胰腺癌手术中血管切除的现状

摘要

胰腺癌(PDAC)是西方世界癌症相关死亡的第四大原因，即使在2014年，治疗也是一个挑战。长期生存的唯一机会是根治性手术切除后进行辅助化疗，大约20%的PDAC患者在确诊时可以进行辅助化疗。在过去的几年中，胰腺手术发生了显著的变化，包括血管切除在内的扩展手术在专门的中心越来越多地进行，切除的边界也被推进，结合新辅助和辅助治疗策略，为各自的患者找到一种潜在的治疗方法。与辅助治疗相比，辅助治疗是实现切除后长期生存的基石，新辅助治疗策略对于局部晚期的发现目前仍存在争议。本文概述了血管(即静脉和动脉)切除术在PDAC手术中的可能性和证据。

1.介绍

胰腺癌(PDAC)的总体长期生存率为1-5%，表明该肿瘤预后不良[1,2]。改善这种情况的主要障碍是PDAC诊断是晚期和晚期的肿瘤阶段，大多数患者由于疾病的远端扩散而无法手术切除。因此，约10-20%的PDAC患者可以进行潜在的治疗性手术，以实现R0根治性切除，其5年长期生存率为20-25% [3.,4]。胰腺癌手术是具有挑战性的术前诊断,手术以及术后护理和并发症管理、集中的胰腺癌手术的价值卓越中心和高容量机构今天是毫无疑问的,已被大量研究证明在过去的15年里(5,6]。在这种背景下，个别医生谁连续执行胰腺切除术，并与专家组成的跨学科团队环境优化围手术期护理，包括ICU治疗及并发症的管理，下面的5％以下，主要胰腺切除死亡率标准今日[的暗示体验5,6]。在这种情况下，可切除性的边界已经被推高，在PDAC中扩展手术入路已成为常见做法，包括血管切除和多脏器切除[7,8]。与此同时，对这些手术在外科和肿瘤方面的结果进行了科学研究，发表了越来越多的论文，同时也获得了令人满意的证据，对最近的国家和国际指南共识声明产生了相关影响[9,10]。本文就静脉和动脉切除术在PDAC手术中的发展和现状作一综述。

2.可切除及其边界可切除的评价

其中需要血管切除的情况下经常被描述为“临界可切除”的调查结果。在2014年，国际研究小组对胰腺外科（ISGPS）发布了一项共识声明，以规范交界可切除的定义按照美国国家综合癌症网络（NCCN）的同时延长切除的定义指南[11,12]。根据这些建议，术前对可切除性的评估应基于胰腺特异性的计算机断层扫描(CT)，例如“胰腺积水”CT，因为它能提供最佳的肿瘤向血管结构浸润的局部分辨率(图)1)。三个等级可切除性可被称为“可切除”，“边缘切除，”和“irresectable” [本地化PDAC被定义11]。而可切除的肿瘤不具有血管附件（无静脉结构，并明确保留脂肪平面朝向动脉的失真），交界可切除被定义为mesentericoportal静脉畸变/缩小/闭塞的重建的对近端和远端技术可能性静脉的保证金。此外，肠系膜上动脉（SMA）或在没有腹腔轴线肝动脉的附接的抵接semicircumferential（≤180°）被认为是一个可能切除发现。因此，irresectability被定义为SMA的更加延长的参与，腹腔轴线，主动脉或下腔静脉。此外，mesentericoportal静脉系统的参与可以履行irresectability的标准，如果存在用于重建没有技术的可能性，例如，在肿瘤相关门户海绵状转化的情况下。

关于手术的表现，静脉血管和动脉血管受累的交界性表现必须加以区分。在静脉边界可切除的情况下，不推荐新辅助治疗，而应进行预先手术，如果术中发现符合上述假定边界情况，则以静脉置换整体切除肿瘤的方式完成手术[11,12]。相反，当怀疑动脉边缘切除在术中被证实为真正的动脉侵犯时，一般不建议切除，但姑息性治疗应被视为标准的护理。然而，在个人决定时，这些建议可能会被修改，新辅助治疗需要连续的再探查并最终切除，以及在特殊情况或研究条件下直接切除动脉。

由于常规横断面成像对重要肿瘤和纤维化的鉴别有限，甚至PET-CT扫描也不能提供100%的准确性，因此新辅助治疗后的再灌注可能具有挑战性[27]。因此，在肿瘤消退明显的情况下，对于完成新辅助治疗后病情稳定的患者，应进行手术探查。其基本原理是，尽管仍然可见软组织，但通常发现这只是纤维残留变化[28]。在这些病例中，在确认无生命性肿瘤后，可能进行不切除血管的尖锐解剖，最终可能发现ypT0的情况。在新辅助治疗下肿瘤进展明显的患者应排除二次探查。由于上述三种情况，新辅助治疗有助于分层病人，并识别那些不能从扩大切除获益的边缘症状。

3.静脉切除术

在胰十二指肠切除术(PD)中进行整体血管切除术以清除肿瘤并提高门肠静脉受累者的生存率是30多年前发表的[29]。从这些传闻报告中，得出了技术可行性的结论;然而，又过了20年，这些方法才被世界各地的中心广泛接受。除静脉切除外，在远端(DP)或全胰切除术(TP)中也可采用此方法[30.- - - - - -32]。但是，尤其是TP，在切除门静脉，通常也包括脾静脉时，需要考虑胃的静脉引流的几个方面，下面将详细介绍。

在术前的横断面影像中，必须仔细评估静脉肿瘤浸润的位置。近端肿瘤的粘附或浸润通常处理起来比较容易，因为血管直径足够大，可以进行充分的吻合。在远端肿瘤浸润远低于肠系膜-脾汇合处的情况下，肠系膜上静脉血管直径的减小可能限制了静脉切除的技术可能性[11]。

关于手术技术，静脉切除可以根据肿瘤附着的位置和长度进行不同的操作。当肿瘤浸润从右周到达门静脉时，可对门静脉进行横向切向切除术，切除时可使用小块补片，直接缝合缺损，而不会出现与血流动力学相关的狭窄[30.- - - - - -32]。的小肠需要足够静脉引流通过直接的流量测量和肠的灌注方面的过程中剩余操作时间的临床评价，这通常是足够长的时间（如果存在）来识别静脉充血之后得到保证。

当切向静脉切除不可行时，应通过解决右侧半结肠与腹膜后粘连的附着，将肠系膜根部完全动员[33]。这使肠系膜静脉的一个很大的灵活性，而且几乎总是允许静脉的远端和近端切缘接近，没有任何临界张力。以下荷瘤静脉段的切除，该容器的连续性可以通过一个直接的端至端吻合被恢复为相应直径的远端和近端腔通常可以适于而不会造成任何阻碍自由静脉肠引流。

如果切除的静脉长度不能通过直接吻合桥，需要插入血管移植物。为此，可以进行自体移植(如肾静脉和隐静脉)，但需要在钳位和切除前采集静脉[34]。另外，也可以选择合成移植物，例如环状戈瑞克斯假体，来连接切除的静脉段。人工植骨的插入总是暗示着在发生感染或吻合口漏时人工材料可能引起的问题。合成移植物合并胰瘘的情况必须被视为胰切除术后出血或难以治疗长期移植物感染的高风险。然而，这种并发症的临床影响似乎相当小;在110例采用不同重建技术的静脉切除患者中，观察到不同类型的静脉重建(静脉缝合、端到端吻合、移植物植入)在手术结果上没有差异[33]。

当考虑其他手术结果参数时，已经证明，切除直接吻合或植入移植物，都可以安全进行。大样本显示，手术的发病率和死亡率与标准胰头切除术相当[33- - - - - -35]。这在最近发表的两篇系统评论中得到了科学的检验和证实[36,37]。在Siriwardana和Siriwardena的检讨中[36，共52份手稿，共6333例因PDAC行胰腺切除术的患者。其中1646例(26%)同时行肠系膜上静脉切除术，同时行胰十二指肠部分切除术(71%)或全胰切除术(24%)。中位手术时间为8.5小时，中位失血量为1750毫升，总发病率为42%(9 ~ 78%)，围手术期死亡率为5.9%。Zhou等人最近的meta分析[37包括19项研究和661名在PDAC手术中行静脉切除的患者，并与2247名行类似手术但不切除血管的患者进行比较。两组的特点是具有可比性的手术结果。此外，就肿瘤结果而言，两组患者的总体生存率没有差异，导致5年生存率为12.3%，肯定优于姑息治疗。表格1概述了在PDAC中最大的静脉切除研究。

在静脉切除一个特定方面已经在某些情况下被尊重是静脉胃引流通畅。在PD中，脾静脉静脉可以作为切除胃通常通过冠状静脉足够的排出（如果保留）和络经由胃短脉期间被关闭。

相反，在为TP PDAC，其通常与脾切除结合，静脉切除可导致胃引流的严重干扰，尤其是当切除期间冠状静脉被去除。在这种情况下，可能会发生两种情况。一方面剩余胃的静脉淤血可能要求远侧古典或甚至胃次全切除术，以避免与任一持久的胃排空延迟或与需要一个再干预和连续胃切除胃甚至坏死缺血并发症。在另一方面，如果切除冠状静脉技术上可以保存，存在这样的可能性为重新插入mesentericoportal轴线恢复胃的排水，并避免任何类型的胃切除的[38]。

除了单纯的腹膜透析和静脉切除术外，多脏器入路也是实现肿瘤根治性切除的方法[24,31,32]。虽然这些与发病率的增加有关，但对这些患者的围手术期死亡率和长期生存没有负面影响[31,32]。在大约20%的患者中，多脏器切除与门静脉或肠系膜上静脉切除同时进行。这种额外的手术不会增加并发症的风险，因此应该在符合接受肿瘤完全扩大切除术的患者中进行[24]。

总之，胰腺癌手术期间静脉切除因此可以在有经验的医生认为是一个标准程序，并应在常规设置可以进行实现了完整切除肿瘤，已经同时被普遍接受，在国家明确规定的和国际准则，如德国和ISGPS共识声明[9,10]。

4.动脉切除术

自20世纪70年代以来，腹腔轴或肠系膜上动脉的切除在一些选定的患者中偶有发生，但仍被认为是PDAC手术中的一种特殊方法[31,32,39- - - - - -42]。肝动脉，腹腔干，或肠系膜上动脉的动脉瘤浸润可视为具有生物侵袭性肿瘤扩散的症状。尽管在一些患者，这是根据ISGPS共识声明认为可能切除，一个前期切除是很少推荐的，即使技术上可以执行它[10]。通常，在动脉瘤浸润的情况下，新辅助治疗进行评估，以达到更好的肿瘤局部控制。可以进行这种治疗下列不同的研究方案和尚不规范。In many protocols, gemcitabine is combined with a 50–60 Gy radiation over a 6-week period, followed by 4–6 week interval to await downsizing and development of fibrosis as a consequence of the therapy [43]。术后只要无全身肿瘤扩散迹象，应行手术探查。采用这种方法，33-50%的患者可以进行根治性切除，其R0切除率与标准切除相当[44- - - - - -47]。为了明确术中肠系膜上动脉浸润情况，“动脉先行”入路是一个有用的方法[48]。准备工作从肠系膜上动脉开始，作为进一步动员胰头的第一步。从左侧切开Treitz韧带的腹膜层进行准备，然后沿着动脉从主动脉通过这个切口向下清除组织。通过这种准备可以排除或证实肿瘤浸润，以确定下一步的程序。

在最近的一篇综述，动脉切除术的作用已被严格的评估[49]。除了这种左侧结肠下“动脉先行”的入路外，从右侧动脉准备或直肠上入路开始的各种其他技术也被发表[50- - - - - -54]。关于肠系膜上动脉切除，只有五个研究是可用的，包括不到30例患者的总数。所有作者均表明，手术切除是技术上是可行的;与隐静脉移植是用于重构的最常用的方法。但是，这种方法的发病率较高，肿瘤结果还没有从有限的证据说服力。

腹腔轴或肝动脉切除术比较常见。关于这一主题的现有文献大约有200例[55,56]。手术发病率高达40%;胰十二指肠切除术合并动脉切除术的死亡率在0 ~ 35%之间，显示了这种方法的不一致的数据基础。从肿瘤结果来看，这种方法似乎是合理的，尤其是在远端胰腺切除术中[57因为长期生存似乎几乎等同于标准方法。然而，必须明确指出的是，动脉切除术并不是一个标准的程序，但必须基于经验丰富的胰腺外科医生的个人决定。表格2总结了动脉切除选定的研究。

从技术角度看，在行动脉切除术时，不重建的切除必须与直接吻合或插入移植物替代切除血管的切除相区别。在腹膜透析和腹膜透析或腹膜透析中，腹腔轴可以切到主动脉口[55- - - - - -57]。只要肝固有动脉能被保留，重建是可能的。左胃、脾动脉常可切除而不重建;一些病人可能需要连续的脾切除术。肝灌注的恢复必须通过重建肝固有动脉或肝总动脉来保证。这种重建可以通过插入腹腔轴的任何动脉血管或静脉插入移植来完成。特别是脾动脉是这种重建的合适血管，可以采用移位(如果可以保留腹腔轴基部)，也可以采用间置(需要在移植物和主动脉之间再进行吻合)[58]。

然而，肝脏的动脉灌注应该通过定期的复式检查加以控制，并在血管闭塞的情况下积极地恢复。动脉性肝灌注衰竭可引起术后肝脏缺血、坏死、感染等急性问题，是长期随访中胆管相关并发症的危险因素[59,60]。使用这种方法，动脉切除术可以安全地在经验丰富的人手中进行，但必须被视为一个高度个性化的决定，对合适的患者。

5.结合血管重建

在特定的病人中，静脉和动脉的联合切除在技术上是可行的。与单独的动脉切除相比，这种方法不推荐作为标准程序，但必须基于个人的决定。由于迄今为止只在小患者系列中进行，因此关于这一主题发表的文献非常有限;关于围手术期发病率和肿瘤结果尚无确凿证据。对于年龄和共病方面被认为合适的患者，联合血管切除术可能是一种单独的选择(图)2)。这种方法可能被关联到一个相当大的手术发病率甚至死亡率以及受损术后的生活质量与标准胰操作相比,它不仅要关注技术可行性评估,但也可能通过其性能质量调整寿命。由于这些广泛的切除可能在全胰甚至多脏器胰切除术中进行，这些方法的副作用可能会加重。肠道不适、腹泻和食物不耐受尤其需要考虑，因为这些长期后果可能会损害患者的表现状态，特别是对辅助治疗的适宜性。然而，当根治性切除可以实施时，目前的数据支持这一概念在年轻和其他健康的患者，一旦术后过程完成，从肿瘤角度来看，预后似乎优于任何姑息治疗选择。未来对不断增长的患者群体的研究将为这些主题增加证据。

6.结论

总之，血管切除在PDAC手术中是扩展的入路，可以在很多情况下进行。最近ISGPS对边界切除和扩展切除的共识定义将有助于在未来的科学报道中标准化这些程序，并使该主题的研究更具可比性。当个别患者没有其他手术禁忌症时，应常规行静脉切除术，也可联合多脏器入路，其手术和肿瘤效果良好，这在国内和国际指南中也有明确规定。在仔细评估个别病人的风险-效益比后，动脉切除术可能被证明是合理的。然而，在大多数患者中，明显的动脉浸润应主要采用新辅助治疗，并在术后重新评估手术的可能性。所有的手术方法都必须是多学科多模态概念的一部分，因为根治性切除不能单独达到最佳的患者结果，而且总是需要辅助治疗。

利益冲突

作者声明，本文没有任何利益冲突。

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