胰腺癌(PDAC)的总体长期生存率为1-5%，表明该肿瘤预后不良[ 1, 2]。改善这种情况的主要障碍是PDAC诊断是晚期和晚期的肿瘤阶段，大多数患者由于疾病的远端扩散而无法手术切除。因此，约10-20%的PDAC患者可以进行潜在的治疗性手术，以实现R0根治性切除，其5年长期生存率为20-25% [ 3., 4]。胰腺癌手术是具有挑战性的术前诊断,手术以及术后护理和并发症管理、集中的胰腺癌手术的价值卓越中心和高容量机构今天是毫无疑问的,已被大量研究证明在过去的15年里( 5, 6]。在这种情况下，考虑到持续进行胰腺切除术的单个外科医生的经验，以及多学科专家团队优化围手术期护理(包括ICU治疗和并发症处理)的环境，主要胰腺切除术后的死亡率低于5%是目前的标准[ 5, 6]。在这方面，可切除的边界已在PDAC推和延伸手术方法已成为常见的表现，其中包括血管以及multivisceral切除[ 7, 8]。这在手术方面，以及肿瘤的结果导致越来越多的出版物和证据与相关影响近期国内和国际准则一致语句的同时满足水平伴随着科研工作，把这些行动的结果[ 9, 10]。本文就静脉和动脉切除术在PDAC手术中的发展和现状作一综述。

需要血管切除的情况通常被描述为“可切除边缘”的表现。2014年，国际胰腺外科研究小组(ISGPS)发布了一份共识声明，根据国家综合癌症网络(NCCN)指南和延伸切除的定义，对边缘性切除的定义进行标准化[ 11, 12]。根据这些建议，术前对可切除性的评估应基于胰腺特异性的计算机断层扫描(CT)，例如“胰腺积水”CT，因为它能提供最佳的肿瘤向血管结构浸润的局部分辨率(图) 1)。局限性PDAC可被定义为三个级别的可切除性，分别为“可切除”、“可边界切除”和“不可修复”[ 11]。虽然没有血管的肿瘤可切除的附件(显然没有静脉结构的变形和保存脂肪飞机向动脉),边缘resectability被定义为变形/ mesentericoportal静脉的狭窄/闭塞技术重建的可能性的近端和远端边缘静脉。此外，肠系膜上动脉(SMA)的半圆形基台(≤180度)或不带腹腔轴的肝动脉附着被认为是可切除的交界性发现。因此，不可修复性被定义为延伸累及SMA、腹腔轴、主动脉或下腔静脉。此外，如果没有重建的技术可能性，例如肿瘤相关的门脉海绵状变性，累及肠系膜静脉系统可以达到不可修复的标准。

关于手术的表现，静脉血管和动脉血管受累的交界性表现必须加以区分。在静脉边界可切除的情况下，不推荐新辅助治疗，而应进行预先手术，如果术中发现符合上述假定边界情况，则以静脉置换整体切除肿瘤的方式完成手术[ 11, 12]。相反，当怀疑动脉边缘切除术被证实为真正的动脉介入，手术切除不一般建议给出，但姑息治疗应该算是标准的护理。在个人的决定，但是，这些建议可能被修改，并用连续的再探查新辅助治疗，并最终切除是可能的，以及直接动脉切除术在特殊情况下或学习条件下。

由于常规横断面成像对重要肿瘤和纤维化的鉴别有限，甚至PET-CT扫描也不能提供100%的准确性，因此新辅助治疗后的再灌注可能具有挑战性[ 27]。因此，在明确肿瘤消退的情况下，手术探查应，以及在患者展示新辅助治疗完成后病情稳定的状态进行。这样做的理由是，尽管仍可见软组织，这是经常发现只有纤维化剩余的变化[事实 28]。在这些病例中，在确认无生命性肿瘤后，可能进行不切除血管的尖锐解剖，最终可能发现ypT0的情况。在新辅助治疗下肿瘤进展明显的患者应排除二次探查。由于上述三种情况，新辅助治疗有助于分层病人，并识别那些不能从扩大切除获益的边缘症状。

在胰十二指肠切除术(PD)中进行整体血管切除术以清除肿瘤并提高门肠静脉受累者的生存率是30多年前发表的[ 29]。从这些传闻报告中，得出了技术可行性的结论;然而，又过了20年，这些方法才被世界各地的中心广泛接受。除静脉切除外，在远端(DP)或全胰切除术(TP)中也可采用此方法[ 三十- - - - - - 32]。但是，尤其是TP，在切除门静脉，通常也包括脾静脉时，需要考虑胃的静脉引流的几个方面，下面将详细介绍。

在术前的横断面影像中，必须仔细评估静脉肿瘤浸润的位置。近端肿瘤的粘附或浸润通常处理起来比较容易，因为血管直径足够大，可以进行充分的吻合。在远端肿瘤浸润远低于肠系膜-脾汇合处的情况下，肠系膜上静脉血管直径的减小可能限制了静脉切除的技术可能性[ 11]。

关于手术技术，静脉切除可以根据肿瘤附着的位置和长度进行不同的操作。当肿瘤浸润从右周到达门静脉时，可对门静脉进行横向切向切除术，切除时可使用小块补片，直接缝合缺损，而不会出现与血流动力学相关的狭窄[ 三十- - - - - - 32]。在剩余的手术时间内，通过直接血流测量和对肠灌注方面的临床评价，以确保足够的小肠静脉引流，如果存在静脉充血，通常足够长。

当切向静脉切除是不可能的，肠系膜根部应该完全通过拆分右半结肠的附接到后腹膜粘连[动员 33]。这给肠系膜静脉提供了很大的灵活性，并且几乎总是允许接近远端和近端切除边缘，而没有任何危急的张力。在切除有肿瘤的静脉段后，由于通常可以适应远端和近端管腔的相应直径，而不会对自由静脉肠引流造成任何阻碍，因此可以通过端到端直接吻合来恢复血管的连续性。

如果切除的静脉长度不能通过直接吻合桥，需要插入血管移植物。为此，可以进行自体移植(如肾静脉和隐静脉)，但需要在钳位和切除前采集静脉[ 34]。另外，也可以选择合成移植物，例如环状戈瑞克斯假体，来连接切除的静脉段。人工植骨的插入总是暗示着在发生感染或吻合口漏时人工材料可能引起的问题。合成移植物合并胰瘘的情况必须被视为胰切除术后出血或难以治疗长期移植物感染的高风险。然而，这种并发症的临床影响似乎相当小;在110例采用不同重建技术的静脉切除患者中，观察到不同类型的静脉重建(静脉缝合、端到端吻合、移植物植入)在手术结果上没有差异[ 33]。

当考虑其他手术结果参数时，已经证明，切除直接吻合或植入移植物，都可以安全进行。大样本显示，手术的发病率和死亡率与标准胰头切除术相当[ 33- - - - - - 35]。这在最近发表的两篇系统评论中得到了科学的检验和证实[ 36, 37]。在通过Siriwardana和Siriwardena [审查 36]，52个手稿有6333例患者中谁是为PDAC进行胰腺切除术被列入。这些患者（26％）的1646与局部胰十二指肠切除（71％）或全胰切除术（24％）接受同步波尔图 - 肠系膜上静脉切除主要在一起。Median operation time was 8.5 hours, median blood loss 1750 mL, overall morbidity 42% (9 to 78%), and perioperative mortality 5.9%. The more recent meta-analysis by Zhou et al. [ 37]包括19项研究和661例在PDAC切除静脉切除术进行了比较，2247例患者进行类似的操作，而不容器切除说。两组相比拟的手术效果进行了表征。此外，在肿瘤方面的结果，在这两个病人集体之间的总生存期没有差别被发现，导致12.3％的5年生存率，肯定优于姑息性治疗。表格 1概述了在PDAC中最大的静脉切除研究。

在某些情况下，静脉切除需要注意的一个特殊方面是胃静脉引流的通畅性。在腹膜透析中，在静脉切除术中可以关闭脾静脉，因为胃通常是通过冠状静脉(如果保留)充分引流，并经胃短静脉络脉。

相比之下，TP的PDAC多合并脾切除术，静脉切除会严重干扰胃引流，尤其是在切除冠状静脉时。在这种情况下，可能会出现两种情况。一方面，残余胃的静脉充血可能需要经典的远端或胃次全切除术，以避免缺血并发症，或长期延迟胃排空，甚至胃坏死，需要再次干预和连续胃切除。另一方面，如果切除后的冠状静脉能够在技术上保留，则有可能重新植入肠系膜-门静脉轴，以恢复胃引流，避免任何类型的胃切除[ 38]。

除了PD和单独静脉切除术，也multivisceral办法既定的程序，以实现自由基肿瘤切除[ 24, 31, 32]。虽然这些与发病率的增加有关，但对这些患者的围手术期死亡率和长期生存没有负面影响[ 31, 32]。在的约20％患者，multivisceral切除与门户或肠系膜上静脉切除术一起进行。这种额外的过程不会增加并发症的风险，因此应该在排位赛的患者完全切除肿瘤的扩展方法进行[ 24]。

总之，胰腺癌手术期间静脉切除因此可以在有经验的医生认为是一个标准程序，并应在常规设置可以进行实现了完整切除肿瘤，已经同时被普遍接受，在国家明确规定的和国际准则，如德国和ISGPS共识声明[ 9, 10]。

自20世纪70年代以来，腹腔轴或肠系膜上动脉的切除在一些选定的患者中偶有发生，但仍被认为是PDAC手术中的一种特殊方法[ 31, 32, 39- - - - - - 42]。动脉肿瘤浸润肝动脉、腹腔轴或肠系膜上动脉可视为肿瘤生物侵袭性扩散的症状。尽管根据ISGPS的共识声明，在一些患者中，这被认为是可切除的边缘，但即使在技术上可以实施的情况下，前期切除也很少被推荐[ 10]。一般来说，当动脉肿瘤浸润时，应评估新辅助治疗以达到更好的局部肿瘤控制。这种治疗可以按照不同的研究方案进行，目前还没有标准化。在许多方案中，吉西他滨与50-60 Gy的辐射联合使用6周，然后间隔4-6周等待治疗导致的体积缩小和纤维化的发展[ 43]。术后只要无全身肿瘤扩散迹象，应行手术探查。采用这种方法，33-50%的患者可以进行根治性切除，其R0切除率与标准切除相当[ 44- - - - - - 47]。为了明确术中肠系膜上动脉浸润情况，“动脉先行”入路是一个有用的方法[ 48]。准备工作从肠系膜上动脉开始，作为进一步动员胰头的第一步。从左侧切开Treitz韧带的腹膜层进行准备，然后沿着动脉从主动脉通过这个切口向下清除组织。通过这种准备可以排除或证实肿瘤浸润，以确定下一步的程序。

在最近的一篇综述中，对动脉切除术的作用进行了评价[ 49]。除了这种左侧结肠下“动脉先行”的入路外，从右侧动脉准备或直肠上入路开始的各种其他技术也被发表[ 50- - - - - - 54]。关于切除肠系膜上动脉，只有5项研究，包括总数不到30例患者。所有作者都表示切除在技术上是可行的;隐静脉移植是最常用的重建方法。然而，这种方法的发病率很高，从有限的证据来看，其肿瘤结果尚不令人信服。

腹腔轴或肝动脉切除术比较常见。关于这一主题的现有文献大约有200例[ 55, 56]。手术发病率高达40%;胰十二指肠切除术合并动脉切除术的死亡率在0 ~ 35%之间，显示了这种方法的不一致的数据基础。从肿瘤结果来看，这种方法似乎是合理的，尤其是在远端胰腺切除术中[ 57因为长期生存似乎几乎等同于标准方法。然而，必须明确指出的是，动脉切除术并不是一个标准的程序，但必须基于经验丰富的胰腺外科医生的个人决定。表格 2总结了动脉切除术的一些研究。

从技术的角度来看，当执行动脉切除术，切除而不重建必须从切除直接吻合术或移植物插入微分以代替切除的容器中。腹腔轴线可能被切除下来，以PD其主动脉孔口以及在DP或TP [ 55- - - - - - 57]。只要适当的肝动脉可以被保存，重建是可能的。胃左和脾动脉通常可切割而不重建;连续脾切除部分患者可有必要。肝灌注的恢复必须由适当的或肝总动脉的重建来确保。这种重建可以与腹腔轴线或静脉插入移植物的任何动脉血管的插入来进行。脾动脉尤其是用于这种重建合适的容器中，或者与一个转置如果腹腔轴线的基座可以被保存或与需要移植物和主动脉之间。一个附加的吻合插入 58]。

然而，肝脏的动脉灌注应该通过定期的复式检查加以控制，并在血管闭塞的情况下积极地恢复。动脉性肝灌注衰竭可引起术后肝脏缺血、坏死、感染等急性问题，是长期随访中胆管相关并发症的危险因素[ 59, 60]。使用这种方法，动脉切除术可以安全地在经验丰富的人手中进行，但必须被视为一个高度个性化的决定，对合适的患者。

在特定的病人中，静脉和动脉的联合切除在技术上是可行的。与单独的动脉切除相比，这种方法不推荐作为标准程序，但必须基于个人的决定。由于迄今为止只在小患者系列中进行，因此关于这一主题发表的文献非常有限;关于围手术期发病率和肿瘤结果尚无确凿证据。对于年龄和共病方面被认为合适的患者，联合血管切除术可能是一种单独的选择(图) 2)。这种方法可能被关联到一个相当大的手术发病率甚至死亡率以及受损术后的生活质量与标准胰操作相比,它不仅要关注技术可行性评估,但也可能通过其性能质量调整寿命。由于这些广泛的切除可能在全胰甚至多脏器胰切除术中进行，这些方法的副作用可能会加重。肠道不适、腹泻和食物不耐受尤其需要考虑，因为这些长期后果可能会损害患者的表现状态，特别是对辅助治疗的适宜性。然而，当根治性切除可以实施时，目前的数据支持这一概念在年轻和其他健康的患者，一旦术后过程完成，从肿瘤角度来看，预后似乎优于任何姑息治疗选择。未来对不断增长的患者群体的研究将为这些主题增加证据。

总之，血管切除在PDAC手术中是扩展的入路，可以在很多情况下进行。最近ISGPS对边界切除和扩展切除的共识定义将有助于在未来的科学报道中标准化这些程序，并使该主题的研究更具可比性。当个别患者没有其他手术禁忌症时，应常规行静脉切除术，也可联合多脏器入路，其手术和肿瘤效果良好，这在国内和国际指南中也有明确规定。在仔细评估个别病人的风险-效益比后，动脉切除术可能被证明是合理的。然而，在大多数患者中，明显的动脉浸润应主要采用新辅助治疗，并在术后重新评估手术的可能性。所有的手术方法都必须是多学科多模态概念的一部分，因为根治性切除不能单独达到最佳的患者结果，而且总是需要辅助治疗。