困难情况下的预测和治疗肠癌内镜黏膜下剥离

文摘

目的。本研究的目的是检查困难情况下的特点和学习曲线在结直肠内镜黏膜下剥离(ESD)。方法。我们研究了518个结直肠肿瘤被委托人。患者被分为2组等困难ESD组和non-difficult ESD组的手术时间和手术速度,分别。每组的临床特征进行分析,我们还研究了例严重纤维化。此外,我们将所有病例分成5期根据ESDs经验和调查的困难和穿孔的病例。结果。在视图的过程时间和程序速度,意味着肿瘤大小有显著差异,严重纤维化和穿孔,全体切除两组之间的比率。严重纤维化中检测出突出的肿瘤直径> 40毫米。对学习曲线,困难和穿孔病例显著降低末时期相比,第一期。结论。大肿瘤大小、严重纤维化和穿孔率高,低的全体切除困难的ESD案件有关。经验的增加可以减少困难的病例和穿孔。

1。介绍

在日本和其他一些西方和亚洲国家,ESD报道是一种有效的治疗高速率的全体大结直肠肿瘤切除术,和ESD微创比腹腔镜结肠切除术(LAC) [1]。委托人应该执行的肿瘤诊断为intramucosal癌症和浅侵入粘膜下癌(2,3]。结直肠ESD的数量逐渐增加安全策略的发展和改进的合适的防静电设备。然而,内视镜和ESD刀的控制是阻碍在一些结直肠ESD的情况下因为结肠绕组,有许多折叠。此外,腹部丰满带来的不安和痛苦有关延长手术时间(4,5]。因此,重要的是预测困难的情况下,防止并发症,包括穿孔(5,6]。在这项研究中,我们调查了困难ESD例长时间过程或程序速度慢和研究了ESD的学习曲线。

2。患者和方法

418年共有518个肿瘤病人ESD京都府立大学医学或奈良市医院从2006年到2013年进行了分析。我们检查临床结果所有518个肿瘤和肿瘤分为2组,如困难组和non-difficult组手术时间的基础上。困难组被定义为肿瘤,需要在手术时间≥120分钟。另一方面,我们也将肿瘤分为2组等困难组和non-difficult组针对过程的速度。程序计算速度是以前的报告(7]。这是计算过程时间到的面积除以切除标本(cm²/分钟)。简单地说,切除标本的面积计算如下:×3.14×0.25×长轴短轴。困难组定义过程速度低于意味着−1 sd。在这两种分析,以下因素进行分析:肿瘤大小、位置(右侧,左侧结肠或直肠)、形态、速度的情况下由专家endoscopist,纤维化程度、并发症(穿孔率和术后出血),全体的切除,组织病理学诊断。针对形态学,突出肿瘤包括固着和subpedunculated类型,和表面的肿瘤包括升高,平坦,和抑郁的类型,按照日本的分类结直肠癌(JSCCR) [8]。肿瘤的位置检查等三个部分之间的右侧结肠盲肠横结肠,左结肠的降结肠乙状结肠,和直肠。黏膜下层的纤维化是F0等分为3组,F1和F2的基础上获得的结果的时候注射透明质酸与靛胭脂的解决方案,如前所述[9]。简单,分类如下:F0:没有纤维化,表现为蓝色透明层,F1:轻度纤维化,以白色蓝色黏膜下层,网络式结构和F2:严重纤维化,以白色没有蓝色透明层粘膜下纤维结构层(图1)。组织病理学诊断是基于JSCCR [8]。所有肿瘤都分为腺瘤,intramucosal癌症或癌症入侵平滑肌瘤。

此外,分析肝纤维化、肿瘤大小和形态之间的关系,肿瘤被直径分组(30—39毫米为20 - 29毫米,或> 40毫米),每组和纤维化的年级了。肿瘤表面的肿瘤中,所有横向传播(lst)被进一步分为4组:颗粒均匀类型(GH)、颗粒nodular-mixed类型(GM), nongranular平整类型(神经生长因子),和non-granular pseudo-depressed类型(NGPD),根据之前报道的形态学分类(10]。纤维化的成绩突出的肿瘤和每种类型的LST调查。

此外,我们研究了英国在结直肠ESD的学习曲线。所有病例分为5期的基础上执行的程序的数量endoscopist:第一期第二期第三期,第四期和第五期。我们研究了穿孔病例的利率和困难的情况下的过程,意味着肿瘤大小,在每个时期和过程的速度。

2.1。ESD过程

ESD过程进行报道之前(5]。我们的执行顺序程序short-tipped ESD刀,如平刀或一把冲刀BT(日本东京富士医疗有限公司)(7]。一群刀(日本东京富士医疗有限公司)——把握剪刀刀被使用次要和补充说从2010年10月。降低胃肠道内窥镜单通道(ec - 590议员;富士医疗有限公司或PCF-Q260AI;奥林巴斯光学有限公司,日本东京)使用。注射溶液制备透明质酸溶液(0.4% Mucoup;强生、东京、日本或Seikagaku公司,日本东京),包括少量的靛胭脂。粘膜注射提升黏膜下层执行25针(有限公司,日本东京)。VIO300D高频发生器用于这项研究(Erbe Elektromedizin、图宾根,德国)。

六个英国参与本研究分为专业和非专业根据结直肠ESD病例的表现。一endoscopist列为专家(50多个执行结直肠ESD例)和其他五个英国被归类为非专家(少于50 ESD情况下)执行。非专家进行ESD正确与专家的帮助。

2.2。统计分析

所有数据通过使用卡方检验,分析了学生的以及,费舍尔的确切的测试。值< 0.05被认为是具有统计学意义。

3所示。结果

平均肿瘤大小、手术时间、速度和程序对所有518个病灶毫米,分钟,厘米²分别为/分钟(表1)。严重纤维化(F2)的利率是9.5%。全体切除术是在91.5%的情况下取得的。相关的组织病理学诊断,42.1%是intramucosal癌症和12.1%是平滑肌瘤入侵癌症。

在视图的过程时间,意味着肿瘤大小有显著差异,严重纤维化(F2),和全体切除率组和non-difficult组(表之间的困难2)。此外,穿孔率和手术后出血困难组(11.0%和6.0%)明显高于non-difficult组(2.2%和1.4%)。

针对过程的速度,所有肿瘤的过程平均速度是0.10厘米²/分钟。困难组被定义为肿瘤以过程速度≤0.03厘米²/分钟。有显著差异的利率严重纤维化(F2)和全体切除组和non-difficult组之间的困难。肿瘤大小困难组均值显著低于non-difficult组(表3)。此外,穿孔率困难组(9.6%)明显高于non-difficult组(3.0%)。

在分析肝纤维化、肿瘤形态之间的关系,有严重纤维化的发生率明显高于肿瘤直径> 40毫米(图突出2)。然而,没有显著差异在浅表肿瘤纤维化的发生率。此外,突出肿瘤和4种lst,严重纤维化的发病率高(F2)肿瘤和LST-NGPD突出。然而,两组之间没有明显差异。

关于英国的经验,困难和穿孔病例的利率下降更多的经验(图3)。和程序在第四和第五期速度更高。困难情况下的速度在4 th-5th时期相比显著降低第一期(分别为31%和19%,;31%和11%,)。此外,夸夸其谈的情况下在三号到四号时间明显低于第一时期(分别为11.0%和1.0%,;11.0%和2.0%,;11.0%和1.6%,)。

4所示。讨论

在这项研究中,我们演示了整个518 ESD病例的治疗结果。全体切除和平均手术时间分别为91.5%和93.6分钟。比EMR ESD所需时间,但全体切除高度比EMR [3]。至于并发症,穿孔和术后出血的比率分别为3.8%和2.3%(类似于其他报告5- - - - - -7,11,12]。

关于困难的情况下在视图的过程时间和程序速度,严重纤维化的速度在黏膜下层困难组高于non-difficult组。在分析关于肝纤维化、肿瘤形态之间的关系,高速率的严重纤维化在突出肿瘤> LST-NGPD直径40毫米,。另一方面,对ESD的学习曲线,减少数量的穿孔和困难的情况下实现了增加经验。

与并发症相关,齐藤et al。11)报道,肿瘤大小≥50 mm的并发症是一个独立的危险因素。金等。12)表明,肿瘤和肿瘤的内镜大小位置与穿孔显著相关。李等人。13)报道,lst、肿瘤位置(右侧结肠)和粘膜下注射透明质酸是穿孔的关联到一个更高的频率。另一方面,松本et al。9)表明,在严重(F2)纤维化病变的情况下,完成全体切除的速度很低,穿孔率高。他们还报道,LST-GM F2纤维化的发生率高于其他形态的低水位体系域类型。然而,在我们的研究中,在LST-NGPD F2纤维化的发病率较高。进一步分析将证明形态和纤维化之间的关系。严重的溃疡性结肠炎患者的纤维化检测和EMR(图后复发4)。因此,不仅需要考虑的宏观特征病变,而且病人的历史。作为我们的一个窍门解剖严重纤维化,透明质酸的使用与indigocarmine是有用的14]。此外,使用由indigocarmine略浓密的蓝色注入液体,我们可以确定长度适当的肌肉层评估浓密的黏膜下层的蓝色。注入液体后,蓝色层略严重纤维化。它允许安全的解剖。我们叫这种技术蓝色图层的方法。它是有用的预防穿孔的。因此,当蓝色密集,我们确定适当的肌肉层的长度长。在相反的位置,当蓝色光,我们确定适当的肌肉层的长度是短,应注意解剖它(图4)。

穿孔是结直肠ESD的主要并发症,它可能导致致命的腹膜炎(15]。刀凝固穿孔是最常见的原因(6]。Short-tipped刀、平刀、平刀BT,会导致穿孔在某些情况下,例如,当肿瘤的位置成为垂直对刀的尖端。内窥镜在ESD的矛盾运动,因为绕组自然的结肠癌导致固有肌层凝固。此外,更长的手术时间增加腹部的空气量,造成更大的矛盾运动的内窥镜。另一方面,离合器铣刀和某人刀(日本东京住友电木有限公司)如scissor-type刀可以安全地掌握黏膜下层,解剖(16,17]。因此,委托人的指示根据endoscopist的技能,一个适当的ESD战略,选择一个合适的刀是重要的预防穿孔。在我们的机构中,最近,冲刀使用BT主要是因为它有效地允许快速和平稳的解剖和局部注射,和离合器使用刀其次当穿孔的风险很高,因为可怜的高程的黏膜下层18,19]。

困难的情况下,穿孔病例高的利率时期早期,特别是在第一100程序的结直肠ESD (20.]。齐藤et al。11和李et al。13]表明,穿孔风险与ESD程序执行的数量,与英国来说风险更高少于100执行程序。大多数情况下的射孔由内窥镜剪裁保守治疗,不需要紧急手术治疗。因此,适当的内窥镜剪裁穿孔检测时应该执行。ESD训练使用体内和体外动物模型不仅学习有用的治疗策略,而且对穿孔的治疗方法如剪裁。重复动物模型训练过程也已经证明降低过程的防静电和内窥镜剪报21,22]。之前许多研究报道,这个培训应该获得治疗困难的情况下,特别是对于没有经验的英国(12,21,22]。

5。结论

大肿瘤大小、严重纤维化和穿孔率高,和全体手术切除率低困难ESD病例的危险因素。增加的经历可以减少困难的病例和穿孔的病例。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

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