duodenal or pancreatic duct obstruction, cholestatic jaundice, appearance of an inflammatory mass, and portal hypertension) should be evaluated for problem-tailored surgery in an interdisciplinary center with expertise in pancreatic surgery.

不幸的是，许多患者在手术前要在长期的疾病阶段的时候，连手术也不能有效的治疗不再发送。如今，CP的手术治疗与低发病率和死亡率，外分泌或内分泌胰腺功能，可持续疼痛减轻保存，并在生活质量大大改善相关。

特别是在这种背景下，人们应该记住，在时间点右键器官节约操作携带不是执行扩大切除，如惠普尔手术，作为最后的手段，一旦所有的治疗方法都用尽一个更好的结果。出于这个原因，手术疗法的早期时机对患者的痛苦CP的结果都是至关重要的，而且手术的指示应一旦症状是明确及早考虑。

利益冲突

作者宣称没有关于本文的发布利益冲突。

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