腹腔镜细胞还原手术和HIPEC治疗阑尾腹膜局限性假性粘液瘤

摘要

介绍。越来越多的阑尾起源的腹膜假粘液瘤(PMP)患者被评估为低肿瘤负担。我们为这组患者探索了一种微创的治疗方法。材料和方法。我们设计了一个方案，在这个方案中，患有PMP的患者将接受诊断性腹腔镜检查。如果确定有局限性癌病(PCI≤10)，将继续腹腔镜手术。如果发现广泛的癌病(PCI > 10)，则将手术转换为开放入路。结果。从2008年12月到2011年12月，19例患者进行了完全的细胞减少和HIPEC:其中18例(95%)进行了腹腔镜手术，1例(5%)转换为开放手术。平均PCI为4.2。3级发病率为0,1例患者(5%)出现4级并发症，需要再次手术治疗内疝。没有人死亡。平均住院时间为5.3天。平均随访17个月(1-37)，所有19例患者均存活且无疾病。结论。本研究表明，经腹腔镜途径的细胞减少手术和HIPEC是可行和安全的，应该提供给阑尾起源的腹膜假性粘液瘤患者。

1.介绍

细胞还原手术(CRS)和高热腹腔化疗(HIPEC)已成为腹膜假性黏液瘤患者的标准做法[1］．开放性手术与III级和IV级发病率和长时间住院有关。此外，许多PMP患者一被诊断出来就被转介到腹膜表面恶性肿瘤中心，而不是像我们在90年代末看到的那样，在经过3或4次腹部手术后。此外，在腹腔镜阑尾切除术后确诊的患者数量也在增加。对于这一特殊的患者群体，该如何做仍然是一个争论的问题，一半的细胞减少外科医生建议观察和等待的方法，另一半建议细胞减少手术和HIPEC。观察和等待方法的一个问题是，它会让一些病人感到焦虑，而且随访需要大量的CT扫描。这当然使病人暴露在越来越大剂量的辐射中。MRI正在成为一个非常有用的工具来评估腹部和骨盆的额外黏液植入物，并有望帮助减少辐射暴露量。一个明显的缺点是用一个非常大的切口来治疗每一个PMP患者以排除任何残留疾病的存在事实上，许多这些患者腹膜疾病非常有限。因此，这种方法为改善病人护理提供了机会。 In this modern era of individualized medicine, reports on laparoscopic surgery for cancer patients have been published in just about every organ in the abdomen [2- - - - - -4］．前瞻性随机试验表明,在港口没有区别网站和伤口复发,在遥远的复发,没有区别,没有生存的差异在进行腹腔镜手术的病人主要结肠癌,事实上,其中的一些研究显示一个更好的结果在那些拥有腹腔镜手术(5］．

由于这些原因，了解腹腔镜手术是不一种不同的手术，但只是一种不同的方法，我们小组决定评估腹腔镜细胞减少手术和HIPEC在有限腹膜播散患者中的作用。包括多种腹膜表面恶性肿瘤的前14例患者的结果看起来非常有希望，并已在之前发表[6］．本文的目的是报告我们在阑尾起源的腹膜伪黏液瘤(也称为腹膜低级别黏液癌(L-MCP)或弥散性腹膜腺黏液增多症(DPAM)患者中的持续经验。

2.材料和方法

组织学诊断为阑尾起源的低级别、黏液性腹膜癌，且CT扫描无明显癌变迹象的患者接受诊断性腹腔镜检查，以确定腹膜癌指数。在腹腔镜检查中，如果发现小体积癌病，定义为腹膜癌指数(PCI)≤10，则继续进行腹腔镜肿瘤治疗。如果在诊断性腹腔镜检查时发现高容量癌病，定义为PCI > 10，则将该程序转换为标准的开放入路。该方案(RPN 2008-020)已由我们的机构审查委员会批准(图1)．

手术团队由一名经验丰富的腹腔镜外科医生(a . Averbach)和一名细胞减量外科医生(J. Esquivel)组成，他通常每年进行超过150个复杂的腹腔镜减肥手术。手术在集成微创手术室进行，并配备了STORZ高清腹腔镜设备。在右上象限用0度腹腔镜直接观察12mm视野进入腹腔。一旦气腹建立，在直接观察下在脐周和左上象限放置另外两个12mm的套管针。在左右肋缘下放置两个5mm的套管针。偶尔，在耻骨联合上方中线放置第六针(5mm)，以促进上腹部解剖。进行粘连松解，释放所有腹腔内结构，详细探查壁层和内脏腹膜，以确定腹腔镜腹膜癌指数(PCI)。这是方便的仪器收回和定位手术桌的重力辅助收回，以最大限度暴露依赖区域。一旦诊断性腹腔镜检查完成后,决定继续通过腹腔镜cytoreduction路线是基于两个因素:PCI必须10或更少的疾病现在可以采用腹腔镜手术的方法根据高级外科医生(a . Averbach)。我们决定PCI值为10或更低，因为在所有腹膜表面恶性肿瘤中，这种数量的癌病是我们通常认为的小体积癌病。 All patients underwent a greater omentectomy even if there was no evidence of macroscopic disease. The greater omentum was mobilized off the transverse colon, and its hepatic and splenic flexures were taken down for complete excision using the Harmonic scalpel (Ethicon Inc., Guaynabo, PR). The gastrosplenic ligament was severed close to the splenic hilum. Additional visceral resections and peritoneal stripping were performed as needed in order to achieve a complete cytoreduction. Bowel resections were performed with an Endo GIA 3.5/60 mm cartridge (US Surgical, Norwalk, CT) and the staple lines inverted with a running 2.0 Surgidac Endostitch (US Surgical, Norwalk, CT) when needed. The bowel mesentery was transected with the Harmonic scalpel (Ethicon Inc., Guaynabo, PR). Bilateral salpingo-oophorectomies were done with suture ligation of the origins of the Fallopian tubes and subsequent dissection with the Harmonic scalpel (Ethicon Inc., Guaynabo, PR). At the end of the laparoscopic stage of the procedure, a 6 cm periumbilical midline laparotomy was performed and the specimens were extracted. Two inflow and 2 outflow perfusion catheters were placed, and the skin at the laparotomy and port sites was closed with a running nylon stitch to avoid chemotherapy solution leakage and to expose all incisions to its action to reduce the risk of tumor cell implantation. Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy with 40 mg of Mitomycin C for 90 minutes at 43 degrees Celsius was administered using either the Belmont (Belmont Instruments, Billerica, MA) or ThermaSolutions (Thermasolutions Inc., Pittsburgh, PA) perfusion systems (Figure2)．完成热灌注,胃肠吻合进行表示,中线剖腹手术切口关闭循环运行1.0 Maxon针(美国外科,诺沃克,CT),套管针被插入,腹腔是探索保证缺乏内脏损伤和/或出血来源。用0 POLYSORB (US Surgical, Norwalk, CT)和Carter-Thomason缝合系统(Cooper Surgical, Trumbull, CT)封闭12 mm端口部位切口。在病人的过程转换为一个开放的干预,随访同一原则:切除术,化疗灌注是通过关闭腹部方法,和灌注后腹部被关闭运行循环1.0 Maxon针(美国外科,诺沃克,CT)。术后并发症按照美国国家癌症研究所通用毒性标准进行报道。随访包括每3个月19-9次CEA和CA, 4个月进行基线术后CT扫描，然后每6个月重复一次CT扫描或MRI。

3.结果

从2008年12月到2011年12月，30例局限性腹膜表面恶性肿瘤患者被带到手术室进行腹腔镜细胞减少手术和HIPEC。在这30例患者中，19例诊断为阑尾源性腹膜伪黏液瘤，是本研究的基础。阑尾粘液性肿瘤最常见的表现形式是卵巢肿块，近一半的女性患者，14例中有6例表现为这种形式(见表)1)．13名患者被纳入该方案，其中8人之前在另一份手稿中报道过[6］．一旦方案完成，我们又纳入了6例非方案患者。其中女性15例，男性4例。平均年龄52岁(38-74岁)。所有患者均有手术史。66%的患者之前做过腹腔镜手术，33%的患者之前做过开腹手术。从首次手术到细胞减少和HIPEC的中位时间为3个月(1-22)。所有19例患者均有完全的细胞减少和HIPEC;18例(95%)采用腹腔镜手术，1例(5%)采用开放手术，因为资深外科医生(A. Averbach)的评估表明，我们无法通过腹腔镜途径切除以前吻合中存在的病变。这个病例，是研究中的第三个病人，是唯一一个PMP患者被转换为开放性手术，这发生在33个月前; since then, the following 16 cases have been completed laparoscopically. The mean PCI was 4.3 (1–10), and mean operative time was 4.2 hours (3.5–6) (Table2)．44%的患者需要有限的腹膜切除术，27%需要肠切除术3.)．平均失血量为50毫升，无患者输血。所有患者在手术结束时拔管，然后转至麻醉后护理单元，然后转至常规外科病房。未放置鼻胃管或腹腔内引流。3级并发症为零，腹腔镜组有1例(5%)患者出现4级并发症，需要再次手术治疗内疝;再次手术也完成了腹腔镜，患者在第一次手术后14天回家。无手术死亡病例。平均住院时间5.3天(3-14天)。病理结果总结见表4。平均随访17个月(1-37)，所有患者均存活良好，无复发迹象。

4.讨论

阑尾起源的腹膜假粘液瘤(PMP)患者的细胞还原手术和HIPEC的第一个病例报告可追溯到1979年[7］．从那时起，细胞减少手术和HIPEC成为这组患者的标准治疗方法，尽管从未有过前瞻性随机试验。公布数据的分析表明,一个完整的手术根除这种低级的肿瘤与最好的结果,虽然超热状况的好处完全cytoreduction腹腔化疗仍然是一个有争议的问题,从来没有明确,比较有无HIPEC对PMP患者进行细胞减少手术的试验是不可行的。

在过去的30年里，阑尾源性PMP的表现方式并没有太大的改变。卵巢肿块继续是一个非常常见的表现，在阑尾切除术后诊断为阑尾炎。发生变化的是肿瘤负担的数量。越来越大的腹围曾经是一种非常常见的表现[8，而现在这种情况变得相当少见了。治疗方法保持不变:细胞还原手术切除所有可见肿瘤，HIPEC消除显微镜下残留的疾病。

腹膜假性黏液瘤患者的初步诊断已经确定，但现在CT扫描阴性随访仍是一个讨论的话题。对于那些没有明显癌变迹象但阑尾外有上皮细胞的病人，似乎有一个不成文的协议。大多数细胞还原外科医生会推荐细胞还原手术和HIPEC。在本系列中，72%的患者阑尾外有上皮细胞，100%的患者有细胞外粘蛋白。

对于阑尾穿孔、CT扫描阴性、阑尾周围组织中只有粘蛋白的患者，我们建议进行观察和等待随访。我们相信大多数的病人不会继续发展为假性粘液瘤腹膜综合征。我们担心多次CT扫描的辐射暴露量，因此我们现在使用MRI来跟踪这些病人。然而，这些患者中的一些人不喜欢只是观察和等待的方法，我们不认为患者应该进行剖腹探查以证明他们没有任何疾病。这就是开发微创手术方法的最初原理。有趣的是，在这项研究中，即使在腹腔镜检查中看起来正常的16个大网膜中，81%的大网膜在病理检查中至少发现粘蛋白。当然，我们不知道这一发现的自然史会是怎样的，但这是一个发现，它引起了一个合理的关注。

我们目前的方法和建议如下:如果患者有破裂的阑尾粘液性肿瘤，CT或MRI检查无明显腹膜播散迹象，且阑尾周围组织有上皮细胞，我们建议腹腔镜下进行细胞减少手术，包括大网膜切除，部分小网膜切除，对绝经后或绝经前不想要孩子的妇女进行双侧输卵管卵巢切除术和HIPEC。如果病人有粘液性肿瘤破裂peri-appendiceal只有粘蛋白的组织,我们建议一个腹膜转移协议MRI如果没有显示任何证据的粘液性存款,然后我们建议后续常规MRI第一3年每6个月,然后每年一次。

需要强调的是，这种方法需要更长的随访时间，而且和任何新的治疗方法一样，它应该在临床研究方案的主持下进行。为了减少学习曲线，手术团队不仅应该包括一个减少细胞的外科医生，还应该包括一个进行微创手术的外科医生。正如之前提到的，我们唯一的转换是33个月前这是我们的第三个病例，需要再次手术的病人是我们的第二个病人。从那时起，我们了解到，微创性质的早期假黏液瘤腹膜是可行的微创管理和治疗。

5.结论

这个初步的研究阶段表明，阑尾起源的假黏液瘤腹膜有限播散患者的腹腔镜细胞还原手术和HIPEC是可行的和安全的，因此，对这类患者应该增加治疗选择的设备。

参考文献

1. T. C. Chua, T. D. Yan, a . Saxena和D. L. Morris，“通过细胞减少手术和腹腔内高热化疗治疗腹膜癌病是否仍然被视为一种高度病态的程序?:发病率和死亡率的系统回顾，”年报的手术，第249卷，第2期。6, pp. 900-907, 2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
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3. A. M. Kazaryan, I. P. Marangos, A. R. Rosseland等，“腹腔镜肝切除术治疗恶性和良性病变:十年挪威单中心经验，”档案的手术第145卷第1期1，第34-40页，2010。视图:出版商的网站|谷歌学者
4. K. Y. Bilimoria, D. J. bentm, H. Nelson等人，“腹腔镜辅助结肠切除术在美国癌症治疗中的应用和结果，”档案的手术，第143卷，第2期。9，页832 - 840,2008。视图:出版商的网站|谷歌学者
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6. J. Esquivel, A. Averbach, and T. C. Chua，“有限腹膜表面恶性肿瘤患者的细胞减少手术和高热腹腔内化疗:初步可行性和安全性结果，”年报的手术，第253卷。4, pp. 764-768, 2011。视图:出版商的网站|谷歌学者
7. J. S. Spratt, R. A. Adcock, M. Muskovin，“腹腔内热化疗的临床给药系统”，癌症研究，第40卷，第5期。2，页256-260,1980。视图:谷歌学者
8. 假粘液瘤腹膜综合征的临床表现英国外科杂志，第87卷，第1414-1418页，2000。视图:谷歌学者

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