幽门螺杆菌幽门根除治疗在不断增加的抗生素耐药性的时代:一种范式转移,改善功效

文摘

抗菌素耐药性的发生率上升,根除率幽门螺杆菌(幽门螺旋杆菌)与标准治疗是减少(即不可接受的水平。在大多数国家,≤80%)。在这些令人失望的结果,一些当局提议,感染幽门螺旋杆菌应该接近,作为其他细菌性传染病。这其中牵扯到的临床医生应该开经验治疗根除产生每个协议的至少90%。近年来提出了几个生产≥90%治愈率治疗包括序贯疗法,伴随的四联疗法治疗过程中,混合(dual-concomitant)疗法,和bismuth-containing四联疗法治疗过程中。这些疗法有可能代表推荐的一线治疗方法在不久的将来。在本文中,我们目前正在考虑一系列关键问题的管理手段和方法幽门螺旋杆菌感染。临床需求和现实的考虑到端点。此外,新兴战略根除幽门螺旋杆菌和现有证据的临床验证和广泛的适用性进行了讨论。

1。介绍

感染幽门螺杆菌(幽门螺旋杆菌)是一个全球性的健康问题影响了西方世界的20 - 50%的人口和80%的人口在发展中国家(1,2]。的存在幽门螺旋杆菌是关联到一个广泛的胃肠道功能紊乱包括消化性溃疡、胃癌,和mucosa-associated组织淋巴瘤,和,因此,能够可靠地消除管理这些疾病的病原体是重要的(3- - - - - -6]。有几个因素使感染幽门螺旋杆菌所以具有挑战性的治疗。这些因素包括(a)的发展幽门螺旋杆菌抵抗抗生素,(b)的大量细菌在胃里,产生一个“剂”效应,(c)厚的保护胃黏液凝胶层,和(d)细胞内(因此无法进入抗生素)位置的许多细菌7- - - - - -9]。其他因素包括存在多个菌株感染和个人因素,如病人的配合治疗,年龄小于60岁,胃炎的类型,和nonulcer消化不良,在根除率较低与消化性溃疡疾病相比,也已经与治疗疗效[10,11]。教育重要性的病人药物规定,提前警告在不良事件的可能性,因此获得最大治疗中依从性构成主要临床执业医师的挑战。

从历史上看,一个广泛的抗菌药物已被证明是有效的幽门螺旋杆菌并成功应用于临床实践。最常见的克拉霉素、阿莫西林、甲硝哒唑磺甲硝咪唑,四环素,氟喹诺酮类原料药。作为治疗感染获得的经验,这些药物(外加一个antisecretory代理或铋)被用于不同的组合,并开发方案已定制的各种参数(治疗剂量、给药间隔时间)为了提供最好的结果的有效性和耐受性。然而,尽管连续努力消化疾病社区(而不是传染病专家),最优经验治疗还有待发现。

在本文,我们目前正在考虑一系列关键问题的管理手段和方法幽门螺旋杆菌感染。考虑现实的需要特别注意关键方面对临床的实践和后处理测试治疗的重要性。此外,新兴战略根除幽门螺旋杆菌和现有证据的临床验证和适用性进行了讨论。

2。实证三重治疗:临床标准下降

十多年前,推荐的治疗包括质子泵抑制剂(PPI),阿莫西林,克拉霉素,(标准三重治疗)产生高功效,提供媲美的根除率预期其他普遍的细菌感染,如呼吸道和尿路感染、淋病、和肺结核12,13]。不幸的是,在连续几年与这些方案根除率大幅下降,在一些国家甚至无法接受低水平(< 80% < 70%),主要是因为患病率的增加抗克拉霉素(8,14,15]。克拉霉素的广泛使用以外的传染病幽门螺旋杆菌感染是主要原因的不断发展抵抗抗生素;这就解释了克拉霉素的耐药率较低(与南部)欧洲北部国家,抗生素使用政策是更严格的16]。进步一线治疗的效果已经明显下降在第一个荟萃分析发表的2000年代早期,间接地概述了由欧洲共识推荐(马斯特里赫特2000年和2005年),最初采用“累积”的方法来治疗幽门螺旋杆菌介绍一线和二线治疗,以及后来的地方/区域阈值的定义阻力克拉霉素(15 - 20%),不应使用抗生素的如果没有先前执行的评估文化敏感性[17- - - - - -20.]。在这种情况下,一个bismuth-containing四联疗法治疗过程中(包括的PPI、铋、灭滴灵和四环素)建议作为替代经验治疗,尽管它的功效似乎并没有超过标准方案根据最近的一些研究和荟萃分析(21- - - - - -23]。此外,三方案的阈值对克拉霉素的耐药性似乎失去功效大大低于15 - 20%和10%或更少24]。

目前,标准三联疗法仍然是世界范围内最广泛推荐的一线治疗方案,甚至在更多的替代治疗选择的国家已经开发和充分验证临床[25- - - - - -27]。希腊的情况类似:三重治疗代表常规临床实践的中坚力量,但他们的表现是在过去十年稳步下降28- - - - - -31日),与克拉霉素耐药性的发生率的增加,据报道,从6%到26% (32- - - - - -34]。

平心而论,第一和二线治疗的累积效果提出的马斯特里赫特3,连同sensitivity-directed(重新)治疗或政府3日和4日线救援疗法(基于左氧氟沙星和利福平、职责),几乎是接近100% (31日,35,36]。然而,对于这一目标是可以实现的,病人必须高度符合重复疗程。需要使用二线治疗占20 - 30%的患者感染了幽门螺旋杆菌(意图治疗(ITT)分析);甚至二线治疗不足以消除病原体在5 - 10%的病例31日,37]。这些利率可能会进一步增加,抗菌素耐药性全球变得越来越普遍。在这种场合下,病人可能需要完成一个以上的(有时是3或4)复杂的疗程,因此受到重大的潜在的副作用几乎可以影响依从性和生活质量妥协。

使用一个有效的一线治疗是提供根除的一个关键优势幽门螺旋杆菌抗生素耐药性,即预防二次(38]。目前已用于改善推荐的治疗方法。然而,试图增加三联疗法的持续时间,从而延长暴露于抗生素,并没有导致一个实质性的好处。因此显然需要新的治疗策略。

3所示。提高疗效的范式转变

幽门螺旋杆菌是一个主要的人类病原体导致严重,传染性、感染性疾病导致重大的发病率。然而,与其他常见的做法是什么细菌感染(选择最佳的治疗通常是基于敏感性测试),一线疗法幽门螺旋杆菌只是规定的经验。这其中牵扯到的新的方案应该适当优化(治疗剂量、持续时间、剂量间隔,和当地抗菌素耐药性模式)在介绍在临床实践中。此外,解决感染应该总是确认,最好是通过使用非侵入性的测试,为临床医生提供一个可靠的测量当地的耐药性。更直观地说,最佳的消除H。幽门必须遵循的两条黄金法则:(1)总是选择最好的可用的一线治疗(即。,the one that works best locally) and (2) always confirm the success of therapy by posttreatment testing and retreat patients who fail to eradicate幽门螺旋杆菌。采用这两种规则将保证对病人最好的治疗机会,以最低的成本而言,治疗相关的不良事件和实践临床医生将创建一个有用的反馈,这将阻止他们在本地开不可接受的方案。

目前的治疗方法幽门螺旋杆菌感染是受到标准的一线治疗的效率下降,导致增加需要二线(或更多)疗程。矛盾的是,因为最初的发展领域,感染幽门螺旋杆菌已与消化疾病社区(而不是传染病专家),和其他胃肠疾病(例如,炎症性肠病或肠易激综合征):没有一个最佳的治疗,最有效的治疗方法提供的序列。相反,最常见的感染,治疗成功(即预计将接近100%。,≥95%)。很明显,一个“范式转换”(即。,a change from one way of thinking to another) is necessary in order for the field to move forward [39]。事实上,一些当局提议,感染幽门螺旋杆菌应该接近,作为其他细菌性传染病(40- - - - - -42]。这其中牵扯到的人,作为一般规则,医生开出的治疗方案,应该每个协议(PP)根除率至少90% (B级)级,可能至少95% (a级水平),符合现有的实践领域的其他常见的细菌性传染病(40,41]。

二次开发阻力(即。,as the result of failed therapy) is largely responsible for the decline in eradication rates. Owing to this conception treatment of幽门螺旋杆菌感染是成为成功与否的过程旨在尽可能减少根除失败。正如本文所述,感染幽门螺旋杆菌应该被视为其他传染病,和,因此,理想情况下,一个方案应基于预处理药敏测试。尽管如此,常规使用的内窥镜检查是不可行的,不是由所有病人耐受良好。此外,高经济负担与这个过程令人失望的结果经常一起观察体内通过体外敏感性主要是限制成本文化引导治疗的功效。相反,根除率的增强值接近90%采用小说和根除可能更便宜的策略似乎是一个吸引人的选择。

近年来,承诺提出了新的治疗策略,验证了在一些国家,可能代表推荐的一线疗法在不久的将来(42]。新兴一线治疗达到根除率高90%或更多(PP)分析讨论如下。然而,应该注意的是,根除率报告摘要进一步可能倾向于广泛的地理变化二次至关重要的差异在当地背景的抗生素耐药性。作为经验治疗没有药敏测试,经验治疗的选择应该依靠知识,结合成功在当地人口。

4所示。新兴与按方案一线治疗根除率超过90%

4.1。序贯治疗

最近的一个创新假设代替标准三联疗法是序贯治疗,其中包括一个简单的双重疗法包括PPI +阿莫西林第一5天之后,三方案包括PPI、克拉霉素和磺甲硝咪唑5天以下43]。它代表着最广泛评估新的治疗策略包括5比较荟萃分析和一个集中在其疗效和安全性配置文件(数据分析报告43- - - - - -48]。

在最近的15元分析随机研究(直到2009年5月出版,包括3346名患者),序贯疗法已被证明是优于传统三联疗法根除幽门螺旋杆菌(91.7%,95%置信区间(CI): 90 - 76年93%,7%,95%置信区间:75 - 79%,ITT分析)(43]。有趣的是,这个方案展示了ITT治愈率高于90% (B级),即使在国家盛行的抵抗克拉霉素,展示更高的性能(与标准三方案)根除clarithromycin-resistant菌株(42]。在荟萃分析Gisbert et al ., 41的55 (75%)clarithromycin-resistant菌株研究(4)接触后被根除序贯疗法(43),虽然总数与克拉霉素耐药性包括研究仍然是低得出明确结论。同样,序贯疗法已被认为是优于传统三联疗法患者甲硝哒唑电阻(43,48]。另一方面,尽管这提高效率(与标准治疗相比)对敏感和monoresistant菌株,序贯方案的性能似乎极大地破坏的双重抗生素抗性(克拉霉素和咪唑)(49,50]。虽然工作机制的改善功效顺序方案仍有待阐明,可能会提出一些假设。推测,造成的破坏细菌壁阿莫西林可以防止流出渠道克拉霉素的发展,来迅速转移药物的细菌细胞防止核糖体的绑定。然而,根据另一个假说,序贯疗法改善效果不可能归因于顺序管理本身;细菌可能是简单的“怒斥”更多的抗生素(3)的生物暴露(51- - - - - -53]。按照最后一个场景中,并发管理相同的3抗生素更长一段(即7 - 10天。,the concomitant therapy, discussed further in this paper) has been shown to confer an acceptable eradication rate (89% by PP analysis and 87% by ITT analysis) when prescribed in a setting of high clarithromycin resistance (20%) where sequential regimen has been previously proved to be ineffective (cure rate 76%) [54,55]。这个数据可能代表初步,虽然间接证据表明顺序管理可能是更复杂的比真的有必要。

实际上,使用顺序方案的主要缺点是它的复杂性。虽然坚持治疗是优秀的在临床试验的背景下,要求病人开关从双三联疗法本身在中点可以干扰合规,如果这个方案规定在实际临床实践设置(56- - - - - -60]。尽管如此,几乎所有的研究提出了序贯疗法在意大利进行。重要的是,与初步研究显示平均总体性能接近90%,在美国以外,最近的研究表明低倾向根除率;特别是当存在双重抗生素耐药性55,61年- - - - - -68年]。因此有必要进一步验证之前,这个方案可以考虑广泛的推荐在临床实践中。

4.2。Nonbismuth四(伴随)治疗

随之而来的方案涉及的并发管理这三个一线三重治疗中抗生素使用(阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑)连同PPI,每天两次,至少10天(50,69年]。这个方案不完全的小说;之前它已经被评估管理持续时间较短(3 - 7天),在1998 - 2002年间发表的研究中,根除率高(89 - 94% ITT分析)(70年,71年]。如今又作为一个为期10天的方案导致根除率超过90% ITT分析(50,72年]。与序贯疗法,发达国家和主要评估在意大利,伴随治疗一直在测试一个广泛的地理区域(包括日本、德国、哥伦比亚、台湾,和希腊)(42]。政府仍是一个问题的理想时间变量之间的直接比较治疗持续时间(例如,5天或7天或10天)缺乏。然而,人们可以推测,由于抗生素耐药性的增加率,3——5天伴随的方案可能不是合适的今天67年]。有趣的是,在一个试点研究的结合顺序和伴随的疗法给14天(混合疗法,PPI和阿莫西林其次是PPI和所有三种抗生素7天7天)达到令人印象深刻的根除率高(99%和97%页和ITT分析,分别地。)(a级水平)73年]。

在希腊,一个国家有高电阻率对克拉霉素和甲硝唑(克拉霉素> 20%和> 40%灭滴灵),伴随治疗介绍了2009年年初以来,实现优秀的治疗结果与ITT治愈率91.6%和94.5% / PP分析(B级)74年]。看来相伴疗法根除double-resistant的60%以上幽门螺旋杆菌菌株和绝大多数的敏感和monoresistant菌株,从而防止二次耐药性的出现(75年]。与此同时,据报道,耐受性和安全性是优秀的和与同标准三联疗法(74年,75年]。

伴随的主要优势(与顺序)治疗可能是由其是否适合患者双对抗生素的耐药性。事实上,在吴的比较研究等,患者抵抗克拉霉素和甲硝唑治疗后显著降低根除率序贯疗法(存在与缺失:33.3%和95.1%;值< 0.0001),但不是伴随治疗后(存在与缺失:75.0%和92.4%;值= 0.22)(50]。然而,应该注意的是,这项研究是在台湾进行抗生素耐药性的速度非常低,甚至标准三联疗法是目前产生优秀的根除率(76年]。比较研究在广泛的病人和耐药性的流行率很高幽门螺旋杆菌压力肯定会因此感谢为了解决并发和顺序的问题管理;这两个新兴治疗方法似乎代表了主要竞争对手可能会取代三联疗法在可预见的未来。

4.3。Bismuth-Containing四联疗法治疗过程中

本方案主要作为二线治疗时遗留三联疗法失败,但也作为一种替代方案一线治疗方案具有高发病率地区耐克拉霉素(77年]。除了工作独立于抵抗克拉霉素,这个方案的主要优势是由有限的临床甲硝哒唑耐药性的影响,可以很大程度上克服通过增加剂量的甲硝哒唑治疗和持续时间。考虑到耐甲硝哒唑在大多数国家目前超过10%,每日剂量的甲硝哒唑规定应该大约1500毫克(3×500或在英格兰4×400毫克)为了获得最大的治愈率。

从历史上看,在一个早期的荟萃分析,一线使用bismuth-containing四联疗法治疗过程中(BQT)产生了根除率高(a或B级水平)78年]。这些令人鼓舞的结果主要归因于对metronidazole-resistant菌株的功效,它克服了与标准三联疗法根除实现clarithromycin-resistant菌株(23,79年]。然而,根据最近的荟萃分析,性能BQT和标准疗法是次优的ITT分析(78.3%比77%)[23]。在我国,BQT一直主要作为二线治疗导致,而矛盾的结果(28,80年]。在唯一研究BQT已经作为一线治疗,与标准三联疗法相比,都给出了10天,结果令人失望(ITT分析根除率分别为65%和78%),而较高的不良事件的发生率是观察患者接受BQT [29日]。

限制BQT的使用一个实际的问题是缺乏盐酸四环素在一些国家和其他一些不可用的铋盐。替换四环素与强力霉素或阿莫西林,为了克服这一问题,是联系在一起,而令人失望的结果81年,82年]。相反,高成功率BQT时使用的形式报道了一个胶囊含有铋与抗生素(灭滴灵+四环素)。给出了三种monocapsules每天四次结合PPI连续10天每天两次;这bismuth-based三联疗法monocapsule代表一个便于患者使用配方,目的是提高治疗依从性(83年,84年]。目前,在市场上两种monocapsules可用,Helidac(美国)含有低剂量的甲硝哒唑(1 gr代替1.5 gr)和Pylera(美国和欧洲)含有低剂量的四环素(1.5 gr代替2 gr),相比经典BQT。这些疗法似乎克服幽门螺旋杆菌抗甲硝哒唑因为他们达到根除率高,据说超过90% (85年- - - - - -88年]。

4.4。选择一线治疗

近年来,一些当局提出使用左氧氟沙星,克拉霉素,而是作为一线治疗的主要化合物,实现矛盾的结果(55,76年,89年]。的确,使用levofloxacin-based三联疗法根除率已经从72%变化到90% (ITT分析),这个方案已经被认为是一种有效的替代设置克拉霉素耐药性的超过15% -20%,耐喹诺酮(不到10%90年]。有趣的是,小说levofloxacin-based顺序方案是更有效的比标准的clarithromycin-based顺序方案中设置与克拉霉素电阻率高(20%),后者在ITT根除产生次优率(< 80%)[89年]。然而,应该注意的是,主左氧氟沙星抗性研究中很低(3.7%),因此这些结果可能很难繁殖与较高的耐喹诺酮的地理区域。快速发展的阻力,以及不良事件的发生率很高,代表进一步缺陷有关的使用左氧氟沙星在一线治疗91年- - - - - -96年]。由于这些原因,levofloxacin-based方案通常被认为是更适合作为二线治疗或抢救治疗(90年,97年- - - - - -101年]。

5。治疗性算法幽门螺旋杆菌感染在临床实践中

的推荐方案幽门螺旋杆菌总结在表的疗法1。最优的选择,在这些方案中,必须遵循的规则最好的本地工作;这应该是基于当地的知识幽门螺旋杆菌耐药模式和连续的评估治疗结果(后处理测试)在临床实践42,102年]。5 - 10%的病人,即使是新兴的一线治疗,本文描述有望成功。在这些情况下,经验使用levofloxacin-based三联疗法似乎代表了一种合理的选择如果当地抵抗抗生素不超过10%102年- - - - - -104年]。或者,bismuth-based四联疗法治疗过程中可用于14天,因为这个方案似乎克服,至少部分,抗甲硝哒唑(105年- - - - - -107年]。PPI的老双方案+阿莫西林的每天两次(和废弃,因为根除率低(< 50%),返回现在的政府更高剂量的药物(PPI×3×3和阿莫西林1000毫克)。新加药方案这种双重疗法可以作为抢救治疗在高电阻率地区左氧氟沙星(108年]。小少数患者(< 1%)的耐火材料幽门螺旋杆菌感染到一线和二线治疗方法都被称为抗生素敏感性试验为了实行三线治疗(104年,109年]。另外,rifabutin-based或furazolidone-based疗法可以用于治疗耐火材料幽门螺旋杆菌感染(110年,111年]。

重要的是,上述大部分新兴一线疗法迄今为止尚未纳入国际准则(25,77年),尽管这似乎并不是太远根据最近的建议(112年]。然而,仍然有工作要做为了这些小说方案充分验证和因此可能建议作为首选治疗反的开启一个新的时代幽门螺旋杆菌治疗。

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