内镜下粘膜下挖掘治疗胃肌层肿瘤后的菌血症

摘要

背景。据报道，细菌血症是罕见的和短暂的在胃粘膜病变或浅表胃肿瘤病变的EMR和ESD。没有研究报告的ESD治疗胃肌层肿瘤(内镜下粘膜下挖掘，ESE)。本研究旨在确定胃ESE中菌血症的频率。患者和方法。一项前瞻性研究，对122名连续接受胃ESE治疗胃肌层肿瘤的患者进行了术前和术后15分钟菌血症的发生率调查。结果。总ESE手术的中位时间为29分钟(范围从8到62分钟)。每个切除标本最大直径的平均大小为范围:5mm ~ 30mm。ESE前血培养阳性率为0%(0/122)。2.5%(3/122)的病例在术后15分钟进行血培养，ESE阳性。六份血液样本葡萄球菌用凝血酶阴性，被认为是污染物。在所有患者中没有看到败血症的迹象。结论。胃ESE后菌血症发生率较低。用于治疗胃病变的ESE被认为具有低感染并发症的风险;因此，预防性使用抗生素可能是不合理的。

1.介绍

菌血症可能发展心内科或其他感染并发症。因此，美国胃肠内窥镜（Asge），美国心脏协会（AHA）和其他社会建议预防性抗生素治疗高风险患者的抗生素[1-6.］．众所周知，在一些内窥镜检查程序（例如食道硬化治疗，食管狭窄，内镜逆行胆管胆胆痴呆与胆道阻塞的内镜逆行，内镜伪血清的内窥镜引流，内窥镜伪装，饲喂管的内窥镜放置EUS-FNA）[7.-20.］．所以这些指南建议一些内镜检查程序应该在一些高危患者中使用预防性抗生素。到目前为止，对于内镜下粘膜下剥离和内镜下粘膜下挖掘的患者是否需要预防性使用抗生素尚无正式的建议。本研究的目的是前瞻性地评估内镜下粘膜挖掘后菌血症和相关并发症的发生率。

2.患者和方法

一百二十二次连续患有胃肌肉层肿瘤的患者注册我们的研究（60名女性，62名男子;中位年龄45岁，范围为22至74岁）。所有患者在程序之前签署了知情同意书。排除标准如下：（1）3周内细菌感染和/或抗生素治疗;（2）根据美国心脏协会指南，需要抗生素预防;（3）免疫缺乏状态;（4）年龄不到18岁;（5）内窥镜检查程序发生禁忌症;（6）ESE程序期间胃壁穿孔;（7）缺乏知情同意。本研究由我们医院的伦理委员会批准。

ESE的适应症如下:(1)肿瘤位于胃肌层;(2)质量直径范围为5 mm ~ 30 mm;(3)超声内镜下肿块呈低回声。

3.微生物学的考试

在ESE之前和15分钟之前，通过相同的检查者单独的外周静脉穿刺，12毫升血液。标本同等地分布到一种有氧血液培养瓶和厌氧血液培养瓶（Bact / Alert 3D）中。静脉穿刺在用POVIDONE-碘灭菌后在无菌状态下进行，并且留下至少30秒以进行杀菌作用。将血液培养在35℃下温育5天。如果有细菌生长，则鉴定微生物并测试抗生素敏感性。所有患有阳性培养效果的患者都观察到至少5天的临床感染症状。

4. ESE后的程序和治疗

在内镜下粘膜下挖掘之前，所有病变均经EUS (GF-UC240P-AL5, Olympus)确认为源自固有肌层。在异丙酚静脉麻醉(GF-UC240P-AL5, Olympus)下，按照以下步骤进行内镜下粘膜下挖掘手术。病变浅表粘膜用40w软凝标记，以确定肿瘤的位置。将含有0.005 mg/mL肾上腺素和0.1%靛蓝胭脂红的盐溶液注射到粘膜下层。充分提升后，用钩刀(kd620lr, Olympus)沿直线切开黏膜浅层。在电刀附件(ICC300, Erbe Co.)内切模式下，使用IT刀-2 (KD 611L, Olympus)仔细分离粘膜下层和肿瘤。为避免出血，小血管直接用刀凝固;采用止血钳(Olympus)对大血管进行止血。当切口足够宽时，肿瘤逐渐显露。肿瘤根部完全暴露后，将肿瘤固有肌层诱捕或继续用IT刀切开。 After resection of the tumor, the incision was closed by clips. The stomach tube was inserted into stomach for at least 24 h. The specimen was collected and sent to pathology department. The patients received transfusion and PPI after being transported to ward. The patients fasted for at least 24 h and then removed the stomach tube and took liquid or semifluid for 7 days. No symptoms and signs were observed in all patients for at least the following 7 days.

5.结果

从122名患者中除去源自Muscularis Propria的所有肿瘤。中位数是范围:5mm ~ 30mm。中位运作时间是min(取值范围8min ~ 62min)。肿瘤位于胃底24.6%(30/122)，胃体65.6%(80/122)，胃窦9.8%(12/122)。间质瘤83例，平滑肌瘤37例，神经鞘瘤2例。所有患者均无腹膜炎的症状和体征。

122例患者244份血样在ESE前和ESE后15 min进行血液培养。9例患者的血液标本在ESE后15分钟有9份培养阳性。结果如表所示1。9份阳性血培养标本中有4种葡萄球菌用凝固酶是六个样品的阴性。六种阳性血液培养物被认为是污染物。有两种样品，克阳性杆菌和一个样品微球菌危害。所有患者在胃肠科观察期均无发热(定义为口腔温度38°C)或寒战症状。ESE术后一周，任何受试者或就诊医师均未报告感染性并发症(如发热、痰或脓肿形成)。

6.讨论

在日常生活中，刷牙牙齿和咀嚼食物时通常可能出现血液的短暂细菌播种[20.］．某些手术(如鼻胃插管、直肠指诊、钡灌肠和简单的阴道分娩)后也常发生菌血症[20.-25.］．由于菌血症持续时间有限(少于15分钟)和缺乏临床后遗症，在这些情况下显然不需要抗生素预防。

长时间的菌血症可导致一些高危或中危患者的细菌性心内膜炎。AHA和ASGE建议对高危心脏疾病患者进行高危手术时预防性使用抗生素[1-3.］．

直到最近，ESD后有关于菌血症发病率的罕见研究[26.-28.］．Itaba等人[26.]的报告显示，胃ESD前菌血症发生率为4.4%(2/45)，术后10 min菌血症发生率为4.3%(2/46)，术后3 h菌血症发生率为0%(0/46)。加藤等人[27.]的报道中，胃ESD术后菌血症发生率为2%(2/100)。因此，胃ESD术后菌血症发生率低，且为短暂性。在他们的研究中，大部分胃病变起源于粘膜层或粘膜下层;起源于肌层的病变较少。但胃固有肌层肿瘤ESE术后菌血症的发生率尚无相关研究。本研究对胃固有肌层肿瘤ESE术后菌血症的发生率进行了前瞻性研究。

在本研究中，3例(2.5%，3/122)患者在ESE后15分钟发生菌血症。6例患者凝固酶阴性葡萄球菌（)，被视为污染物，通常与ESE无关。所有样品在ESE前均无细菌生长。没有证据表明任何血液培养阳性(实际或污染)的患者在ESE后立即或延迟感染并发症。因此，ESE术后菌血症发生率较低，且可能是短暂的，因为所有患者均无感染并发症。为什么coagulase-negative葡萄球菌本文拍摄污染物细菌吗？凝血酶阴性葡萄球菌是皮肤中最常见的植物群，以及血液培养中最常见的污染物细菌。有一些凝结酶阴性葡萄球菌在正常人的上消化道。内镜被凝固酶阴性污染的可能性很小葡萄球菌在皮肤中，因为内窥镜通过ESE之前的邻苯二甲醛灭菌，并且操作者在程序期间被无菌技术覆盖。由于血液培养是单一的凝固酶阴性的，内窥镜也可能被上胃肠道菌群污染葡萄球菌6例患者。6例凝血酶阴性患者葡萄球菌血培养无感染症状。因此我们取凝固酶阴性葡萄球菌对于污染物细菌作为其他研究[26.那27.］．

手术时间和肿瘤大小可能影响胃ESE术后菌血症的发生率。在本研究中，肿瘤的直径范围为5mm - 30mm。我们选择这些大小的肿瘤治疗的原因如下。(1)胃固有肌层肿瘤以间质瘤最多。如果直径超过30mm，恶性程度可能会增加，这可能不适合通过ESE切除。(2) ESE治疗此类肿瘤并发症少，手术时间短。中位手术时间为29 min (8min ~ 62 min)。因此，内镜下对这些大小的肿瘤进行挖掘是安全有效的。血培养阳性患者中位手术时间31 min (28 ~ 35 min)，平均大小10.7 mm。血培养阳性患者的中位手术时间和平均手术规模与血培养阴性患者相似。 So the positive blood cultures were not related to tumor size (less than 30 mm) and operation time.

胃穿孔可能影响ESE手术中菌血症的发生率。穿孔患者的腹腔可能受到胃肠道细菌的污染。这些病人应该使用预防性抗生素。所以我们在研究中排除了这些穿孔患者。

综上所述，胃固有肌层肿瘤(小于30mm) ESE后发生菌血症的发生率与诊断性内镜检查相似。胃固有肌层肿瘤(小于30mm)的ESE应该被认为是感染并发症的低风险手术，这并不保证预防性使用抗生素来预防心内膜炎。

利益冲突

作者声明本论文的发表不存在利益冲突。

致谢

本研究由南昌大学第一附属医院支持，医院伦理委员会授权。

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