EUS辅助直肠静脉曲张的评价捆扎前

抽象

直肠静脉曲张出血的重要原因。出血可有时是致命的。内镜治疗是可能的，通常是在紧急情况下完成的。直肠静脉曲张条纹是有用的。血液动力学评价表明，在直肠静脉曲张血流从上面向下;然而，直肠静脉曲张的绑扎的部位尚不清楚。这个案例系列表明，直肠静脉曲张应该在流入的最高点带状。

1.简介

直肠静脉曲张（的RV）是在门静脉高压症（PHT）下胃肠出血（LGIB）的一个重要的原因，并已经报道了在44％至发生肝硬化的情况下，[89％1-3]。的RV被扩张从midrectum延伸到肛门直肠结，并且被认为不同于内痔，它们的肛门直肠血管丛粘膜下动通信粘膜下门体通信[4]。盆腔血管造影的研究表明，大多数粘膜下门体通信的房车的（物业服务公司）有离肝流入到内直肠静脉丛（IRVP）通过直肠上静脉（SRV）的分支直肠壁上：肠系膜下静脉的支流[五]。The SRV inflow to IRVP occurs at about 10 cm distance in lateral wall of rectum and the middle and inferior rectal veins (IRV) act as the outflowing channels [五] （数据图1（a）和图1（b））。四个不同的PSC的区域已显示出在门静脉高压症（PHT）食道附近，和解剖的研究表明，类似的门体通信在直肠存在于PHT相对于IRVP（图图1（b））6，7]。

（一个）

（b）中

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（b）中

图1

（一个）The superior rectal vein (SRV) divides into two branches, which enter the lateral wall of rectum, about 10 cm above the dentate line. The middle and inferior rectal veins (MRV & IRV), empty into the caval system. The rectal veins form two plexuses, an internal one lying in the submucosa and the corresponding anal “Subcutaneous” tissue and an external one lying outside the muscular wall of the bowel below the level of the peritoneal reflection. The intrinsic rectal venous plexus consists of two groups of veins draining in opposite direction. The inferior group passes down to form the inferior rectal veins, and dilation of this group leads to formation of external hemorrhoids. The vessels of the superior group in the anal columns lead to the formation of internal hemorrhoids and in the rectum lead to the formation of rectal varices. (b) Four distinct zones of mucosal circulation are seen in rectum with similarity to esophageal circulation. The inflow area is analogous to the gastric zone, the downflow area is analogous to the palisade zone, the outflow area in rectum is analogous to the perforating zone, and the outflow area in anal canal is analogous to the truncal zone of esophageal varices.

的RV作为出血的原因的怀疑可与怀疑的高指数进行时下部消化道出血在没有痔疮看出，结肠镜检查和血液示出在直肠。出血通常是从内窥镜明显直肠静脉曲张（EERV）发生，但有时渗出可以从静脉曲张，其是内窥镜inevident（EIERV）发生。内镜超声检查（EUS）已被证明是在EIERV [诊断更为敏感8-10]。RV的内窥镜和EUS相关表明的RV，分类为曲折，结节，和肿瘤上内窥镜检查，分别对直肠EUS为单个，多个对应的外观，和粘膜下无数静脉，[11]。通过EUS RV的血液动力学评价（HDE）在一些中心常规做评估像部位，大小，速度或流动的方向[参数9，12]。这些参数的HDE可以内窥镜或介入放射治疗的选择之前提供治疗优势[13]。这种情况下系列做的目的是评价EUS在检测房车和HDE的选择endotherapy的最佳地点之前的角色的角色。

2.材料与方法

2009年1月和2011年10月间连续16例门静脉高压和LGIB例行评估直肠静脉曲张。患者同意之前的程序获得。该机构的伦理委员会批准了这项研究。房车的诊断是通过内镜检查或EUS五种情况下，作出。内镜检查包括初始直肠镜/乙状结肠镜检查后跟一个完整的结肠镜检查，以排除出血的任何其他原因。患者确诊或疑似通过在同一会话中的径向超声内镜范围（EUS），以对内窥镜诊断后行和血液动力学评价的RV。The radial probe was advanced to 20 cm distance in rectum, which was filled with 100 to 250 mL of water. A color Doppler box with a focal distance of 3 to 4 cm was applied for entire circumference (360 degree) around the probe and continuous color Doppler application was done during slow withdrawal to the anus. The HDE of the venous circulation was done from higher up in rectum up to the anal verge and included the evaluation of site size and number of RVs, pararectal varices, and perforators (inflowing or outflowing) at three distances in rectum: 8 to 10 cm, 6 to 8 cm, and 4 to 6 cm. HDE was continued in the anal canal and the upper anal canal was identified by the puborectalis sling on EUS.

的RV在直肠壁粘膜下层进行了鉴定。的直肠旁静脉曲张在直肠的壁以外的位置进行鉴别。穿孔器被确定为通过直肠壁的固有肌层通信横动。流入的穿孔器被确定为朝向探针（红色）流量信号和流出的穿孔被确定为血流信号从探针（蓝色）的距离。房车的HDE套扎后已完成。如果RV一般不宜明显胃镜绑扎，用于捆扎的部位的选择上EUS提供的信息。

3.结果与讨论

在三起案件的检测经胃镜是可能的。EUS帮助在这两个识别房车。临床，内镜及患者EUS特点列在表1。Hemodynamic evaluation showed four areas of rectal venous circulation: inflow area (from 10 to 8 cm), downflow area (from 8 to 6 cm), outflow area in the lower rectum (6 to 4 cm), and outflow area in the anal canal. The EUS appearance in inflow area corresponded with highest point of RVs on endoscopy and in downflow area corresponded with endoscopic presence of multiple submucosal RVs (Figures2（一个），2（b）和2（C））。在EUS外观流出区域中下直肠与许多较小的粘膜下的RV和穿孔，并在肛管EUS发现对应相当于通过肛管的中间部分小的粘膜下血管和流出穿孔（图3（a）和3（B））。前三例出现LGIB首次和多次EVL已完成。带有复发LGIB内窥镜外观第四种情况下建议的杜氏溃疡和EUS证实RV的存在。His bleeding stopped after banding but he had rebled after 48 hrs from a similar spot higher up in rectum, which was also banded (Figures4（一个）-4（H））。最后一种情况介绍与痔疮手术后直肠的新鲜血液存在持续LGIB。两个条带通过EUS（图中直肠的前壁所施加的检测静脉曲张后五（a）和五（B））。该五宗个案没有人用6个月的随访复发过。

图2

（一个）An inflowing perforator of 3 mm diameter noted in the right lateral wall of rectum. (b) As the scope is pulled down towards the anorectal junction, the varices are seen circumferentially in the submucosa. (c) The varices are seen going anteriorly towards the genital plexus.

图3

（a）作为范围朝向下直肠抽出时，粘膜下静脉曲张在直肠前和侧壁均可见。（b）中As the scope is pulled through the anus multiple small perforators <1 mm diameter were seen going through the muscular layer of anal canal.

图4

（a）一个覆盖溃疡由凝块给出Dieaulafoy溃疡的外观。凝块无法通过冲洗去除。（b）中At about 6 cm distance in rectum inflowing perforators were noted in the submucosa of rectum. No pararectal varices were seen. (c) A band is applied on the clot as rectal varices were demonstrated by EUS under the ulcer. (d) The bleed stopped but after 24 hours patient rebleeds from a fresh point above the previously banded ulcer. (e) The new point of bleeding is caught inside the band. (f) Two bands are seen applied separately. (g) An inflowing perforator of the diameter of 3 mm is seen coming from the lateral wall of rectum before banding. (h) The diameter of rectal varices became smaller and more numerous as they were followed downwards the anorectal junction. At 4 cm distance the rectal varices are seen going towards the prostate.

图5

（一）黏膜下静脉曲张谁拥有了痔疮动过手术的人注意。新鲜血液存在被记录下来，但胃镜检查显示没有直肠静脉曲张。（二）直肠静脉曲张的长粘膜下当然可以看到从朝向前壁直肠的侧壁到来。

在这一系列中检测到5案件RV的（内窥镜检测，EUS检测）。内窥镜inevident RV的检测是可能仅由EUS在两种情况下，并避免在出血点endoclips或凝固方法的潜在危险的应用[1，6，7，12]。乐队的上内镜inevident直肠静脉曲张正常粘膜寻找应用程序停止LGIB的情况下出血内痔操作[8]。在这个系列中的EUS能够直肠静脉循环的相似性表明食管静脉循环（图图1（a）和图1（b））13，14]。流入面积呈流入穿孔通信的直肠旁粘膜下静脉曲张房车及流下面积呈房车，直到肛门直肠交界处的存在。在下直肠的流出区域显示出前部和直肠的侧壁流出穿孔，并表现出流出的穿孔在肛管流出区域。

没有标准的算法提出了房车的管理。气囊闭塞逆行静脉闭塞旨在抹杀直肠上静脉引流到肠系膜下静脉的支线船舶而闭塞内镜黏膜下需要血管的护理[10]。血液动力学评估可以内窥镜或介入放射治疗的选择之前提供治疗优势[13]。在这一系列的血流动力学评价帮助在绑扎在最高点更靠近流入区域附近的支线船舶的选择。The site, size, and direction of flow of RVs were evaluated, but the confirmation of inflow around 10 cm distance from anus was sufficient for selection of therapy, and banding of the highest point of RVs was done. This approach is contrary to the approach in a retrospective study where no hemodynamic evaluation was done and banding of the RVs was done close to the lowest point at anorectal junction [15]。这种方法在我们的系列采用类似于食管的闭塞从其中血流从下方向上（图中的最低点静脉曲张图6（a）和图6（b））。

（一个）

（b）中

（一个）
（b）中

图6

如在图中所示的在直肠静脉曲张流的方向通常离肝。直肠静脉曲张是由内在的直肠静脉丛的这些上黏膜下血管形成。同时从丛门户痔血工作进入体循环通过两个门体分流术（直肠生殖器和直肠间）。该直肠生殖器通信vesicoprostatic或阴道静脉丛连直肠静脉丛。三和直肠上静脉之间的相互通信直肠癌发生。在直肠静脉曲张的条纹应该从上往下进行。

4。结论

总之EUS在识别EIERV和房车的HDE很有帮助。The identification of inflowing perforator to RVs at about 10 cm distance in the rectum is helpful in selecting the optimum site of RVs banding. The banding of RVs should be done from above downwards.

致谢

作者要感谢攀普拉卡什先生，我们的平面设计师，他在本文中准备手工绘图的技术支持。

参考

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