原发性腹腔淋巴瘤的分期：弥散加权成像和全身MRI的比较¹⁸F-FDG-PET / CT

抽象

背景。这项研究的目的是全身MRI的弥散加权成像精度（WB-DW-MRI）与进行比较¹⁸F-FDG-PET / CT在原发性胃肠道淋巴瘤的分期。方法。这项回顾性研究纳入17例未经治疗的原发性腹腔胃肠道淋巴瘤。所有患者均¹⁸F-FDG-PET / CT和WB-DW-MRI。组织病理学的研究结果或至少6个月的临床和影像学随访的金标准。用于分期Musshoff改性安阿伯系统，和诊断的准确性是基于每个节点的基础评价。结果。WB-DW-MRI分别显示出100％的敏感性，96.3％的特异性，96.1％和100％阳性和阴性预测值（PPV和NPV），。的敏感性，特异性，PPV和和PET的NPV / CT分别为95.9％，100％和100％和96.4％。有两种技术之间没有统计学差异显著。有95％的置信区间加权卡帕协议统计两种方法之间的两个MRI读者和0.87（0.82-0.92）之间为0.97（0.95-0.99）。结论。WB-DW-MRI似乎有相当的诊断价值¹⁸F-FDG-PET / CT分期患者的胃肠道淋巴瘤。

1.简介

胃肠（GI）道是在淋巴瘤中最常见的结外部位，占5％至20％的所有情况下[1]。事实上，淋巴瘤频繁出现在肠系膜或腹膜后的节点，以及淋巴组织的在胃肠道中的丰度使这是一个敏感的网站二次参与。

初级GI淋巴瘤，然而，不常见的，包括所有的（GI）的癌症的少于5％。实际上，根据Dawson等。[2，原发性GI淋巴瘤的诊断应局限于IE和IIE阶段的局部疾病，而Lewin等人的[3]系统需要患者表现胃肠道症状或一个主要发现。

胃是初级GI淋巴瘤的最常见的部位，其次是小肠，然后将回盲瓣[4]。大多数这样的肿瘤（90％）的是B细胞谱系的，和T细胞淋巴瘤和何杰金氏淋巴瘤是罕见的。一些组织学亚型更经常发现在某些位置，例如，粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤在胃中，在回肠末端，空肠和结肠套细胞淋巴瘤（MCL），肠病相关T细胞淋巴瘤（EATL）在空肠和滤泡性淋巴瘤（FL）在十二指肠[五]。多灶性肿瘤在MALT淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤尤为常见。

准确的诊断和主要GI淋巴瘤，肿瘤的特别组异质的分期，可用于治疗分层基本[6]。胃肠道淋巴瘤的分期一般采用Musshoff改良的Ann Arbor分期[7]，与国际预后指数被用来定义预后亚群。然而，该系统是比最佳用于记录某些特征特定于初级GI淋巴瘤，特别是扩散和GI道的不治之症浸润少。由于这方面的不足，许多分期协议和报告系统已经被提出，并且在这些之中巴黎分期系统脱颖而出，因为它记录肿瘤浸润和具体淋巴瘤传播的深度，以及淋巴结受累程度的能力[8]。

各种方法是在诊断中使用和后续和提供用于预处理分段数据，包括内镜超声检查（EUS），内窥镜活组织检查，计算机断层扫描（CT），磁共振成像（MRI），¹⁸F-氟代正电子发射断层扫描（¹⁸F-FDG-PET），和/或分子标记[9]。EUS和CT是目前应用最广泛的技术，胸部、腹部和骨盆CT在胃肠道淋巴瘤分期中表现出较高的敏感性和特异性。通过整合，可以进一步提高FL、MCL和弥漫大b细胞淋巴瘤(弥漫大b细胞淋巴瘤)ct分期的敏感性和特异性，分别达到80%和90%¹⁸F-FDG-PET。然而，这对MALT淋巴瘤没有额外的好处[10]。此外，EUS被认为优于CT扫描在局部区域分期方面，因为它提供了内脏壁受累的细节，和用于检测内脏周围腺病的[11]。

全身扩散加权MRI（WB-DW-MRI）也得到了广泛研究作为分级淋巴瘤的方法[9，12]中，除了其他肿瘤[13，14]。事实上，全身成像技术可以用来评估腹裂上淋巴结和结外部位，从而为腹部淋巴瘤的分期提供至关重要的信息。尽管wb - dwi - mri在这一领域显示了前景，¹⁸F-FDG-PET / CT保持的参考标准[14]。尽管如此，由于WB-DW-MRI并不病人暴露于电离辐射，其作为GI淋巴瘤分期工具验证会有很大的临床意义。然而，据我们所知也没有研究调查WB-DW-MRI在这种类型的淋巴瘤的最新的升级中的作用。

因此，我们着手分期相对于主腹部GI淋巴瘤到当前优选的方法，以评估WB-DW-MRI的性能，¹⁸F-FDG-PET / CT。作为巴黎分期还没有被普遍接受，我们选择使用修改后的安阿伯系统，采用病理结果证实该诊断。

2.材料和方法

2.1。耐心

这项回顾性研究纳入17例未经治疗的原发性腹腔GI淋巴瘤（男12例，女5例;年龄范围63.1岁：34.8-82岁，平均年龄）诊断2007年7月和2015年二月所有患者均行WB-DW-MRI之间¹⁸用于分期的f - fd - pet /CT。5例患者在治疗前还进行了EUS和9例腹部CT造影。所有患者的病理诊断均为原发性GI淋巴瘤。对每个病人进行了至少6个月的临床和放射学随访。

根据Musshoff改良的Ann Arbor分期，0期(0)无一例，I期2例，II期7例，III期5例，IV期3例。

所有患者在治疗前3周接受了PET/CT和MRI检查。MRI和PET/CT扫描间隔0-33天。手术切除加化疗治疗1例，单纯化疗11例，化疗5例幽门螺旋杆菌根除和化疗。9例完全缓解，6例部分缓解，2例无反应。表1和2显示患者的临床病理特征和诊断胃肠淋巴瘤起源的组织学分类和网站。

获得所有患者的知情同意，当地伦理委员会批准了这项研究。

2.2。全身MRI

所有患者均MRI on a superconductive 1.5 T magnet (Achieva, Philips, Best, Netherlands, release 2.5) using a q-body coil, with the patient positioned “feet first” on an extended anatomical coverage table featuring rolling-table technology (MobiTrak, Philips). The light visor was pointed at the orbitomeatal plane.

多平面和multistack侦察脉冲序列重建成全身侦察，通过专用软件的装置（MobiView，飞利浦），一个STIR-EPI单次脉冲序列（扩散加权成像带背景抑制，DWIBS）（TR / TE后= 4284/68 ms; TI = 180 ms; matrix =;voxel size = 5 mm; NSA = 8; thickness = 6 mm; gap =1 mm; slices = 30; FOV = 530 (RL), 341 (AP), and 180 (FH); acquisition time: 02 min 21 secs) was acquired in the axial plane. This was repeated in free breathing for up to four stacks to encompass all anatomical districts, from head to foot.

该MR协议涉及T2-STIR（TR / TE =165分之3819的采集; 2 NEX;矩阵=;thickness = 6 mm; gap = 1 mm; slices = 47; FOV: 530 (RL), 265 (FH), and 328 (AP); acquisition time: 1 min 8 secs) and spin echo-T1 (TR/TE = 788/18; 1 NEX; matrix =;thickness = 6 mm; gap = 1 mm; slices = 43; FOV: 530 (RL), 300 (AP), and 265 (FH); acquisition time: 1 min 10 secs) sequences in the sagittal and coronal planes.

2.3。PET-CT

PET-CT扫描拍摄在混合动力车西门子（西门子，德国埃尔兰根）由氧正硅酸镥的系统（LSO）PET扫描仪（HI-REZ）与微微-3D电子和一个16行CT设备（的Somatom感觉16）。

PET组件是一个空间分辨率为4.7毫米的高分辨率扫描仪，没有间隔，因此只允许三维获取。与PET系统一起，CT扫描仪用于衰减校正PET数据和定位¹⁸F-FDG摄取的PET图像。的静脉给药剂量¹⁸F-FDG was 3,5 mBq/Kg of body weight and imaging was performed 60 minutes after administration of the tracer.

获取的图像是使用衰减加权OSEM（有序子集期望最大化）迭代重建，用2次迭代，子集8重构。Fourier rebinning was used to reduce the 3D dataset to a 2-dimensional equivalent dataset, and a 4 mm full width at half maximum Gaussian filter was applied to the image after reconstruction along the axial and transaxial directions. The data were reconstructed over a矩阵，5.3 mm像素大小，2mm层厚。处理后的图像显示在冠状面、横面和矢状面。

3.图像分析

在获得和选择后最高value, the native axial images were reformatted on a stack-by-stack basis as a single 340 mm thick maximum intensity projection (MIP) image in the coronal plane, multiple 4 mm thick multiplanar reconstructions (MPRs) in the coronal plane, and multiple 4 mm thick MPRs in the sagittal plane, oriented to include the midline as well as the spine and paraspinal regions. All reformatted images were then fused by means of the smooth fusion algorithm in MobiView software (Philips) to obtain whole-body MIP and MPR images. The grey scale was subsequently inverted to enable viewing of abnormalities (increased signal) as grey areas of varying intensity against a white background, in a PET-like visualization window, as suggested by Takahara et al. [15]。

所有的全身MIP和MPR图像都保存在扫描仪的图像数据库中的患者专用文件中。原生轴向切片的分离基于价值，和那些获得与 s/mm²也保存在最佳窗口设置图像数据库。然后T2-STIR和SE-T1扫描数据被合并到使用相同的方法和软件的单个全身图像。

所有的MR和PET/CT图像集都由经过培训的有经验的放射科医生处理，匿名化，并以DICOM格式存储在CD-ROM上，上面标有患者和会话的特定识别码。

两位有经验的MRI放射科医师(A.S.和A.C.分别有15年和25年的MRI影像学工作经验，resp.)独立阅读磁共振图像，对对方的发现和患者的临床状况都不知情。PET/CT图像由一位具有18年核医学经验的专家读取。

记录三个读者上列出以下节点和结外部位[预先设计的电子表格（Excel中，微软，微软，美国），他们的研究结果16]：（1）腹部GI位置：胃，十二指肠，小肠，结肠/直肠，和多个站点。（2）其他结外部位:脾、肝、肾、头颈、肺和骨。(3)膈下节点位置：paragastric，肠系膜，腹主动脉旁，腔静脉旁，盆腔及腹股沟。(4)双索上淋巴结位置:外侧膀胱、腋窝、锁骨上和纵隔。

如Abdulqadhr等人[17]，用全身DW序列的MIP图像执行可能节点病变的评估。病变然后通过检查使用的值轴向DW图像确认 mm²/秒。一个的价值0 mm²与/秒一起 mm²/秒被用来排除T2闪耀通效应[18]并获得解剖信息。轴向DW图像通过引用线相关MIP图像。

确认：DWIBS病变被认为是阳性的疾病，如果[18]：（1）长轴测量大于1cm(轴向DWIBS序列)，（2）上DWIBS它们的信号强度比的脊髓时，(3)有合并的淋巴结或淋巴结团块，(4)正常情况下没有淋巴结的区域也出现了淋巴结。

中央坏死被认为是恶性肿瘤的标志，而不管淋巴结的大小[19]。

结外病变被确定如下：（1）在GI道和相对于背景信号限制扩散的区域实质器官存在。（2）上面的形态学序列（冠状和矢状STIR / T1W序列）信号异常的相关性。

骨髓信号被认为是不正常时大于该T2加权序列的肌肉和/或上DWIBS [呈现扩散的“温和”的限制时20.]。

作为表观扩散系数为小的器官和组织（ADC）的值由呼吸运动的影响，并且不能准确区分良性病变的恶性[21，由于部分体积效应，并且由于观察者间和观察者内的差异影响测量的重现性[22]中，我们既没有计算出，也没有使用ADC来表征病变组织。相反，病变被认为是积极的¹⁸F-FDG-PET / CT扫描中更局灶性或弥漫的存在¹⁸F-FDG摄取比在与正常/生理位置不相容背景活性（或不相关的示踪剂摄取的生理位点）[23，24]。的位置¹⁸F-FDG摄取总是由CT验证。Lymph nodes with a shortest transverse diameter of ≥1 cm [23]或质量/聚结剂的淋巴结也认为是阳性的。

将患者通过安阿伯分期使用由每个成像技术得到的数据Musshoff的修改上演。结果的两组然后用彼此和活检的结果或比较时，这是不可能的至少6个月的临床和放射学随访（CT，MRI和PET / CT），的参考标准。在治疗后病变的大小的减少被作为证据表明，病灶阳性淋巴瘤[22]。

4.统计分析

分别计算“每节点”的基础上（N-分期）上的每个的诊断方法的灵敏度，特异性，准确性及阳性和阴性预测值。WB-DW-MRI的准确性分析，¹⁸F-FDG-PET / CT，和¹⁸没有CT F-FDG-PET在每个患者的个体疾病阶段的评估还进行。关于胃肠道淋巴瘤的表现，我们只计算¹⁸F-FDG-PET / CT和WB-DW-MRI检测率，因为他们的观点阻碍局部区域性肿瘤扩展（阶段I）的准确分期大字段。

科恩的统计数据被用来计算两个MR读者之间和WB-DW-MRI之间的观察者协议¹⁸F-FDG-PET / CT。协议被定义为差，在公平，在温和,善于，而且很擅长。

采用McNemar’s检验确定wb - dwi - mri与¹⁸F-FDG-PET / CT的解释。一个的价值被认为具有统计学意义。所有统计分析均使用MedCalc (MedCalc软件，比利时)。

5.结果

5.1。每个节点的基础上

WB-DW-MRI是真阳性的非转移性节点组的淋巴瘤节点组和真阴性的79（96％）的75（100％），而¹⁸F-FDG-PET / CT是真阳性的淋巴瘤节点组和真阴性的71（94％）为nonlymphomatous节点组83（100％）。WB-DW-MRI显示出100％（95％CI，95.2％到100％）的灵敏度，96.3％（CI 95％，89.5％至99.2％）的特异性，和96.1％（CI 95％，89.1％至99.2％）和分别为100％（CI 95.3％至100％）阳性和阴性预测值。的敏感性，特异性，PPV和和的NPV¹⁸F-FDG-PET / CT分别为95.9％（CI 95％，88.6％至99.1％），100％（CI 95％，95.60％至100％），和100％（95％CI，94.9％至100％），并96.4％（CI 95％，90％至99.27％），分别。

McNemar的测试显示，两者之间没有统计学上的显著差异¹⁸F-FDG-PET / CT和WB-DW-MRI（)。

加权kappa统计值在95%置信区间一致，两种MRI阅读者为0.97(0.95-0.99)，两种方法为0.87(0.82-0.92)。

5.2。每位病人的分析和胃肠道淋巴瘤检出率

17例淋巴瘤患者中，有16例通过wb - dwi - mri和¹⁸F-FDG-PET / CT（94％）。这16名患者中，1被归类为阶段IV，和阶段0和III（图之间被分发其余151和2，表3)。在其中暂存不同的情况下，WB-DW-MRI归类病人为IV期，预测骨髓（BM）的侵袭，而¹⁸F-FDG-PET / CT归类病人为III期。骨髓浸润，并且因此更高的分期，通过MRI提供的精度，是由骨活检证实（表4)。

在2例低级别MALT淋巴瘤患者中，wb - dwi - mri和¹⁸f - fd - pet /CT同意(都是第二阶段)，但是¹⁸F-FDG-PET单独预测的低得多的阶段（阶段0）。一世n the mismatched regions, enlarged lymph nodes with no F-FDG uptake were present on CT (>1 cm) (Figure2，表4)。

¹⁸F-FDG-PET / CT和WB-DW-MRI都检测到10出来的17名患者（60％）的胃肠道淋巴瘤表现，而¹⁸F-FDG-PET单独检测到仅在17 8（47％）。换句话说，WB-DW-MRI和¹⁸F-FDG-PET / CT降期2例由黄金标准归类为第1阶段，而¹⁸仅使用F-FDG-PET的4例患者(表)4)。

6.讨论

据我们所知，这是第一次研究，以评估WB-DW-MRI在原发性淋巴瘤GI的N分期中的作用。虽然这不是我们能够确认通过组织病理学所有淋巴结诊断（在放射学研究的一个共同的问题，因为这将是非常不道德活检所有可疑病变）WB-DW-MRI分期一般是与完全同意通过参考标准提供。在大多数情况下我们，有WB-DW-MRI之间无明显差异¹⁸F-FDG-PET / CT在这方面。然而，这两种产生比参考标准的下段中两例无痛阶段1 MALT淋巴瘤（表4），具有既不PET / CT也不WB-DW-MRI能够检测任何异常形态学或¹⁸F-FDG摄取/在胃肠淋巴瘤在这两种患者的已知位置的扩散限制。¹⁸F-FDG-PET孤独的，另一方面，无法检测¹⁸这些患者和另外2例(共4例)惰性MALT淋巴瘤(均为II期)的F-FDG摄取，通过CT资料成功分期(图)2，表4)。

由于有前期的高优势（I-II）无痛MALT淋巴瘤在我们的小组，这也许并不令人吃惊，总体而言，无论是¹⁸相比，53％的与F-FDG-PET / CT和WB-DW-MRI有40％的GI淋巴瘤检测失败率¹⁸F-FDG-PET孤单。事实上，在33例MALT淋巴瘤中，Perry等[25]表明¹⁸F-FDG-PET / CT中的晚期病例100％检测活动性疾病（阶段III-IV），但在只有42.3％早期疾病（III）的箱子。这似乎是合理的假设，因此，在早期阶段，小尺寸和低代谢/低¹⁸F-FDG摄取两个病人都在降期和遗漏胃肠道淋巴瘤表现落后。

在我们的研究中，wb - dwi - mri检测到的BM阳性病变患者比对照组多1例¹⁸F-FDG-PET/CT，正确地展示了这个病人相对于¹⁸F-FDG-PET / CT。这一发现与Abdulqadhr等人的研究结果一致。17]表示WB-DW-MRI正确风头3例小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞性白血病（SLL / CLL）相比于¹⁸F-FDG-PET / CT。他们推测，在SLL / CLL病变看到更大的信号是归因于造成限制水分子的运动小，紧密排列的肿瘤细胞。然而，在我们的双级1无痛MALT淋巴瘤的漏诊情况下，我们没有发现任何显著限制。然而，小的原发病灶的正常局灶性或弥漫性限制可能已经由肠袢隐藏。

在每个节点的基础上，我们发现WB-DW-MRI更敏感（100％和96.3％），但具体少（95.1％和100％）比¹⁸F-FDG-PET / CT。总体而言，WB-DW-MRI检测的laterocervical，腋窝较高的假阳性淋巴结，而且比腹股沟淋巴结的位置¹⁸F-FDG-PET / CT，这被确认为在后续的反应性节点。话虽这么说，麦克尼马尔的测试揭示了两次调查之间没有统计学差异显著，和观察者间协议是“非常好”（> 0.8）。

这使得对关于在诊断过程中的过度暴露于辐射日益激烈的争论一个有趣的贡献。事实上，虽然¹⁸F-FDG-PET/CT广泛应用于淋巴瘤的治疗，它涉及将患者暴露于大剂量的辐射中，青年人和儿童尤其关注这一问题[26，27]和谁需要反复随访的患者。因此，一个非电离成像技术，如MRI，具有类似功能性成像能力将被给予在此设置了重要的作用，尤其是随访期间。

我们的研究结果，像那些Abdulqadhr等人。[17]，似乎提示wb - dwi - mri结合¹⁸F-FDG-PET/CT作为一种独立的后续成像技术，在两种技术之间有一致的情况下，用于初始分期。这不仅对病人更安全，而且提高了成本效益和总检查时间，这两个重要的限制¹⁸f - fd - pet /CT，从长远来看。的确,¹⁸F-FDG-PET / CT费用大致两倍WB-MRI和相当长的时间（60分钟后的等待时间需要¹⁸F-FDG注射30-35分钟)[28]。

不过，也有我们的研究有一些限制。首先，它是回顾性的，因此在标准化MRI协议不依赖。由于在我们的机构多年来所采用的MRI协议的异质性，我们只考虑DWIBS和STIR / T1。然而，它会一直优选已经能够添加一个WB-DW-MRI协议与轴向T1W或T2加权的序列，以便在laterocervical，腋窝上淋巴结的形态特征阐明，和腹股沟部位，并由此潜在地消除假阳性。然而，由于是可用于我们的患者没有这样的数据，我们无法将它们考虑在内。

其次，主要GI淋巴瘤的稀有性意味着我们只能够考虑患者的数量有限。需要进一步的研究，不仅要证实我们的发现一个更大的样本中，也能改进对胃MALT淋巴瘤的升级程序。虽然无痛，这种类型的肿瘤可以是多焦点[29，30.]，变换DLBCL [31]，并且难以诊断，内镜检查结果是在大多数情况下正常。由于多个器官，通常涉及，内镜活检通常需要从胃和十二指肠的多个站点采取的，既包括正常和异常区[10，32]。我们的结果表明,有一天这个高度侵袭性的过程可能会更准确的指导下DWIBS序列,这可能也是有用的预测这个肿瘤的变换到高品位淋巴瘤(事实上,宠物已经被推荐作为一种评估复发或转换各种淋巴瘤(33]），但是，再一次，更多的研究是必要的。

7.结论

我们的研究结果表明WB-DW-MRI作为分期原发性GI淋巴瘤，并且，待今后研究的结果和改进其性能有前途的技术，它可以提供一个无辐射，可替代¹⁸F-FDG-PET / CT。

泄露

论文尚未在其他地方发表，而不是目前正在审议另一份杂志。

利益冲突

笔者不具备这方面的论文发表任何利益冲突。

参考

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