GRP 胃肠病学研究和实践 1687 - 630 x 1687 - 6121 Hindawi出版公司 10.1155 / 2015/503109 503109年 评论文章 慢性胰腺炎的手术方法 哈特曼 丹尼尔 薯条 赫尔穆特• Radenkovic 德扬 外科学系,Klinikum雷希特测量 慕尼黑技术大学 81675年慕尼黑Ismaninger Straße 22日 德国 tum.de 2015年 22 11 2015年 2015年 23 01 2015年 15 04 2015年 22 11 2015年 2015年 版权©2015丹尼尔·哈特曼和赫尔穆特•炸薯条。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

慢性胰腺炎是一种进步的炎性疾病导致永久性结构损伤胰腺。主要表现为反复上腹部疼痛和胰腺功能不全。此外,疾病的进展可能会导致额外的并发症,如假性囊肿形成或胰腺癌的发展。医疗和手术治疗慢性胰腺炎的发生了显著变化在过去的几十年。关于手术治疗,胰头切除术已被证明是一个主要在严重的慢性胰腺炎的治疗,因为胰头质量引发慢性炎症过程。多年来,organ-preserving程序,如duodenum-preserving胰腺头部切除和pylorus-preserving惠普尔,成为手术标准,导致重大改进在缓解疼痛,保护胰腺功能,病人的生活质量。

 1。介绍

慢性胰腺炎(CP)是一种炎症状态,其特征是一个进步的损失导致的胰腺实质组织纤维化炎症,和损失的外分泌和内分泌功能 1]。造成不可逆转的破坏胰腺实质,导致持续或反复上腹部疼痛辐射后( 2]。酗酒、胰管梗阻,系统性疾病,囊性纤维化基因的突变,已发现和世袭或自身免疫性胰腺炎CP的主要原因。这种疾病会导致并发症的发展,如胰腺癌发展、十二指肠和胆管梗阻,或假性囊肿形成。因此,医疗和外科治疗CP的旨在改善患者的生活质量提供了缓解疼痛,改善胰腺功能不全,和减少并发症的数量 2]。

关于疼痛CP,几项研究表明腹部疼痛的严重程度之间的显著相关性和胰腺内神经损害的程度 3, 4]。即使在CP神经性疼痛的病理生理机制尚未完全破译,最近的研究指出,一个神经炎性细胞浸润的过程导致胰腺神经炎和神经可塑性导致形成一个密集的胰腺内神经网络( 2, 5, 6]。疼痛管理策略包括胰酶补充剂摄入,停止饮酒和吸烟,顺向镇痛治疗。持久性的胰腺癌的症状或怀疑,外科手术。

 2。痛苦的CP的外科技术

自20世纪初以来,手术治疗应用于CP患者药物治疗失败,最初由pancreatostomy[利用胰管引流 7]。在接下来的几十年,Puestow和Gillesby发展一种技术,结合了一个纵向的胰管与胰腺和小肠吻合了切除( 8]。此后不久,帕廷和罗谢尔修改这个过程延长开放的胰管和保护胰腺的尾巴,和他们的版本现在仍被用于扩张超过7毫米大小的胰腺导管( 9]。所指出的这些尝试手术治疗CP的排水行动被认为是第一个;然而,它已被证明,只有少数程序进行良好的长期结果( 10]。因此,几个手术之后痛苦的CP开发针对切除的胰头携带炎症,如(i)标准Kausch-Whipple程序完整的胰腺头部切除,胆囊、十二指肠,胃腔,(ii) pylorus-preserving胰十二指肠(Traverso-Longmire过程),或(3)CP的总胰切除术在严重的情况下整个腺的感情( 2]。请求程序,保留十二指肠的胰头切除术和胰腺内胆管小计切割头和钩状的过程,是在1972年开发的( 11]。一个十年之后,弗雷过程提供了微创organ-preserving请求过程的变化,结合纵向pancreaticojejunostomy与当地胰腺头部没有以上的横断胰腺切除门静脉( 12]。进一步修改duodenum-preserving胰腺切除术存在,比如和同事的伯尔尼/ Farkas技术独立开发•巴克勒和法卡斯和他的同事们,包括部分切除的胰头没有横向pancreaticojejunostomy [ 13]。这个操作可以避免胰腺横断在门静脉和结合乞求和弗雷操作的优点。

随后额外手术已经发展到解决CP-related并发症也尽可能地保护胰腺实质。Kutup和他的团队开发了纵向腹侧的v字形切除胰腺病人患有“小管”胰腺炎(胰管直径< 3毫米)( 14]。的焦点CP患者胰腺的语料库,中间节段性胰腺切除术已被开发为另一个organ-preserving操作( 15]。根据病理学和位置,其他程序包括胰腺切除或全胰切除术( 16]。

请参见表 1概述不同的外科技术治疗CP。

手术治疗CP的技术。

作者 出版 外科手术
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3所示。随机对照试验在CP的内窥镜和手术治疗

一个主要的争议问题痛苦的治疗阻塞性CP是外科治疗是否优于endotherapy。介入英国的论点是,手术太入侵和CP-related支架可以成功治疗的问题。为了分析这个问题,一点儿等人执行第一个前瞻性随机对照试验比较手术和内镜与痛苦的CP共有72名患者导管阻塞造成的2003年( 21]。在手术的手臂,20%的情况下收到了排水过程和80%有切除术;在endotherapy手臂,52%的患者接受了括约肌切开术和支架;23%的括约肌切开术、支架和石头去除;和23%仅仅一块石头去除( 21]。最初的疼痛缓解成功率高于90%在一年两组,但是这些结果显著改变3和5年后( 21]。5年随访,手术发现优于endotherapy在整个集团和随机子群长期疼痛减少,体重增加 21]。

几年后,卡亨等人进行了一个类似的随机试验39症状CP患者远端胰管梗阻为了比较内镜和手术导管减压通过内窥镜transampullary排水(19病人)或手术pancreaticojejunostomy(20例) 22]。第一个临时过渡后分析,研究不得不终止,因为伦理性考量(安全委员会的决定基于结果的显著差异的外科组)。与支架组相比,显著改善疼痛和身体健康分数被发现在CP患者接受外科引流胰管( p 值< 0.001和0.003,分别地。),而并发症、住院时间、和胰腺功能相似的变化在两个治疗组( 22]。2011年,作者发表了结果在这些患者的长期结果另一个5年随访,能够显示47%的患者接受了内窥镜transampullary排水确实需要外科干预结束( 23]。此外,病人分配给程序所需的手术治疗手臂明显少于使用内窥镜治疗CP患者(4和12; p 值= 0.001)和有更多的减轻疼痛(80%比38%; p 值= 0.042),而生活质量水平和胰腺功能相似 23]。在这一背景下唯一的缺点就是卡亨等人的研究没有足够的长期随访分析。因此,从2011年的数据显示,重要性水平较低而原始的研究从2007年24个月的随访期间,因为有更少的情况下考虑长远来看。总之,这些随机对照试验提供强有力的证据表明,手术比内窥镜干预治疗提供更好的长期结果。

请参见表 2概述的随机对照研究比较内镜和手术治疗CP的痛苦。

随机对照研究比较内镜和手术治疗CP的痛苦。

作者 出版 的患者数量 结果
一点儿et al。 内窥镜检查。2003 21] 72年 比内镜手术
卡亨等。 心血管病。2007 j .地中海。 22] 39 比内镜手术
卡亨等。 胃肠病学。2011 23] 39 比内镜手术

自全球共识和标准规范,在外科手术的选择上缺乏,卡亨和他的同事们得到了重要的工作。胰管扩张患者没有炎症的质量在胰脏头部可以有效地治疗与手术pancreaticojejunostomy [ 22, 24]。不同的选项存在关于胰头炎性肿块,这被认为是起搏器的痛苦和疾病的进展( 24]。因此,在胰腺肿大患者头部,适当的手术选择pancreatoduodenectomy或duodenum-preserving胰脏头部切除,如上面所提到的( 24]。激进胰腺对于程序也正在进行的情况下的小管CP nondilated主胰管和一个关联的头质量不确定的病因( 25]。特别是对小管CP头主要疾病,一些随机试验表明,duodenum-preserving胰脏头部切除,其修改提供优秀的长期缓解疼痛,可以认为这种形式的CP的标准( 25]。

是一个重要和经常低估方面手术的时机CP患者的管理:在病程早期或晚期。最近的一项系统回顾和荟萃分析支持CP患者早期手术的疼痛管理,因为早期外科干预与改善术后疼痛缓解,降低胰腺癌的风险不足,和减少reintervention利率相比,保守的升压的方法( 26]。类似的观察是在卡亨等人的研究,分析了长期随访数据。几乎一半的病人最初使用内窥镜进行了抢救手术治疗。然而,延迟手术并不像预期的那样有效,表明在CP推迟手术病人有一个负面影响治疗结果( 23]。

 4所示。随机对照研究CP的外科治疗

以证据为基础的外科治疗CP的数据支持定制organ-sparing程序,如请求或弗雷程序,在经典惠普尔或pylorus-preserving惠普尔手术。在两个monocentric随机对照试验,Klempa等人等人发现的和•巴克勒duodenum-preserving胰脏头部切除优于经典惠普尔手术在缓解疼痛方面,体重增加,和内分泌胰腺功能( 13, 27]。比较经典的惠普尔患者21和22名患者接受请求程序,Klempa等人也发现duodenum-preserving胰脏头部切除导致显著缩短住院时间( 27]。后长期随访的随机临床试验从海德堡(14年),这些优势不再显著( 28]。然而,应该说在这种情况下,最初的研究没有驱动的长期随访,和意义水平下降,因为患者失访或去世了。有一个统计限制在表中列出的所有研究 3,因为这些研究驱动的长期跟踪调查。因此,有一个明显的趋势更好的结果比惠普尔organ-preserving手术后操作。

随机对照研究外科治疗CP的痛苦。

作者 出版 的患者数量 结果
Izbicki et al。 安。Surg. 1995 33] 42 弗雷等于乞讨
Izbicki et al。 Chirurg 1997 37] 74年 弗雷等于乞讨
Strate et al。 安。Surg. 2005 34] 74年 弗雷等于乞讨
Klempa et al。 Chirurg 1995 27] 43 求比惠普尔
Buchler et al。 点。j . Surg. 1995 13] 40 求比惠普尔
Koninger et al。 手术2008 35] 65年 伯尔尼/法卡斯比乞求
Izbicki et al。 安。Surg. 1998 30.] 61年 弗雷比惠普尔
法卡斯等。 Langenbecks拱Surg. 2006 29日] 40 弗雷比惠普尔
巴赫曼等。 安。Surg. 2013 31日] 64年 弗雷比惠普尔

此外,两个独立的随机试验法卡斯等人,Izbicki等人透露,弗雷过程提供了一个更好的生活质量,而pylorus-preserving胰十二指肠(pp惠普尔)和弗雷程序被发现同样有效的缓解疼痛( 29日, 30.]。长期随访显示类似的疼痛控制和胰腺功能程序,而弗雷后存活率是优越的过程( 31日, 32]。

。她们在一次前瞻性随机试验对不同技术duodenum-preserving胰脏头部切除,Izbicki等人请求和弗雷程序相比,发现两个同样安全有效地缓解疼痛,术后生活质量,控制影响相邻器官的并发症和外分泌和内分泌胰腺功能( 33]。大约十年后,Strate等人发表了长期随访这些数据显示死亡率没有区别,生活质量,疼痛,或外分泌和内分泌机能不全在两组( 34]。此外,控制,前瞻性随机研究Koninger等人的评价请求和伯尔尼/ CP法卡斯程序表明,伯尔尼/ Farkas技术提供了显著缩短手术时间和住院时间,而生活质量被发现类似的( 35]。在最近的一次随机试验pylorus-preserving和duodenum-preserving胰头切除术,凯克等人发现两种类型的切除术是同样有效的缓解疼痛和生活质量没有外分泌和内分泌胰腺功能的差异( 36]。

综上所述,duodenum-preserving胰头切除术(包括请求、弗雷和伯尔尼/ Farkas过程)已被证明是优于经典惠普尔手术,而弗雷和请求程序相比有相似的结果。

请参见表 3为随机对照研究的概述痛苦CP的外科治疗。

四个随机对照试验的系统性回顾和荟萃分析的外科治疗胰头Diener等人的CP患者的病变显示duodenum-preserving胰头切除术(包括请求、弗雷和伯尔尼/ Farkas过程)在邻近优越和术后的结果参数和生活质量相比偏pancreatoduodenectomy(惠普尔手术),而同样有效的术后疼痛缓解,整体健康,术后内分泌充分性( 38]。另一个荟萃分析包括15阴等人的研究表明,胰十二指肠术后疼痛明显低于请求提供程序和术后发病率比弗雷过程,而生活质量,胰腺外分泌功能,胃排空延迟也青睐duodenum-preserving策略( 39]。

另一个程序,最近评估作为一种治疗选择的一个子集CP患者是全胰切除术的方法和自体胰岛移植(TP / IAT)。

在文献的系统回顾,TP / IAT已被证明成功减少疼痛,而很大一部分患者能保持独立的胰岛素补充甚至从长远来看( 40]。然而,这种手术的影响生活质量及其最优时机与CP的进化没有得到充分的研究( 40]。因此,它只能作为辅以一旦用尽所有其他外科治疗选项或不太可能改善这些患者的症状( 40]。

一个额外的例子problem-tailored手术是门静脉高压。在大多数情况下,手术提供良好的缓解门脉高压( 41]。脾切除术和胃devascularization被认为是足够的治疗方案对CP患者胃静脉曲张出血由于门静脉高压( 41]。几个新发展了关于左门静脉高压,这被认为是相对禁忌症腹腔镜脾切除术。Patrono和他的同事报道,在最近的一次案例研究的管理CP-related脾静脉血栓形成,腹腔镜脾切除术后脾动脉栓塞( 42]。

 5。结论

关于术后功能结果经过手术治疗的痛苦的CP,胰腺功能的恶化可以看到在大多数情况下,删除后最有可能是不可避免的胰腺组织( 2]。在任何情况下,手术应根据病人的需要,应该尽可能的问题导向和organ-sparing。因此,根据目前的证据,从CP患者及其相关并发症(例如,疼痛,十二指肠或胰管阻塞,胆汁郁积的黄疸,出现炎症,和门脉高压)应评估在一个跨学科的problem-tailored手术中心专长胰腺手术。

不幸的是,许多患者在外科手术在长期的疾病阶段,甚至手术时不能有效的治疗了。如今,外科治疗CP与低发病率和死亡率相关,保护外分泌和内分泌胰腺功能,可持续的疼痛减少,主要改善生活质量。

特别是在这种背景下,每个人都应该记住,一个organ-sparing操作在适当的时间点上有更好的结果比执行一段切除,像惠普尔手术,作为最后的手段一旦所有的治疗选择是筋疲力尽了。出于这个原因,早期手术治疗的时机是至关重要的对于痛苦的CP患者的结果,和手术的适应症应考虑早期症状是明确的。

 利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

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